Методический материал

Реферат на тему: Околоушная железа: повреждения, слюнные свищи, актиномикоз, тубе ркулез, сифилис и кисты» Повреждения Большее значение, чем уродства, имеют повреждения окол оушной железы и ее протока, возникающие при ранениях холодным и огнестре льным оружием. Иногда имеет место повреждение железы и ее протока при оп еративных вмешательствах. Однако установить наличие ранения околоушно й железы или протока в большинстве случаев трудно из-за выступающего на первый план одновременного повреждения прилежащих мягких тканей и уча стков лицевого скелета. О повреждении околоушной железы чаще заключают на основании локализации и глубины раны. Лишь в случаях свежих резаных р ан и небольших поверхностных повреждений при небольшом кровотечении о бнаруживается характерная зернистая ткань железы. Обычно наличие повр еждения околоушной железы устанавливается на основании выделения из р аны слюны через некоторый срок после травмы. В свежих случаях повреждения околоушной железы, главным образом при рез аной или рубленой ране, возможно послойное зашивание ее путем наложения погружных швов на железу, фасцию и кожу. При имеющихся же воспалительных явлениях, ранах с большой зоной повреждения применяют обычные методы ле чения инфицированных ран. При наличии ран околоушной железы и щечной области, проникающих в полост ь рта, для предотвращения образования слюнного свища целесообразно обеспечить о тток раневого отделяемого и слюны в рото вую полость. Во время Великой Отечественной войны в 57% ранений лица с повр еждением околоушной железы формировались стойкие слюнные свищи, для за крытия которых требовалось специальное лечение (Е. Е. Бабицкая), Иногда по сле ранений образуются слюнные кисты железы или ее протока. При ране, рас положенной в области прохождения протока околоушной железы, нужно имет ь в виду возможность его повреждения, что устанавливается на основании о бнаружения конца протока, истечения слюны из центрального его отдела. В этих случаях с помощью зондирования со стороны рта следует найти в ране периферический отрезок протока, довести его до соприкосновения с концо м центрального отрезка и соединить кетгутовыми швами за соседние ткани, т. е. без прокалывания его стенок. В целях обеспечения оттока слюны по прот оку и предупреждения рубцевания периферического отдела его проводят д ве кетгутовые или шелковые нити от центрального конца протока через пер иферический конец его в полость рта. Слюнные свищи Наличие свища определяется по истечению слюны на необ ычном месте слизистой оболочки или на коже. Обычно различают наружные св ищи, при которых слюна выделяется через отверстие, расположенное в облас ти кожных покровов, и внутренние, при которых слюна выделяется в области слизистой оболочки в полости рта. Различают также свищи паренхимы около ушной железы (свищи периферических разветвлений протока или протоков отдельных долек же лезы) и свищи слюнного протока полные и неполные. Полные свищи возникают в результате разрыва протока, при этом вся слюна из железы или части ее вы текает через свищевой ход. Неполные свищи образуются при ранении стенки протока, в этом случае сохраняется частичный отток слюны естественным путем, т. е. через выводной проток. Наличие внутреннего (ротового) слюнного свища никаких рас стройств не вызывает. При наружных (кожных) свищах больные страдают главным образ ом вследствие постоянного смачивания кожных покровов, мацерации их, возникновения дерматита. Причиной возникновения слюнных свищей служат, кроме повреждений, гнойные специфические воспаления (сифилис, актиномик оз, туберкулез), новообразования (рак) и др. При свище паренхимы околоушной железы на коже околоушной области, кпереди от ушной раковины, иногда ниж е мочки уха наблюдается небольшое отверстие, из которого выделяется про зрачная, а иногда мутноватая жидкость. В промежутках между приемами пищи выделения секрета не наблюдается или оно бывает ничтожно, во время же пр иема пищи секрет выделяется каплями и редко небольшой струйкой. Свищ это т обычно имеет короткий ход (за исключением случаев свища) и ведет в ткань железы; выделение секрета незначительное, т. к. отток происходит только и з части железы, нередко из одной ее дольки. Это небольшое выделение секре та является одним из характерных дифференциально-диагностических приз наков между свищами железы и протока. Соответственно трем отделам прото ка различают свищи железистой, жевательной и щечной его части. Распознав ание трудности не представляет, но необходимо принимать во внимание при знаки, отличающие свищ околоушной железы от свища протока. Один