Образовательный электронный файл

Державна установа "Національний Інститут раку" ШУТОВ СЕРГІЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ УДК 616.379-008.64-06: 616.36\369 -092-085 ОПТИМІЗАЦІЯ ВИБОРУ МЕЖ РЕЗЕКЦІЇ ШКІРИ ПРИ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАННЯХ У ХВОРИХ НА РАК ГРУДНО Ї ЗА Л О З И 14.01.07 – онкологія А втореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ – 200 8 Дисертацією є рукопис Робота виконана у Державній установі «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’ єва» АМН України . Наукові керівники: доктор медичних наук, професор СМОЛАНКА Іван Іванович, Державна установа "Національний інститут р а ку", керівник відділу пухлин молочної залози, доктор медичних наук, професор ГАЛАХІН Костянтин Олександр о вич, Державна установа "Національний і нститут раку", керівник відділу п а тологічної анатомії. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ТАЩІЄВ Ра х ман Кулієвич, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шуп і ка, професор кафедри онкології; доктор медичних наук, професор ГИЧКА Сергій Григорович, Медичний інститут Української Асоціації народної медицини, завідувач кафедрою патологічної анатомії. Захист відбудеться " 25 " червня 2008 р. о 13 годині на засіданні вченой ради Д.26.560.01 при ДУ “ Національний інститут раку” (03022, м. Київ, вул.Ломоносова, 33/43) . З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “ Національний інститут раку” (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43) . Автореферат розісланий " 21 "травня 2008 року Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С.О. Родзаєвський ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. Сучасний погляд на проблему рак у грудно ї з а лози (РГЗ) базується на ранній діагностиці, комплексному лікуванні та реабіліт а ції хворих (Летягін В.П., 2004, Бондар Г.В. з співавт., 2004, Смоланка І.І. з спв і вавт., 2008). Основними методами лікування хворих на РГЗ визнано: хірург і чний, хіміо-, гормоно- та променеву терапію (ПТ), але ж види та способи р е абілітації хворих на РГЗ залишаються поки що маловдосконаленими (Дем и дов В.П., Пак Д.Д., 1996, Baker C . et al ., 2002). Розглядаючи хірургічний м е тод як б а зовий в комплексному лікуванні хворих на РГЗ, втім залишається актуальним питання щодо удосконалення реконструктивної тактики, оскіл ь ки успіх реабілітації переважно вирішується вже при плануванні хірургічн о го втручання (Золтан Я., 1989, De Bono R . et al ., 2002, Шалімов С.О. зі сп і вавт., 2004), враховуючи принципи онкологічного радикалізму, на який впл и вають стадія пухлинного процесу та зональна топографія пухлини (ЗТП) (Б о рисов В.И. з співавт., 1996, Летягін В.П., 2004). Застосування ПТ та хірургічних способів втручання при лікуванні хв о рих на РГЗ формує ряд особливостей, пов'язаних з променевим патоморф о зом шк і ри (ППШ), який впливає на вибір меж ексцизії. Однак дотепер, ще не створені об'єктивні критерії визначення цих меж ( Trovo M . G . et al ., 1999, Stranz G . et al ., 1999). Розвиток сучасних хірургічних технологій дає можливості забезпечити ефективну реабілітацію хворих на РГЗ за рахунок виконання одночасної р е конструкції (Блохін С.Н. з співавт., 2005, Литвиненко О.О. з співавт., 2006). Актуальною проблемою онкології залишається якість життя (ЯЖ), яку можна забезпечити завдяки раціональному використанню реконструктивної т а ктики в системі комплексного лікування хворих на РГЗ. Це повною мірою ві д повідає принципам клінічної медицини і рекомендаціям ВООЗ ( Baseline info r mation . Global epidemiological data banc //WHO.-Geneva, 1997 , Planning and ma n aging WHO’ s programmes // Ibid.- 1997 , Developing public health in European R e gion. //WHO.-Copenhagen, 1998 , Health for all in the twenty-first century //WHO.-Geneva, 1998 ). Висока частота, труднощі клінічної діагностики та лікування РГЗ, сві д чать про гостру актуальність цієї проблеми в сучасній онкології. Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційн а работа виконан а згідно з комплексн им план ом наукових досліджень ДУ « Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’ єва » (АМН 03.03) «Багатофакторна оцінка ефективності схем комплексного лікування хв о рих на РГЗ з використанням катамнестичних даних» (держреєстрація № 0103U000161; 2000-2005 р. р.). Автор є безпосереднім виконавцем окремих фрагментів цієї НДР . Мета дослідження - оптимізація реконструктивної тактики та операт и вних втручань в системі комплексного лікування хворих на РГЗ шляхом ро з робки модифікованого хірургічного способу з вибором адекватних меж рез е кції шкіри, та урахуванням її променевого патоморфозу при використанні перед о пераційної променевої терапії (ППТ). Завдання дослідження: 1. Вивчити топографію ППШ грудної залози (ГЗ) під впливом ППТ та обгрунтувати критерії визначення меж ексцизії шкірного клаптя (ШК) при хірургічних втр у чаннях. 