Бесплатный учебный материал

11 Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирург ии Реферат на тему: Операции при супратенториальной локализации про цесса и в задней черепной яме Пенза 2008 План 1. Общая анестезия при супра тенториальной локализации патологического процесса 2. Операции на структурах задней черепной ямы Литерату ра 1. Общая а нестезия при супратенториальной локализации патологич е ского процесса Предоперационный осмотр. Неврологический дефици т при патолог и ческих пр оцессах, располагающихся в супратенториальном пространстве, пр о является судорожными припад ками, периферическими парезами и паралич а ми, различными видами афазии, расстройством психи ки. Нарушение двигательной сферы может ограничивать самостоятельную а ктивность пациента, что спосо б ствует гиповолемии, низким функциональным резервам, гиперк оагуляции с в ы соким рис ком эмболических осложнений. Повреждение височной доли дом и нантного полушария, сопровожда ю щееся сенсорной и (или) моторной афазией затрудняет контакт с пациентом. Это привносит дополни тельные сложности при сборе анамнестич е ских данных. В ряде случаев в предоперационном период е осуществляются дополнительные функци о нальные исследования. Целью такого обследования явл я ется необходимость оц енки состоятельности компенсаторных реакций, в первую очередь, систем к ровообращ е ния и дыхани я. При подозрении на менинго-сосудистый тип объемного образования, локал изацию процесса в о б лас ти магистральных мозговых артерий и крупных венозных коллекторов сл е дует удостов е риться в наличии достаточног о количества крови и ее препаратов. Премедикация и предоперационная подготовка. В большинстве случаев при бегают к назначению стандартной премедикации. Если по причине неврол о гического дефицита им еет место нарушение акта глотания, то путь введения ц е лесообразно з а менить на внутримышечный. Для ум еньшения паратуморозного отека в ходе предоперационной подготовки мож но использовать глюкокорт и коиды. При явлениях гиповолемии целесообразно применить ум еренную реги д ратацион ную терапию. При выраженном неврологическом дефиците, субко м пенсации си с темной гемодинамики может рассм атриваться вопрос о проведении предоперационной подготовки в условиях ОРИТ под контролем средств фун к ционального м о н иторинга. Мониторинг . Стандартный по дход. Использование мониторинга ВЧД при большинстве вмешательств в суп ратенториальной области благодаря совреме н ным схемам анестезии необязательно. Индукция анестезии. Наиболее часто для индукции анестезии использую т ся барбитураты, пропоф ол, этомидат. Обязательным является их сочетание с наркотическими аналь гетиками. Нежелательные реакции при интубации тр а хеи минимизир у ются местной анестезией ротогло тки. Дозировку препаратов корригируют с учетом возраста пациента, степе ни волемии. Для интубации тр а хеи предпочтительно испол ь зовать миорелаксанты недеполяризующего типа. Принци пиальным является недопущение мышечных подергиваний. ИВЛ в р е жиме умеренной гипервентиляции нач и нают после преокси генации с момента угнетения собственной дыхательной активности. После интубации трахеи пер е х одят к выбранному способу поддержания анест е зии. Особое внимание следует уделять надежности ф иксации интубационной трубки, герметичности дых а тельного контура. С уч е том области оперативного вмешат ельства необходимо позаботится о профилактике его разгерметизации, во зникновения хим и чески х ожогов глаз, наружного уха при попадании йода во время обработки кожи г ол о вы. Оперативные вмешательства при патологических образованиях супрате н тор и альной локализации выполняются в положении лежа (с поворотом головы и без), на бо ку. Важно достичь устойчивого состояния пациента и пр е дотвратить позиционн ые осложнения. Поддержание анестезии возможно с помощью закиси азота, гипнотич е ских концентраций фторсодер жащих анестетиков на фоне центральной аналгезии наркотическими анальг етиками. Хорошая управляемость отмечается при и с польз о вании тотальной внутривенной а нестезии (диприван+фентанил). Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по принципам, изл о женным выше. До основного эта па операции темп инфузионной поддержки м и н и мальный в соответствии с диурезом, качественный состав – из отонические кристаллоидные растворы. Компенсацию кровопотери препара тами крови р е коме н дуется осуществлять при о дномоментной кровопотере более 1 литра или при превышении общего объема более 2-х литров. Желательно начинать гем о трансфузию после окончательной остановки кровотече ния. В этот период благ о приятно включать в состав ИТТ нативную плазму, раствор ы альбумина. Респираторная терапия проводится в режиме умеренной гипервентиляции п од контролем капнографии, напряжения углекислого газа артериальной кр ови (30-35 мм рт. ст.). Выраженная гипервентиляция может приводить к гип отонии, затрудняет во с с тановление сознания в конце анестезии. Повышение давления в системе «ап парат-пациент» нежелательно, так как приводит к повышению внутригрудно го и, соотве т ственно, вн утричерепного давления. Рекомендуемое давление в контуре не должно пре вышать 16-18 см. водн. ст. Расчетный МОВ поддержив ается, прежде всего, за счет увеличения частоты дыхательных движ е ний при н е сколько сниженном дыхательном о бъеме. Специфические компоненты интраоперационной интенсивной терапии (ИТ) в ключают дополнительные мероприятия по контролю ВЧД. Начальным компоне н том является умеренна я гипокапния, которая поддерживается на всех этапах анестезии. Применен ие дегидратационной терапии может рассматр и ваться как средство снижения степени гидратации м озгового вещества в искл ю чительных случаях. Относительно быстрый эффект наблюдаетс я при использ о вании осм одиуретиков (маннит – 0.5-1 г/кг). Возможно использование в этих ц е лях салуретиков, однако наступле ние эффе к та более проло нгировано. Низкая эффективность дегидратационной терапии отмечается п ри глиальных патол о гич еских образованиях. Дегидратационная терапия используется при отсутс т вии эффекта от стандар тно используемых приемов. После вскрытия ТМО мо ж но выполнить поясничный прокол (катетеризацию) или вентр и кулостомию. Эвак уация ликвора производится до получения эффекта – уменьшения цере б ральной протрузии в дефек т. С учетом опасности нарастания дислокационных явлений нельзя выводит ь ликвор из конечной цистерны до завершения внешней д е компрессии. Заблаговременно сле дует позаботиться о положении пациента на опер а ционном столе, позволяющем техни ческую реализацию метода (на боку). Примен е ние на основном этапе барбитуратов или аналогичных п о действию препаратов также является вариантом контроля объема мозга. П рямые показ а ния для это го метода фо р мируются п ри развитии вазогенного отека, нарушения венозного дренирования. В большинстве случаев завершение анестезии, экстубация пациента дол ж на совпадать с окончан ием оперативного вмешательства. Следует иметь в виду, что в послеопераци онном периоде у больных с образованиями супратенториал ь ной локал и зации имеется вероятность разви тия судорожных припадков, что может потребовать глубокой медикаментоз ной седации. 2. Операции на структурах задней черепной ямы Оперативные вмешательства на структурах задней черепной ямы (ЗЧЯ) и общая анестезия при них представляются одними из наи более сложных в нейрохирургической клинике. Во-первых, ЗЧЯ - это место рас положения ств о ловых о т делов головного мозга, содержащих большинство чувствительных и двигательных пров о дящих путей, ядра черепно-мозгов ых нервов, центральные анализаторы сердечнососуд истой и дыхательной систем, ядра ретикулярной фор мации. Это является факт о ром, обусловливающим вероятность прямого или опосредованн ого повреждения жизненно важных центров головного мозга. Возникновени е таких повреждений чревато развитием острых системных ра с стройств, формированием грубого неврологического дефицита, степень выр а женности которого может прогрессировать в посл е операционном периоде. Во-в торых, локализация в ЗЧЯ ликворопроводящих путей (Сильвиев водопровод, IV желудочек) при патологии данного пространства может приводить к затру д нению оттока цереброс пинальной жидкости с развитием окклюзионной гидр о цефалии. Повреждение основного м еханизма компенсации при формир о вании дополнительного объема сопровождается выраженной вн утричерепной гипе