из призн аков — малое количество вытекающего из свища секрета — упомянут выше. Расположение свищевого отверстия впереди жевательной мышцы позволяет говорить о свище протока (необходимо помнить о свище). Отсутствие выделе ния секрета из естественного отверстия протока (на слизистой оболочке щ еки) дает основание заключить о наличии полного свища протока. Большое з начение для уточнения особенностей слюнных свищей (неполный или полный свищ протока, свищ части железы или отдел ьной ее дольки) имеет рентгенологическое исследование железы и ее прото ка с применением контрастной массы — сиалография. Лечение слюнных свищей может быть консервативным и оперативным. При све жих слюнных свищах производят прижигание их термокаутером, диатермоко агуляцию, прижигание кристаллом ляписа, напаянным на тонкий зонд, впрыск ивание в свищевой ход нескольких капель раздражающих веществ (йодной на стойки,25% раствора хлористого цинка, спирта), накладывают давящую повязку . Эти мероприятия целесообразно сочетать с назначением атропина (за 2 час а до приема пищи) или аэрона, подавляющих секрецию слюны. Также с целью уме ньшения слюноотделения ограничивают движения нижней челюсти, назначаю т жидкую пищу. Благоприятные результаты были получены также при временном подавлении функции околоушной железы рентгеновыми лучами в дозе 800— 1000 р. Описано более 60 способов оперативного лечения слюнных свищей. При свища х протока наиболее эффективной операцией является восстановление прох одимости его сшиванием освеженных центрального и периферического отре зков, подобно тому как это производится при ранении протока. Для достиже ния более точного соприкосновения концов протока швы накладывают над т онким зондом, введенным из полости рта через периферический отрезок в це нтральный. Однако после применения этой методики, требующей высокой тех ники, положительные исходы наблюдаются далеко не часто. В ряде случаев з аслуживают внимания способы пластического восстановления перифериче ского отдела протока путем образования воронкообразного впячивания сл изистой оболочки щеки по Брауну, формирования участка протока из слизис той оболочки щеки путем свертывания ее в трубку по Николадони Г. А. Василь ев при свищах' железистого и жевательного отделов протока видоизменил с пособ Николадони и предложил производить пластику периферического отд ела его языкообразным лоскутом слизистой оболочки с внутренней поверх ности щеки. Овально-вытянутым разрезом со стороны кожи иссекают ткани, окружающие с вищевой ход, и освобождают из рубцов конец центрального отдела протока. Затем дугообразным разрезом со стороны рта, проведенным через слизисту ю оболочку щеки и щечную мышцу, образуют языкообразный лоскут шириной ок оло 0,5— 0,75 см, а при необходимости формируют длинный лоскут шириной около 1 см. После отделения этого лоскута от подлежащих тканей у основания его (на уровне переднего края жевательн ой мышцы) делают вертикальный разрез длиной ок. 0,75 см и через него выводят лоскут наружу. Затем конец прото ка рассекают вдоль на протяжении 3— 5 мм. Лоску т слизистой оболочки эпителиальной поверхностью накладывают на проток и подшивают 3— 4 швами из тонкого кетгута. От места соединения конца прото ка с лоскутом по ходу эпителизированной стороны последнего в полость рт а проводят узкий из йодоформной марли выпускник или полоску из тонкой (п ерчаточной) резины. Рану на внутренней поверхности щеки сближают узлова тыми швами, не стягивая участок у основания ввернутого лоскута (в окружн ости выведенного в рот марлевого выпускника или полоски резины). Рану со стороны кожи зашивают послойно наглухо. Выведенный в рот марлевый выпус кник (или резиновую полоску) оставляют на срок до 10 дней. За это время на эпи телизированной стороне лоскута слизистой оболочки образуется узкий хо д, обеспечивающий свободный отток слюны от конца протока в полость рта. При свищах щечной части протока целесообразно использовать один из спо собов, при которых конец протока вшивают в отверстие слизистой оболочки . Так, по Лангенбеку, центральный конец протока отпрепаровывают от свища, проделывают отверстие в слизистой оболочке и сюда вшивают проток. Освеж енное кожное отверстие зашивают. Оппель еще более упростил эту операцию тем, что не отыскивал центральный конец, а вшивал в слизистую оболочку св ищевое отверстие протока. С этой целью делается эллиптический раз-рез ко жи вокруг свища, причем свищевое отверстие должно находиться в заднем по люсе эллипса. Затем этот лоскут отпрепа-ровывают от подлежащих тканей до заднего полюса, где находится свищевое отверстие; под лоскутом в косом н