Методический электронный материал

11 Министерство образов ания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Реферат на тему: «Операции в травматологии » Пенза 2009 План 1. Закрытая репозиция вывих а бедра 2. Операции на к оленном суставе · Артроскопия коленного су става · Тотальное эндопротезирование к оленного сустава 3. О пер ации на позвоночнике 4. Реимплантац ия конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов Литература 1. Закрытая репозиция вывиха бедра Частота вывиха бедра после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 3%, а после повтор ного эндопротезирования возрастает до 20%. Для вывиха эндопротеза тазобе дренного сустава требуется значительно меньше усилий, чем для вывиха но рмального сустава. Следовательно, после эндопротезирования тазобедрен ного сустава укладку больного нужно выполнять с особой осторожностью. Н апример, противопоказано чрезмерное сгибание бедра (>90°), его внутренняя р отация (>20°) и приведение (>20°), потому что эти манипуляции сопряжены с высоки м риском вывиха. Для вправления вывиха бедра обычно используют закрытую репозицию. Для этой очень кратковременной процедуры, как правило, достат очно ингаляционной масочной анестезии. Чтобы облегчить манипуляции хи рурга, обеспечивают расслабление мышц с помощью сукцинилхолина. Чтобы в ерифицировать адекватность репозиции, до пробуждения следует выполнит ь рентгенографию тазобедренного сустава. 2. Операции на коленном суст аве Наиболее распространенными операциями на коленно м суставе являются артроскопия и тотальное эндопротезирование. Артроскопия коленного сустава Предоперационный период Артроскопия революционизировала хирургию многих суставов — коленного, плечевого, голеностопного, суставов запястья. Арт роскопию обычно выполняют амбулаторно. Чаще всего артроскопию коленно го сустава выполняют у молодых спортсменов, но иногда она бывает необход има и пожилым людям с сопутствующими заболеваниями. Интраоперационный период Бескровное операционное поле значительно облегча ет артроскопические вмешательства. Поэтому операции на коленном суста ве принято выполнять в условиях наложения на бедро пневматического тур никета. Использование пневматического турникета влечет за собой ряд осложнений: изменения гемодинамики, боль, метаболиче ские нарушения, тромбоэмболия артерий, ТЭЛА. Если ту рникет находится на ноге больше 2 ч, то может возникнуть необратимое повр еждение периферического нерва. У детей при операции на ногах раздувание манжеты пневматического турникета приводило к повышению температуры т ела. Обескровливание нижней конечности и раздувание манжеты пневматическо го турникета приводит к увеличению эффективного ОЦК. Обычно этот феноме н не имеет особого клинического значения, но при сопутствующей дисфункц ии левого желудочка наложение пневматических турникетов на обе ноги мо жет вызвать повышение ЦВД и АД, достаточное для возникновения гемодинам ических расстройств. Любой, кому накладывали на бедро турникет, манжету которого хотя бы на не сколько минут раздували на 100 мм рт. ст. выше АД сист , легко предста вит себе турникетную боль. Хотя механизм и нервные пути передачи этого о щущения сильной ноющей боли и жжения пока точно не известны, основную ро ль играют, вероятно, безмиелиновые С-волокна, относительно резистентные к действию местных анестетиков. Интенсивность турникетной боли постеп енно может нарастать до степени, требующей дополнительной анальгезии и даже общей анестезии, несмотря на адекватную регионарную анестезию, впо лне достаточную для выполнения хирургических манипуляций. Турникетная боль от жгута может проявляться даже в условиях общей анестезии — пост епенным повышением АД приблизительно через 0,5-1 ч после раздувания манжет ы. Вероятность появления турникетной боли и сопутствующей артериально й гипертонии зависит от многих факторов, включая методику анестезии (вер оятность боли в порядке убывания: внутривенная регионарная > эпидуральн ая > спинномозговая > общая анестезия), интенсивность и уровень блока, выбо р местного анестетика (гипербарический раствор тетракаина для спинном озговой анестезии > изобарический раствор бупивакаина) и сочетанное инт ратекальное или эпидуральное применение опиоидов. Опустошение