Методический электронный материал

Реферат на тему: «Околощитовидная железа: физиология и патологическая физиолог ия» При хронической недостаточности околощитовидной железы — ги попаратиреозе — спастические явления в мышцах выражены слабее и прист упы тетанических судорог чередуются с иериодами покоя. На первый план вы ступают трофические расстройства и явления со стороны желудочно-кишеч ного тракта (усиленная перистальтика, диарея, рвоты, гиперхлоргидрия). Од новременно наблюдаются дефектная кальцификация зубов, потеря волос, эк земы; организм приходит в кахектическое состояние. Нередко наблюдается развитие осложненной катаракты. Непосредственной причиной указанных патологических расстройств и, в п ервую очередь, тетанических судорог является снижение уровня ионов сво бодного кальция в крови, что обусловливает повышенную возбудимость нер вной системы и мышц. Особенно повышается электровозбудимость перифери ческих нервов. В высшей нервной деятельности преобладают явления депре ссии и галлюцинозы. Торакальная перерезка спинного мозга не снимает тетанических судорог, вызванных тотальной паратиреоидэктомией, откуда явствует, что супраспинальные центры нерв ной системы не участвуют в развитии тетании. Перевозбуждение нервной си стемы сменяется парезами, и общая реакция напоминает симптоматику отра вления некоторыми токсинами, в частности продуктами белкового обмена (п роизводными гуанидина). Кальций выделяется из организма с мочой, калом и в большем количестве с м олоком; поэтому во время лактации наступает обеднение организма кальци ем. Последнее в случаях избыточной лактации может приводить к развитию с имптомов гипопарати-реоза. Введение паратиреоидного гормона во время приступа тетании полностью купирует его, а сниженный уровень кальция крови в течение 2— 3 часов возвр ащается к нормальному. Это доказывает, что непосредственной причиной яв лений паратиреоидной недостаточности является снижение концентрации кальция в крови. Гиперпаратиреоз в клинике может быть первичным в связи с развитием аден ом околощитовидной железы или их диффузной гиперплазией, или вторичным, возникающим на почве, напр., почечной недостаточности, избытка фосфора в пище, или авитаминозе В (почему возможен при рахите) и имеет в известной ст епени компенсаторный характер. В эксперименте гиперпаратиреоз может б ыть вызван введением экзогенного паратиреоидного гормона. Наиболее характерным симптомом гиперпаратиреоза, связанным с повышени ем уровня кальция в крови, является обеднение костной ткани кальцием и ч астичное замещение ее фиброзной тканью. В результате развивается патол огическое изменение костной системы, характеризующееся ломкостью, нер едкими спонтанными переломами и различными деформациями костей. Избыт ок паратиреоидного гормона стимулирует обильное появление остеокласт ов, чем значительно усиливается резорбция кости, особенно в субэпифизар ных областях диафизов костей. Разрушенные участки кости заполняются фи брозной тканью, почему данное заболевание получило наименование фибро зной о стеодистрофии; в результате кость становится гибкой и мягкой наст олько, что ее можно резать ножом. Одновременно наступает также частичный фиброз костного мозга, почему в отдельных случаях гиперпаратиреоз може т сопровождаться признаками апластической анемии. Обычно принимается, что действие паратиреоидного гормона ограничивает ся мобилизацией из кости кальция и не влияет на его отложение. Однако оче нь малые, но длительно вводимые дозы паратиреоидного гормона могут вызы вать противоположный эффект — стимуляцию пролиферации и активности о стеобластов. В эксперименте это приводит к избыточному новообразовани ю кости, а в клинических случаях гиперпар атиреоза иногда является причиной гетеротопного образования кости и ч резмерного развития костных мозолей вокруг переломов. Эти явления наст упают наряду с интенсивной, преимущественно субкортикальной, резорбци ей кости. Гиперкальциемия и гиперкальциурия, характерные для гиперпара тиреоза, могут приводить к отложению кальция в почках. Различия во влиянии паратиреоидного гормона и витамина Б на метаболизм кальция. Поскольку как усиление, так и ослабление