аправлении спереди назад скальпелем прокалываю т ткани, кожный лоскут вместе со свищевым ходом проводят в полость рта и з десь подшивают к слизистой оболочке. Кожную рану зашивают. При свищах самой железы или неполных свищах протока наиболее эффективн ы способы операции К. Сапожкова и А. А. Лимберга. При способе Сапожкова свищевой ход иссекают до фасции. Затем на 0,5 см выше и ниже кожной раны делают скальпелем два вкола до фасции и вокруг иссеченного свищевого хода, чере з один вкол в другой, проводят на игле крепкую шелковую нить, которую туго затягивают и обрезают. Таким образом, свищевой ход перевязывают подкожн о. Кожные раны зашивают наглухо. При способе Лимберга иссекают содержащи е эпителизированный свищевой ход рубцовые ткани, спаянные с околоушной железой, и производят встречное перемещение треугольных лоскутов с угл ами боковых разрезов в 30 или в 45°. Перемещением лоскутов достигается выго дное перераспределение тканей: по линии соприкосновения лоскутов расп олагаются неизмененные клетчатка и кожа. Между краями раны в стороне меж ду швами оставляется временный сток для слюны. Сшитые края срастаются пе рвичным натяжением, и в течение не более 10— 12 дней выделение слюны прекра щается. Инородные тела Инородные тела (щетинки, зерна, осколки огнестрельного снаряда) в некоторых случаях проникают в проток и вызывают в первую очер едь явления застоя, затем увеличение железы и появление стреляющих боле й — картину слюнной колики. Иногда с присоединением инфекции наступает острое воспаление с переходом на железу и последующим нагноением. Камни околоушной железы и ее протока железы — довольно редкое явление. Актиномикоз Актиномикоз может быть первичным в результате проник новения лучистых грибков в железу по ходу протока, а также вторичным при поражении тканей околоушно-жевательной области и дальнейшем распростр анении процесса на железу. Первичный актиномикоз характеризуется медл енным течением с периодическими обострениями, наличием вначале плотно го ограниченного инфильтрата, постепенным распространением процесса н а всю железу и прилежащие ткани, периодическими обострениями воспалите льных явлений, появлением участков размягчения, множественных абсцесс ов и свищевых ходов с серозно-гнойным отделяемым, содержащим лучистые гр ибки. В гнойных выделениях из протока также обнаруживаются грибки. При д лительном течении заболевания гибнут значительные участки паренхимы, замещающиеся в последующем рубцовой тканью. Вторичный актиномикоз околоушной желез ы в силу наличия обычно диффузного воспалительного процесса в окружающ их тканях проявляется менее четко. Иногд а поражаются лишь ограниченные участки железы. Обнаружение лучистых гр ибков в отделяемом из протока подтверждает диагноз актиномикоза желез ы. Для подтверждения лучистогрибкового поражения железы имеют значени е данные с иалографии. Туберкулез уберкулез околоушной железы — редкое заболевание, во зникает в результате лимфо- и гематогенного мет астазирования. Наблюдалось также распространение процесса на железу п о протяжению при скрофулодерме околоушн о-жевательной области (Г. А. Васильев). Забо левание не имеет характерной клиническо й картины. Протекает медленно. Постепенно выявляется разл итая или ограниченная плотная припухлос ть с несколькими или одним участком размягчения и последующим абсцедированием. Иногда от мечаются невральгические боли и парез ли цевого нерва. В отдельных случаях в результате присоединения гноеродной инфе кции возникают острые воспалительные явления. Для устан овления диагноза, представляющего значительные затруднения, необходим о исследование пунктата из очагов размягчения и участка пораженных тканей. Лечение. Сифи лис встречается реже, чем туберкулез. Во вторичном периоде заболевания быстр о развиваются воспалительные явления, появля ются уплотнение и припухание железы, сопровождающиеся некоторым ограничением движений нижней челюсти . В отдельн ых случаях наступает абсцедирование. Все эти явле ния быстро исчезают при лечении сифилиса. Несколько чаще поражается околоушная железа в третичном периоде сифилиса. Картина заболевания не имеет ничего харак терного и может в одних случаях напоминать хронические не специфический паротит, в других симулировать наличие злокачественного новообразования. В одних случаях в строме желез ы происходит образование значительного кол ичества гумм небольших размеров; одновре менно в паренхиме возникают деструктивные изменения, подобные наблюда ющимся при других интерстициальных воспалительных процессах. Нескольк о реже развиваются одиночные гуммы, постепенно размягчающиеся и вскрывающиеся