манжеты турникета всегда немедленно устраняет боль и норм ализует АД. После опустошения манжеты может значительно снизиться ЦВД и АД. Обычно увеличивается ЧСС. Во время ишемии в конечности накапливаются конечные продукты метабол изма, поступление котор ых в кро воток приводит к повышению PaCO 2 и ETCO 2 , а также концентрации лактата и калия плазмы. Эти метаболические изменени я могут вызвать увеличение минутного объема дыхания (если больной дышит самостоятельно), а в редких случаях — аритмии. Обусловленная пневматическим турникетом ишемия нижних конечностей мо жет приводить к ТГВ. Даже при малотравматичной и кратковременной диагно стической артроскопии коленного сустава чреспищеводная ЭхоКГ позволя ла обнаружить не проявляющуюся клинически ТЭЛА, возникающую после опус тошения манжеты турникета. Имеются немногочисленные сообщения о масси вной ТЭЛА, развившейся во время обескровливания нижних конечностей, пос ле раздувания манжеты турникета, после опустошения манжеты турникета. В ыраженный кальциноз артерий является противопоказанием к применению п невматического турникета. Использование турникета достаточно безопас но при серповидно-клеточной анемии, хотя при этом нужно тщательно поддер живать адекватную оксигенацию, нормо- или гипокапнию, гидратацию и нормо термию. Послеоперационная анальгезия При амбулаторных вмешательствах для своевременно й выписки необходимо рано активизировать больного, адекватно устранит ь боль, предотвратить тошноту и рвоту. Очень привлекательны методики, по зволяющие избежать больших доз опиоидов. Внутрисуставное введение буп ивакаина (20-30 мл 0,25% раствора бупивакаина с адреналином 1:200000) обеспечивает аде кватную анальгезию в течение нескольких часов после операции. Добавлен ие к этому раствору 1-5 мг морфина позволяет продлить анальгетический эфф ект бупивакаина еще на несколько часов. Считают, что анальгетический эфф ект морфина при внутрисуставном введении обусловлен взаимодействием с периферическими опиатными рецепторами. Другие подходы включают назна чение кеторолака в/в или блокаду поясничного сплетения по методике "три- из-одного". Тотальное эндопротезирование коленного сустава Предоперационный период Характеристики больных практически такие же, как п ри тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Наиболее расп ространенными заболеваниями, вызывающими поражение тазобедренного су става, тоже являются ревматоидный артрит и остеоартрит. Интраоперационный период Продолжительность операции значительно короче, че м тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Операцию выпо лняют в положении больного на спине. Применение пневматического турник ета позволяет значительно снизить кровопотерю. Если контакт с больным в озможен, то достаточно регионарной анестезии в сочетании с в/в седацией. Целесообразно установить эпидуральный катетер для продленной анальге зии, потому что послеоперационная боль значительно сильнее по сравнени ю с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Синдром имплантации цемента в костную ткань возникает реже, чем при тота льном эндопротезировании тазобедренного сустава. Поступление эмболов в системный кровоток после опустошения манжеты турникета может усугуб ить артериальную гипотонию. При тотальном эндопротезировании обоих ко ленных суставов целесообразно проводить мониторинг ДЛА и ДЗЛА. 3. Операци и на позвоночнике Операции на позвоночнике чаще всего выполняют по п оводу сдавления нервных корешков или спинного мозга, обусловленного де генеративными изменениями. Причиной сдавления может быть протрузия ме жпозвоночного диска или остеофита (спондилез) в спинномозговой капал ил и межпозвоночное отверстие. Грыжа межпозвоночного диска обычно возник ает в возрасте 30-50 лет на уровне С5-С6 и L 4- L 5. Спонд илез чаще поражает не поясничный, а нижнешейный отдел позвоночника; обыч но он развивается у пожилых. Показания к операции на позвоночнике: корре кция сколиоза; декомпрессия спинного мозга; стабилизация позвоночника после травмы; удаление опухоли, сосудистой мальформации или абсцесса. Сл ожность хирургического вмешательства на позвоночнике колеблется от чр ескожного удаления межпозвоночного диска, выполняемого под местной ан естезией, до коррекции тяжелого сколиоза