Бесплатный учебный файл

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕ ЧОВИН ім. В.П. КОМІСАРЕНКА АМ Н УКРАЇНИ” КУЩАЄВА Є вгенія С таніславівна УДК 616.44- 006.6-07- 08 ОКСИФІЛЬН ОКЛІТИННИЙ РАК ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРО ГНОЗ 14.01.14 — ендокринологія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук КИЇВ - 2008 Дисертацією є рукопис Робота виконана на базі Київської міської клінічн ої лікарні №16 та в Державній установі “Інститут енд окринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України” Науковий керівник доктор медичних наук Коваленко Андрій Євгенович , Державн а установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», завідув ач хірургічного відділення Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор Олійник Валерій Анатолійович, Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», завідувач відділу загальної ендокр инної патології доктор медичних наук, професор Процик Володимир С еменович , Національний інсти тут раку МОЗ України, завідув ач відділ у пухлин голови, шиї та модифікуючих методів лікування Захист відбудеться “ 21 ” жовтня 2008 р. о 1 3 годині на засіданні С пеціалізованої вченої ради Д.26.558.01 в ДУ «Інститут ендо кринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України » (04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69). З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Державної уста нови «Інститут ендокринології ім. В.П. Комісаренка АМН України» (04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69). Автореферат розіслан ий “ 11 ” вересня 2008 р. Учений секретар Спеціалізованої вченої ради доктор біологічних наук Кал и нсь ка Л.М. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. Проблема раку щитоподібної залози (ЩЗ) для населення України є надзвичайно актуальною, що пов’ язано з безпрец едентною техногенною катастрофою на Чорнобильській атомній станції, н аслідки якої чітко просліджуються в теперішній час та залишаються трив ожними у перспективі [ Тронько Н.Д., Богданова Т.И. 1997, Богданова Т.И. 2000, Комісаренко І.В. та співав. 2001 ]. Р обота присвячена вивченню оксифільноклітинного раку (ОР) , що рідко зу стрічається та є цікавим в екологічних умовах, які склались на Україні. Оксифільноклітинний рак щитоподібної залози, рак із клітин Гюртле, онко цитарний рак, В– клітинний рак — синоніми одного типу злоякісного ново утворення щитоподібної залози. Згідно останньої класифікації пухлин Щ З ВООЗ ( 1988 ) оксифільноклітинний рак щитоподібної залози характеризується як оксифільнок літинний варіант фолікулярного раку (ФР) та папілярного раку (ПР) ЩЗ . В більшості наукових р обіт під назвою «оксифільноклітинний рак» або «Гюртлеклітинний рак» автори описують оксифільнокл ітинний варіант ФР ЩЗ [ Brennan M . et al . 1991, Carcangiu M . et al . 1991, Azadian A . et al . 1995, Bhattacharyya N . 2003]. На сьогоднішній день багато авторів вважають цей вид п ухлини окремою нозологічною одиницею, що відрізняється від ФР більшою агресивністю [Azadian A. et al . 1995, McDonald M. et al . 1996, Shaha A. et al . 1995]. Труд нощі, що виникають при вирішенні проблеми ОР як варіан т у ФР чи окремої патології, пов’ язані насамперед з небагато чисельним и групами хворих, що аналізуються . Крім того, в багатьох наукових працях, присвячених рак у ЩЗ, оксифільноклітинний рак не виділяється в окрему групу [Brennan M. et al . 1991, Emerick G. et al . 1993, Mazzaferre E., Jhiang S. 1994, Grebe S. Hay I. 1995, Feldt– Rasmussen U. 1999, Gyory F. et al . 2001]. Інше нерозв’ язане питання - це тактика хірургічного лікування пацієнтів з ОР ЩЗ. Пропо нуються об ’ єми операції від гемітиреоїдектомії до тотального видалення ЩЗ з профілактичною центральною дисекцією шиї [Khafif A. et al . 1999, Perrier N. et al . 1999, Kebebew E., Clark O. 2000, Yutan E., Clark O. 2001, Besic N . et al . 2002, Stojadinovic A. et al . 2002]. Наступна проблема - це тактика післяопераційного ведення хворих з даною патологією, що пов’ язана з ни зькою чутливістю оксифільноклітинних пухлин до дії раді ойоду [Yu N. et al . 1999, Yutan E., Clark O. 2001]. Кількість хворих, у яких відмічено накопичення метастазами I 131 , не перевищує 10% [ Clark O ., Duh Q .– Y . 1997, Khafif A. et al . 1999, Clark O . H ., Noguchi S . 2000, Kebebew E., Clark O. 2000, Yutan E., Clark O. 2001, Kushchayeva Y.S. et al . 2004]. Остання обставина вимагає пошуку нових ефективних мет одів діагностики метастазів ОР ЩЗ. А льтернативн ими м етод ам и діагностики метастазів оксифіл ьноклітинного раку ЩЗ пропонуються дослідження з 99m Tc– MІБІ, 99m Tc– тетрафосмін ом т а 18– ФДГ– ПET [Wong C., Dworkin H. 1999, Plotkin M. et al . 2002]. П ерераховані методики є відносно новими, та недостатньо вивченими п ри оксифільноклітинному раку ЩЗ. Тому вивчення можливостей доступних в Україні нових р адіофармпрепаратів може підвищити якість діагностики у випадках оксиф ільноклітинного раку ЩЗ. Всі дискутабельні питання стосовно оксифільноклітинного раку ЩЗ вимагають досконалого вивчення клінічних властивостей цієї пухлини та , виходячи з цьог о, визначення оптимальної тактики хірургічного лікування та створення алгоритму післяопераційного ведення хвор их з дан ою патологією. Все вище перераховане свідчить про а ктуальність та практичну значимість вивчення клі нічного перебігу, ефективних підходів до лікування та післяопераційно го нагляду хворих з оксифільноклітинни ми пухлин ами щитоподібної залози. Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, тема ми. Вивчення цінності радіoнуклідної сцинтіграфії для ви значення метастазів оксифільноклітинн ого раку щитоподібної залози проводилось в рамках отриманого гран т у Державного департаменту США (Рада міжнародних наукових досл іджень та обмінів) ( The program of the bureau of educational and cultural affairs of the US Department of State , funded by the freedom support act and administered by IREX ). Результати роботи є фрагментом теми «Вивчити віддале ні результати хірургічного лікування хворих, які захворіли в післячорн обильський період на рак щитоподібної залози , з метою розробки дифер енційованих схем реабілітації» виконаної в хірургічному відділі Інст итуту ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Ком іс аренка АМН України, Рег. № 0105U000729. Мета роботи. Вивчити особливо сті клінічного перебігу окси фільноклітинного раку у порівнянні з неоксифільн оклітинним фолікулярним та папілярним раком ЩЗ . В изначити основні прогности чні фактори захворювання та розробити раціональний лікувально-діагностичний протокол з ме тою підвищення ефективності лікування та спостереження даної групи пацієнтів . Враховуючи вищесказане , завданнями роботи є: 1. Вивчити клінічну характеристику оксиф ільноклітинн ого рак у щитоподібної залози за матеріалам и Київської міської клінічної лікарні №16 та ДУ « Інститут е ндокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України » . 