Учебный электронный материал

1 АГМУ Кафедра неврологии Зав. кафедро й: профессор Пинегин Л . Е . Преподаватель: ассистент Трубченков В.С. Куратор: Костарева Н.Н 463группа. История бол езни Больная : ФИО Клинический диагноз: ОНМК по ишемическому типу в вертебрально-базилярном басс ейне (от 17.11.08.) в виде гомонимной левосторонней гемиан опсии на фоне ГБ I сте пени , 4 группы ри с ка. Барнаул 200 8 Паспортные данные Ф.И.О. Возраст. 33года. Год рождения. 1975года 27 июня Место работы и занимаемая должность. Де т сад, медсестра Место жительства. Целинный район поселок Дружба Семейное положение. Замужем Дата поступления в больницу. 21.11. 08г. ЖАЛОБЫ: Больная пред ъявляет жал обы на сн иже ние левого поля зрения левого глаза, головную боль ,давящего характера п реимущественно локализованную в лобной и височных областях, общую слабость ,головокружение. ANAMNESIS MORBI Больной себя считает с 17. 11. 08 года когда утром после душа сушила голову феном и резко почувствовала потем нение в глазах , сознание не терял а , немного позже заметила снижение левого поля зрения левого глаза, са мостоятельно обратилась к врачу по месту жительства. Была проко н сульти рована окулистом, поставлен диагноз: врождённая катаракта левосторонн яя, гомонимная гемианопсия. 19 и 20 ноября получала реоп олиглюкин В/В капе льно №2 . Акти вигин 10.0 В/В к а пельно №2. Никотиновая кислота В/М. На фоне терапии отметила улучшение , но поле зрения не восстановилось . 21 ноября была напра влена в новую краевую бол ь ни цу . ANAMNESIS VITAE ФИО родилась 27.06 .1975г. Пос. Дружба. Целинного р-она. В семье б ы ла 3 ребёнком , роды проходили без осложнений, ходить начала в 1 год развивал ась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал а . Начало менструации с 12 лет. З акон чил а 11 классов средней школы . В 1992г поступила в медучилище на лечебное отделение, период обучения 2. 8года. В 1993г. Вышла замуж. Имеет 2 детей, мальчики 1 4 и 6 лет, вторая б е ременность и ро ды протекали тяжело было сделано кесарево сечен ие . Было два аборта 1993г и 2008г. Выкидышей не было. Начало самостоятельной трудовой жизни с 1997г. Общий с таж работы 11 лет . Работает медс е строй в детсаде. Последние 1,5-2года отмечает повышение АД до 140/90 приним ала атенолол. По поводу чего обращалась в поликлинику по месту жительс т ва. Был поставлен диагноз ГБ 1 ст. 1степени. риск 4 Перенесённые заболевания: б. Ботки на в 8 лет, ангина, краснуха. Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулёз, геп атиты отрицает. Аллергии на пищевые пр о ду кты и л/с не отмечает. Вредных привычек нет. Наследственные забол евания н ервной системы отрицает; по отцу отмечает наслед ственность по ГБ и сахарному диабету. STATUS PRESENS COMMUNIS Общее состояние больно й средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в п остели активное . Поведение больной обычное, на вопросы о твечает аде к ватно, легко вступает в контакт. Кожа тепла я, влажная, тургор c охр анен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Перифер и ческие лимфоузлы не увеличены. Над и подключичные, локтевые, подм ышечные, паховые ли м фоузл ы не пальпируются. Телосложение пр авильное, кон ституция нормостеническая . Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 1 74 см, вес 65 кг. Наличие рубцов, дефектов области голо вы не набл ю дается. Тип оволосенени я по женскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, измен ение формы суставов не выявлено . Подвижность в шейном , грудном и поясничн о- крестц о вом отделах в пол ном объеме . Движение суставов в полном объеме. Мышечн ая система : мышцы в тонусе , атрофий болезненности при паль па ции нет . Щитовидная железа не увеличена , без болезненна , с окружающими тк а нями не спаяна. ОРГАНЫ ДЫХ АНИЯ Носовое дыхание свободно . Гру дная клетка правильной формы; обе п оловины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритми ч ное, тип смешанный . ЧД= 16 . Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентно сть хорошая, голосовое дрожание проводится с один а ковой силой . При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам . При топогр афической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4 ,5 см справа и слева, ш ирина поле й Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы. Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидно м хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается б ронхиальное дыхание, а в ста н дартных точках сравнительной и топографической аускультаци и – везикулярное дыхание. Патологий не выя в лено. Хрипов, шумов и крепитаций нет. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ям ке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патолог и ческой пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный т олчок в и зуально не опреде ляется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 74 удар а в м инуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, но р мального наполнения, синхро нный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пу л ь сируют. Артериальное да вление на обеих руках 1 30 / 90 миллиметров ртутного столба. При ау скультации акцент второго тона на д аорт ой во вт о ром м/р справо . Патологий со стороны клапанного аппарата с ердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваю т ся . При а ускультации брюшной части аорты сте нотический шум не выслушивается. Верхушечный толчок в 5 -ом м/р, на 1-1,5 см к нутри от среднеключичной линии. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений , налетом не облож ен , сосочки не гипертрофированы. Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гипе ремирован, минд а лины не у величены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно , видимых пульсаций, видимой перистальтики желудк а и кише ч ника нет. Выбухан ие в правом подреберье отсутствует. Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно- симметричных уч а стках, кож а влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицател ь ный. При глубокой пальпации п о Образцову – Стражеско пальпиру ется сигмовидная кишка в л е вой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяж а. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Поджелудочная железа и селез енка не определяются. Нижний край печени располаг а ется по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической конси стенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свобод ной жидкости в брюшной полости с пом о щью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускуль тации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологич е ских примесей, обычной окраски. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Си м птом Пастернацког о отрицательный с обеих сторон. НЕВРОЛОГИЧЕ СКИЙ СТАТУС Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, о собенностей поведения нет. Полн о стью ориентирован а в пр остранстве и во времени, общител ь н а , речь правильная. Коо рдинация движений не нарушена. На внешние раз дражит ели реагирует адекватно. Проявляется общемозговой симптом ( головная боль, головокр уж е ние). Менингиальные симпт омы отсутствуют. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ I пара – n . olfactorius : гипосмия, обонятельные галлюцин ации отрицает. II пар а – n . opticus : остро та зрения каждого глаза снижена. Цветоощущение не нарушено, отм е чена левосторонняя гемианоп сия. Нистагм отсутствует . Мигательный ре флекс слева отрицател ь ный, с права положительный Глазное дно без п атологии III , IV , VI пара – n . Oculomatorius , n . trochlearis , n . abducens : у больного глаза симметричны, пр а вильной формы, птоза нет. Зрачки одинаковы, нормальной величины . Реакция зрачка на свет, к ак прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не на рушены. Диплопии нистагма нет. кос о глазие не отмечается. V пара – n . trigeminus : функция жевательных мышц в норме. При давлении на точ ки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, карниальные, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактил ь ная, температурная чувствительнос ть сохранена, одинакова на обеих полов и нах лица. VII пара – n . facialis : лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Своб одно поднимает брови, смыкает веки , при обнажении зуб ов лицо си м метрично. Слезоте чение, сухости во рту нет. Вкус на передней 2 / 3 языка сохранен. На дбровный рефлекс – положительный. Симптомы орального авт о матизма отрицательные. VIII пара - n . Vestibulocochleris : острота слуха на шепотную и разговорную речь сохранена. Отмечает головокру жение во время подъе ма АД . Вестибу лярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцин ации отрицает. Ни с тагм отрица тельный. Разговорная речь справа = 6 м слева = 6 м . Шепотная речь справа = 4м. слева = 4 м. IX , X пары - n . glossopfaringeus , n . vagus : подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нару шены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в но р ме. XI пара - n . Accesorius : контуры трацепивидной, кивательной мышц без изменений. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот гол овы в сторону, отведение лопаток выполн я ет в полном объеме. XII пара - n . hypoglossus : внешний вид языка нормален, атрофий, мыше ч ных подергиваний нет. Язык выдвигает п о средней линии, обе половины языка симметричны. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА Поверхностная и глубокая чувстви тельность тела сохранен а . Болезненности нервных стволов при пальпации нет. Симптом Лассега с ле ва = 90 0 , на правой = 90 0 . Симптом Вассермана, Нери, Мацкевич а отрицательны с права и с л е ва. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУК ЦИИ Походка прямая, устойчивая свобо дно ходит на пятках. Пальценосовую, пяточно-коленную пробы выполняет уверенно. Объем а ктивных движений в шейном грудном, поясничном отделах неограничен. Движение в суст а вах верхних и нижних конечн о стях пол ные. Сила мышц Сила мышц Dex . Sin . Сгибателей рук 4 4 Разгибатели рук 4 4 Сгибатели ног 5 5 Разгибатели ног 5 5 Проба Баре отрицательная. Тонус мышц в конечностях не изменен. Ф асцикуляторных подерг и ваний нет. Координация сохранена пальценосо вую, пяточно- коленную, п а льце-указательную пробы выполня ет уверенно. В позе Ро м берга устойчив а . РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕ РА Сухо жильные: карпорадиальный, би цепитальный , триципитальный, коленный , ахи ллов , подошвенный рефлек сы одинаковы с обеих сторон, гипо- и гипе ррефлексии нет . П а тологические рефлексы отрицательные. Брюш ные рефлексы: верхний, средний и нижний D = S . Патологические рефлексы: Экстензорные Бабинского, Шеффера, Гордона, Оппенгейма- отр и цательные . Флексорные (Россолимо)- положите льный больше справа. Рефлекс орального автоматизма (хоботковый, ладонно- подбородочный, назо-лобиальный) не обнаружены. Симптомы натяжения: Ласега, Вассермана, Мицкевича от рицательные. В позе Ромберга устойчива. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕР ВНАЯ СИСТЕМА Синдром Берна ра – Горнера отри цательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой те м пературы тела, усиленного потоотделе ния нет. Сальность кожи в пред елах нормы. Дермографиз м розовый ширина полоски 2 мм., возникает на 1 минуте, исчезает через 2-3 минуты. Трофических изменений ко жи не обнаружено. Коэффициент Хильдебранна = 4,6 ( ЧСС/ ЧДД= 74/16) (в пределах но р мы). Индекс Кердо : ВИ=(1-Д/Р)*100 ВИ=(1-70/74)*100=10 . В регуляции ССС преобладает симпатическая нервная система Функции тазовых органов не нарушены. ВЫСШИЕ КОРК ОВЫЕ ФУНКЦИИ Сознание ясное, во времени и месте ориентирован а , с окружающими кон тактирует. Бредовые идеи, галлюцинации, навязчивые состояния отрицает. В развит ии в данный момент соответс т вует интеллекту своего возраста. Больная адекватно оценивает с вое состояние, конкретно отв е чает на поставленные вопросы , уверенно повторяет сложные фразы, быстро говорит скорог о ворки. Понимает смысл послов иц. Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом. Простые действия (застег ивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет пр а вильно предметы. ПЛАН ДОПОЛН ИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ кр ови; оценка гемостаза. 2. ЭКГ. 3. КТ. 4. Консу льтации окулиста. 1. Общий анализ крови (23.11.08.): Гемоглобин- 156/л Лейкоциты- 6.5 * 10 9 /л СОЭ- 4мм/ч Э п/я с/я Л М 1 3 62 26 8 Анализ крови на сахар ( 23.11.08.): 3.2 ммоль/л Оценка гомостаза: АПТВ 35 сек.(норма 29) Протромбиновое время 18 сек (норма 17) Тромбиновое время 14 сек (норма 15) Фибриноген 3,75(норма 2,0-3,0) Активность атитромбина III 118 (норма 80-120) Агрегация тромбоцитов 13 (норма 15) ЭКГ. ВЫВОД: ритм синусовый, 74 уд аров в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого пр едсердия, гипертрофия левого жел у дочка, нарушение процесса деполяризации. На основании данных ЭКГ выя в ляется гипертро фия левого желудочка, нарушения проводимости и наруш е нии метаболических процессов в ми окарде. Консультац ия окулиста от 24.1 1.08. Заключение: глазное дно без патологии. Врожденная катаракта. КТ головного мозга от 21.11.08 Заключение: В иден равномерный гиподенсивный участок, соответствует бассейну вертеб ро-базилярной артерии. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГ НОЗ На основании жалоб больной (гол овная боль, головокружение, слабость и выпадение латерал ь ного поля зрения левого глаза) и неврологического статуса: гомонимная левостороння гемиана п сия, общемозговой синдром (головокружение, головная боль, общая слабость) и анамнеза забол е вания, можно предположить, что у больной произошёл инсульт . Очаг находится в вертебрально-базилярной системе, с поражением зритель ных проводников, пучка Грасиоле в области внутре н ней сумки. ДИФФЕРЕНЦИ АЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исклю чения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультоо б разно протекает кровоизлия ние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что остр ому периоду предшествовали нара с тающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощ ь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэн цефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ, характерных для опух о лей. Дифференциальные критерии Геморрагический и н сульт И шемический инсульт Рвота Более 50% Ред ко (2-3%) Дыхание Аритмично е, клокоч у щее Редко нарушено при полуша р ных очагах Пульс Учащен до 80-100 Может быть учащен, мягкий. Параличи, парезы к о нечностей Гемиплегия с гип еррефлекс и ей, гориетонии. Не равномерный гем и парез, м. нара стать до гемиплегии. Патологические си м птомы Чаще двусторонние, более вы раженные ко н тралатерально о чагу. Односторонние. Менингеальные си м птомы Часто. Редко. Из данных приведенных в таблице следует вывод, что по описанной кл и нике по дходит только ишемические инсульты, атрофия головного мозга. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больной (головная боль давящег о характера, локализованная в лобной и височной областях, головокружение, слабость) можно выявить у н её общемозговую симптомат и ку. Эти симптомы появляются на фоне повышения АД, значит они со судистого генеза . На основ а нии объективного обследования выявлено повышение артериальног о давления до 140/90 мм.рт.ст. и акцент второго т о на на аорте. Анализируя и со по ставляя результаты допо лнительных метод ов исследования (данные КТ: виден равномерный гиподе нсивный участок, соответствует бассейну вертебро-базилярной арт е рии), а также невро логичес кий статус, можно отметить выпадение латерального поля зрения слева, п о ложительный симптом Росса лимо, больше справа. Т.е. с учетом жалоб. Анамнеза жизни и заболевания, дан ных неврологического статуса можно поставить диагноз: ОНМК по ишемичес кому типу в вертебрал ь но- б азилярном бассейне (17.11.08г.). Гомонимная левосторонняя гемианопсия на фоне гиперт о нической болезни I стадии, 1 степени, риск 4. ЛЕЧЕНИЕ I )Лечение ГБ, атеросклеро за. II ) Лечение ишемического и нсульта. I . 1)Контроль за массой тела. 2) Диета № 10 а . 3)Снижение уровня психосоциального стресса. II . 1. средства улутчающие м озговое кровообращение. 2. миотропные спазмолитические сре дства. 3. ноотропные препараты. 4. антикоагулянты. 5. антиагреганты. 6. диуретические средства. 7. группа никотиновой кислоты. II . Нелекарственные методы 1)Аутотренинг с мышечной релаксацией 2)Акупунктура, электросон, биоакустические воздействия (музыка), сауна, ту ризм, гируд о терапия. III . Лекарственные преп араты Первого ряда - при длительном приеме должны отвечать требован и ям: 1. Не задерживать жидкость в организме 2.Не нарушать углеводный, липидный, пуриновый обмен 3.Не угнетать ЦНС 4.Не провоцировать рикошетную гипертонию. РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Соблюдение режима сна, физической нагрузки. 2. уменьшение эмоциональной нагруз ки. 3. наблюдение невропатолога по мест у жительства. 4. контроль давления. 5. регулярное курсовое лечение. ПРОГНОЗ В отношении жизни благоприятный, при соблюдение ле чения, рекоме н даций и мора льного настроя, направленных на симптоматическую терапию. В полном вызд оровлении прогноз неблагоприятный, так как заболевание носит прогресс и рующий характер. Эпикриз Больная ФИО 33 года, находится в стационаре в течении семи дней. В результате проведенн ого клинико– лабораторного исследования поставлен заключительный ди агноз: ОНМК по ишемическому типу в вертебрально-баз илярном бассейне (17.11.08г.). Гомонимная левосторонняя г е мианопсия на фоне гиперто нической болезни I ста дии, 1 степени, риск 4. За прошедшее лечение в стационаре состояние больной улучшилось, но оста лась гомони м ная левостор онняя гемианопсия. Список литературы 1. Е.И. Гусев, А.Н. К оновалов, В.И. Скворцова Неврологи я и нейрохирургия Москва 2007г. 2. А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец Пропедевти ка клинической невр о логи и Санкт-Петербург 2004г. 3. Учебно-методическое пособие по пр опедевтике внутренних болезней под реда к цией Е.И. Буевича Б арнаул 2005г. 4. М.Д. Машковск ий лекарственные средства Москва 2006г.

Приложенные файлы


Добавить комментарий