р тен зией при относ и тельно н ебольших размерах патологического образования, т. е. уже на ранних стади ях заболевания. В-третьих, в некоторых нейрохирургич е ских клиниках оперативные вмеша тельс т ва на структурах ЗЧЯ выполняются в положении сидя, что требует оценки состоятельности си стемных компенсато р ны х реакций. Ра з витие орт остатической гемодинамической реакции в условиях общей анестезии, н а блюдаемое при огранич енных резервах сердечнососудистой системы, может приводить к значимом у ухудшению мозговой перфузии. В п о ложении сидя возрастает опасность венозной и парадоксальн ой воздушной э м болии. Наиболее часто оперативные вмешательства на структурах ЗЧЯ предпр и ним а ются по поводу опухолей мостомоз жечкового угла (невриномы VIII пары, менингиомы), опухолей мозжечка, первичн ых образований стволовых отделов головного мозга. В процессе предопера ционного обследования уточняется пре д п о ло жительный гистологический тип объемного образования, степень прямого или опосредованного вовлечения стволовых отделов, отсутствие или нали чие нарушения ликвородинамики и признаков ВЧГ. Как вариант может рассма тр и ваться двухэтапная хирургическая коррекция – вентрикулостомия (или ликв о рошунтирующее вмешательство) с п осл е дующей трепанацие й ЗЧЯ, удалением патологического образования. Важно, что при выполнении оперативного вм е шател ьства складываются предпосылки для быстрого перехода от состояния инт ракраниальной гипертензии к относительной гипотензии, что может являт ь ся причиной осложненн ого послеоперационного течения (пневмоцефалия, п о слеоперационные кровоизлияния, редислокационные синдромы). В предоперационном заключении уточняется локализация и размеры п а тологического образовани я, условия взаимодействия с анатомическими образ о ваниями да н ного пространства, выясняется ст епень ВЧГ и состоятельность компенсаторных г е модинамических реакций. При выборе положения бо льного на опер а ционном столе полезную информацию можно получить при оценке типа кровообращен ия, динамики изменения гемодинамического профиля при орт о статических пробах. Смена гемод и намического типа при п риведении пациента из лежачего положения в положение с и дя (с гипер- на нормокинетический, а с нормо- на гип о кинети ческий) свидетельствует об ограничении компенсаторных резервов с высо кой вероятностью еще более выр а женного снижения минутной производительности сердца во вр емя операции и анестезии. В итоге определяе т ся степень функциональной операбельности пациен та, обсуждается предпочт и тельный вариант позиционирования на операционном столе. В к ачестве прот и вопоказа ний к положению сидя рассматривают риск анестезии по с о стоянию как III и IV, низкие р е зервы сердечнососудистой си стемы, гиповолемию. В зависимости от конкретной ситуации определяется тактика предопер а цио н ной подготовки. Наличие признако в гиповолемии является основанием для регидратационной терапии, котор ая при выраженном неврологическом дефиц и те может осуществляться парентерально (предпочтител ьно изотонические ра с т воры) или энтерально (зондовое питание и гидратация). Контроль эффективн о сти проводимой тер а пии осуществляется на осн овании клинической картины, по уровню ЦВД, осмоляльности плазмы, состоян ию жидкостных секторов (би о импедансометрия). В тех ситуациях, когда тяжесть состояния п ациента обусло в лена чр езмерной дегидратационной терапией, приведшей к гиперосмоляльному сос тоянию, гиповолемии и снижению ПД головного мозга, по мере регидратац и онной терапии может бы ть отмечено улучшение неврологического статуса. З а дачи анестезиолога могут быть об легчены, если в операционной на первом этапе предполагается выполнение ликвородренирующей операции, делающей во з можным контроль ВЧД и позволяющей не ограничивать темп ИТТ. В проти в ном сл учае при наличии выраженной ВЧГ приходится не только отк а зываться от регидр а тационной терапии, но и усиливат ь дегидратационную, несмотря на ее отриц а тельные последствия. Особое направление предоперационной подготовки заключается в ко м пенс а ции соматических расстройств, об условленных основной и сопутствующей патологией. В целях увеличения ко нтрактильной способности