2. Ви зна чити тактику хірургічного лікування оксифільноклітинного раку щитоподібної залози. 3. Вив чити можливості радіонуклідної діагностики оксифільноклітинного рак у щитоподібної залози. 4. Про аналізувати віддалені результати лікування оксифільноклітинного рак у щитоподібної залози та фактори ризику, що впливають на прогноз захворю вання. 5. Роз робити алгоритм післяопераційного нагляду за хворими з оксифільнокліт инним раком щитоподібної залози. Об’ єкт дослідження — злоякісні пухлини щитоподібної залози. Предмет дослідження — оксифільноклітиний рак щитоподібної залози . Методи дослідження — клінічні, ультразвуков і , радіологічн і , мор фологічн і . Наукова новизна роботи. Вперше про ведений детал ьній аналіз особливостей клінічно го перебігу , методів діагностики та лікування хвори х з оксифільноклітинним раком ЩЗ у порівнянні з іншими типами диференцій ованого раку ЩЗ. Отримані резу льтати свідчать , що оксифільноклітинний рак ЩЗ відрізняється від ПР та ФР ЩЗ с таршим середнім віком паціє нтів, високим рівнем локально ї екстратиреої дної інвазійності, ран нім лім фогенним метастазуванням, резистентністю до I 131 - діагностики і терапії та більш частим метастазуванням, що потребує окремого підходу до лікування та спостережен ня за хворими з даною патологією. Р озроблено новий метод радіонуклідної діагностики метастаз і в та рецидив і в йод-резистентн и х форм високодиференційова них карцином ЩЗ , який грунтується на застосуванні подвійної сцинт і граф ії з 99 m Т c - пертехне татом та 99 m Т c - М І Б І ( п атент № 9221 ) . Р озроблений протокол п і слеоперац ій ного ведення хворих з ОР ЩЗ . Практична значимість отриманих результатів. Результати даної роботи дозволили розробити практичні рек омендації, що стосуються тактики ведення хворих з оксифільноклітинним раком ЩЗ. Розроблен и й та запатентован и й метод радіонуклідної діагностики рец идивів та метастазів оксифільнокл ітинного раку ЩЗ, що мають низьку тропність до традиційного методу діагн остики ДРЩЗ ( 131 I). Метод дозволяє діаг ностувати метастатичний процес без відміни тиреоїдн их гормонів та на ранній стадії хвороби, що є запорукою своєчасного лікування. Особистий внесок здобувача. Авторо м самостійно обґрунтовані актуальність та необхідність проведення дослідження, його мета та завдання. Пр оведений аналіз наукової літератури . Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі п оложень, висновків та рекомендацій. Автором особисто виконаний патентн ий пошук , розроблена програма дослі джень, проведений аналіз первинних даних архівного матеріалу хірургіч ного відділення КМКЛ №16, ДУ « Інститу т ендокринол огії та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України » , проводилося спо стереження за хворими на рак щитопо дібної залози. Здобувачем проводилася фотозйомка, розробка карти нагля ду та електронних баз даних, оформл ення роботи, зроблені висновки дослідження. Апробація результатів дисертації. За результатами досліджень, що включені до дисертаційної р оботи, були зроблені доповіді на: науковій конференції Інституту нейрох ірургії АМН України (Київ, 2002); Міжнародному конгресі ендокринних хірургі в (Уппсала, Швеція, 2004); 10 к онг ресі світової федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); симпозіумі « Проблеми діагностики, лікування ендокринної патології та її ускладнень у осіб, як і постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС» (Київ, 2004); симпозіу мі « Проблеми діагностики, лікування ендокринної патології та її ускладнень у осіб, які постражд али внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС» (Київ, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуал ьні проблеми ядерної медицини" (Чернігів, 2005); міжнародному симпозіумі „Су часні технології у тиреоїдній хірургії” (Галле, Німеччина, 2006); міжнародно му конгресі Європейського Товариства ендокринних хірургів (Краків, Пол ьща, 2006). Публікації. За темою дисертації опубліковано 1 1 наукових робіт, з яких 8 статей у фахових видан нях, рекомендованих ВАК України, 2 тез до повідей та 1 патент. Структура та обсяг роботи. Повний об сяг дисертації становить 17 6 сторіно к машинопису. Дисертація складається із вступу, 7 розділів, аналізу та узагальнення резул ьтатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку викорис таних джерел. Робота ілюстрована 7 малюнками, 31 фотографією та 44 таблицями, які займають 40 сторінок. Список літератури містить 210 джерел, з яких 41 вітчизняних та 169 англомовних . ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Загальна характеристика хворих та мето ди їх обстеження. В дисертаційній роботі представлені результати хірургічного лікування та післяопераційного нагляду 47 хворих з оксифільноклітинним раком (ОР) у порівнянні зі 178 випадками папілярного раку ( ПР ) та 139 – фолікулярного раку ( ФР ) ЩЗ за період 1995-2004 рр. Загалом в досліджувану групу (364 випадки) ввійшли 45 чоловіків та 319 жінок із співвідношенням 1 : 7,1. Відсоток жін ок серед хворих з ОР, ПР та ФР ЩЗ склав 91%, 84,2% та 85% відповідно. Середній вік хворих в досліджуваній групі серед хворих з ОР ЩЗ склав 50.8 + 2,1 років, з ПР ЩЗ - 44.9 + 0,87 років та з ФР ЩЗ - 41.8 + 1,03 років. Доопераційне обстеження включало збір анамнезу за хворювання, фізикальний огляд по органам та системам, пальпацію ЩЗ та зо н реґіонарного метастазування. Всім хворим виконувались загальні анал ізи крові, сечі, коагулограмма крові, біохімічний а наліз крові, визначався рівень цукру крові, проводилась рентгенографія органі в грудної кліт ини, огляд отор иноларингологом, УЗД ЩЗ та лімфатичних колекторів. ТАПБ виконува лась під контролем УЗ Д . Всі пухлини б ули досліджені з допомогою інтраопераційн ої морфологічн ої діагностик и (мікроскопічні зрізи замороженої тканини ) . Остаточний діагноз виставлявся за результат ами заключного патоморфологічного дослідження. До оксифільноклітинн их були віднесені пухлини, що складалися вик лючно або переважно (більше, ніж на 75%) з онкоцитів з очевидними ознаками інвазії в капсулу та/а бо кровоносні судини [Rossi R., Caddy B. 1991, Rosai J . 1996]. У післяопераційний період для моніторингу захворювання застосовували УЗД, КТ, МРТ, сцинтиграфія з №і№I, ТАПБ підозрілої ткани ни, визнача ли рівень тиреогло буліну (ТГ) та антитіл до ТГ . У випадках №і№I– негативної сцинтиграфії при наявності інших ознак пролонгації процесу (високий рівень ТГ, наявність патологічної тканини, виявлено ї з допомогою УЗД, КТ, МРТ) виконувал и подвійну сцинтиграфі ю , що включала застосування 99m Tc– пертехнетат у та 99m Tc– МІБІ (рання і пізня фази). Першим етапом дослідження виконували сцинтиграфію з 99м Тс– пертехнетатом , що вводився внутрішньовенно активніст ю 37– 75 Мбк з д ослідження м через 30 хв. після ін’ єкції при матри ці збору 128х128. Други м етап ом проводил и сцинтиграфі ю з 99m Тс– МІБІ , що складалася з двох повторних досл іджень: п ерше виконували че рез 5– 10 хв. після в/в введення 555– 740 Мбк 99m Тс– МІБІ (рання фаза) , друге – через 120 хв (пізня фаза) з ідентичними пер шому етапу п араметр ами збору інформації . Принцип дослідження полягає в тому, що 99m Тс– МІБІ є туморотропним препаратом, який здатний нагромаджу вати ся як пухлиною так і залишковою тканиною ЩЗ. Тому для диференціальної діагностики залишков ої тканини від пухлинної з астосува ли сцинтиграфію з 99м Тс-пертехнетат ом, що накопичується тільки залишково ю тканин ою ЩЗ . Зго дом проводилася візуальна оцінка всіх отриманих зображень із урахуван ням особливостей розподілу обох радіо фармпрепар атів (патент № 9221). Для оцінки результат і в дослідження використовували порівняльн ий метод аналізу та визначення значимос ті різниці між показниками груп. При цьому використовували та кі загальноприйняті методи, як метод хівЂ“ квадрат ( ч 2 ), дисперсійний метод (F) та метод Ст’ юдента (t). Результати досліджень та їх обговорення . За даними госпі тального ре є стру К МК Л №16 частота ОР ЩЗ за період 1995-2004 рр. склала 2,05% від всієї кількості раку ЩЗ без тенденції до зро стання за 2 останніх п’ ятиріччя (2,2% за 1995– 1999 та 1,9% за 2000– 2004 рр.). При порівнянні групи хворих з ОР з групами ПР та ФР Щ З за статтю виявлена в ірогідн а різни ц я з груп ою ПР ЩЗ (таблиця 1). Середній ві к хворих з ОР ЩЗ у порівнянні з іншими групами виявився достовірно більшим тільки серед хворих жіночої стат і (р< 0, 0 5 ). Таблиця 1. Характеристика хворих з раком ЩЗ за статтю та віком . Папілярний рак 178 хворих Фолікул ярний рак 139 хворих Оксифіл ьно- к літинний рак 47 хворих Ж/Ч 162/15 91/9% 117/ 22 84.2/15.8% 40/7 * 85/15% Відношення Ч : Ж 1 : 10.1 1 : 5.3 1 : 5.7 * Середній вік: жінки 46,2 + 0,97 (12-75) 42,4 + 1,12 (10-74) 51,6 + 2,01 */ ** (23-78) Середній вік: чоловіки 43,7 + 2,88 (27-65) 39,0 + 3,01 (11-65) 46,0 + 7,26 (14-62) Примітки: * - група ОР порівняно з групою ПР ЩЗ, р<0,05 **- група ОР порівняно з групою ФР ЩЗ, р<0,05 Відносно розмірів первинної пухлини знайдено достові рну різницю між групою ОР (4,1+0,47см) та групою ПР (1,22+0,21см) (р<0,0 5 ), але не з групою ФР ЩЗ (3,9+0,16см) (р>0,05). Серед групи хворих з ПР у 51,7% випадків розмір пухлини був до 1см (пухлини до 1 см, що були віднесені до Т 1 та Т 4 стадії). Такі незначні розміри раку досить рідко зустрічаються серед хворих з ОР та ФР ЩЗ, не перевищуючи 5% за літературними даними [Chow S., et al . 2002]. Серед хворих з ОР та ФР тільки у 4,3% та 0,8% верифіковані п ухлини до 1см у порівнянні з ПР ЩЗ (р<0,05). Згідно TNM класифікації, Т 1 с тадія була діагностована тільки у 4,3% хворих з ОР та у 0,8% - з ФР ЩЗ, у порівнянні з ПР ЩЗ (46%) (р<0,01) ( таблиця 2). Т 2-3 стадії превалю вали серед хворих з ОР та ФР (р< 0,01). Таблиця 2. Порівняння досліджуваних груп за характеристиками первинної пухлини. Ознаки Папілярний рак Фолікулярний рак Оксифільноклітин-ний рак Середній розмір пухлини, см 1,22 + 0,21 3,9 + 0,16 4,1 + 0,47** Т 1 46,0% 0,8% 4,3%** Т 2 30,0% 63,2% 51,3%** Т 3 - 32,2% 31,4% Т 4 24,0% 3,8% 13,0%*/** T б 30,3% 1,4% 4,3%** N 1 15,7% 0,7% 10,6%* M 1 0,6% - 4,3%* Примітки: * - група ОР порівняно з групою ПР ЩЗ, р<0,05 **- група ОР порівняно з групою ФР ЩЗ, р<0,05 Для ОР ЩЗ, як і для ПР ЩЗ, характерне екс тратиреоїдне розповсюдження процесу в протилежність ФР , який рідко виходить за межі органу. Серед хворих на ОР ЩЗ екстратиреоїдне розповсюдж ен ня діагностовано в 13% випадків, що вірогідно більш е у порівнянні з ФР (3,8%) та менше, ніж при ПР ЩЗ ( 24% ) (р < 0,01) . За даними літератури екстратиреоїдне розповсюдження у випа дках ОР ЩЗ , що є несприятливою прогностичною ознакою, зустрічається з більшою частотою ( 27,5 – 39%) [McDonald M. et al . 1996, Evans H., Vassilopoulou– Sellin R. 1998, Stojadinovic A. et al . 2002, Lopez– Penabad L. et al . 2003] , ніж у досліджуваній нами групі . Інтратиреоїдна дисемінація зустрі чалась у 4,3% випадків при ОР та у 1,4% випадків при ФР , що вірогідно менше, ніж при ПР ЩЗ (30,3%) (р<0,01 ). Інтратиреоїдне розповсюдження є притаманн ою ознак ою для ПР [Kebebew E., Clark O. 2000]. За даними дослідження метастази в лімфовузли виявлен і в 10,6% випадків ОР ЩЗ, що не має достовірної різниці з частотою ураження ре ґіонарних лімфовузлів при ПР (15,7%), але віро гідно більше при порівнянні з ФР (0,8%) (р<0,01). Як відомо, м етас тазування ОР ЩЗ в реґіонарні лімфатичні вузли на момент діагностики злоякісного про цесу зустрічається в 10– 25% випадків , що теж є несприятливою ознакою для прогнозу [ Rosai J. et al . 1992, Clark O., Duh Q.– Y. 1997, Sanders L., Silverman M. 1998, Stojadinovic A. et al . 2001, Lopez– Penabad L. et al . 2003 ]. Подібна частота залучення лімфовузл ів описана при ПР ЩЗ ( 30 – 40% ) [Kebebew E., Clark O. 2000, Hay I.D. et al . 2002]. При ФР метастатичне ураження лімфатич них вузлів має місце вкрай рідко (<5%) [Yutan E., Clark O. 2001]. За результатами власного дослідже ння, ОР ЩЗ за здатністю розповсюджуватись лімфогенним шляхом подібний до ПР ЩЗ та відрізня ється від ФР ЩЗ, що не протирічить св ітовими дослідженнями [Rosai J. et al . 1992, Kebebew E., Clark O. 2000]. Віддалені метастази діагностовано у 4,3% хворих з ОР ЩЗ, щ о є найбільшим показником серед досліджуваних груп хворих (р<0.05). За літературними даними, ОР та ФР мають схожу частоту віддалених метастазів на момент первинної діагностики (9– 29%) [Clark O., Duh Q.– Y. 1997, Evans H., Vassilopoulou– Sellin R. 1998, Goldstein N. et al . 2001, Stojadinovic A. et al . 2001, Besic N. et al . 2002]. Н айменша част ота віддалених метастазів спостеріг ається серед хво рих з ПР ЩЗ (2- 14%) [Kebebew E., Clark O. 2000, Shaha A. et al . 2001, Hay I.D. et al . 2002]. Отже, п ідкреслюючи агресивні властивості ОР, можна ві дмітити, що ОР ЩЗ за своїми метастатичними властивостями знаходиться мі ж ПР та ФР ЩЗ, маючи схильність метастазу вати як лімфогенним, так і гематоген ним шляхом. Деякі автори прирівнюють ОР ЩЗ по ступеню злоякісності до ін сулярного або медулярного раку ЩЖ [Carcangiu M. et al . 1991]. Серед доопераційних методів діагностики раку ЩЗ на доопераційному етапі ТАПБ є найбільш ефективним та значно підвищує інформативність УЗД. Висока ефективність ТАПБ при ПР ЩЗ є доведеною, що підтверджено і дослідженнями нашої клініки [Аветісян К.Л. та співавт. 2002 ] . Але у випадках ОР та ФР ЩЗ за власними даними ні в одному випадку доопераційний діагноз „карцинома” не був встановлений. У порівнянні з ТАПБ-діагности кою ПР ЩЗ, цитологічні ознаки ФР чи ОР ЩЗ дають менше можливостей щодо чіт кого визначення характеру процесу, залишаючись „сірою зоною в діагност иці” [ Clark O ., Duh Q .– Y . 1997, Kroll TG . et al . 2000, Koike E et al . 2001]. У цих випадках можлива ли ше верифікація клітинного складу пухлини без розмежування доброякісно сті і зло якісності процесу [ Nguyen G . et al . 1999] та диференціація пухлин від гіперпластичних ву злів, що містять оксифільні клітини [McIvor N. et al . 1993, Clark O ., Duh Q .– Y . 1997]. Оскільки дифере нційна діагностика онкоцитарних і фолікулярних аденом та карцином лежить у площині гістологіч ного визначення інваз ій них в ластивостей пухлини в капсулу чи судини , ТАПБ у цих випадках має обмежені можливості [ Nguyen G . et al . 1999 ] , тому в с і випадки „ он коцитарних чи фолікулярних неоплазій” вважаються потенційно злоякісними [Аветісян К.Л. та співавт. 2002] . Досліджуючи морфологічні характеристики раку ЩЗ , нами відмічена п одібність ОР та ФР ЩЗ у схильності до інвазії в капсул у пухлини (91,5% для ОР та 89,9% для ФР ЩЗ), що дуже рідко зустрічає ться у випадках ПР ЩЗ (5,6%) (р< 0,01). Інвазія в кровоносні судини бі льше притаман на ОР та ФР ЩЗ (78,7% та 79,1%) і доволі рідко спостерігається при ПР ЩЗ (12,4%) (р < 0,01). К апсулярна та васкуля рна інвазія у випадках ОР та ФР є основними діагностичним и критеріями цих типів раку ЩЗ. Питання прогностично ї значимості капсулярної та васкулярної інвазії залишається відкритим [ Rosai J . et al . 1992, Goldstein N. et al . 2001,] , але вважають, що наявн ість будь-якої інвазії окреслює групу пухлин, що потенційно можуть метас тазувати [ Carcangiu M . et al . 1991]. З начимість ва скулярної інвазії для ПР ЩЗ описана як прогностично неблагоприємна для виникне ння віддалених метастазів [ Baloch Z ., LiVolsi V . 2000, Gardner R . et al . 2000, Mai K. et al . 2002]. І нвазія в лімфатичн і судини ЩЗ мала місце у 4.3% хворих з ОР та 2.2% з ФР ЩЗ, що вірогідно менше у порівнянні з ПР ЩЗ ( 58,4 %) (р <0.01). Просліджується до стовірна різниця у частоті інвазії в п аре нхіму серед досліджуваних груп, що мала місце у 30% випадків ОР, 14,4% - ФР та 90% - ПР ЩЗ (р< 0.01). Порівнюючи інв аз ій ні влас тивості ФР та ОР ЩЗ, за такими ознаками як капсулярна інвазія, інвазія в лі мфатичні та кровоносні судини ФР та ОР ЩЗ є схожими . Аналізуючи інвазію в паренхіму т а розповсюдження за межі капсули знайдено достовірно більшу частоту да них ознак с еред хворих з ОР (30% та 12,8%) у порівня нні з ФР ЩЗ (14,4% та 3,6%) (р< 0.05) . Інвазія в оточуючу паренхіму та за межі ЩЗ найбільш притаманн а ПР ЩЗ (90% та 24.2%), що дозволяє зробити висновок про схожість за деякими морфологічними ознакам и ПР та ОР ЩЗ. Отже, вивчаючи інваз ій ні властивості ОР у порівнянні з ПР та ФР ЩЗ, можна відм ітити, що для ОР ЩЗ притаманні характ еристики власт иві як ПР, так і ФР ЩЗ, що відображається на клінічних проявах хвороби. У відповідності зі ступенем і нваз ій ності ОР та ФР ЩЗ представлені широкоінвазивним ( ШІ ) та мінімальноінва зивним ( МІ ) варіантами . П ри розподілі пухлин на МІ та ШІ варіанти , були ви корист ані рекомендаці ї ВОЗ [Hedinger, Сhr. 1988]. Серед досліджуваної г рупи хворих з ОР ЩЗ в 31, 9% випадків пухли ну бул а представлена ШІ варіантом , т оді як при ФР тільки 13, 7% - мали ШІ варіант (р< 0.01). Пухлини розміром понад 4 см зустрічались в 31,1% ви падків ОР, що вірогідно менше у порівнянні з ФР ЩЗ (66.2%) (р< 0.01). Таблиця 3. Залежність ступеню інвазійності від розміру пухлини. Фолікулярний рак ( n= 133 ) Оксифільноклітинний рак ( n=45) р Пухлина < 4 см n= 45* n= 31* МІ 77, 8% (35 ) 77, 4% (24 ) р > 0.05 ШІ 22, 2% (10 ) 22, 6% (7 ) р > 0.05 Пухлина > 4 см n= 88** n= 14** МІ 89, 8% (79 ) 57, 1% (8 ) р < 0.05 ШІ 10, 2% (9 ) 42, 9% (6 ) р < 0.05 Примітки: * - кількість пухлин розміром < 4 см в обох групах ** - кількість пухлин > 4 см в обох групах Серед оксифільноклітинних пухлин більше 4 см майж е кожна друга пухлина була представлена ШІ варіантом ( 42,9% ) , тоді як у випадках ФР тільки 10 ,2 % пу хлин такого розміру мали ШІ варіант (р<0.05) (таблиця 3). Отже, у випадках ОР ЩЗ ро змір пухлини достовірно корелює зі ступенем інвазійності: при збільшен ні розміру раку (>4см) різко зростає кількість пухлин з ШІ варіантом. Щодо тактики хірургічного лікування, тотальне видалення ЩЗ , за власними даними, бу ло виконане у 72 , 4% хворих з ОР , у 77 , 5% - з ПР ЩЗ та у 63 , 3% - з ФР ЩЗ. Гемітиреоїде ктомія з резекцією протилежної долі мала місце у 8.5% хворих з ОР, 11, 2% хворих з ПР та у 16, 5% - з ФР ЩЗ. Геміти реоїдектомія з істмектомією, на думку багатьох авторів, є достатнім об’ ємом для пухлин з МІ ОР чи ФР ЩЗ [Sanders L., Silverman M. 1998, Stojadinovic A. et al . 2002]. Крім того, „гемітиреоїдектомія” – це мінімальни й об’ єм операції, що повинен виконуватися у випадках точно невстановле ного інтраопераційного діагнозу („фолікулярна неоплазія”), який доповн юється остаточною тиреоїдектомію у випадку морфологічного підтвердже ння діагнозу карциноми. Тотальне видалення ЩЗ під час першого оперативн ого втручання серед хворих з ОР досліджуваної групи виконане у 24 хворих, с еред яких 15 – мали ШІ варіант (5 – з ураженням реґіонарних лімфовузлів та 2 – з віддаленими метастазами), 4 хворих мали супутній багатовузловий зоб з ураженням обох долей, в 2 випадках діагностовані «фолікулярні неолазі і» в протилежних долях (фолікулярна та оксифільноклітинна аденоми за да ними заключного морфологічного дослідження) та в 3 випадках – супутній папілярний рак ЩЗ. В 10 випадках виконувалось повторне хірургічне втруч ання – остаточна тиреоїдектомія. Згідно літературних даних, більшість авторів наполягає на тотальному видаленні ЩЖ при ОР [Khafif A. et al . 1999, Kebebew E., Clark O. 2000, Yutan E., Clark O. 2001, Besic N . et al . 2002 ]. За власними д аними серед хворих з ОР ЩЗ відмічено , що діагностика та лікування з I 131 у післяопераційному періо ді мали вкрай низьку ефективність. Метастатичний процес у післяопераці йному періоді був діагностований в 11, 4% хворих (5 випадків) з ОР ЩЗ і в жодному випадку I 131 -лікува ння не було ефективним. Незначне накопичення I 131 відмічене в одному випадку без лікувального ефекту. В єдиному випадку реґіонарного метастазування ефективни м методом лікування виявилось оперативне втручання. В інших випадках за фіксовано персистенцію хвороби (2 хворих) або смерть від генералізації п роцесу (2 хворих). Загалом період нагляду за хворими склав в середньому 3,5 ро ків (1-9 років). Загальний час спостереження за хворими з метастазами був 1.5 р оків (1– 4 роки). Персистенція захворювання мала місце в 3 випадках. В 2 випад ках метастази виникли через 1 та 2 ро ки після операції. Принциповим питанням у випадках ОР ЩЗ є тактика піс ляопераційного ведення хворих, що пов’ язане з низькою чутливістю окси фільноклітинних пухлин до I 131 (близько 10%) [Yutan E., Clark O. 2001] , що є однією з головних причин низької ефективно сті лікування мета статичного процесу [Sanders L., Silverman M. 1998, Stojadinovic A. et al . 2002]. На сьогоднішній день у випадках I 131 – нега тивних метастазів запропонов ан е застосування с цинтіграфії з 131 I, 201 Tl, 99 m Tc– тетрофосміну, 99 m Tc– MІБ І, 18 ФДГ, чутливість яких, за да ними літератури, становить 42– 62%, 45– 94%, 86– 89%, 50– 88%, 50– 78% відповідно [Wong C., Dworkin H. 1999, Rubello D. et al . 2000]. Для діагностики I 131 – негативних метастазів Д РЩЗ н ами був розроблений метод, що включає такі заг альноприйняті методи , як в изначення рівню тиреоглобуліну, виконання ультраз вукового дослідження та додатково застосування подвійної сцинтиграфі ї з 99 m Тс-пертехнетатом і 99 m Тс-МІБІ ( патент № 9221) . До істотних переваг 99m Tc– МІБІ відноситься короткий період напіврозпаду (6 год.), незначна доза опромінення ( поглинута доза в ЩЗ 0,03-0,06 МЗв ) , внаслідок цього, можливість введення більш високої активнос ті препарату ( 555– 740 Мбк ) , що поліпшує якість зображення; відс утність залежності між рівнем на копич ення 99m Tc– МІБІ в па тологічній тканині, функціональним станом ЩЗ і прийомом препаратів, що в пливають на функцію ЩЗ. При дослідженні в післяопераційному періоді зас тосування 99m Tc– МІБІ не потре бу є відміни тиреоїдних препаратів. Феномен "приглушення" («stunning» phenomenon – зменше ння накопичення залишковою тканиною або метастаз ами раку ЩЗ лікувальної дози 131 I після застосування діагностичної дози 131 I ) при застосуванні 99m Tc– МІБІ відсутній. Крім того, застосув ання 99m Tc– МІБІ можливе при на явності тканини ЩЗ, коли неможливо застосувати діа гностику з 131 I. Результатом даної розробки є доповнення протоколу новим діагностичним методом – подвійною сцинт играфію з 99 m Тс– пертехнетатом та 99 m Тс– МІБІ, що покращ ує виявлення хворих з метастазами та до зволяє провести своєчасне лікування. Серед дослід жуваних хворих з метастазами ОР ЩЗ , яким виконувалась сцинтиграфія з 131 I , у всіх випадках (4/4) накопичення було відсутнім, але всі ц і пухлини були 99 m Тс – МІБІ-позитивними. В таких випадках своє часна діагностика з 99m Тс– МІБІ та хірургі чне лікування є актуальним для покращення прогнозу хворих. За власними даними д іагностичн а ефективність 99m Tc– МІБІ у випадках 131 I-негативних метаста зів склала 77%. Але н еобхідно вра ховувати, що 99 m Tc – МІБІ має тільки діагн остичну цінність. За даними власного дослідження та аналізу результ атів інших робіт застосування 99 m Тс-МІБІ може бути рекомендова не: 1) при наявності підвищено го рівня тиреоглобуліну ( ТГ ) або у випа дках нормального рівня ТГ чи такого, що не діагностується, та високого рі вня антитіл до ТГ у поєднанні з відсутн і ст ю на копич ення 131 I ; 2) при неможливості відміни тиреоїдних гормонів у зв'язку з тяжкою соматичною пат ологією хворого; 3) після виконаної орг аноз берігаючої операції та неможлив ості використання 131 I ; 4) при наявності пухлин , низькочутливих до дії 131 I ( оксифіль ноклітин ний рак, інсулярний рак ЩЗ). Але позитивний результат дослідження з 99 m Тс-МІБІ без інших ознак пролонгації хвороби (високий рівень ТГ, наявність патологічної тканини, виявленн ої з допомогою КТ, МРТ, УЗД) не мож е бути основою для діагнозу мет астатичного процесу раку ЩЗ. З а період сп остереження від 1 до 9 років у післяопераційному періоді 88,6% хворих з ОР, 98,8% - з ПР та 94,8% - з ФР ЩЗ не мали ознак хвороби на момен т останнього огляду . З персистенцією раку спостерігаються 4,5% пацієнтів з ОР, 0,6% - з ПР та 0,7% - з ФР ЩЗ. При порівнянні ПР, ФР та ОР ЩЗ на й вища смертність була виявил ена у випадках ОР ЩЗ ( 4.5% ) . В обох випадках смерть настала внаслідок розповсюдження метастазів з з алученням легенів , кісток та межистінних лімфовузлів . Від інших причин , непо в’ язаних з раком ЩЗ, серед хворих, що переб ували під спостереженн ям, вмерли 2,3% пацієн тів з ОР та 3,7% - з ФР ЩЗ , серед хворих з ПР випадків смерті не бул о . Крім того, за період спостереження виявле но, що серед хворих з ОР частота супутніх зл оякісних пухлин нетиреоїдного походження була найбільшою — 13.6% (6 випадків) , у порівн янні з 0.8% (1 випадок) – при ФР та 4.5% (8 випадкі в) – при ПР ЩЗ (р<0.01). Супутні нетиреоїдні злоякісні пухлини у х ворих на ОР ЩЗ були представлені раком шлу нку (2 випадки), базальноклітинним раком шкіри (2 випадки) та раком нирки (2 ви падки). При в ивч енні фактор ів ризику у випадках ОР ЩЗ встановлено, що п еребіг хвороби серед старшої вікової групи виявився більш агресивним: ні в одному випадку до 45 років метастази не розвинулись , в противагу старшій віковій групі (>45 років), коли метастази виявлені в 15.6%. Р озвиток ме тастазів виявився фатальним для 6,3% хворих (2 випадки). Негативний в п лив віку на прогноз за хворювання описувався іншими авторами [Khafif A. et al . 1999, Bhattacharyya N. 2003]. Вплив статі н а прогноз захворювання залишається відкр итим [Khafif A. et al . 1999, Bhattacharyya N. 2003]. Серед досліджуваної групи хворих з ОР тільки сер ед пацієнтів жіночої статі виявлено пролонгацію хвороби (13.5%, 5/37) з летальні стю 5.4% (2/37). Розмір пухлини не мав суттєвого значення дл я метастазування ОР ЩЗ: метастази розвинулись у 15.4% випадків при первинні й пухлині > 4 см та в 10% – < 4 см. В літературі описаний несприятливий прогноз при наявності пухлин б ільше 4см [ Khafif A. et al . 1999, Stojadinovic A. et al . 2001], але без врахуванн я у цих випадках інш и х фактор ів ризику (ШІ варіант, Т 4 ) . Ш І варіант обумовлював більш агресивну поведінку пухлин: тільки п ухлини з ШІ варіантом ОР мали метастази (35.7%, 5/14) та летальні випадки (14.3%, 2/14), що не протирічить літературним даним [ Stojadinovic A. et al . 2001, Decaussin M. et al . 2002]. При наявності розповсюдження пухлини за межі ЩЗ (Т 4 стадія) пролонгація хвороби відмічена в 66.7% хворих (4/6) з діагностованими метастазами у порівнянні з 2.6% (1/38), коли пухлина обмеже на тканиною ЩЗ. Смертність з Т 4 стадією хвороби склала 32.3% (2/6) в противагу 0% - при Т 1– 3 . Серед досліджуваної групи виявлено, що н аяв ність мет астазів ОР на момент первинної операції збільшує вірогідність їх появи в подальшому ( в середньому через 1,5 р оків) . У 57% хвор их (4/7) з метастазами на момент операції розвинулась метастатична хвороба в подальшому з летальністю 28.6% (2/7). Серед хвори х, що не мали метастазів на момент операції, у 2.6% (1/37) випадків були діаг ностовані метастази в подальшому при відсутності смертельних випадків . Наявність мета стазів як під час первинної діагностики ОР, так і поява їх згодом, з начно погіршує прогноз хвороби [Stojadinovic A. et al . 2002, Kushchayeva Yе. et al . 2004 , Kushchayeva Yе. et al . 2008 ]. За період нагляду у хворих з ОР ЩЗ метастази розвинулись у найкоротший ч ас після операції (1,5 років) у порівнянні з ПР (1,9 років) та ФР ЩЗ (2,5 років) (р < 0.01), що підтверджує агресивність ОР ЩЗ . Після тиреоїдектомії та органозберігаюч их операцій метастазування та смертність зафіксовані в 13,3% (4/30) та 7,1% (1/14) і 3,3% (1/30) т а 7,1% (1/14) відповідно. В досліджуваній групі в більшості хворих на ОР викон ані рад икал ьн і операції (72,4%), оскіль ки подібна тактика збільшує діагностичні можливості у післяопераційно му періоді та можливість раннього виявлен ня метастазів . Так ий хірургічн ий підхід узгоджується з більшістю дослідників [Kebebew E., Clark O. 2000, Yutan E., Clark O. 2001, Besic N . et al . 2002 , Kushchayeva Yе. et al . 2008 ]. Аналізуючи випадки метастазування серед досліджуваних груп , виявлено , що х ворі з метастазами ОР ЩЗ були дост овірно старші за хворих з ФР (р< 0.05), але не відрізнялись за віком від хворих з ПР ЩЗ (р> 0.05). Частота метастазів була вищою у випадках ОР ЩЗ піс ля 45 років, ніж при ФР чи ПР ЩЗ, але без вірогі д ної різниц і (р> 0.05). Частота виникн ення метастазів серед жінок та чоловіків в залежності від виду п ухлини теж не мала достові рної різниці. Середній розмір п ухлин у хворих з метастатичною хворобою був більший серед ОР (7.2+0,44см) на відміну ві д 4.5+0,25см за умов ПР та 4.8+0,03 см за умов ФР ЩЗ (р< 0.01). При розмірах первинного вогнища більше 4 см серед хво рих з ФР та ОР частота метастазування вияв илась вищою у випадках ОР ЩЗ (15.4% проти 7%). В залежності від стадії захворювання пролонгація процесу зустрічалась майже з о днаковою частотою для всіх видів досліджуваних раків при стадії Т 1– 3 , складаю чи 2.2% (3/135), 3.1% (4/129) та 2.5% (1/38) для ПР, ФР та ОР ЩЗ. П ри наявно сті Т 4 стадії захворювання ОР та ФР частіше мета стазували (66.7%, 4/6 та 20% , 1/5), ніж ПР ЩЗ (7%, 3/43) (р< 0.05). Метастази зустрічались достовірн о частіше при ОР, ніж при ПР ЩЗ при наявності ініц іального метастазування: 57% (4/7) в противагу 10.7% (3/28) (р< 0.05) . При наявності ШІ варіант у частота метастазів чи рециди в ів була більшою для ОР ЩЗ (р< 0.05). В той же час при МІ варіанті проло нгація процесу трапл ялась дуже рідко (1.7%, 2/115 – для ФР та 0% – для ОР ЩЗ) (р> 0.05). За підсумками даної роботи ОР ЩЗ є найбіль ш агресивним серед ДРЩЗ з високим рівнем метастазів у післяопераційном у періоді, мініма льною ефективністю традиційного методу лікування пролонгації ДРЩЗ - 131 I -терапії та найкоротшим періодом , вільним від метастазі в. На сьогодні єдиним ефективним методом для лікування 131 I – негативних метастазів є хірургічний . Принциповим для лікування захворювання є своєчасна діагнос тика метастазів, для чого одним з ефективних методів є подвійн а сцинтиграфія з 99m Тс– МІБІ (патент № 9221 ) . Отже, ОР за своїми властивостями знаходит ься між ПР та ФР ЩЗ , але має найбільш агресив ний перебіг з низькою чутливістю до традиційних методів діагностики та лікування ДРЩЗ, що повинно відображатись в протоколі післяопераційног о нагляду даної групи хворих. Тотальне ек страфасціальне видалення щитоподібної залози з центральною та модифікованою дисекцією шиї (при наявності підтверджених під час операції мета стазів) 131 I абляція залишкової тканини + супресивна терапія тиреоїдними гормонами післяоперац ійне спостереження кожні 3-6 міс (індивідуально) ** : · УЗД шиї, · 131 I сцинтиграфія ( до кінцевої абляції тканини ЩЗ), · визначення рівню тиреоглобуліну та а/т до тиреогл обуліну (базальний рівень та ТТГ– стимульований рівень — перед I 131 сцинтіграфією), · КТ , МРТ грудної порожнини та черевної порожнини (при необхід ності), рентгенографія грудної клітки · Наявність п ідозри на метастатичний процес або рецидив захворювання · Відсут ність підозри на метастатичний процес або рецидив захворювання діагностична 131 I сцинтіграфія для визначення чутливості метастазів до 131 I Подальше спостереження ** Відсутність накопичення 131 I м етастазами 131 I позитивні метастази 131 I– терапія хірургічне лікування Подвійна дво хфазна 99m Тс– МІБІ сцинтигр афія; Подальше спостереження ** Підтвердження 131 I негативних метастазів Хірургічне втручання *** Спостереження (див. ** ) *** При неможливості оперативного лікування: проводиться паліативна терапія: променева терапія, хіміотерапія, пункц ійна вертебропластика (при метастатичному ураженні тіл хребців), стабіл ізуючі операції, можливо проведення редиференціюючої терапії (на сього дні на стадії клінічних іспитів) та симптоматичн е лікування. Рис.1. Протокол лікування та нагляду хворих з оксифі льноклітинним раком ЩЗ. ВИСНОВКИ 1. Оксифільноклітинний р ак за даними дослідження зустрічається у 2,05% випадків серед всіх видів ка рцином ЩЗ і по клінічному пере бігу вірогідн о відрізняється від ПР та ФР ЩЗ : старшим середнім віком пацієнтів; високим рівнем лока льної екстратиреоїдної інвазійності; раннім лімфогенним метастазуван ням; резистентністю до I 131 -діагностики і терапії; та біл ьш частим метастазуванням . 2. А наліз тактики хірургічного лікування пухлин щитоп одібної залози за останні 10 років показав збільшення радикалізму операц ій. У випадках оксифільноклітинного раку ЩЗ, враховуючи різке погіршенн я прогнозу при появі метастатичного процесу, обґрунтованим є тотальне е кстрафасціальне видалення ЩЗ з профілактичною центральною дисекцією шиї та модифікованою дисекці єю - при наявності підтвердже них під час операції метастазів . 3. У в ипадках метастазів оксифільноклітинного раку ЩЗ радіойодтерапія є мал оефективною у зв’ язку з низькою чутливістю пухлин до I 131 (≈ 10%). Ефективним методом діагностик и метастазів ОР ЩЗ є подвійна сцинтиграфія з 99 m Тс– пертехнетатом та 99 m Тс– MIBI у п оєднанні з визначенням рівню ТГ. Застосування даного методу дозволяє ді агностувати йод-негативні метастази ОР на ранньому етапі та своєчасно п роводити лікування. 4. Ана ліз результатів післяопераційного спостереження показав, що у випадках ОР ЩЗ частота метастазів та р ецидивів є більшою (11,4%), ніж у випадках ПР (3,8%) та ФР (3,8%) ЩЗ. Період виникнення ме тастазів ОР після операції є значно коротшим (1,5 років) у порівнянні з ПР (1,9 р оків) та ФР (2,5 років) ЩЗ. Летальність серед хворих з ОР ЩЗ виявилась найвищо ю (4,5%) порівнюючи з ПР (0,6%) та ФР ЩЗ (0,7%). 5. Се ред факторів ризику, що вірогідно впливають на прогноз при ОР ЩЗ, є розпов сюдження первинного вогнища за межі ЩЗ (Т 4 ), виражена судинна та капсулярна інвазія (ШІ варіант) та на явність метастазів на момент первинного лікуванн я . 6. Вра ховуючи особливості клінічного перебігу ОР ЩЗ розроблено алгоритм лік ування та післяопера цій ного спостереження , що включає тот альне видалення ЩЗ, абляцію залишкової тканини з 131 I та подальшим спостереженням за хворими з визначенням рівн я ТГ, а/т до ТГ, виконанням УЗД шиї, КТ та/або МРТ т а подвійної сцинтиграфії з 99m Тс– пертехнетатом і 99m Тс– MIBI . ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. При цитологічному діагнозі « фолікуляр н а неоплазія » на доопераційному етапі рекомендується ретельне У ЗД регіонарних зон лімфовідтоку для планування об’ єму операції, врахо вуючи схильність ОР до лімфогенного метастазування. 2. При експрес-гістологічн ому дослідженні „ оксифільноклітинна неоплазія” рекомендується екстрафасціальна гемітиреоїдек томія з видаленням перешийка та щитоподібно-язикової зв’ язки. При встановл енні заключного морфологічного діагнозу „ оксифільноклітинний рак” необхід н ою є остаточна тиреоїдектомія. 3. Нео бхідно вказувати в клінічном у діагнозі оксифільноклітин ну природу пухлини для планування подальшого ліку вання та спостереження . 4. Не дивлячись на низьку чу тливість метастазів ОР до 131 I, післяопераційна 131 I-абляція з алишкової тканини необхідна для збільшення ефективності використання рівня ТГ та антитіл до ТГ , як ефективного маркера пухлинного процесу. 5. У післяопераційному пер іоді для своєчасної діагностики метастатичного процесу необхідний пос тійний УЗД моніторинг та контроль рівню ТГ навіть при негативних резуль татах 131 I-сцинтиграфії. 6. По двійну сцинтиграфію, що включає дослідження з 99m Тс– MIBI та 99m Тс– пертехнетатом , рекомендовано застосовувати п ри наявності високого р івня ТГ, відсутності антитіл до ТГ та негативній 131 I-сцинтиграфії , та у пацієнтів групи „високого ризику” при наявності 131 I- негативної сцинтиграфії, будь-якого рівню ТГ та наявності антитіл до ТГ, так як останні різко знижують інформаційну цінність рівн я ТГ. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Гульчій М.В., Куща е ва Є.С., Макєєв С.С., Цимбалюк С.М., Олійник О.Б. Использование сцинтиграфии с Тс-99м-МИБИ дл я диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез. Українсь кий медичний часопис №1 2003р . с.43-52 (здобувачем самостійно здійснювався збір, ана ліз літератури та викладення матеріалу в статті, зроблені висновки щодо показів та протипоказів застосування даного діагностичного методу). 2. Kushchayeva Y , Duh QY, Kebebew E, Clark OH: Prognostic indications for Hurthle cell cancer. World J Surg 28:1266-70, 2004 (Автором самостійно здійснювався збір інформації щодо до первинного та подальшого лікування хворих з оксифільноклітинн им раком щитоподібної залози, виконано обстеження хворих, статистична о бробка матеріалу та узагальнення результатів, написана значна частина статті). 3. Гул ьчій М.В., Степаненко А.П., Кущаєва Є.С., Макеєв С.С., Яровий А.О., Сташук А.В., Олійник О.Б. 99 m Тс-МІБІ: діагностика метастазі в раку щитоподібної залози. Шпитальна хірургія. 2005, № 2 С.57-62 (Автором самостійно здійснювався аналіз літератури, збір інф ормації щодо лікування хворих з раком щитоподібної залози та їх подальш ої долі, виконано обстеження хворих, аналіз матеріалу та узагальнення ре зультатів, написана значна частина статті). 4. Гул ьчій М.В., Макеєв С.С., Кущаева Є.С., Яровий А.О., Романова Н.П., Тонковид О.А. Радіологічні аспекти діа гностики метастазів диференційованого раку щитовидної залози” Матері али науково-практичної конференції „Невідкладні питання ядерної медиц ини” 2-4.11.2005, Чернігів, ст. 456-458 (Автором самостійно здійсн ювався аналіз літератури, збір даних про хворих з раком щитоподібної зал ози, виконано обстеження хворих, аналіз матеріалу та узагальнення резул ьтатів, написана значна частина статті). 5. К ущаева Е.С., Тронько Н.Д., Гульчий Н.В., Ковален ко А.Е. Оксифильноклеточный рак щитовидной железы: клиника, диагностика, лечение, прогноз. (Обзор литературы). Ендокринологія, 10(1): 105-117, 2005 (Автором самостійно здійснювався збір, аналіз літератури та викладення більшості матеріалу в статті, зроблені висновки, що стосуються відмінностей оксифільноклітинного раку від ін ших форм диференційованого раку щитоподібної залози, узагальнені відо мі фактори ризику щодо прогнозу захворювання, та висвітлені невирішені питання). 6. Гул ьчій М.В., Кущаева Є.С., Макеєв С. С., Терницька Ю.П. Діагностика метастазів диференційованого раку щитопод ібної залози. Український медичний часопис., №2 (52): 40-49, 2006 (Автором самостійно здійснювався збір, аналіз літератури та в икладення більшості матеріалу в статті, висвітлені питання проблем діа гностики йод-негативних метастазів раку щитоподібної залози, описані і снуючі ефективні діагностичні засоби в таких випадках, запропоновано а лгоритм діагностики йод-негативних метастазів, враховуючи існуючі мож ливості в Україні). 7. К ущаева Є.С. , Гульчій М.В., Аветисян І.Л., Цимбалюк С.М., Тон ковид О.А., Олійник О.Б. Оксифільноклітинний та неоксифільноклітинний фо лікулярний рак щитовидної залози: порівняльний аналіз. Український мед ичний часопис., №4(60): 94-99, 2007 (Автором самостійно здійсню вався аналіз літератури, збір даних про хворих з раком щитоподібної зало зи, виконано обстеження хворих, статистичний аналіз матеріалу та узагал ьнення результатів, написана значна частина статті). 8. Kushchayeva Ye . , Duh QY , Kebebew E , D ' Avanzo A , Clark OH . Comparison of clinical characteristics at diagnosis and during follow-up in 118 patients with Hurthle cell or follicular thyroid cancer. Am J Surg . , 195(4):457-62 , 2008 ( Автором самостійно здійснювався збір даних про хворих з рако м щитоподібної залози, статистичний аналіз матеріалу та узагальнення , аналіз літератури, написана значна частина статті ). 9. Патент: Кущаєва Є.С. , Макеєв С.С., Коваленко А.Є., Гульчій М.В. Процес діагнос тики йод-резистентних метастазів високодиференційованого раку щитопо дібної залози. № 9221, 15.09.2005, бюл. №9 10. К ущаева Е.С., Макеев С.С., Гульчий Н.В., Олейник А. Б., Тонковид Е.А. Возможности 99 m Тс-МИБИ для диагностики метастазов рака щитовидной железы. Проблеми діагностики і лікування ендокринної патології та її ус кладнень у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС . Вибрані матеріали симпозіуму. К. 2005 , с. 165 11. Hulchiy N., Kushchayeva Ye., Avetisian I., Olyinyk O. Clinical and morphological peculiarities in Hurthle cell cancer. International Symposium : “ Modern technologies in thyroid surgery ”, 10-11.02.2006; Langenbecks Arch Surg 391: 55, 2006 АНОТАЦІЯ Кущаєва Є.С. Оксифільноклітинний рак щитоподібної залози: клініка, діагностика, лікування, прогноз. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за сп еціальністю 14.01.14 – ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну ре човин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 200 8 . Дисертацію присвячено вивченню особливостей пере бігу оксифільноклітинного раку ЩЗ та розробці раціонального лікувально-д іагностичного протоколу з метою п ідвищення ефективності лікування даної категорії хворих. ОР по клі нічному перебігу вірогідно відрізняється від ПР т а ФР ЩЗ , що характеризується: старшим середнім віко м пацієнтів; високим рівнем локальної екстратиреоїдної інвазійності; р аннім лімфогенним метастазуванням; резистентністю до I 131 -терапі ї; більш ою частотою метастазів та обмеженістю е ф е ктивних лікувальних методів (тільки оперативний). Ефективним методом для діагностики метастазів ОР ЩЗ є подвійна сцинтиграфія з 99 m Тс– п ертехнетатом та 99 m Тс– MIBI . Враховуючи особливості клінічного перебігу ОР ЩЗ розроблено алгоритм лікування та післяоперативного нагляду, що включає тотальне видалення ЩЗ, абляцію залишкової тканини з 131 I та подальшим спостереженням за хворими з визначен ням рівн я ТГ, а/т до ТГ, УЗД шиї, КТ та/або МРТ та подвійної сцинтиграфії з 99 m Тс– п ертехнетатом та 99 m Тс– MIBI . Ключові сло ва: оксифільноклітинний рак щитоподібної залози, й од- резистентні метастази, сци нтиграфія з 99 m Тс– пертехнетатом та 99 m Тс– MIBI , протокол ведення хворих. АННОТАЦИЯ Кущаєва Е.С. Оксифильноклеточный рак щито видной железы: клиника, диагностика, лечение, прогноз. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степе ни кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Институт эндокринологии и обме на веществ им. В.П. Коми ссаренко АМН Украины, Киев, 200 8 . Диссертация посвящена изучению особенностей поведения оксифильнокле точного рака ЩЗ и разработке рационального лечебно-диагностического протокола с цель ю повышения эффективности лечения данной категории больных. ОР по клиническим проявлениям достоверно отличается от ПР и ФР ЩЖ, и характеризуется: старшим средним возрастом пациент ов; высоким уровнем локальной э кстратиреоидной инвазивности; ранним лимфогенным м етастазированием; резистентностью к I 131 -терапии; бол ьшей част отой метастазов и ограниченностью эффективных лечебных методов (то лько оперативный). Эффективным методом для диагностики метастазов ОР ЩЖ является двойная сцинтиграфия с 99m Тс-пертехнет атом и 99m Тс-MИ Б И. Учитыв ая особенности клинического течен ия ОР ЩЖ разработан алгоритм лечения и пос ляоперационного наблюдения, который включает тотальное удаление ЩЗ, аб ляцию остаточной ткани с 131 I и дальнейшим наблюдением за больными с измерением уровня ТГ, а/т к ТГ, УЗД шеи, КТ и/или МРТ и двойную сцинтиграфи ю с 99m Тс-пертехнетатом и 99m Тс-MИ Б И . Кл ючевые слова: оксифильноклеточный рак щит овидной железы, йод- резистент ные метастазы, двойная сцинтиграфия с 99m Тс-пертехнетатом и 99m Тс-MИ Б И , протокол ведения больных. SUMMARY Kushchayeva Yevgeniya Stanislavovna. Oxyphilic cell cancer: clinical behavior, diagnostic, treatment, prognosis. – Manuscript. Dissertation for Candidate of Medical Sciences Degree, Speciality 14.01.14 – Endocrinology. – V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism, Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 200 8 . Dissertation is devoted to investigation of oxyphilic cell cancer’ s peculiarities and works out of rational protocol for treatment and diagnostic such kind of patients for improving treatment effectiveness. О xyphilic cell cancer differ from papillary and non - oxyphilic follicular cancer what include older age, higher level of extrathyroidal invasion, earlier metastases development, insensitivity to I 131 - treatment procedures and only surgery as effective cure method of disease. According to morphologic features oxyphilic cell cancer has the inclination to extrathyroid spreading, lymph vessels and parenchyma invasion as papillary thyroid cancer and to blood vessels, tumor’ s capsule invasion as follicular thyroid cancer. Thus oxyphilic cell cancer has ability to involve lymphatic and blood ways for metastases spreading. The effective diagnostic method of oxyphilic metastases is 99 m Тс– pertehnetat and 99 m Тс– MIBI scan . The advantages of 99 m Тс– MIBI: low irradiation dose, possibility use higher activity, absent of dependence of 99 m Тс– MIBI uptake of functional condition of thyroid gland, using some drugs which have influence on thyroid tissue. 99 m Тс– MIBI using does not require thyroid hormone withdrawn and can be useful when remaining thyroid tissue is present. « S tunning» phenomenon after 99 m Тс– MIBI administration is absent but with I 131 using can be observed. According to our investigation effectiveness of 99 m Тс– MIBI for I 131 -negative metastases is 77%. Low sensitivity of oxyphilic cell cancer to I 131 was proved by this work. None of cases with metastases did not show I 131 uptake sufficient for treatment effect. Only surgery was effective method for oxyphilic cell cancer metastases. A nalysis of follow-up showed higher level of metastases among oxyphilic cell cancer cases (11 . 4%) if compare with papillary (3 . 8%) and follicular thyroid cancer (3 . 8%). Period oxyphilic cell cancer metastases appearance after operation was shorter (1 . 5 years ) than for papillary (1.9 years) and follicular cancers (2 . 5 years ). Related cancer death among oxyphilic cell cancer patients was highest (4.5%) comparison with papillary (0.6%) and follicular (0.7%) thyroid cancers. Among significant prognostic factors extrathyroidal extension (Т 4 ), wide invasive tumor and initial metastases are present. Taking into consideration peculiarities of clinical behavior of oxyphilic cell cancer the algorithm of treatment and follow-up was worked out. The algorithm includes total thyroidectomy, remaining tissue 131 I -ablation and patient observation with using thyroglobulin level, neck US, CT and/or MRI, 99 m Тс – pertehnetat and 99 m Тс– MIBI scan, especially in cases of 131 I -negative metastases. Risk factors among oxyphilic cell cancer patients were investigated. More aggressive behavior was seen among patients older than 45 years. These patients had metastases and cancer-related death in 15.6% and 6.3% cases in comparison with 0% for younger patients (< 45 years). The influence of gender on prognosis is under dis cussion. Among investigated cases only women had metastases (13.5%, 5/37) and death 5.4% (2/37). Size of tumor according to our investigation did not play significant role in the prognosis: 15.4% metastases with primary tumor size > 4 cm and 10% – < 4 с m. Only patients with wide invasive oxyphilic cell cancer had metastases and death cases (35.7%, 5/14 and 14.3%, 2/14, respectively). Most tumors with extrathyroidal spreading were detected with metastatic process more frequent (66.7%, 4/6) than tumors surrounding by thyroid tissue (2.6%, 1/38). Cancer-related death was 32.3% (2/6) for T 4 tumors and 0% - for Т 1– 3 . Initial and late metastases are strongly associated with worse prognosis. Among investigated patients 57% cases (4/7) with initial metastases develo ped late metastases if compare with patients without initial metastases (2.6%; 1/37). Type of operation did not significant influent on metastases appearance and death being 13.3% (4/30) and 7.1% (1/14) after total thyroidectomy and 3.3% (1/30) and 7.1% ( 1/14) after operation less than thyroidectomy. T otal thyroidectomy is favorable for patients with oxyphilic cell cancer which can improve control metastases appearance after operation. Among significant prognostic factors extrathyroidal extension (Т 4 ), wide invasive tumor and initial metastases are present. Key words: oxyphilic cell cancer, 131 I - resistant metastases, 99 m Тс – pertehnetat and 99 m Тс– MIBI scan, algorithm of treatment and follow-up of patients.

Приложенные файлы


Добавить комментарий