2. Обгрунтувати алгоритм вибору типу координатного клаптя з огляду на ЗТП, стадію пухлинного процесу та особливості ППШ при використанні ППТ у хворих на РГЗ. 3. Модифікувати спосіб радикальної підшкірної мастектомії з одноча с ною реконструкцією форми ГЗ. 4. Визначити особливості застосування варіантів реконструктивної та к тики в системі комплексного лікування хворих на РГЗ. 5. Вивчити вплив різних варіантів реконструктивної тактики на пока з ники ЯЖ хворих на РГЗ. Об’ єкт дослідження. Хворі на РГЗ T 0-3 N 0-2 M 0 , I - III стадій, II А кліні ч ної групи. Предмет дослідження. Променевий патоморфоз шкіри, способи хірургічного лікування, реконструктивна тактика, якість життя хворих. Методи дослідження. Клінічний, анамнестичний, морфометричний , електронно - мікроскопічний, інформаційно-статистичний. Наукова новизна одержаних результатів . Вперше досліджено уль т раструктурні закономірності ППШ ГЗ, дано кількісну оцінку ії морфологі ч ної перебудови на тканинному та клітинному рівнях у межах різних коорд и натних зон (КЗ). Доведено, що площа та топографія КЗ ПТ визначається ро з міром ділянки опромінювання ракової пухлини та її зональною топографією. За даними клініко-морфологічного аналізу науково обґрунтовано спосіб в и значе н ня меж ексцизії шкіри після застосування локальної променевої терапії (ЛПТ) в передопераційн о му режимі. Отримала подальший розвиток клініко-морфометрична методика ро з рахунків тканинного об’ єму ГЗ; розроблені номограми для його визначення та і н формативні показники співвідношення між об’ ємом пухлини та об’ ємом ГЗ. Обґрунтовано модифікацію способ у хірургічного лікування з одном о ментною реконструкцією форми ГЗ . Новою є методика оцінки ефективності реконстру к тивної тактики за показниками ЯЖ стосовно хворих на РГЗ . Практичне значення одержаних результатів. Практична направл е ність та доцільність результатів роботи відображена в Реєстрі галузевих н о вовведень АМН України (2006 р.) та 2-х патентах України на винахід. Створений алгоритм визначення меж ексцизії застосовується при пл а нуванні хірургічного лікування та виборі реконструктивної тактики для хв о рих на РГЗ . Для обґрунтованого вибору тип у координатного клаптя при пл а нуванні первинної реконструкції розроблена номограма та клінічний алг о ритм, яким враховуються топографія та відносний об’ єм пухлини . Модиф і ковано спосіб первинної реконструкції форми ГЗ переміщеним ректоабдом і нальним лоскутом (ПРАЛ) та опрацьована методика визначення ліній ексц и зії з урахуванням ППШ. Запропоновано адаптовану методику оц і нки ЯЖ хворих для визначення ефективності реконструктивної такт и ки. Розроблені авторські методики нині застосовуються у клінічних та морфол о гічних дослідженнях, а також у навчальному процесі серед студентів та в системі післядипломної освіти лікарів Харківського національного де р жавного медичного уніве р ситету, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України і у клініці естетичної хірургії та косметології «Беатріс» (Ха р ків). Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована і систематизована наукова література за темою дисертації, проведений відбір груп хворих. Вивчено топографію ППШ ГЗ після проведення предопераці й ного локального опромінення. Обґрунтовано та розроблено алгоритм вибору типу координатного клаптя з огляду на топографію пухлини та ППШ ГЗ . Розроблено модифікований спосіб радикальної підшкірної мастектомії з о д ночасною реконструкцією ГЗ. Модифіковано спосіб хірургічного лікува н ня з виконанням одночасної реконструкції форми ГЗ. Обґрунтовано спосіб визн а чення меж ексцизії шкіри після використання ЛПТ у передопераційному р е жимі, при вик о нанні цієї операції, за даними клініко-морфологічного аналізу у хворих на РГЗ. Запропоновано клініко-морфометричну систему о б числення тканинного об’ єму ГЗ, номограми для його визначення та інформативні пок а зники між об'ємом пухлини та об'ємом ГЗ. Створено методику оцінки ефе к тивності реконструктивної тактики у хворих на РГЗ за показниками рівня ЯЖ. Автор дисертації самостійно виконав статистичні обчислення, узагал ь нення та аналіз отриманих результатів. Апробація результатів дослідження. Основні результати дослідже н ня повідомлені на науково-практичних конференціях «Парадигми сучасної р а діобіології» (Київ-Чорнобиль, 2004), «Медицина третього тисячоліття» (Ха р ків, 2005); на засіданнях обласного товариства онкологів (Харків, 2001-2005), науково-практичних конференціях та семінарах ДУ «Інституту медичної р а діології ім. С.П. Григор’ єва» АМН України (Харків, 1999-2006). Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць (4- в журналах за переліком ВАК України), з них 3 статті самостійні. За матері а лами дисертації також надруковано 1 нововведення та отримано 2 патенти України на винаходи. Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена російською м о вою, загальним обсягом 18 0 сторін о к машинопису. Складається з вступу, аналітичного огляду літератури, матеріал у та метод ів дослідження, трьох розділів з результатами власних досліджень, аналізом та узагальненням результатів, висновків, списку використаної літератури , який містить 279 джерел ( 55 вітчизняних та 224 іноземних авторів). Робота ілюстрована 3 5 р и сунк а ми , 35 фотографіями та 13 таблицями, додатки - 11 сторін о к. Основний зміст роботи Матеріал і методи дослідження . Для реалізації завдань дослідження робота проведена на декількох рівнях складності з виконанням за умов кл і н і ко- і нформац ій ного забезпечення: Й етап – анамнестич н ий , 1-ша група ( n1 ) – 203 хворих на РГЗ, обст е жених і прооперованих за период 1998-2004 рр. ЙЙ етап – кл і н і ко- морфологічний, 2-га група ( n2 ): - група ультраструктурного аналізу (n2.1) – морфологічний субстрат ділянок шкіри з різних КЗ опромінювання ГЗ - 34 пацієнтки, прооперовані з пр и воду РГЗ; - група органометрич н ого аналізу (n2.2) – 126 пацієнток, яким була проведена до- і післяопераційна органометрія ГЗ; - група аналізу анкетних даних (n2.3) – 83 пацієнтки, на підставі анкет яких оцінювалися компоненти ЯЖ; - група реконструктивних втручань (n2.4) – 11 хворих, яким була вик о нана реконструкція ГЗ за період 1998 - 2004 рр. Таким чином, дослідження виконано в терміні 1998-2004 рр., на заг а льному репрезентативному масиві хворих - 214 паціенток на базі ДУ «ІМР ім. С.П. Гріг о р'єва» АМН України. Клінічна (топографія), морфометрична (розміри) і морфологічна вер и фікація з оцінкою поширеності пухлинного процесу виконані на догоспітал ь ному етапі. Обстеження пацієнтів проводили на клінічній і лабораторній базі ДУ «Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва» АМН України в обс я зі, передбаченому робочими протоколами обстеження пацієнтів онкологічн о го профілю. При виконанні роботи використана міжнародна клінічна класифікація РГЗ за системою TNM і загальноприйнятої клінічної класифікації РГЗ за ст а діями. Лікування виконано відповідно до міжнародних рекомендацій і ста н дартів (Е SMO , 2003) з використанням променевої, гормоно- і хіміотерапії у поєднанні з хірургі ч ним методом (таб. 1). Усі 214 хворих розподілені за розробленими варіантами реконструкт и вної тактики. Перспективними для виконання реконструкції визнані 52 пац і єнтки, у яких було можливе відновлення форми ГЗ. Основні критерії відб о ру в цю підгрупу: вік, бажання жінки, відсутність протипоказань стосовно сом а тичної патології. В цілому, за результатами аналізу встановлено, що індив і дуалізованої реконструкти в ної тактики потребують 29,4±3,1 % хворих. Передопераційну ПТ проводили шляхом опромінювання пахвових л і мфовузлів (у передньому / задньому аксилярному полі) в режимі п'ятикра т ного фракціонування дози з двох полів з РОД 5,0 Гр; СОД складала 25 Гр. Опромінювання локального поля ГЗ проводили з двох тангенційно направл е них полів і одного прямого. Межі локального поля визначалися згідно з д а ними УЗД з додатковим їх розш и ренням назовні 1,0 см. Таблиця 1 Засоби хірургічних втручань залежно від зональної топографії раку грудної залози Зонал ь на топ о графія пухл и ни Засіб Заг а льний масив хворих Ква д рант ектомія Г З Рад и кальн а масте ктом і я за Пейти Рад и кальн а масте ктом і я за Холст е д ом абс. P ± m , % абс. P ± m , % абс. P ± m , % абс. P ± m , % Локал і зац ія пухлини за МК Х С 50.0 2 4,3±2,9 3 2,4±1,4 - - 5 2,5±1,1 С 50.1 3 6,4±3,6 12 9,5±2,6 6 20,0±7,3 21 10,3±2,1 С 50.2 4 8,5±4,1 22 17,6±3,4 2 6,7±4,6 28 13,8±2,4 С 50.3 5 10,6±4,5 13 10,3±2,5 3 10,0±5,5 21 10,3±2,1 С 50.4 26 55,3±7,3 67 53,2±4,4 6 20,0±7,3 99 48,8±3,5 С 50.5 5 10,6±4,5 6 4,8±1,9 - - 11 5,4±1,6 С 50.6 2 4,3±2,9 - - - - 2 1,0±0,07 С 50.8 - - 3 2,4±1,3 13 43,3±9,0 16 7,9±1,9 Разом 47 14,8±2,5 126 62,1±3,4 30 23,2±3,0 203 100,0 Для здійснення ультраструктурного аналізу шкіри на різному відд а ленні від центру ПТ вилучали взяття біоптату з подальшим його вивченням на ультраструктурном у рівні. Ультратонкі зрізи отримані на ул ь трамікротомі УМТП - 4 (ПО «Електрон», Україна), та досліджені за допомогою електр о нного мікр о скопа ЭМ-125 за прискоренної напруги 75,0 кВ. Для прямого вимірювання тканинного об'єму ГЗ застосовували метод волюмометр ії, для чого видалений препарат вміщували в спеціальну ємність в о люмометра і фіксували його показання. Оцінка ЯЖ пацієнток з урахуванням можливої реконструктивної та к тики виконана у хворих на РГЗ на різних етапах лікування. Структура і змі с товна ча с тина спеціальної анкети за оцінкою ЯЖ адаптовані для хворих на РГЗ, а ії психоме т ричі властивості відповідають вимогам Європейської групи вивчення ЯЖ. Частота випадків РГЗ (Р) обчислена для жіночого населення України у віком понад 18 років за даними офіційної демографічної статистики (всього жінок даного віку за станом на 01.01.2005р. – 20898398 осіб), а кількість ж і нок, хворих на РГЗ за рік спостереження взято як середнє за останні 10 років – 18000 випадків; q =1-Р, помилка репрезентативності - 5%; при цьому t = 1,95, що ві д повідає достатньому рівню вірогідності отриманого результату - 0,95. Виходячи з розрахунків встановлено, що об'єм вибіркової сукупності в 109 хворих на РГЗ здатний забезпечити репрезентативність результатів д о слідження по відношенню до генеральної сукупності хворих. При виконанні дослідження використані клініко-статистичні та клін і ко-інформативні методи: анкетування, спостереження; клініко-статистичні, зо к рема, що базуються на принципах варіаційної статистики, імовірному розп о ділі ознак і методичних прийомах оцінки вірогідності отриманих р е зультатів, а також елементи однофакторного дисперсійного аналізу для які с них ознак нері в номірних комплексів, кореляційний аналіз. Для надання даних, отриманих у процесі дослідження, використані графічні форми у вигляді гістограм, полігонів розподілу ознак і метод поб у дови кор е ляційних плеяд. При статистичній обробці застосували ліцензійні програмні продукти (” Statistica ” , “Вmp”, “ Excel ”), що дозволило забе з печити необхідний рівень стандартизації при статистичній обробці результ а тів. Результати власних досліджен ь та ї х обговорення. Вивчення ППШ під впливом ПТ дозволило отримати якісно- кількісну характеристику мо р фологічної перебудови шкіри. Обґрунтування критеріїв визначення меж ек с цизії ШК виконано із урахуванням ППШ (на рівні базального проша р ку, прошарку шиповидних кератиноцитів та сполучної тканини) під впливом ППТ. Встановлено (табл. 2), що зміни на рівні базального шару в 1 КЗ хара к теруются вакуолізацією цитоплазми кератиноцитів в (83,0 ± 4,0)% клітин, т о ді як в 2 КЗ і 3 КЗ вакуолізація кератиноцітів базального шару шкіри достов і рно (р < 0,05) менше ((37,0 ± 5,4)% і (12,0 ± 3,0)% відповідно). Залежно від віддаленості місця біопсії від центру опромінення встано в лено зменшення проявів ППШ за всіма індикативними показниками, який на рівні шиповидних кератиноцитів характеризується наявністю аномалій п о ложення волокон, а також накопиченням хроматину та просвітленням пер и нуклеарного простору. Найчастиші морфометричні ознаки променевого п а томорфозу сполучнотканинного шару шкіри в координатних зонах опром і нення є: наявність лімфоцитарной інфільтрації (р < 0,05), перинуклеарне з а темнення цитоплазми (р < 0,05), а також розширення перинуклеарного про с тору (р < 0,05). Таблиц я 2 Частота та характер ознак променевого патоморфоз у шкіри грудної з а лози в координатн и х зонах променевої терап ії Морфолог ічні ознаки променевого патоморфоз у шкіри ( П П Ш ) Частота (Р±m,%) ознак ППШ за координатн и м и зон а м и променевої терап ії 1 КЗ 2 КЗ 3 КЗ Базальный шар вакуол і зац і я цитоплазм и керат ино цит і в 83,0±4,0 37,0±5,4 а 12,0±3,0 а, б накоп ичення хроматин у в ядр і 76,0±5,2 23,0±5,1 а 7,0±2,6 а, б наявність т е мн и х неактивн и х кл ітин 59,0±5,6 27,0±5,2 а 3,0±1,6 а, б порушення м і жкл і т ин н и х контакт і в 93,0±2,6 36,0±5,4 а 7,0±2,6 а, б руйнування базально ї мембран и 47,0±5,8 9,0±2,8 а 0,7±0,2 а, б Шар шиповидн и х керат ино цит і в просв ітлення цитоплазм и 87,0±4,2 31,0±5,2 а 14,0±3,1 а, б накопичення хроматин у в ядр і 98,0±1,3 43,0±5,7 а 7,0±2,6 а, б темні « плями » в ядр і 84,0±4,0 9,0±2,8 а 2,0±1,4 а, б аномал ії положен ня ф і брил 99,0±0,8 28,0±5,2 а 11,0±2,9 а, б руйнування шипов и дн и х кл ітин 51,0±5,8 11,0±2,9 а 1,0±0,3 а, б Сполучна тканина н а явність «деструктивного матр и кс у » 48,0±5,6 6,0±1,7 а - л і мфоцитарна і нф і льтрац і я 84,0±4,3 14,0±3,1 а 3,0±1,2 а, б перинуклеарне затемнен ня цитопла з м и 74,0±5,2 21,0±3,4 а 2,0±0,7 а, б поширення пер и нуклеарного прост ору 65,0±5,1 31,0±3,5 а 7,0±1,9 а, б вакуол і зац ія е ндотел і оцит і в 54,0±5,5 16,0±3,4 а 2,0±0,8 а, б Примітка: а – вірогідність відмінностей 1 КЗ не менше р < 0,05 ; б – вірогідність відмінностей 2 КЗ не менше р < 0,05 . Розглянуті КЗ шкіри ПТ характеризуються особливостями морфологі ч ної перебудови на тканинному і клітинному рівнях. Зокрема, на ві д даленні ( R + 0,6 D ) від центру опромінювання зміни сполучнотканинного шару шкіри, шиповидних, а також базальних кератиноцитів - мінімальні і носять функц і ональний зворотний характер, що дозволяє обгрунтовано визначити межу функціонально здатної шк і ри за макроморфометричними даними. Для стандартизованого опису особливостей координатного розподілу органел кератиноцитів розроблений авторський спосіб, який включає вим і рювання кількості і площі органел у зовнішньому, серединному і внутрі ш ньому топометричних секторах концентрично-ізометричної системи. Заст о сування вказаного способу для оцінки структурно-функціонального стану кератиноцитів д о зволило встановити, що координатний розподіл органел і хроматину в 3 коо р динатній зоні ( З КЗ) відповідає референтним значенням, як за показником п и томої ваги ціх компонентів, так і за їх площею. Таблица 3 Кількісна характеристика променевого патоморфоз у шкіри за кількістю хроматин у в шиповидн и х керат ин оцитах Кількість хроматин у по координатн их сектора х керат ин оцит і в Кількість хроматин у по координатн их зона х опромінювання 1 КЗ 2 КЗ 3 КЗ ко н троль Q B (n, %) 13,5±1,5 29,1±1,7 46,9±2,9 49,2±1,3 Q B (S, мм 8в€™'9510 - 3 ) 12,8±2,1 4,1±1,0 1,1±0,2 1,0±0,2 Q З (n, %) 87,5±1,5 70,9±1,7 53,1±2,9 50,8±1,3 Q З (S, мм 8в€™'9510 - 3 ) 24,9±2,8 5,9±1,2 0,9±0,3 1,0±0,2 Q N ( за кількістю ) 6,4±0,4 2,5±0,3 1,1±0,1 1,0±0,2 Q N ( за площ ею ) 2,1±0,1 1,5±0,3 1,0±0,1 1,0±0,1 Q N – показ ник координатного розподілу кількості (площ і ) органел; Q B – кількість (площа) органел у внутрішньому топометрич ному сектор і ; Q З вЂ“ кількість (площа) органел у зовнішньому топометрич ному сектор і. Узагальнені дані ультраструктурной ентропії біоптатів шкіри з З КЗ ПТ, з огляду на ступінь патоморфологічних порушень за 15 показниками, дозв о лив комплексно оцінити структурно-функціональну гетерогенність шкіри з а лежно від віддаленості від центру поля опромінення (Таб. 3). Отже, незмін е на шкіра знаходиться на відстані ( R + 0,6 D ) від центру опромінення, де вия в лено мінімальний рівень ультраструктурних порушень шкіри, які мають зв о ротний характер дистрофії, що є морфологічною підставою для визначе н ня меж ексцизії з урахуванням розмірів поля опромінення пухлини. На вибір координатного клаптя, окрім променевих змін шкіри вплив а ють: стадія пухлинного процесу, ЗТП та відносний тканинний об’ єм пухлини (стосовно ГЗ). За результатами клінічної та пострзекційної органометрії у 126 пацієнток виявлені кореляційні зв’ язки між окремими морфометричними п о казниками та тканинним об’ ємом ГЗ: найбільш інформативним є морфоме т ричний параметр L - відстань від краю ареолярної зони до середини субм а марної складки ГЗ. Цей параметр дозволяє з в и сокою точністю (R 2 = 0,97) в и знач а ти тканинний об’ єм ГЗ за формулою V ГЖ =1123,1– 552,9L+102,8L 2 – 5,36L 3 . За даними кл і н і ко -статистичного аналізу 126 випадків РГЗ встановл е но (табл. 4), що середній об'єм пухлини (за даними УЗД) варіює в межах від (17,7±1,8) см 3 до (41,8±3,2) см 3 , складаючи в середньому (27,6±1,5) см 3 . Показник тканинного об'єму ГЗ серед хворих на РГЗ склав у середнь о му (404,2 ± 9,8) см 3 . Виконаний аналіз дозволив отримати узагальнені пока з ники відносного об'єму пухлини з урахуванням того, що перевищує її найб і льший діаметр на 1,0 см (відповідно до стандартної процедури опромінюва н ня) розмір поля для проведення ПТ. Виявлено, що при тканинному об'ємі ГЗ в межах до 300,0 см 3 (32 пацієнтки) в більшості випадків має місце коливання відносного об'єму опромінюваної тканини ГЗ (8,3 - 22,1)%, а середнє значе н ня даного п о казника складає (11,7 ± 2,3)% (табл. 4). Таблиця 4 Результати морфометричної оцінки відносного об'єму РГЗ залежно від стадії процесу і тканинного об'єму грудної залози Локал і з а ц ія пухлини Середній об'єм пу х лини Тканинний об'єм грудної залози (см 3 ) 200-300 300-400 400-500 500-600 ц ентр - альна С50.0 3 - - 1 2 Т 2 (21,7±1,9) см 3 - - 5,10 2,95 С50.1 11 - 1 7 3 Т 2-3 (22,6±2,6) см 3 - 6,20 4,78 3,30 м ед і- альна С50.2 22 1 1 17 3 Т 1-2 (23,2±2,8) см 3 8,36 7,52 5,34 4,43 С50.3 12 4 3 3 2 Т 1-3 (41,8±3,2) см 3 22,1 15,4 9,1 7,4 л ате - ральна С50.4 66 27 10 18 11 Т 2 (25,3±4,1) см 3 11,9 5,9 4,4 4,2 С50.5 6 - - 2 4 Т 2 (17,7±1,8) см 3 - - 5,2 2,9 Разом за в с і м а локал і зац і ям и 120 32 15 48 25 (27,6±1,5) см 3 11,7 9,5 5,0 4,1 Таким чином, виходячи з передумов виконання підшкірної радикал ь ної мастектомії (РМЕ), у пацієнток з тканинним об'ємом ГЗ до 300 см 3 і відно с ним об'ємом опроміненої тканини ГЗ, що перевищує 10,0 %, можна зр о бити заключення, що підшкірна РМЕ технічно в таких випадках не є підшк і рною, оскільки резекції підлягає понад 1/3 поверхні шкіри (видалення ареолярної зони + «пелюстковидна резекція» над пухлиноі), і це вимагає аутотранспла н тата шкіри значних об'ємів. Як додатковий і простіший критерій в системі планування підшкірної РМЕ можна використовувати лінійний морфометричний індекс – індекс шк і рного клаптя ( I ШК). Суть даного критерію полягає в тому, що для ухв а лення рішення про можливість виконання підшкірної РМЕ слід користуватися спі в ві д ношенням морфометричного показника L і показника ( R + 0,6 D ). Якщо, I ШК > 1,0 - це свідчить про неможливість виконання підшкірної РМЕ і, н а впаки, при I ШК < 1,0 - можливість виконання підшкірної РМЕ забезпечуєт ь ся наявністю р е зервів шкіри для реконструкції форми органа. Основними чинниками, які визначають вибір реконструктивної тактики і вид хірургічного втручання є: стадія РГЗ, особливості ППШ в зонах опромінення, відносні розміри і топографія пухлини, необхідність проведе н ня лімфодисекції. Зазначені чинники враховані нами при розробці клінічного алгоритму вибору типу ШК, що складається з п'яти послідовних етапів. На першому – після клінічної верифікації діагнозу РГЗ проводиться відбір хв о рих, яким показано комбіноване лікування із застосуванням ППТ і РМЕ. На другому – за показниками клінічної морфометрії пухлини (УЗД) і ГЗ (мо р фометричний параметр L) визначають індекс об'єму пухлини щодо ткани н ного об'єму ГЗ. У випадках, коли V ВІД < 10,0% переходять до наступного ет а пу алгоритму вибору клаптя; при V ВІД > 10,0% підшкірна РМŠ– не рекоме н дована, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект припускає заст о сування одного зі способів, який передбачає використання переміщен о го ШК або відмову від первинної реконструкції ГЗ. На третьому – визначають ліні й ний морфометричний індекс планованого до посічення клаптя з урахуванням поля опромінювання; зазначений індекс ( I ШК) розраховують як співвідн о шення ( R +0,6 D ) /L. У випадках, коли I ШК > 1,0, розпочинають н а ступний етап вибору клаптя; при I ШК < 1,0 підшкірна РМЕ технічно немо ж лива, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект перевищує ві д стань від краю ареоли до середини субмамарної складки, що припускає з а стосування одного з засобів, які потребують використання переміщеного ШК (деепітал і зованого, на судинній ніжці) або відмову від первинної реконстр у кції ГЗ. На четверт о му - залежно від локалізації пухлини (периферична або центральна) врахов у ється необхідність виконання лімфодисекції, що, в разі периферичної локалізації вимагає додаткового «пелюсткоподібного» пос і чення. На п'ятому – виконується розмітка меж резекції ШК; при цьому у разі центральної лок а лізації пухлини використовують ШК I типу, а при периферичній - «пелюс т коп о дібний», ШК II типу. Серед прооперованих пацієнток найбільша кількість (48,8 ± 3,5)% н а лежить хворим на РГЗ із ЗТП вЂ“ С 50.4; однакову кількість мали групи хворих із ЗТП вЂ“ С 50.1 - 50.3 (10,3, 13,8)%. З урахуванням клінічної групи, при ко м плексному лікуванні, проведені наступні види хірургічних втручань: 47 р а дикальних секторальних резекцій (РСР), або квадрантектомій (переважно ЗТП - С 50.4), 126 РМЕ за Пейті (переважно ЗТП - С 50.4) і 31 РМЕ за Хол с тедом ( Рис. 1). Рис.1. Розподіл хворих на рак грудної залози ( n = 203 ) залежно від локалізації пухлини та базових видів хірургічних втручань З огляду на ступень радикальності, клінічного прогнозу в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді, а також з урахуванням ступеня тр а вматичності втручань найбільш складними є питання реконструктивної та к тики у хворих на РГЗ із ЗТП С 50.2 - 50.4. Для розв'язання цієї проблеми ро з роблено пріоритетний авторський спосіб (Шутов С.В. Спосіб комплексного лікування хворих на РГЗ з одномоментною реконструкцією ГЗ // Пат. № 64399 А, UA . 7 A 61B17/00 – ( UA ). — ІМР ім. С.П. Григор'єва АМН Україні. — № 2003054767. – Заяв. 27.05.2003; Опубл. 16.02.2004. – Бюл. № 2, 2004.) одномоментної реконс т рукції ГЗ, який полягає в тому, що ППТ виконується на заздалегідь розміченому полі, шкіру видаляють безпосередньо над пухл и ною, а підшкірну мастектомію з регіональною лімфаденектомією доповн ю ють первинною реконструкцією переміщеним ректоабдомінальним лоскутом (ПРАЛ). Удосконалення хірургічної тактики та техніки при комплексному лік у ванні хворих на РГЗ полягає в тому, що на першому етапі обирають вид б а зового хірургічного втручання, а на другому (з урахуванням ЗТП і TNM ) - доповнюють його одномоментною реконструкцією ПРАЛ. При цьому розм і ри ШК, що видаляється, розмічають над пухлиною з урахуванням меж зд о рової тканини; і, як показав аналіз хірургічної тактики за даними 203 паціє н ток, зазн а чена тактика можлива у (53,2 ± 4,4)% хворих на РГЗ. Виконані одномоментні реконструктивні втручання (модифікована підшкірна РМЕ з реконструкцією ПРАЛ) дозволили забезпечити клініко-топографічно обгрунтований підхід до хірургічної тактики з