миокарда испол ь зуются сердечные гликозиды. Принципиальным являе тся восстановление эле к троли т ного баланса, нормализация онк отического давления плазмы. Подходы к премедикации у таких больных не носят какого-либо специф и ческ о го характера. В то же время для это й категории пациентов отмеченные выше принципы ее назначения приобрет ают особое значение. Редкое примен е ние находят нарк о тические анальгетики, при угнетении уровня сознания до уров ня глубокого оглушения-сопора рекомендуется воздерживаться от предоп е рационного применения сед а тирующих средств. Соответственно тяжести состояния пациентов с объемными образовани я ми субтенториальной л окализации расширяется объем мониторинга. Высокая вероя т ность развития критической ВЧГ р асширяет показания для инвазивного ее контроля с помощью вентрикулярн ого катетера. Выполнение основной зад а чи по поддержанию адекватного уровня перфузии головног о мозга облегчается за счет прямого (инвази в ного) мониторинга АД. Контроль ПД в режиме on-line позвол яет своевременно фиксировать изменения на различных этапах, выр а женность гемодинамических о ртост а тических реакци й. Достаточное количество наблюдений свидетельствует о целесообразнос ти мониторинга сердечного в ы броса методом термодилюции (катетер Swan-Ganz), позволяющего макси мально объективизир о в ать состояние сердечнососудистой системы, избрать адекватные способы коррекции. Ограничение м для использования прямых методов являе т ся инвази в ность. Вероятность развития воздушной эмболии на этапе трепанации, предп о сылк а ми для которой являются гиповоле мия, возвышенное положение головы, обусловливает необходимость дополн ительного расширения объема монитори н га за счет капн о графии и п рекордиальной допплерографии. У подавляющего большинства пациентов в качестве венозного доступа исп ользуется катетеризация верхней полой вены. Помимо контроля ЦВД это о б легчает проведение ИТ Т, использование дозирующих аппаратов, проведение с о о т ветств ующей терапии при осложнения х. Для индукции анестезии предпочтительно использовать барбитураты, проп офол, этомидат. Применение кетамина возможно только в сочетании с на р котическими анальгетикам и или препаратами предыдущей группы при отсу т ствии ВЧГ. При нал и чии гиповолемии, развитии на этом этапе артериальной гипотензии необходимо ра с ширить объем инфузионной поддержки. Если по тем или иным пр и чинам делать это нерац ионально (высокое ВЧД, ограниченность компенсаторных резервов кровооб р а щения), следует испол ьзовать инотропную поддержку, которую вне зависимости от уровня АД прод олжают и на последу ю щих этапах анестезии. Препаратом выбора является дофамин. Интубацию тр а хеи при план и ровании вмешательства в положен ии сидя лучше осуществлять армированной трубкой, так как при приведении головы может возникнуть ее перегиб и, следов а тельно, проблемы с ИВЛ. Другим вариантом профилакт ики этого осложнения является т у гая тампонада ротоглотки. Особого обсуждения заслуживает методика перевода пациента в полож е ние сидя. Изменение положе ния больного осуществляют после фиксации всех монито р ных датчиков и сосудистых магист ралей. Предварительно оценивается состояние системной гемодинамики. С учетом возможности развития ортостат и ческой реакции на фоне относительной гиповолемии и д ействия обще - анестет и ческих средств перевод в положен ие сидя осуществляется поэтапно в течении 10-15 минут. Вначале подкладывают ся мягкие валики под колени и таз. Далее, п о степенно поднимая головной и ножной конец стола, наклоняя при этом кран и альную часть стола книзу, достигают положения, когда голе ни пациента нах о дятся н а уровне камер сердца. Это способствует поддержанию венозного возвр а та. Следует сохранить тупо й угол при сгибании пациента в области тазобедре н ных суставов, что исключает неже лательную абдоминальную компрессию. П о ложение головы, которая все это время удерживается не й рохирургом в нужном по ложении, закрепляется специальной рамой, имеющей лобный и боковые фи к саторы. Дополнительну ю фиксацию можно осуществить с пом о щью пластыря, предвар и тельно обработав кожу клеолом. Недопустимо чрезмерное прив едение головы к туловищу (не менее двух пальцев от подбородка до груди), сд авление шейных сосудов. На в сем протяжении перевода пациента в п о ложение сидя контролируется АД и ЧСС. При выраженных изме нениях гемод и нам и ки процесс приостанавлив аетс я до стабилизации состояния. Поддержание анестезии осуществляется по общим принципам. Использ о вание закиси азота и ингал яционных анестетиков в положении сидя чревато у г нетением с ердечнососудистой системы. Другим ограничением относительно з а киси азота является вероятность пневмоцефалии, выполняющей желудочк о вые и сударах ноидал ь ное пространст ва при истечении ликвора. Повышение давления в таких воздушных полостях может приводить к напряженной пне в моцефалии, сдавлению и дислокации головного мозга. Задача ра зрешается при наличии ве н трикулярного дренажа. Следует также учитывать, что закись аз ота легко диффундирует в воздушные эмболы, увел и чивая их объем, что утяжеляет пос ледствия попадания воздуха в кровеносное русло. Механизм воздушной эмболии при выполнении оперативного вмешательс т ва в положении сидя зак лючается в следующем. Вены головы располагаются выше п о лости правого предсердия, следовательно, внутрисосудистое давление в них ниже ЦВД. При поднятии головного конца более 65о давление в луковице яремной вены, венах головы и шеи становится субатмосферным. Нар ушение их целостности спосо б ствует подсасыванию воздуха в венозные коллекторы. Объем и р азмеры пузырьков определяются диаметром сосуда, длительность зияния п росвета и градиентом давления. Далее воздух поступает в правые отделы се р д ца и систему легочной артерии. Степень выраженности последствий эмболии напрямую коррелиру ет с объемом поступившего воздуха. Возможны индивид у альные реакции. Гемодинамически е сдвиги имеют место при подсасывании зн а чительного объема, вплоть до летального исхода. Введе ние различного рода м о н иторинга (прекордиальная допплерография, капногр а фия) позволяет сделать диагности ку воздушной эмболии своев ременной и снизить летально сть. Чрезвычайно важно своевременно принять меры к профилактике во з душной эмболии. Наиболее част о она возникает в момент оперативного доступа при пересечении крупных в ен, выкусывании костного окна, случайного вскр ы тия венозных с и нусов. Мерами профилактики возду шной эмболии со стороны анест е зиолога является поддержание достаточного уровня ЦВД (норм оволемия-умеренная гиперволемия, улучшение венозного возврата), отказ в этот период от использования закиси азота. Массивная интраоперационная кровопотеря при вмешательствах на структ урах ЗЧЯ относительно редка. Инфузионно-трансфузионная терапия н а правлена на по д держания нормолемии. Нестабильн ость гемодинамики может иметь место в связи с раздражением или компресс ией стволовых отделов или каудальной группы нервов. Манипуляции вблизи V пары нервов (тройничный), перивентрикулярного серого в е щества, ретикулярной формации ил и ядер tractus solitarius в ы зывают ги пертензивную реакцию. При раздражении ядер блуждающего нерва, непосред ственной компрессии ствола отмечается брад и кардия (брадиаритмия) и гипотензия. Нередким являе тся возникновение ве н т рикулярных и суправентрикулярных аритмий. В большинстве случаев ситу а ция разрешается при пр екращении манипуляции. Важно своевременно заметить и поставить хирург а в известность о таких инцидентах, так как это свидетельс т вует о вероятностном повреждени и жизненно важных отделов. По завершении анестезии принимается решение об экстубации пацие н та. Для данной категории по казания для перевода на спонтанное дыхание более строгие. Продленная ве нтиляция рекомендуется при наличии в дооперационном периоде выраженно й ВЧГ, при регистрации во время вмешательства гемодин а мически значимых нарушений ритм а, требующих медикаментозной коррекции, л и кворной гипотензии, неустойчивости гемостаза. Литература 1. «Неотложная медицинск ая помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. н аук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсов а; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная т ерапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / П од ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий