Образовательный электронный файл

11 Контрольная работа " Опиоиды " 1. Что такое опиоиды ? Опиоиды - это класс препаратов, выделенных из ма кового сока ( Papaver somniferum ), используемых в основном для аналгезии . Опиум ( от греч . - сок ) содержит более 20 различных алкалоидов, которые делятс я на два класса : фенантрены и бензи лизохинолоны . Морфин, кодеин и теб аин - основные представители фенан тренов, тогда как папаверин и носкапин - главные представители бензилизохинолонов . Опиоидами называют любые препараты натур ального происхождения ( из макового сок а ), произведенные из модифицирован ных натуральных компонентов ( полусинт етические ) или полностью промышле нного производства ( синтетические ). Термин " опиоид " касается всех препар атов - синтетических и натуральных , включая антагонисты . 2. Д айте определение термину " наркотик ". Этот термин пр оисходит от греческого слова, означающего ступор . В течение многих лет " наркотиками " называли препа раты с морфиноподобным действием . В настоящее время, однако, этот термин касается любого вещества, вызываю щего зависимость, и больше не является специфичным определением опиоид ов . 3. С уществуют ли эндогенные опиоиды ? Да . Обнаружение специфических рецепторов дл я субстанций производных макового сока побудило к поиску возможных энд огенных опиоидов или эндорфинов . Э ндорфины являются производными одной из трех молекул : 1) проэнкефалина , 2) про-опиомеланокортина и 3 ) продинорфина . Полагают, что опиоиды являются частью эндогенной ант иноцицептивной системы . 4. О пишите рецепторы, на которые воздействуют опиоиды . 1 . Мю . П рототипом эндогенных лиганд является морфин . Мю-1 . Главным рез ультатом воздействия на этот рецептор является аналгезия, эндогенным л игандом является энкефалин . Мю-2 . При связи с этим рецептором развиваются депрессия дыхания, брадикардия, физическа я зависимость, эйфория и парез кишечника . Эндогенные лиганды не определены . Дельта . Эти рец епторы модулируют активность мю-рецепторов . Полагают, что мю-и дельта-рецепторы существуют вместе как к омплекс . Они более высоко селектив ны для эндогенных энкефалинов, но все равно связываются с опиоидами . Каппа . Кетоцикл озацин и динорфин являются прототипом экзогенных и эндогенных лиганд . Результатом воздействия на эти ре цепторы является аналгезия, седация, дисфория и психомиметические эффе кты . Связывание с каппа-рецептором подавляет высвобождение вазопрессина, что приводит к повышению диурез а . Чистые каппа-агонисты не вызыва ют депрессию дыхания . Сигма . N -аллилметазоцин является прототипом экзогенных лиг анд . Этот рецептор содержит участк и для связывания не только с опиатами, но и с другими видами веществ . Дисфория, гипертония, тахикардия, тахип ноэ и мидриаз являются результатом воздействия на сигма-рецепторы . 5 . Назовите опиоиды, част о используемые в периоперационном периоде, их торговые названия, период ы полувыведения, дозы, эквивалентные морфину, и класс препарата . Наиболее часто используемые опиоиды опиоид ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ ПЕРИОД П ОЛУВЫВЕДЕНИЯ, ч ДОЗЫ, ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ МОРФИНУ, мг В/М, В/В ВНУТРЬ КЛАСС ПРЕПАРАТА Морфин Морфина суль- 2 10 60 Агонист фат Фентанил Сублимаз 3-4 0,1 - Агонист Суфентанил Суфента 2-3 0,01-0,02 - Агонист Меперидин Демерол 3-4 75-100 300 Агонист Альфе нтан ил Альфента 1-1,5 0,5-1 Агонист Кодеин Тайленол 3 2-4 130 200 Агонист Гидрокодон Викодин 4 - 30 Агонист Оксикодон Перкосет - - 30 Агонист Гидроморфон Дилаидид 2-3 1,2 7,5 Агонист Метало н Долофин 15-40 - 20 Агонист Ремифентанил Ултива <1 - - Агонист Трамадол Ультрам 3-4 100 120 Агонист час- тичный 6 . Применяются л и опиоиды для регионарной анестезии ? Поскольку опиодные рецепторы существуют и в спинном мозге, возможно интратекаль-ное ( с убарахноидальное ) или эпидуральн ое применение опиоидов для периоперационной аналгезии . Спинальное применение опиоидов не обеспе чивает соответствующее состояние для проведения хирургического вмеша тельства, но снижает потребность в ингаляционных анестетиках . Нейроаксиальное введение опиоидов тоже м ожно использовать для лечения послеоперационной боли, и в отличие от спи нального применения местных анестетиков, они не влияют на симпатическу ю нервную систему, мышечный тонус или проприоцепцию . Например, эпидуральная инфузия морфина обеспечивает такую же аналгезию, как инфузия 0,5% раствора бупивакаина, но более длитель ную и с меньшей частотой развития гипотонии . По сравнению с парентеральным применение опиоидов, спинальны й путь имеет ряд преимуществ : 1) обладают более мощным действием ; 2) снижается суточная потребность в препарате ; 3) меньше угнетается ЦНС ; 4) снижается частота развития паралитической кишечно й непроходимости ; 5) снижается риск развития зависимости . 7. Каковы побочные эффекты спиналь ного применения опиоидов ? Зуд, тошнота и рвота, задержка мочеиспускания, депрес сия дыхания . 8. Объясните механизм нейроаксиал ьного действия опиоидов ? Опиоиды при введении в субарахноидальное или эпидур альное пространство связываются с опиатными рецепторами заднего кореш ка спинного мозга, а более точно - с желатиноз-ной субстанцией . Эта обл асть спинного мозга проводит поступающую информаци ю о боли и содержит мю , дельта - и каппа-рецепторы . Мю -1 - и дельта-рецепторы при их актива ции снижают соматическую боль . Как каппа-, так и мю-1-рецепторы подавляют висцеральную боль . Полагают, что при активации каппа-рецептор ов подавляется высвобождение субстанции Р блокадой тока кальция, входя щего в нейрон . 9. Опишите, как растворимость в жира х влияет на действие опиоидов при спинальном введении . Липофильные опиоиды без труда проникают через оболо чки спинного мозга и характеризуются быстрым началом действия . Гидрофильные опиоиды проникают через эти ткани более медленно и, соответственно, начало их действия замедленно . Однако липофильные агенты, вероят но, быстрее абсорбируются в сосудистое русло и жировую ткань и имеют бол ее короткую длительность действия, чем гидрофильные препараты . Метаболизм не оказывает влияния на длител ьность действия опиоидов при их спинальном введении . Длительность действия липофильных опиоидов огранич ена системной абсорбцией, тогда как действие гидрофильных препаратов о граничивается абсорбцией арахноидальными грануляциями при его ростра льном распространении . Гидрофиль ные препараты дольше остаются в цереброспинальной жидкости и медленне е распространяются вверх . Липофил ьные препараты ( фентанил, суфентан ил ) соответственно оказывают эффе кт в месте введения опиоида . Гидро фильные препараты ( морфин ), в соответствии с процедурой, действуют не только в месте инъекции, но и распространяются дистальней места хиру ргической стимуляции . Побочные эффекты при спинальном введении опиоидо в также связаны с их жирораство рим остью . Липофильные агенты быстрее абсорбируются в местный кровоток, где достигают значительной концентр ации и могут вызвать обычные побочные эффекты, характерные для парентер ального введения . Липофильные пре параты, которые распространяются рострально, могут вызывать депрессию дыхательного центра даже спустя несколько часов после введения . 10. Каково действие комбинации малы х доз местного анестетика и опиоида при послеоперационном введении ? Факты свидетельствуют о том, что такая комбинация обе спечивает потенцированный анальгетический эффект, аналгезия более кач ественна, чем при раздельном введении этих препаратов . Этот метод позволяет снизить дозы обоих пр епаратов, соответственно потенциально уменьшить побочные эффекты . 11 . Опишите начал о действия, длительность и время элиминации наиболее часто назначаемых опиоидов - морфина и фентанила . Начало действия более быстрое у фентанила, чем у морф ина . Действие фентанила развивает ся уже через 30 с после в/в введения, тогда как действие морфина развиваетс я через несколько минут, пик действия морфина развивается через 10 - 15 мин после в/в введения . Длительность действия также короче у фент анила, чем у морфина . Фентанил имее т более длительный период полувыведения ( 185-219 мин ), чем морфин ( 114 мин ). 12. Объясните, почему фентанил, дейс твуя в течение более короткого времени, имеет более длительный период по лувыведения, чем морфин ? Фентанил лучше растворим в жирах, чем морфин . Таким образом, он быстрее перераспределяе тся в другие ткани, такие как жировая клетчатка и скелетные мышцы, после н ачального распределения в хорошо кровоснабжаемых тканях . Во-вторых, 75% дозы фентанила абсорбируется л егкими - феномен, называемый эффек том первого прохождения через легкие . Таким образом, длительность действия фентанила опре деляется не элиминацией, а перераспределением и эффектом первого прохо ждения . После перераспределения ф ентанил медленно высвобождается в плазму, после чего, возможно, подверга ется печеночному метаболизму . Раз мер молекулы, ионизация, растворимость в жирах, связывание с белками и эл иминация определяют начало и длительность действия других опиоидов . 13. Что такое ремифентанил ? Ремифентанил - опиоидный агонист очень короткого действия . В отличие от других опи-одов, он разрушается неспецифическ ими эстеразами в крови . Клиренс пр епарата не связан с действием псевдохолинэстеразы или ингибиторами хо линэстеразы . Фармакокинетика рем и-фентанила не зависит от функции почек и печени . Ремифентанил в 20 - 40 ра з сильнее альфен-танила . Пик дейст вия наступает через 1 - 3 мин, длительн ость действия составляет 5 - 10 мин . Ремифентанил может применяться д ля аналгезии ( дополняя инфильтрац ионную анестезию местными анестетиками ) для управляемой анестезии ( в дозе 0,025 - 0,2 мкг/кг/мин ). Инфузию можно начинать вслед за в/в вве дением болюсной дозы в 1 мкг/кг через 30 - 60 с . Альтернативой являе тся введение ремифентала при общей анестезии в виде инфузии со скорость ю 0,5 - 1 мкг/кг/мин . При использовании таких мощных опиодов необходим тща тельный мониторинг для раннего выявления депрессии дыхания . Одним из возможных осложнений является ри гидность грудной клетки . В любых ситуациях, связанных с болью после манипуляци и, длительно действующие опиоиды должны назначаться своевременно, чтоб ы пациент не испытывал значительный и излишний дискомфорт . 14. Что такое трамадол ? Трамадол - уник альный анальгетик с опиоидоподобным действием и способностью подавлят ь обратный захват катехоламинов . Т акие свойства позволяют использовать препарат для лечения как острой, т ак и хронической боли . Возможно, ег о применение несет меньший риск развития толерантности или зависимост и . Главные побо чные эффекты включают седа цию и головокружение . Сообщалось о редком побочном эффекте - развитии судорог . Следовательно, этот препарат должен испол ьзоваться с осторожностью у всех пациентов с указанием в анамнезе на суд орожный синдром . 15. Что представляет из себя фентани ловый пластырь ? Фентаниловый пластырь - своеобразная лекарственная форма для транедермального введ ения опиоида . Пластырь содержит бо льшую дозу фентанила, равную 10 мг, упакованную в микропористую мембрану . Большое количество фентанила в ре зервуаре ( источнике ) обеспечивает градиент диффузии . Требуется приблизительно 8 - 12 ч, чтобы достигнуть устойчивой концентра ции после размещения пластыря на коже . Пластырь обычно меняют каждые 72 ч . Так как пластырь выпускается только в фиксированной дозе ( 25, 75 или 100 мкг/ч ), нет возможности ее титрования . Однако это может быть альтернативой в лечении хронической боли, когда оральный путь введения невозможен . Интересно, что существуют формы фентанила для введения че рез слизистую оболочку - " фентанил овые леденцы ", используемые в детс кой практике . 16. Объясните, почему у больных с поч ечной недостаточностью после применения морфина развивается длительн ая депрессия дыхания ? Морфин метабол и зируется в печени до морфин-3-глюкуро нида ( 75 - 80% ) и морфин-6-глю-куронида ( 5 - 10% ). Оба компонента выводя тся почками . Морфин-6-глюкуронид яв ляется активным метаболитом и может накапливаться при почечной недост аточности . Таким образом, у пациен тов с ослабленной функцией почек морфин должен использоваться с осторо жностью . 17. Опишите сердечно-сосудистые эфф екты опиоидных агонистов . Опиоиды считаются препаратами, стабилизирующими се рдечно-сосудистую систему . Эти пре параты часто используются как единственный компонент при анестезии в к ардиохирургии, так как минимально влияют на гемодинамику ( но они не вызывают амнезии ). Однако важно знать следующие сердечно-сос удистые эффекты опиоидов . Опиоиды могут вызвать дозозависимую брадикардию . Этот эффект, вероятно, является вторичным, опосредованным цен тральной стимуляцией ядер блуждающего нерва . Антихолинергические препараты могут использоваться для блокирования или ликвидации этого эффекта . Исключением из правила является тахикардия, которая развивае тся под влиянием меперидина . Поско льку структура меперидина схожа с атропином, могут выявляться атропино подобные эффекты . Кроме того, мепе ридин - единственный препарат сред и опиоидов, обладающий в клинически значимых дозах отрицательным инотр опным действием . Некоторые опиоид ы обладают способностью вызывать высвобождение гистамина, который, в св ою оче редь, способен вызвать вазодила тацию и гипотензию . 18. Какие опиоиды стимулируют высво бождение гистамина ? Морфин, кодеин и демерол стимулируют выброс гистамин а, который вызывает вазодила тацию , сопровождающуюся гипотензией . Фе нтанил, суфентанил и альфентанил не стимулируют выброс гистамина . 19. Опишите характерные изменения д ыхания, вызываемые применением опиоидов . Вначале опиоиды снижают частоту дыхания, не уменьшая дыхательного объема . Высокие дозы снижают дыхательный объем, а очень высокие - вызывают апноэ . Этот пат терн противоположен быстрому, поверхностному дыханию при действии бол ьшинства ингаляционных анестетиков . Опиоиды также вызывают неправильный ритм дыхания . 20. Объясните воздействие опиоидов на вентиляцию при стимуляции углекислотой . Опиоиды сдвигают кривую ответа на углекислоту вправ о, т.е. при очень высокой концентрац ии углекислоты в крови вентиляция стимулируется . 21. Справедливо ли утверждение, что опиоиды не должны применяться при проведении манипуляций на желчных пу тях ? Нет . Сообщалось , что опиоиды вызывают спазм гладкой мускулатуры, однако наблюдается это крайне редко . В современной практ ике от опиоидов не отказались, несмотря на теоретические предпосылки . ( Теоретически, опиоид-индуцирован ный спазм желчных путей может симулироваться камнем в общем желчном про токе и запутывается данными ин-траоперационной холангиографии ). Налоксон ( как антагонист опиоидов ), глюкагон, нитроглицерин или атропин способны купировать спа зм . Применение налоксона может ока заться проблематичным, если он используется в дозе, достаточной для анну лирования аналгезии . 22. Назовите антагонисты опиоидов, ч аще всего используемые в клинической анестезиологии . Расскажите об их действии . Налоксон является чистым антагонистом мю-рецепторо в и применяется для лечения передозировки опиоидов или опиоид-индуциро ванной депрессии дыхания . Однако п ри нормализации дыхания исчезает анальгетический эффект . Внезапное прекращение аналгезии может вы звать катехоламиновую волну, приводя к тахикардии, гипертензии, отеку ле гких и нарушениям сердечного ритма . Во избежание резкой от мены аналгезии, нало ксон в пери операционном периоде должен назначаться в дозах около 40 мкг ( 0,1 мл ) повторно в течение нескольких минут . Поскольку налоксон имеет короткое вре мя действия, его необходимо вводить повторно или проводить непрерывную инфузию до достижения полного купирования депрессии дыхания . 23. Что за опиоиды агонисты-антагони сты ? Этот термин был предложен для обозначения класса опи оидов, которые проявляют антагонизм по отношению к мю-рецепторам и агони зм в отношении каппа-рецепторов . О днако последующее изучение показ ало, что многие препараты фактически проявляют частичный агонизм более чем к одному рецептору . Таким обра зом, термин агонист-антагонист является не совсем точным . Более правильный термин частичный агонис т, так как при связывании с опиоидным рецептором эти лиганды вызывают эф фект меньше максимального . 24 Какими преимуществами обладают частичные агонисты по сравнению с антагонистами, даже если доступен нал оксон ? Как упоминалось выше, налоксон ликвидирует не толь ко депрессию дыхания, но и анал гези ю . Частичные агонисты не вызывают полной отмены аналгезии в той степени, в какой это свойственно налоксону . Таким образом, частичные агонист ы не вызывают нежелательных сердечно-сосудистых и легочных побочных эф фектов как налоксон .

Приложенные файлы


Добавить комментарий