гормонопоэтической де ятельности околощитовидной железы приводит к одновременным сдвигам в содержании не только кальция, но и фосфора (фосфатов), то действие всякого фактора, влияющего на фосфорный обмен, должно отражаться на эффекте пара тиреоидного гормона. Недостаточность витамина Б, который обеспечивает усвоение фосфора организмом, является причиной рахита, характеризующе гося глубоким нарушением процессов костеобразования; кости скелета пр и этом становятся гибкими в результате дефектной кальцификации и часто искривляются. Уровень кальция в крови при рахите понижается против норм ы, но одновременно, в отличие от гипопаратиреоза, падает также и содержан ие фосфора вследствие усиленного выделения последнего с калом. Считало сь, что первичное действие витамина В состоит в стимулировании всасыван ия фосфора и кальция из кишечника. Исследования с применением радиоакти вного изотопа фосфора заставляют полагать, что нарушение костеобразов ания при авитаминозе В связано с ослаблением перехода кальция из крови в костную ткань. Таким образом, обнаруживается некоторое сходство между э ффектами паратиреоидного гормона и витамина Б (или его производных) при гипопаратиреозе, т. к. они обладают гиперкальциемизирующим действием. Однако более детальный анализ выявляет отчетливое различие между вита мином В и паратиреоидным гормоном в их физиологическом значении. Витами н В при рахите восстанавливает положительный баланс кальция и фосфора и приводит к нормализации нарушенного окостенения; применение же парати реоидного гормона при рахите не только не облегчает течения болезни, но, наоборот, усиливает потерю кальция и замедляет процессы оссификации. Если паратиреоидэктомированному животному вводить паратиреоидный го рмон, то последний, как показано выше, восстанавливает уровень кальция в крови и вызывает усиленную отдачу фосфора с мочой, что приводит к снижен ию уровня фосфора в крови (гипофосфатемии). В тех же условиях витамин Б пов ышает уровень в крови как кальция, так и фосфора. Наконец, деминерализаци я костей, обусловленная избыточным действием паратиреоидного гормона, сопровождается развитием фиброзной ткани; при токсических дозах витам ина Б подобное замещение декальцифицированных зон отсутствует. С другой стороны, при гиперпаратиреозе имеет м есто активное рассасывание костной ткани остеокластами, появляющимися в чрезмерном количестве, и вымывание кальция из кости в кровь. При недост аточности витамина Б (рахит) блокируется переход кальция из крови в кост ь, следовательно, затрудняется кальцификация костной ткани и остеоклас ты в этом процессе участия не принимают. Механизм действия паратиреоидного гормона. Так как гипокальцемия, разв ивающаяся вследствие удаления околощитовидной железы, всегда сопровож дается гиперфосфатемией, то, очевидно, паратиреоидный гормон оказывает влияние на работу почек. По мнению Олбрайта, паратиреоидный гормон пониж ает почечный порог в отношении фосфора, ослабляя реабсорбцию в нефронах и усиливая, таким образом, экскрецию фосфатов с мочой. Поэтому при недост аточности околощитовидной железы в организме задерживаются фосфаты, и их уровень в крови возрастает. Паратиреоидэктомия значительно ослабля ет, а избыток паратиреоидного гормона отчетливо усиливает выделение ра диоактивного фосфора с мочой. В условиях гиперпаратиреоза потеря фосфатов из организма приводит к мо билизации неорганических соединений фосфора из костей. Так как Эти соед инения являются главным образом солями кальция, то наступает освобожде ние кальция и гиперкальцемия. Согласно теории Олбрайта, точкой приложен ия паратиреоидного гормона следует считать почки, а повышение уровня ка льция в крови — вторичным следствием нарушения ренальной экскреции фо сфатов. Зависимость паратиреоидной функции от состояния почечного выделения д емонстрируется тем, что заболевания почек часто сопровождаются отчетл ивыми изменениями в околощитовидной железе. Так, при хроническом гло-мер улонефрите описано появление аденом в околощитовидной железе (Мак-Келл ем, 1905). Паппенгеймер с сотрудниками подтв ердили эти наблюдения и воспроизвели их в эксперименте, получив гипертр офию околощитовидной железы в результате ожога почек. Почечная недоста точность приводит к задержке фосфатов в крови. Компенсаторной реакцией на наступающее при этом уменьшение отношения концентраций оказывается усиление функциональной активности околощитовидной железы и их гипер трофия, что должно способствовать нормализации. При тотальном двустороннем удалении почек в эксперименте наблюдается усиленная резорбция кости остеокластами, что свидетельствует об актив ации деятельности околощитовидной железы; при сочетании нефрэктомии с паратиреоидэктомией рассасывания костей не наступает. Отсюда можно сд елать вывод, что возбуждение функциональной активности околощитовидно й железы в условиях нефрэктомии есть вторичная реакция на задержку фосф атов в организме. С другой стороны, если вводить избыток паратиреоидного гормона непосре дственно вслед за удалением почек или перевязкой мочеточников, то гипер кальциемия не возникает. Однако у нефрэктомированного животного с инта ктными околощитовидной железы уровень кальция в крови остается в норма льных границах, несмотря на гиперфосфатемию, а при сочетании паратиреои дэк-томии и нефрэктомии уровень кальция в крови падает приблизительно н а 50% против нормы и развивается тетания, как у животных с интактными почка ми. Опыты на нефрэктомированных животных не свободны от возражений, потому что удаление почек приводит не к изолированному изменению фосфорного о бмена в организме, а одновременно к ряду других глубоких расстройств, ко торые могут сильно искажать реакции организма. Однако если у нефрэктоми рованной собаки ослабить явления уремии путем соответствующей очистки крови от азотистых продуктов катаболизма и тем самым обеспечить более д лительное выживание подопытного животного после удаления обеих почек, то, несмотря на высокую гиперфосфатемию, инъекции паратиреоидного горм она вызывают такое же повышение уровня кальция в крови, как и у нормальны х собак. Отсюда видно, что роль околощитовидной железы в регуляции уровн я кальция проявляется не как вторичное следствие влияния паратиреоидн ого гормона на почки, а состоит в прямом действии этого начала на костную ткань как на депо кальция в организме. Вторая теория постулирует, что влияние околощитовидной железы на обмен кальция реализуется путем первичного и непосредственного стимулирующ его действия паратиреоидного гормона на остеокласты и остеобласты [Кол лип, 1932; Селье, 1932, 1942; Толмедж с сотр., 1953]. Прямые н аблюдения отчетливо показывают, что первой реакцией на введение в орган изм избытка паратиреоидного гормона является увеличение числа остеокл астов и усиление их разрушающего действия на кости. Непосредственное вл ияние паратиреоидного гормона на кость отчетливо демонстрируется эффе ктом пересадки околощитовидной железы под надкостницу, т. к. вокруг импл антата начинается интенсивная резорбция костной ткани [Барнико, 1948]. А. В. Румянцев (1944, 1945, 1958) показал, что дифференцировка остеокластов специфиче ски определяется паратиреоидным гормоном, т.к. в тканевых культурах заро дышевой скелетогенной мезенхимы остеокласты возникали лишь в тех случ аях, когда к среде добавлялся паратиреоидный гормон. По-видимому, эффект паратиреоидного гормона реализуется через его влияние на специфически е ферментные системы клеток остеогенной ткани, в результате чего они нач инают дифференцироваться преимущественно в направлении остеокластов и отчасти фибробластов. В результате в данных условиях усиливается резо рбция кости и замещение возникающих в последней дефектов фиброзной тканью. Одним из эффектов паратиреоидного гормона (вероятно, реализующимся чер ез активацию остеокластов) оказывается усиленная деполимеризация муко полисахаридов основного вещества кости, что приводит к освобождению и м обилизации кальциевых соединений [Энджел и Кетчпол, 1953]. Усиление этой деп олимеризации демонстрируется повышенной экскрецией соответствующих гликопротеидных продуктов с мочой и отложением их в виде цилиндров в поч ечных канальцах. Околощитовидные железы могут осуществлять влияние на метаболизм кальц ия и его уровень в крови не только гуморально посредством паратиреоидно го гормона, но и нервно-рефлекторным путем. Раздражение многочисленных р ецепторных приборов (интероцепторов), заложенных в паренхиме околощито видных желез, оказывает отчетливое влияние на обмен кальция. В частности , при раздражении этих рецепторов в околощитовидной железе одной сторон ы возникает регионарная асимметрия в концентрации кальция в крови сосу дов правой и левой половин тела (П. М. Каплан, 1955, 1958, 1959). Кроме того, эти же раздра жения отражаются и на деятельности высших отделов центральной нервной системы. Из сопоставления изложенных данных видно, что физиологическое значени е околощитовидной железы заключается в регуляции процессов как кальци евого, так и фосфорного обменов. Эти процессы, по-видимому, не стоят между собой в причинной связи, а развиваются параллельно и более или менее нез ависимо друг от друга. Влияние околощитовидной железы проявляется, с одн ой стороны, действием на почки, что приводит к усилению экскреции фосфат ов, а с другой — на костную ткань, в которой стимулируется мобилизация от ложений солей кальция. Исчерпывающее решение вопроса о взаимосвязях между этими процессами з атрудняется тем, что химический состав паратиреоидного гормона еще не у становлен. Действующее начало околощитовидной железы было выделено Ко ллипом в 1925 г. в виде солянокислого э кстракта и оказалось пептидного характера. Дальнейшие исследования с п рименением электрофореза обнаружили наличие в активном экстракте двух фракций (А и В), которые могут быть разделены путем диализа [Гордон и Дейви с, 1953, 1955]. Диализат оказался способным повышать уровень кальция в крови, нед иализуемая фракция содержала фактор, ослабляющий реабсорбцию фосфатов нефронами почки и тем самым повышающий экскрецию этих веществ с мочой, н о не изменяющий уровень кальция в крови. По-видимому, двойственный харак тер влияния околощитовидной железы как на метаболизм кальция, так и на о бмен фосфатов определяется тем, что они продуцируют два паратиреоидных гормона (А и В). Не исключена возможность, что А-гормон и В-гормон являются о тдельными стадиями, или этапами, единого сложного гормонопоэтического процесса, протекающего в клетках околощи товидной железы, но обладают различной физиологической активностью. Регуляция функции околощитовидных желез. В то время как ряд эндокринных органов (щитовидная железа, гонады, кора надпочечника) испытывают тесную зависимость от передней доли гипофиза, функциональная активность и стр уктура околощитовидной железы в условиях гипофизэктомии не претерпева ют заметных нарушений или изменений, причем никаких сдвигов в уровне кал ьция в крови не наступает. Однако, по некоторым данным, инъекции гипофиза рных экстрактов вызывают у подопытных собак учащение митозов в клетках паратиреоидной паренхимы и даже повышение уровня кальция в крови. Кроме того, отмечались увеличение размеров главных клеток и вакуолизация их ц итоплазмы, а также сильная гиперемия паренхимы [Герц и Крейнс, 1934]. В других экспериментах было обращено внимание на обильное накопление л ипоидно-жировых включений в паратиреоидных клетках, наступающее под вл иянием подсадки гипофиза (А. Н. Студитский, 1947). Эти наблюдения побудили пос тулировать наличие особого «паратиреотропного гормона», якобы продуци руемого передней долей гипофиза [Ансельмино и Гофман]. Последующая прове рка не подтвердила подобного предположения и показала, что околощитови дные железы не находятся в прямой зависимости от гипофиза. Зависимость между околощитовидной железой и метаболизмом кальция имее т характер обратной связи. Если паратиреоидный гормон вызывает гиперка льциемию, то, в свою очередь, понижение уровня кальция в крови приводит к у силению функциональной активности околощитовидной железы. Так, перфуз ия околощитовидную железу кровью, лишенной кальция, имеет следствием по вышенное выделение паратиреоидного гормона, тогда как аналогичная пер фузия нормальной кровью остается неэффективной в данном отношении. Поэ тому гипертрофия и активизация околощитовидной железы наступают при л юбых обстоятельствах, которые вызывают потерю кальция из организма или понижение его концентрации в крови, напр. во время лактации, когда больши е количества кальция выделяются с молоком, или во время беременности в с вязи с усиленным потреблением и депонированием кальция в скелете развивающегося зародыша. Результаты экспериментов с перфузией околощитовидной железы показыва ют, что регулирующее влияние концентрации кальция в крови может, по-види мому, осуществляться прямым действием его ионов на паратиреоидные клет ки, тем более, что денервация этих желез не отражается заметно на их секре торной активности. Однако обилие и сложность иннервации околощитовидных желез и наличие эффекторны х нервных окончаний на железистых клетках заставляют допускать, что неп осредственным нервным импульсам должно принадлежать существенное зна чение в регуляции паратиреоидной функции. Имеются данные, показывающие возможность прямого влияния гип оталямуса на околощитовидные железы , к ото рое реализуется чере з верхние шейные симпатические ганглии. Регенерация и трансплантация . В железис тых клетках околощитовидных желез сравнительно нередко обнаруживаютс я митозы. Это, казалось бы, должно свидетельствовать о возможности интен сивных пролиферативных процессов в паратиреоидной паренхиме, тем боле е что она иногда претерпевает избыточную гиперплазию, либо диффузную, ли бо очаговую, приводящую к росту аденом, в отдельных случаях очень крупны х (параструма). Однако эксперименты с повреждением или удалением части п аратиреоидной паренхимы показывают, что ее регенерационная способност ь мала. Тем не менее явления компенсаторной гипертрофии выражены в околощитовидной железе вполне отчетлив о и после удаления 1— 3 желез оставшиеся заметно увеличиваются в объеме. Вместе с тем околощитовидные железы допускают трансплантацию, хорошо приживаясь на новом месте, пр ичем уд ается не только аутотранспланта ция, но и гомотрансплантация. Трансплантированные околощитовидные железы обнаруживают призн аки функциональной активности, т. к. предотвраща ют нас тупление приступов парати реопривной тетании (А. В. Мел ьников, 1909). Старческие изменения в околощитовидных железах весьма невелики и огра ничиваются гл. обр. уже упоминавшимися выше увеличением жировой ткани в соединительнотканных септах стромы, нарастающим обособлением фоллику лоподобных кист в паренхиме и нек ото рым увеличением числа оксифильных клеток. Состояние паратире оидной паренхимы и ее обильное кровоснабжение в старческом возрасте по зволяют считать, что функциональная активность около щитовидных желез сохраняется достаточно высокой даж е в глубокой старости. Патологическая анатомия . Наиболее частой аномалией развития околощи товидной железы является изменение их положения и кол ичества. При дисто н ии околощитовидной железы могут располагатьс я в различных участках шеи, позади грудины, позади ключицы, в области пере днего и заднего средостения, в толще щитовидной и зобной желез. Дисто н ия нижней пары наблюдается чаще, чем ве рхней (В. И. Корхов). Встречаются добавочные околощитовидные железы , к ото рые нередко распо лагаются в толще щитовидной железы. Возможно отсутствие одной из околощитовидной желез [Герксгеймер ]; полное отсутствие околощи товидной железы представляет большую редкость. Опубл иковано всего 5 случаев аплазии околощитовидной желез ы [Рес сле, Блейм и Левицкий, Лобделл ] у детей грудного возраста с предельным сроком жизни д о 5 мес. Во всех 5 случаях одновременно наблюдались пороки развития зобной и щ итовидной желез, а также других органов (акралия, микро-дефалия, двойная с орта и др.;. Кисты околощитовидной железы близк о стоят к порокам ее ра звития, т. к. часть из них бран хиоге нного происхождения. Кроме бран хиогенных кист, допускается возможность образования ретенционных кист околощитовидной железы и кист, возникающих как следствие бывших кровоизлияний (Герксгеймер). В литературе за период с 1905 по 1957 г. опи сано более 20 случаев кист околощитовидной железы у людей в возрасте от 66 до 79 лет. Наибольший размер кисты был 9 х 5 х4 см, наименьший — 1 см в диаметре. Содержимое кист прозрачное, либо опа лесцирующее, либо буроватое, иногда коллоидного вида. Характерным счита ется наличие оранжево-коричневатой ткани в стенке или в просвете кисты.

Приложенные файлы


Добавить комментарий