с помощью стержней Харрингтон а. Предоперационный период Следует сфокусировать внимание на оценке состояни я дыхательных путей и вентиляции. Анатомические аномалии и ограниченна я подвижность шеи (обусловленная заболеванием, приспособлением для тра кции или корсетом) значительно усложняют обеспечение проходимости дых ательных путей и требуют применения специальных методик. Например, обес печение проходимости дыхательных путей может быть очень серьезной про блемой при нестабильности шейного отдела позвоночника. В этом случае мо жет оказаться целесообразной назотрахеальная интубация в сознании с п омощью фиброскопа. Следует охарактеризовать и тщательно документирова ть в истории болезни исходный неврологический дефицит. При дегенератив ных заболеваниях позвоночника многие больные испытывают сильную боль в спине в предоперационном периоде, поэтому у них в состав премедикации следует включить опиоиды. Напротив, опиоидиая премедикация противопок азана при высоком риске нарушения проходимости дыхательных путей, а так же при расстройствах вентиляции. Интраоперационный период При операциях па позвоночнике часто применяют пол ожение больного на животе, что значительно усложняет проведение анесте зии. Тракция головы при переднем спондилодезе шейного отдела позвоночн ика сопряжена с риском повреждения трахеи, пищевода, возвратного гортан ного нерва, симпатической цепочки, сонной артерии и внутренней яремной в ены. Повреждение возвратного гортанного нерва можно диагностировать и нтраоперационно с помощью электромиографии голосовых связок, для чего необходимы специальные эндотрахеальные трубки со встроенными проволо чными электродами. При трансторакальном доступе к передней поверхност и грудного отдела позвоночника применяют двухпросветную эндобронхиал ьную трубку и однолегочную ИВЛ. Если больного необходимо оперировать в положении на животе, то поворот в ыполняют после установки катетеров, индукции анестезии и тщательной фи ксации эндотрахеальной трубки. Больного следует перевернуть со спины н а живот одним движением, для чего требуется четыре человека, причем анес тезиолог обеспечивает правильное положение и перемещение головы, шеи и плеч. Необходимо уделить особое внимание тому, чтобы голова и шея все вре мя находились в нейтральном положении. После переворота на живот голову укладывают лицом вниз на снабженный мягкой подушкой держатель или фикс ируют с помощью приспособления для тракции. Следу ет принять все необходимые меры, чтобы предотвратить ишемию сетчатки (вс ледствие недостаточной защиты глазных яблок) и пролежней носа, ушей, лба, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин. Д ля облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают параллельно расположенные валики из пенопласта или специальные каркасные приспосо бления. Руки в плечевых суставах не должны быть отведены больше чем на 90°, их сгибают в локтевых суставах или укладывают вдоль тела. Положение на ж ивоте затрудняет доступ к периферическим венам и мониторным линиям. Переворот больного на живот может повлечь за собой некоторые проблемы. В о время переворота часто рассоединяются мониторные линии и в то же время развивается гипотония вследствие угнетения постуральных симпатическ их рефлексов. Сдавление живота, особенно при ожирении, препятствует вено зному оттоку, что вызывает переполнение эпидуральных вен, способствуя у величению интраоперационной кровопотери. Применение специальных карк асных приспособлений позволяет избежать сдавления живота и предотврат ить эти осложнения. При кратковременных операциях на поясничном отделе позвоночника (напр имер, микродискэктомия на одном уровне) больному предлагают самому прин ять комфортное положение на животе. Для анестезии используют однократн ую эпидуральную инъекцию раствора анестетика (например, 25 мл 0,75% раствора б упивакаина в сочетании с 5 мг морфина), а также легкую в/в седацию. Очевидно, что для успешного осуществления такого подхода необходим полный конта кт с больным и быстро работающий хирург. Для операции средней продолжите льности можно катетеризировать эпидуральное пространство на 2 сегмент а выше места планируемого разреза. Операции на позвоночнике часто сопровождаются большой кровопотерей, о собенно при вмешательстве на нескольких уровнях, спондилодезе и коррек ции сколиоза. Следовательно, в положении больного на спине, до поворота, с ледует наладить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. В некоторых случаях може т оказаться целесообразной управляемая гипотония и инфильтрация опера ционной раны слабым раствором адреналина. В интра- и послеоперационном п ериоде может возникнуть массивное кровотечение, обусловленное поврежд ением аорты или нижней полой вены; часто случается, что кровотечение вна чале протекает скрытно и его не удается диагностировать сразу после тра вмы. Во время операций по поводу сколиоза, когда с помощью установки особых п риспособлений (например, стержней Харрингтона) устраняют выраженные ро тационные аномалии, часто возникает необходимость в интраоперационном мониторинге состояния спинного мозга. Иными словами, требуется выявить , не вызвало ли чрезмерное растяжение позвоночника нарушения функции сп инного мозга — в первую очередь, двигательных расстройств. Один из подх одов состоит в интраоперационном пробуждении в условиях сбалансирован ной анестезии с применением опиоидов и миорелаксантов короткого дейст вия. После пробуждения больной по команде выполняет инструкции. Если дви гательная функция ниже уровня операции нарушена, то степень растяжения уменьшают или даже удаляют приспособление. Другой подход состоит в мони торинге соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), что позволяет обо йтись без интраоперационного пробуждения. Ингаляционные анестетики уг нетают ССВП значительно сильнее, чем опиоиды. К сожалению, ССВП позволяю т охарактеризовать состояние дорсальных столбов спинного мозга, т.е. не двигательную, а чувствительную функцию. Таким обр азом, в послеоперационном периоде могут возникнуть двигательные расст ройства, даже если в ходе операции аномалий ССВП не было выявлено. Кроме того, снижение амплитуды или исчезновение ССВП може т указывать не на ишемию спинного мозга, а на дисфункцию периферических нервов. В настоящее время разрабатываются мето ды м ониторинга моторных проводя щих путей (моторные вы званные потенциалы, вызванные потенциалы спинного мозга). 4. Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов Развитие микрохирургии, позволяющей сшивать мелки е артерии и нервы, позволило выполнять реплантацию конечностей при их тр авматической ампутации и пересаживать аутомышечные трансплантаты (сво бодные мышечные лоскуты на микрососудистой ножке). Эти кропотливые опер ации могут длиться многие часы. Больные с травматической ампутацией кон ечности обычно молоды и не имеют сопутствующих заболеваний, тогда как па циенты, нуждающиеся в пересадке тканей, часто находятся в плохом состоян ии. Периоперационный период Успех реплантации конечности и трансплантации сво бодных мышечных лоскутов зависит от хорошего артериального кровотока по сосудистым анастомозам. Анестезиолог обязан пр едотвратить гипотермию и гиповолемию. Следует акт ивно согревать больного, для чего используют одеяла с форсированной под ачей теплого воздуха, переливают подогретые растворы, повышают темпера туру в операционной, увлажняют и подогревают дыхательную смесь. Показан мониторинг диуреза и ЦВД. Ни в коем случае нельзя допускать гиповолемии, но умеренная гемодилюция, улучшая реологические свойства крови, увелич ивает кровоток. Переливание декстрана-40 улучшает микроциркуляцию за сче т снижения вязкости крови и угнетения функции тромбоцитов. Длительная р егионарная блокада обеспечивает симпатэктомию, что улучшает регионарн ый кровоток в результате расширения артерий и предотвращения вазоспаз ма. Как при любых длительных вмешательствах, следует уделять должное вни мание положению больного на операционном столе и подложить мягкие поду шечки под участки тела, подверженные давлению. Л итература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д . м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Ни зового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м. н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивн ая терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное посо бие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слуша телей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий