Бесплатный учебный электронный файл

14 Министерство образования Российской Федерации Пензенски й Государственный Университет Медицинский Институт Кафедр а Реанимации и интенсивной терапии Зав. кафе дрой д.м.н., ------------------- Реферат на тему: Определение функционального состоян ия нервной системы Выполнила: студентка V курса ---------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План Введение 1. Основные оценочные тес ты 2. Другие методы исследования Литература Введение Определение функционального состояния нервной системы при сохраненном сознании больного обычно не вызывает особых за труднений. Анестезиолог должен установить адекватность оценки пациент ом ситуации, окружающей обстановки и ориентации во времени и пространст ве, сохранение интеллекта. Особое внимание следует уделять эмоциональн о-лабильным, равно как и замкнутым пациентам. Оценка психического состоя ния требует от анестезиолога наблюдательности и опыта, однако и в этом с лучае неизбежен элемент субъективизма. Использование набора экспресс- тестов оценки личностных качеств (опросник Кейрси, методика Спилбергер а в модификации Ханина), функциональных состояний (опросник «САН» и мето дика «ФС вЂ“ тест») и психологических процессов (модифицированная коррек турная проба с кольцами Ландольта) позволяет выявить адаптационный пот енциал обследуемого и его устойчивость к стрессу. Прогнозирование боле вой реактивности пациента на основе определения порогов болевой чувст вительности во взаимосвязи с оценкой психосоматического статуса индив идуализирует выбор оптимальной схемы премедикации, метода защиты орга низма от хирургической агрессии, дозировку и способ введения препарато в. В то же время в условиях дефицита времени подобное тестирование весьм а затруднительно. Более сложной задачей является оценка функционального состояния ЦНС п ри различных степенях нарушения сознания. В этом случае физикал ьное и неврологическое обследование в течение одной - двух минут , включающее определение реакции больного на звук, свет, боль и обращение ( ответы на вопросы, выполнение команд), должно осуществляться параллельн о с лечебными мероприятиями, направленными на обеспечение головного мо зга кислородом и глюкозой, поддержание мозгового кровотока и основных ф изиологических показателей на нормальном уровне. Главное внимание дол жно быть обращено на состояние жизненно важных функций — дыхания и кров ообращения. Патологические изменения частоты и ритма дыхания, нарушени е проходимости дыхательных путей требуют интубации трахеи и ИВЛ в режим е гипервентиляции. Соответствующие восстановительные мероприятия про водятся при опасном угнетении кровообращения. В тех случаях, если при определении состояния ЦНС обнару живаются серьезные нарушения или возникает подозрение на таковые в зав исимости от их характера, показана консультация невропатолога, нейрохи рурга или психиатра. Дальнейшее ведение таких больных осуществляется с учетом рекомендаций этих специалистов, а при необходимости - и с их участ ием. 1. Основные оценочные тесты С целью оценки и контроля степени угнетения созн ания может быть использована количественная классификация нарушения с ознания, предложенная А.Р. Шахновичем . Черепно-мозговую травму считают тяжелой, если начальная оценка по шкале комы Глазго 8 и менее баллов; среднетяжелой - при оценке 9-12 баллов; легкой - пр и оценке 13-15 баллов. Больной, находящийся в бессознательном (кома) состоянии, не открывает гл аза, не отвечает на вопросы и не выполняет команды, имеется полное отсутс твие чувствительности к внешним раздражителям (в том числе болевым). Оце нка по шкале комы Глазго при коме обычно не превышает 8 баллов. При сопоре сохранены реакции на болевые раздражители; отсутствуют реакции на обра щение. Оглушенность характеризуется замедленными, неадекватными реакц иями на обращение и болевые раздражители. К нарушению сознания относят т акже делирий, который может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью, дезориентацией во времени и пространстве, галлюцинациями ( зрительные, тактильные, слуховые), иллюзиями, бредом. Для оценки состояния ЦНС используют клинические и инструментальные пр изнаки. Наличие очаговой симптоматики свидетельствует в пользу первич ного поражения ЦНС. При оценке зрачковых рефлексов обращают внимание на размер и форму зрач ков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на с вет. Зрачки средних размеров (3— 5 мм), не реагирующие на свет, - признак повр еждения среднего мозга. Расширение и отсутствие реакции на свет одного и зрачков - признак сдавления III черепного нерва, которое происходит при височно-тенториал ьном вклинении мозга. Это самый надежный признак повреждения головного мозга, локализующегося на стороне расширенного зрачка (для топической д иагностики этот признак более важен, чем контрлатеральный гемипарез). Су женные, но реагирующие на свет зрачки свидетельствуют об интоксикации н аркотическими средствами или о повреждении варолиева моста (например, п ри ишемическом инсульте или внутримозговом кровоизлиянии). Равномерно расширенные, не реагирующие на свет зрачки обычно указывают на необрати мое повреждение мозга, хотя расширение зрачков бывает и при прямой травм е зрительных нервов. Также оценивают направление взора и сохранность сл едящих движений глазных яблок. Нарушение окулоцефалического рефлекса связано с повреждением варолиева моста или среднего мозга. При подозрен ии на травму шейного отдела позвоночника исследуют окуловестибулярный рефлекс. Оценка спонтанной двигательной активности, мышечного тонуса каждой ко нечности и двигательных реакций на болевой раздражитель позволяет выя вить судороги и эпилептические припадки, гемиплегию, декортикационную и децеребрационную р игидность. Целенаправленная реакция на болевой раздражитель - защита ру кой области нанесения болевого стимула, отдергивание или отстранение к онечности - свидетельствует об относительной сохранности двигательных отделов коры головного мозга (прогноз благоприятный). Декортикационная ригидность проявляется приведением и тройным сгибанием рук и разгибан ием ног. Очаг повреждения локализуется выше среднего мозга. Децеребраци онная ригидность проявляется приведением, разгибанием и пронацией рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется в стволе мозга ниже кра сного ядра. Быстрая проверка глубоких сухожильных рефлексов, менингиал ьной симптоматики, рефлекса Бабинского завершает неврологиче ское обследование. Очень важную информацию для оценки состояния и установления причин ком ы нередко дает внимательный внешний осмотр больного. Общий цианоз свиде тельствует о гипоксии, прежде всего дыхательного происхождения, ярко ал ый цвет кожи и слизистых оболочек характерен для отравления окисью угле рода. Отеки, выраженный рисунок венозных сосудов на животе и грудной кле тке могут свидетельствовать о циррозе печени и печеночной коме. При диаг ностике комы чрезвычайно важна оценка запаха при дыхании. Диабетически й ацидоз обычно характеризуется запахом ацетона изо рта. Для почечной ко мы характерен запах плесени. При уремической коме от больного пахнет моч ой, при опьянении - алкоголем. При осмотре головы и шеи проверяют наличие к ровотечения, носовой или ушной ликворреи, при пальпации можно обнаружит ь перелом костей черепа. Окологлазничные гематомы являются признаком п ерелома костей глазницы или основания черепа, ригидность затылочных мы шц характерна для повреждения шейных сегментов спинного мозга, менинги та, субарахноидального кровоизлияния. Изменение температуры тела может быть обусловлено факторами внешней с реды (тепловой удар, переохлаждение), наличием у больного инфекционного или инфекционно-некротического процесса (менингит, септицемия, пневмон ия, перитонит, панкреонекроз, эмпиема плевры, желчного пузыря и др.). Гипер термия также может быть связана с глубокими расстройствами в гипоталам ических и стволовых структурах мозга деструктивного, воспалительного или опухолевого характера. В оценке комы существенное значение имеет иногда определение частоты и ритмичности сердечных сокращений. Потеря сознания может наступить при нарушениях ритма сердца (например, брадикардия, полная АВ-блокада, синдр ом слабости синусового узла, тахиаритмия), поскольку формируется синдро м малого выброса. Брадикардия характерна для повышенного ВЧД. Артериаль ная гипертония может наблюдаться при кровоизлиянии в мозг, других объем ных процессах в мозге и внутричерепной гипертензии. Следует помнить, что при внутричерепной гипертензии или ишемическом инсульте резкое сниже ние АД может привести к ишемии мозга и увеличению зоны инфаркта. Тип дыхания – весьма информативный показатель. Глубокое редкое дыхани е (типа Куссмауля) наблюдается при декомпенсированном сахарном диабете, уремии и ацидозе, диабетическом кетоацидозе, а также при отравлении мети ловым спиртом и этиленгликолем. Заболевания центральной нервной систе мы, кровоизлияния и опухоли мозга чаще сопровождаются нерегулярным дых анием типа Чейна-Стокса (поражении глубоких структур больших полушарий или базальных ядер). Ослабленное дыхание (поверхностное, редкое, неэффек тивное) характерно для отравлений наркотическими и лекарственными сре дствами, угнетающими дыхательный центр. Для уточнения длительности нахождения больного в коматозном состоянии , динамики развития симптомов используют анамнестические данные, получ енные от родственников, сопровождающих, персонала скорой помощи. Особое внимание следует уделять получению сведений о травме, заболеваниях сер дца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройствах, арте риальной гипертонии. Важное значение имеют данные о том, какие лекарстве нные средства принимал больной, наличие в анамнезе депрессии, суицидаль ных намерений, эпилептических припадков. В основе развития коматозных и прекоматозных состояни й могут быть различные причины. Их можно свести в три основные категории: мозговая патология, метаболические нарушения и интоксикация . 2. Другие методы исследования При возможности также следует использовать лабо раторные и инструментальные методы исследования. Оценивают общий анал из крови; уровень электролитов, глюкозы плазмы, креатинина сыворотки; аз от мочевины крови, коагулограмму. Дополнительные исследования включаю т определение газового состава крови, осмоляльности плазмы, биохимичес ких показателей функции печени и др. При подозрении на отравление показа но токсикологическое исследование. В крови и моче (иногда - в содержимом ж елудка) выявляют этанол, опиоиды, барбитураты, транквилизаторы, антидепр ессанты и другие средства. При инструментальном исследовании методом выбора является компьютерн ая томография головы, с помощью которой можно выявить практически любое поражение головного мозга: отек, инфаркт, гидроцефалию, субарахноидальн ое кровоизлияние, гематому, опухоль, абсцесс. Следует учитывать, что в теч ение первых суток после ишемического инсульта этот метод может оказать ся неинформативным. Люмбальную пункцию лучше отложить до получения результатов компьютерн ой томографии. Единственное показание для экстренной пункции — подозр ение на менингит или субарахноидальное кровоизлияние в отсутствии нев рологической симптоматики. Если анализ спинномозговой жидкости (опред еление клеточного состава, бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму) п одтверждает диагноз менингита, немедленно начинают антибиотикотерапи ю. При проведении люмбальной пункции обязательно измеряют ликворное да вление. Для обнаружения инородных тел, выявления переломов и вывихов проводят р ентгенографию черепа и позвоночника. Метод энцефалографии также позво ляет получить весьма объективные данные. Для глубокой депрессии ЦНС хар актерно превалирование медленных тета и дельта волн с частотой 4-7 при 0,5-3,0 Гц. Полное отсутствие биоэлектрической активности мозга, если больной не находится в состоянии гипотер мии, обычно является свидетельством гибели мозга. Церебральную ангиографию, транскраниальную допплерографию, магнитно-резонансную то мографию, исследование вызванных потенциалов, ЭКГ и другие исследовани я проводят по мере необходимости. Объективизация уровня внутричерепного давления (ВЧД), как правило, прово дится при внутричерепной патологии. Мониторинг ВЧД позволяет выявить к ак внутричерепную гипертензию, так и гипотензию. Тактика предоперацион ной подготовки при этом разная. Наиболее информативным является прямое измерен ие ВЧД. Кроме вентрикулярных катетеров могут быть использованы паренхи матозные, суб- и эпидуральные датчики. Оценка ВЧД по уровню давления в кон ечной цистерне не всегда точна и возможна. Важным показателем считается церебральный комплайнс, косвенно свидетельствующий об объеме резервны х интракраниальных пространств. Церебральный комплайнс является велич иной расчетной. Его определяют, фиксируя изменения уровня ВЧД при дополн ительном введении в