урахуванням з о нальної топографії новоутвору і структурно-функціональних змін в опром і неній над пухлиною шкірі. Оцінка ефективності застосування реконструкт и вної тактики при лікуванні хворих на РГЗ виконана за комплексним критер і єм – пока з ником ЯЖ. Аналіз даних свідчить про те, що в системі показників, визначальних ЯЖ, зміну зовнішнього вигляду і «образу тіла» пацієнтки з а ймає перше р а нгове місце. Так, у хворих без реконструкції ГЗ цей показник склав 6,06 ± 0,09, тоді як у другої групи - 1,55 ± 0,16 ( t = 24,9; р < 0,001). Др у ге рангове місце н а лежить вираженості загального дискомфорту у зв'язку з наявністю рубцевих змін. У першій групі вона склала 4,88 ± 0,14, а в другій – 1,73 ± 0,19 ( t = 13,2 ; р < 0,001 ), що пояснюється частим розвитком післяоп е раційного фіброзу в зоні виконання РМЕ і свідчить про позитивний вплив реконструкції ГЗ. Встановлено, що застосування реконструкт и вної тактики при лікуванні хворих на РГЗ знижує ( t = 9,3; р < 0,01) вираженість з а гального дискомфорту, що трапляється після виконання РМЕ; даний показник склав у першій групі 5,88 ± 0,15, а в другій - 2,73 ± 0,30, що можна пояснити позит и вним психо - емоційним ефектом реконструкції ГЗ. Третє рангове місце н а лежить вираженості загального дискомфорту у зв'язку з видаленням ГЗ. У першій групі цей показник склав 5,88 ± 0,15, а в другій - 2,73 ± 0,30 ( t = 9,3 ; р < 0,001 ), що можна пояснити негативним сприйняттям жінки інвалідизуюч о го результату оп е рації. Цілісна кількісна характеристика окремих компонентів ЯЖ у порівн я льному аспекті між групою хворих без реконструкції ГЗ ( n1=52 ) і з реконс т рукцією ( n2=11 ) наведена в табл. 5. Таблиц я 5 В плив реконструктивно ї тактики на компонент и якості життя хворих на РГ З п і сл я радикально ї маст е ктом ії Варіанти реконструктивної тактики кількість прооперованих хворих на РГЗ Аналізовані компоненти ЯЖ ф ізичні обмеження п сихо - е моц ій н і рівень самостійності особисті стосунки зовнішнє середовище Б ез реконструкц ії Г З (n 1 ) 52 5,58 ±0,09 5,08 ±0,11 3,49 ±0,08 3,71 ±0,10 2,28 ±0,09 Клінічні варіанти реконструкції (n 2 ) первинна ауто-реконструкц і я ГЗ 4 3,27 ±0,30 3,77 ±0,24 2,76 ±0,17 1,85 ±0,13 1,82 ±0,12 первинна гет е ро-реконструкц і я ГЗ 3 відстрочена а у то-реконструкц і я ГЗ 2 відстрочена г е теро-реконструкц і я ГЗ 2 Внесок компонентів без реконстру к ц ії Г З 52 2,23 4,41 3,27 1,56 1,50 з реконструкц і єю Г З 11 1,68 3,67 3,08 1,51 1,50 Вірогідність відмінностей (t) 7,41 4,94 3,81 11,41 3,02 За всіма базовими компонентами ЯЖ у жінок, яким була виконана р е кон-струкція ГЗ, виявлені вірогідні відмінності на рівні р < 0,05 . Статистично на й більш виражений ефект відмічений за компонентами ЯЖ «стосунки з близьк и ми та в сім'ї» (t =11,4) і «фізичний дискомфорт» (t =7,4), а також «емоційний дискомфорт, зовнішній вигляд і «образ тіла» ( t = 4,94). Отримані результати свідчать про достовірний вплив реконструкції ГЗ на всі базові компоненти ЯЖ. Отже, послідовне виконання алгоритму дослідження, зокрема особл и востей ППШ при ЛПТ, клініко-анатомічних особливостей пухлинного пр о цесу при РГЗ, клінічне застосування модифікованого способу реконструкції ГЗ та в и вчення впливу хірургічної тактики на ЯЖ хворих на РГЗ дозволили обґрунтув а ти основні висновки. ВиСНОВКИ У дисертаційному дослідженні виконано теоретичне узагальнення і отримано нове практичне рішення наукової задачі з удосконалення реконс т руктивної та к тики в системі комплексного лікування хворих на РГЗ шляхом розробки модифік о ваного способу реконструктивної хірургії з урахуванням ППШ після проведення ППТ. 1. На підставі вивчення ультраструктурних особливостей променевого пат о морфоза біоптатів шкіри ГЗ в різних КЗ ПТ встановлено, що на відстанні ( R + 0,6 D ) від центру поля опромінення визначається мінімальний рівень ультраструктурной ентропії шкіри: зворотні зміни епідермісу (шиповидні і базальні кератиноцити) і дерми (клітини та волокна сполучної тканини) – мають функціональний характер, що дозволяє визначати лімітні межі ексц и зії. 2. Розроблений алгоритм вибору типу координатного клаптя, який д о зволяє у хворих на РГЗ враховувати топографію пухлини, ППШ, співвідн о шення тканинних об'ємів ГЗ і пухлини, що дає об'єктивну можливість уни к нути суб'єктивізму у виборі хірургічної тактики. 3. Традиційна хірургічна тактика в системі комплексного лікування хворих на РГЗ удосконалена шляхом застосування модифікованої радикал ь ної підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією форми ГЗ. 4. В ході динамічного спостереження впродовж 5-ти років усі хворі на РГЗ, прооперовані по розробленій методиці, не мали місцевих рецидивів. Це підтверджує адекватність вибору меж резекції і дотримання принципів онк о логічного радикалізму при використанні модифікованої підшкірної РМЕ з одн о моментною реконструкцією ПРАЛ в комплексному лікуванні хворих на РГЗ. 5. Застосування реконструктивних хірургічних методів у системі ко м плексного лікування хворих на РГЗ дозволяє підвищити (на 33,1%) інтегр а льний пока з ник ЯЖ, переважно за рахунок поліпшення психо-емоційного стану (на 47,9 %), зменшення фізичного дискомфорту (на 35,7 %) і підв и щення працездатності (на 12,2 %) хворих. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ У роботі виконано теоретичне узагальнення і нове практичне ріше н ня наукової задачі з удосконаленню реконструктивної тактики в системі ко м плексного лікування хворих на РГЗ шляхом розробки модифікованого хіру р гічного способу, що враховує ППШ після проведення локальної ППТ. 1. На підставі вивчення ультраструктурних особливостей променевого патоморфозу біоптатів шкіри ГЗ в різних КЗ ПТ встановлено, що на відд а ленні ( R + 0,6 D ) від центру поля опромінення знаходиться мінімальний р і вень ультраструктурної ентропії шкіри: зміни шиповидних, а також базал ь них кератиноцитів мають функціональний характер, що дозволяє визнач а ти лінію ексц и зії шкіри. 2. Розроблений алгоритм вибору типу координатного клаптя слід вик о ристовувати у хворих на РГЗ, що належать до клінічної групи T 1-3 N 0-2 M 0 , з виконанням модифікованої радикальної підшкірної мастектомії з одномом е нтною реконструкцією форми ГЗ. 3. Особливостями реконструктивної тактики у хворих на РГЗ є забезп е чення онкологічної "витриманості" хірургічного втручання. Це досягаєт ь ся вибором методу та способу хірургічного лікування і в клінічній практиці м о же бути реалізовано шляхом застосування алгоритму визначення типу коо р динатного клаптя і модифікованого способу підшкірної РМЕ з реконструкц і єю ПРАЛ. 4. Реконструктивна тактика позитивно впливає на рівень ЯЖ хворих на РГЗ: застосування реконструктивних хірургічних методів у системі компле к сного лікування хворих дозволяє підвищити (на 33,1 %) інтегральний пока з ник ЯЖ, переважно за рахунок поліпшення психо - емоційного стану (на 47,9 %), зменшення фізичного дискомфорту (на 35,7 %) і підвищення працезда т ності (на 12, 2 %) хворих. ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТ А ЦИЇ 1. Костя П.І., Шутов С.В. Перший досвід виконання первинної рекон с трукції грудної залози із застосуванням локальної променевої терапії та м о дифікованої підшкірної мастектомії // УРЖ. - 2002. - Т. X, вип. 2. - С. 202-207. Ос о бистий внесок дисертанта - відбір, обстеження та лікування хворих на рак гр у дної залози, виконання оперативного втручання. 2. Шутов С.В. Усовершенствование хирургического метода с учетом лучевого патоморфоза кожи в комплексном лечении больных раком грудной ж е лезы // Український медичний альманах. - 2004. - №5. - С. 188-190. 3. Лукашова О.П., Шутов С.В. Дослідження ультраструктури шкіри хворих на рак грудної залози після локального фракційного опромінення п у хлини // УРЖ. - 2005. -Т.ХІІІ, вип.4. - С. 569 - 575. Особистий внесок дисе р танта - взяття біоптатів шкіри, аналіз отриманих д а них. 4. Шутов С.В. Спосіб комплексного лікування хворих на рак грудної залози з одномоментною реконструкцією грудної залози // Пат. № 64399 А, UA. 7A 61B17/00 - (UA). - ІМР ім. С.П. Григор'єва АМН України. - № 2003054767. - Заяв. 27.05.2003; Опубл. 16.02.2004. - Бюл. № 2, 2004. 5. Бурих М.П., Колісник І.Л., Шкляр С.П., Ольховський В.А., Шутов С.В., Долгая О.В. Спосіб ультраморфотопометрії органел // Пат. 66289 А, Укр а їна. МКІ 7 А61В10/00 - (UA). - №2003109167. - Заявл. 10.10.2003; Опубл. 15.04.2004. - Бюл. № 4. - 2004. Особистий внесок дисертанта - відбір та лік у вання хворих на рак грудної залози, взяття біоптатів шкіри, аналіз отриманих даних. 6. Лукашова О.П., Радченко О.А., Шутов С.В. Дослідження ультр а структури епідермісу шкіри хворих на рак грудної залози після локального фракційного опромінення пухлини // Зб. матер. наук.-практ. конф. «Паради г ми сучасної р а діобіології. Радіаційний захист персоналу». - Чорнобиль, 2004. - С. 28. Особистий внесок дисертанта - відбір та лікування хворих на рак гр у дної залози, виконання оперативних втручань, взяття біоптатів шкіри. 7. Шутов С.В. Разработка и применение способа координатной био п сии для определения границ резекции кожи у больных раком грудной железы // А к туальные вопросы медицины и биологии. - Сб. научных трудов НМУ им. О.О. Богомольца. - К., 2004. - №2. - С. 253-257. 8. Шутов С.В. Реконструктивная хирургическая тактика в комплек с ном лечении больных раком грудной железы // Матер. наук.-практ. конф. з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування ХДМУ. - Х а рків, 2005. - С. 169. 9. Шутов С.В., Шкляр С.П. Визначення тканинного об′єму грудної з а лози // Інформаційний бюлетень - Додаток до «Журналу Академії м е дичних наук України». Випуск 21. - К., 2006р. - С. 53-54. Особистий внесок дисерт а нта - відбір та лікування хворих на рак грудної залози, виконання операти в них втр у чань, виконання органометричних вимірювань. АНОТАЦІЯ Шутов С.В. Оптимізація вибору меж резекції шкіри при хірургічних втручаннях у хворих на рак грудної залози. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. Державна установа "Національний інст и тут раку", Київ, 2008. Наведено теоретичне узагальнення і отримано нове практичне рішення наукової задачі з удосконалення реконструктивної тактики в системі компл е ксного лікування хворих на рак грудної залози шляхом розробки модифік о ваного способу реконструктивної хірургії з урахуванням променевого пат о морфозу шкіри після проведення п е редопераційної променевої терапії. Вперше досліджені ультраструктурні закономірності променевого п а томорфозу шкіри грудної залози, дана кількісна оцінка її морфологічної п е ребудови на тканинному та клітинному рівнях у межах різних координатних зон. За даними клініко-морфологічного аналізу науково обґрунтовано спосіб визначення меж ексцизії шкіри після застосування локальної променевої т е рапії в передопераці й ному режимі. Запропоновано адаптовану методику оцінки якості життя хворих для визначення ефективності реконструктивної тактики. Отримані результ а ти свідчать про достовірний вплив реконструкції грудної залози на всі базові комп о ненти якості життя. Ключові слова: рак грудної залози, хірургічне лікування, променевий патоморфоз, реконструктивна тактика, якість життя. АННОТАЦИЯ Шутов С.В. Оптимизация выбора линии резекции при хирургических вмешательствах у больных раком грудной железы. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских н а ук по специальности 14.01.07 - онкология. Го сударственное учреждение "Н а циональный и нститут рака", Киев, 2008. Сочетанное применение лучевой терапии и хирургических сп о собов л е чения рака грудной железы формирует ряд особенностей, связанных с лучевым патоморфозом кожи, что определяет выбор границ эксцизии, о д нако до наст о ящего времени не разработаны адекватные критерии оценки этих границ . Цель работы - объективизация реконструктивной тактики и операти в ных вмешательств в системе комплексного лечения больных раком грудной железы путем разработки модифицированного хирургического способа с в ы бором ад е кватных границ резекции, с учетом лучевого патоморфоза кожи груди при и с пользовании предоперационной локальной лучевой терапии. Изучение топографии лучевого патоморфоза кожи грудной железы при использовании предоперационной лучевой терапии с установление м крит е риев для определения границ эксцизии кожного лоскута выполнено на осн о ве данных электронной микроскопии. Количественный и качественный ан а лиз признаков лучевого патоморфоза кожи груди в различных координа т ных зонах облучения выполнен на уровне базального слоя, слоя шиповидных к е ратиноцитов и соединительной ткани. Для колич е ственной характеристики признаков лучевого патоморфоза использованы биоптаты кожи резецирова н ных грудных желез. Из полученных данных сделан вывод о том, что неизм е н е нная кожа находится на расстоянии ( R + 0,6 D ) от центра поля облуч е ния , что и является морфологическ им обоснованием для совершенствования р е констру к тивной тактики в системе комплексного лечения больных раком грудной железы. Поскольку в хирургической практике важным является не только абс о лютное значение тканевого объёма опухоли, а (в большей степени) относ и тельный объ е м опухоли по отношению к объ е му грудной железы, то были определ е ны показатели относительного объема опухоли у больных раком грудной железы. Изучены кл и нико-органометрические особенности опухоли в зависимости от ее локализации и тканевого объема грудной железы. Для этого, в условиях клинической органометрии и пострезекционной волюм о метрии изучена взаимосвязь между ортанометрическими показателями гру д ной железы и ее тканевым объемом. Изучение влияния реконструктивной тактики на показатели качества жизни больных раком грудной железы выполнено по интегральному крит е рию - показателю качества жизни. При этом оценивались показатели, пол у ченные по стандартной методике с учетом основных клинических и псих о соматических особенностей больных р а ком грудной железы. Методика включала количественную оценку показателей качества жизни до и после л е чения. В целом, эффективность применения реконструктивной тактики, оц е ниваемая через показатели качества жизни, составляет 133,1%. Таким образом, совершенствование реконструктивной тактики в си с теме ко м плексного лечения больных раком грудной железы может быть обеспечено за счет применения модифицир о ванного хирургического способа, применяемого с учетом лучевого патоморфоза кожи грудной железы, возн и кающего при использовании предоперац и онной лучевой терапии, с оценкой относительного объема опухоли к тканевому объему грудной железы. Пра к тическое применение усовершенствованной р е конструктивной тактики у больных раком грудной железы позволяет обеспечить комплексный подход к лечению, выполнение требований радикальности вмешательства и его инт е гральную эффективность, с повышением качества жизни, что необходимо рассматривать как обязательный компонент реабилитации женщин больных раком грудной железы. Ключевые слова: рак грудной железы, хирургическое лечение, лучевой патоморфоз, реконструктивная тактика, качество жизн SUMMARY Shutov S.V. “An option of the optimization of a skin bound resection in su r gical interventions for mammary gland cancer patients”. – Manuscript. The thesis for a candidate medical science degree according to a speciality 14.01.10. - Oncology. - State institution "Naitional Cancer Institute", Kiev, 2008. There are a new theoretical and practical solving of the scientific problem to i m prove the reconstructive tactics of a composite treatment for a mammary gland cancer patients. It includes the devising of a modificated method of a reconstru c tive surgery, taking into account the skin radial pathomorphosis after carring out the radiotherapy before the surgical operation. For the first time the natural ultr a structural radial pathomorphosis of a mammary gland skin was investigated. The quantitative estimation of it's morphological tissue and cell u lar reconstruction within different coordinative areas was done. Clinical and morph o logical analysis permited to base the determination method of a bound skin exc i sion after a local radiotherapy before the surgical operation.The method of p a tient’ s quality of life estimating was suggested to determine the effectiveness of a reconstructive tactics. Obtained rezults confirm an influence of the mammary gland reconstruction for all quality of life components. Key words: mammary gland cancer, surgical treatment, X-ray pathomorph o sis, reconstructive tactics, quality of life . ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ГЗ вЂ“ грудна залоза ЗТП вЂ“ зональна топографія пухлини ІШК вЂ“ індекс шкірного клаптя КЗ вЂ“ координатна зона ЛПТ вЂ“ локальна променева терапія ППТ вЂ“ предопераційна променева терапія ППШ вЂ“ променевий патоморфоз шкіри ПРАЛ вЂ“ переміщений ректоабдомінальний лоскут ПТ вЂ“ променева терапія РГЗ вЂ“ рак грудної залози РМŠ– радикальна мастектомія РОД вЂ“ разова очагова доза СОД вЂ“ сумарна очагова доза ШК вЂ“ шкірний клапоть ЯЖ вЂ“ якість життя

Приложенные файлы


Добавить комментарий