через кожу. Установление наличия сифилиса дает возможность диагностировать специфический воспалительный процесс околоу шной железы. Редко встречается своеобразное заболевание, проявля ющееся симметричным увеличением слюнных и слезных желез, описанное Мик уличем. Кисты Кисты околоушной железы и протока — редкое явление. Происхождение кист в части случаев можно объяснить пороком эмбрионального развития (включение жаберного эпителия, наличие отшнурованных зачатков слюнного эпителия) (Н. Н. Петров ). Чащ е они возникают вследствие зара щения мелких слюнных протоков и задержки выделения секрета (после травм ы). Лечение оперативное, заключающееся в вылущении кисты, иногда с одновременной резе кцией участка железистой ткани. Киста протока обычно узнается по валику , прощупываемому по ходу протока; возникает она при облитерации перифери ческих отделов протока в результате ранения и последующего стягивания его рубцами. Лечение оперативное — образование соустья кисты с полостью рта. В целях предупреждения последующего заращения образованного отверстия следу ет в полость кисты вворачивать лоскут на ножке из слизистой оболочки кис ты и укреплять его в этом положении швами (Г. А. Васильев, 3. Л. Терешина). Чрезвычайно редко встречаются эхинококковые кисты. Клинически они про являются припухлостью в области околоушной железы . Для дифференциального диагноза следует производить реакцию Касони. Лечение оперативное. Опухоли Соединительнотканные опухоли встречаются нечасто. Д овольно редко возникают в области железы ангиомы (не следует смешивать и х с более часто возникающими! подкожными ангиомами, расположенными в обл асти околоушной железы ). Клинически ангиомы проявляются наличием мягкой припухлости, увеличивающейся и не сколько уплотняющейся при физическом напряжении, нагибании. Опухоль ра звивается постепенно, иногда же периодически отмечается ускорение рос та. Также редко наблюдаются лимфангиомы, обычно кавернозные, реже просты е и кистевидные. Применяется хирургическое лечение ангиом и лимфангиом, введение в опухоль химических веществ, лучевая терапия. Липомы, возникающие из междоль ковой соединительной ткани, очень редки. Вследствие давления растущей опухол ью наступает изменение формы железы. Лечение заключается в удалении опухоли. В единичных случаях наблюдалась неврома околоушной ж елезы , проявлявшаяся в виде ограниченной подвижной оп ухоли. Лечение оперативное. Саркомы, круглоклеточные и вере тено клеточные, неоднократно наблюдались в околоушной жел езе [Н. Б. Петров, Гейнеке]. В начальных периодах развития эта опухоль проявляется иногда в виде более или менее отграниченного уз ла. В дальнейшем новообразование прорастает в окружающие ткани, появляе тся ограничение движения нижней челюсти, боли, нередко паралич лицевого нерва. Лечение — лучевая терапия, оп еративное вмешательство. Эпителиальные опухоли. Большинство опухолей околоушной железы имеет эпителиальное прои схождение. Однако систематика этих опухолей не окончена до наст, времени; также нет единого мнения о наимено вании нек ото рых типов опухолей, раз вивающихся в этой области, и возможности их отграни че ния. Многие авторы (В. Е. Цым бал, В. Н. Демин и др.) относят вс е многообразные формы эпителиальных новообразований слюнных желез к ш ирокой группе так наз. смешанных опухолей или эпи телиом. Другие [В. В. Паникаровский, Фут и Фрейзелл, Альбертини и др.],предлагая развернутые классификации, указывают на определенные ми кроскопические критерии, позволяющие дифференцировать опухоли слюнны х желез, имеющие неодинаковое гистологич еское строение и разный прогн оз. В связи с трудностью клинического разграничения эпителиальных опухоле й околоушной железы часто в диффере нциальной диагностике решающее значение имеет микроскопическое исс ледование опухоли (биопсия, диагностика), способствующее выбору правильного метода лечени я, определяющее характер операции, хирургическую тактику, послеопераци онное ведение больного и прогноз. В. В. Паникаройский предложил следующую классификацию эпителиальных оп ухолей, основанную на их микроскопическом строении: аденома, аденолимфо ма, так наз ываемая см ешанная опухоль, мукоэпидермоид ная опухоль, цилиндро ма, рак. Аденомыв чистом виде (тубуля рные, альвеолярные, солидно-трабекулярные, аденомы из оксифильных клеток) набл юдаются редко. Обычно они отграничены от окружающих тканей хорошо выраж енной фиброзной капсулой и характеризуются доброкачественным клиниче ским течением. Аденолимфомы — опухоли из лимфоидной ткани, в к ото рой заложены железисто подобные структуры.

Приложенные файлы


Добавить комментарий