субарахноидальное пространство физиологического раствора или, наоборот, при эвакуации ликвора. Резкое повышение (понижен ие) давления при введении стандартного объема свидетельсвует об истоще нии резервных пространств и субкомпенсации адапатационных реакций. Уровень ВЧД можно косвенно оценить клинически (угнетение сознания - сопор, кома; синдром Кушинга – арт ериальная гипертензия и брадикардия; застойные изменения дисков зрите льных нервов) и инструментально (при компьютерной и магнитно-резонансно й томографии – сглаженность извилин, плохая визуализация охватывающе й цистерны, наличие латеральной и аксиальной дислокации структур голов ного мозга; при транскраниальной доплерографии – паттерн «затрудненн ой перфузии»). В настоящее время наиболее часто применяют три м етода мониторного наблюдения за ВЧД. Один предполагает введение катете ра в полость одного из боковых желудочков головного мозга. Его преимущес тво заключается в том, что он позволяет установить датчик на нулевую отм етку и устранить «смещение основной линии», а также произвести измерени е церебрального комплайнса. К недостаткамего относят: 1) образование ход ов в мозговой ткани; 2) технически трудное выполнение процедуры в случае щ елевидных желудочков; 3) риск инфицирования, достигающий 100% после 10-дневног о нахождения катетера в желудочке. Более широко используется метод введения субарахноидального болта, ил и «винта Ричмонда ». Перед его введением с помощью спирального сверла в черепе создают полость и ра ссекают твердую мозговую оболочку. Преимущество метода состоит в том, чт о при манипуляциях не повреждается ткань мозга, хотя и нарушается целост ность твердой мозговой оболочки. К недостаткам его относят невозможнос ть удаления спинномозговой жидкости с лечебной целью или изучения пода тливости головного мозга, определенный риск инфицирования. Частое закр ытие используемого устройства может быть причиной получения ошибочных данных. Третий метод предусматривает использование миниатюрного волоконного датчика, который помещают через трепанационное окно в промежуток между твердой мозговой оболочкой и стенкой черепа. Преимуществами метода явл яется несложность установления датчика, высокая надежность получаемых данных и минимальный риск инфицирования в связи с сохранением целостно сти твердой мозговой оболочки. Информативным критерием оценки степени церебра льной ишемии является анализ насыщения кислородом оттекающей от мозга венозной крови. Забор крови осуществляется из яремной вены на стороне пр едполагаемого поражения ( SatjO 2 ). Падение этого показателя ниже 0,5 св идетельствует о прогрессирующей церебральной ишемии. Нормальное значе ние этого показателя не должно опускаться ниже 0,8. В некоторых клинически х ситуациях (дыхательная недостаточность, шок) целесообразно сопоставл ение получаемых показателей с насыщением артериальной и венозной кров и из других бассейнов. Оценка величины потребления мозгом кислорода возможна с помощью инваз ивной и неинвазивной методик. Инвазивный метод предполагает использов ание специальных фиброоптических датчиков. Их вводят в любую артерию и в нутреннюю яремную вену, где непрерывно измеряется насыщение гемоглоби на кислородом. Произведение артерио-венозной разницы на объем мозговог о кровотока дает величину поглощения мозгом кислорода. Неинвазивный способ предусматривает использование инфракрасной отра жательной спектроскопии, основанной на том, что спектр инфракрасного пу чка света, направленного на лоб больного, меняется в зависимости от насы щения кислородом тканей мозга и черепа. Для улавливания этого спектра ис пользуют два датчика: первый оценивает уровень оксигемоглобина тканей черепа, другой - черепа и мозга. Данные о насыщении кислородом гемоглобин а крови, находящейся в мозге, получают путем автоматического вычитания п ервой величины из второй. Недостатком метода является то, что с его помощ ью определяется насыщение не только артериальной, но и венозной, а также капиллярной крови. Наиболее простым неинвазивным способом оценки состояния мозгового кро вотока считается транскраниальная доплерография (ТКДГ). Помимо прямого анализа линейной скорости кровотока в крупных внутричерепных сосудах и их тонуса с помощью функциональных тестов (реакция на гипер- и гипокапн ическую нагрузку, расчет «коэффициента овершута») можно оценить степен ь церебро-васкулярной реактивности. Утрата ауторегуляции свидетельств ует о крайне тяжелом повреждении церебральных структур. Доплерографическая картина внутричерепной гипертензии характеризуе тся явлениями затрудненной перфузии по всем магистральным артериям, кр овоснабжающим головной мозг: отмечается прогрессивное снижение средне й скорости кровотока, резкое повышение индексов периферического сопро тивления, снижение реакции на вазодилятаторные нагрузки. При снижении ц еребрального перфузионного давления (разницы между системным артериал ьным и внутричерепным) ниже 20 мм рт. ст. диастолическая скорость кровотока приближается к 0. При выравнивании внутричерепного и системного артериа льного давлений (перфузионное давление становится равным 0) форма доплер ограммы резко меняется - диастолический кровоток реверсирует, т.е. столб крови в сосуде начинает совершать колебательные движения "туда-сюда" без продвижения по кровеносному руслу. Такое состояние характеризует прекращение мозгового кровообращ ения, что является одним из признаков смерти мозга. При поступлении больного в палату интенсивной терапии в преком атозном или коматозном состояниях, независимо от его эт иопатогенеза, в первую очередь предпринимают меры, напр авленные на устранение опасных нарушений дыхания и кровообращения. Дал ьнейшее лечение осуществляют в соответствии с характером патологии, пр иводящей к тяжелому нарушению функции ЦНС. В случаях, если кома вызвана нарушением мозгового кровообращения, как мо жно раньше проводят дифференциальную диагностику между кровоизлияние м и тромбозом мозговых сосудов. При этом важно учитывать, что для кровоиз лияний, особенно субарахноидальных, характерно быстрое, нередк о в течение нескольких минут, развитие комы. Для ишемического же инсульт а характерно относительно медленное развитие комы. Вторым важным диагн остическим признаком кровоизлияния в мозг является наличие крови в спи нномозговой жидкости. Интенсивная терапия, относящаяся к коррекции опа сных для жизни нарушений дыхания и кровообращения, при одном и другом генезе инсульта аналогична. В остальном - лечение с опре деленными особенностями. Так, при инсульте ишемического происхождения одной из основных задач является улучшение мозгового кровообращения, ч то, в частности, достигается применением сосудорасширяющих средств, гемодилюции и снижения свертываемости крови. В случаях же геморрагического инсульта необходимо избежать сниж ения свертываемости и даже целесообразно в какой-то степени редуцирова ть мозговой кровоток. Применительно к больным нейрохирургического профиля, а также больным с почечной, печеночной недостаточностью и эндотоксемией проводят соотве тствующую интенсивную терапию . При подозрении на интоксикацию опиоидами ( точечные зрачки, гиповентиляция) назначают нал орфин (налоксон). Одной из наиболее частых причин комы является саха рный диабет. В клинических условиях часто возникает необходимость быст рой дифференциальной диагностики диабетической и гипогликемической к омы. Помимо оценки содержания сахара в крови, важно руководствоваться те м, что диабетическая кома развивается медленно (не менее чем за 10— 16 ч асов ), характеризуется сильной жа ждой и нарастающей дегидратацией. Гипогликемическая кома, наоборот, воз никает почти внезапно, без признаков обезвоживания, кожа остается влажн ой. Глюкозурии и ацетонурии в этом случае не бывает. Для диабетической ко мы характерны гипервентиляция и резкий запах ацетона изо рта, тогда как при гипогликемии дыхание почти не нарушено и запаха изо рта нет. С патофи зиологической точки зрения гипогликемия более опасна, чем гипергликем ия, и в связи с этим должна корригироваться немедленно. При коме любой эти ологии инфузионные растворы должны содержать глюкозу. Предварительно производят забор крови для измерения содержания глюкозы, затем в/в струй но вводят 20 - 40 г глюкозы. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучк ова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амч енкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсив ная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пос обие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слуш ателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий