Методический электронный материал

Министерство обра зования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хиру ргии Зав. кафедрой д. м.н., ------------------- Реферат на тему: « Ожоги и поражения электрическим током » Выполнила: студент ка V курса ---------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План 1. Ожоги 2. Первая помо щь 3. Лечение в о тделении неотложной помощи 4. Амбулаторн ое лечение 5. Химические ожоги 6. Поражения э лектрическим током Литература 1. ОЖОГИ В США ежегодно около 2 млн человек получают лечен ие по поводу ожоговой травмы. Из них 100 000 имеют жизнеугрожающие ожоговые по вреждения, требующие стационарного лечения, и 20 000 погибают либо непосред ственно в результате ожога, либо вследствие его осложнений. Гибель людей во время пожаров, число которых ежегодно составляет 750 000, происходит вслед ствие ингаляционных повреждений или в результате непосредственного во здействия огня (57 %). Ожоги вследствие действия жара или пламени част о ассоциируются с неизбежным возгоранием одежды. Использование дров в к аминах или печах, а также керосиновых нагревателей для обогрева жилища с пособствует росту частоты пожаров и сопутствующих ожоговых травм. С цел ью контроля ситуации в некоторых штатах был принят закон об обязательно й установке во всех домовладениях детекторов дыма, а некоторые местные в ласти объявили незаконным использование керосиновых нагревателей. Патофизиология Ожог является следствием воздействия высокой т емпературы на кожу и подлежащие ткани. В зависимости от глубины поражени я тканей выделяют три степени ожогов. При ожогах III степени кожа поражается н а всю толщину, что обычно требует кожной пластики. При ожогах I и II степени поражаются не все слои кожи и заживление происходит без хирургического вмешательства. Од нако в случае инфицирования ожога II степени возможно его углубление до III степени из-за прогрессиро вания некроза тканей. Ожоги классифицируются также по причине, локализа ции, площади поражения, возрасту пострадавших и наличию осложняющих фак торов (например, хронического заболевания, другой травмы). Из всех этих факторов наиболее важными в отношен ии влияния на заболеваемость и смертность являются возраст пострадавш его и распространенность поражения, особенно при ожоге III степени. Американской асс оциацией по лечению ожогов разработана классификация ожоговых поражен ий (табл. 1 ). Классификация тяжести ожоговых поражений Обширный ожог 25 % поверхности тела (или более) Поражение функционально важных областей кистей , лица, стоп или промежности Поражение электричеством Ингаляционные повреждения Сопутствующие повреждения Тяжелые предшествующие заболевания Умеренный ожог От 15 до 25 % поверхности тела Нет осложнений или поражения кистей, лица, стоп ил и промежности Отсутствие поражения электричеством, ингаляционных и со путствующих повреждений или тяжелого предшествующего заболевания Небольшой ожог 15 % поверхности тела (или менее) Отсутствие поражения лица, кистей, стоп или проме жности Отсутствие поражения электричеством, ингаляционных повреждени й, тяжелого предшествующего заболевания или осложнений. Площадь ожога у взрослых определяют, используя "п равило девятки" . Площади, п ораженные поверхностными и глубокими ожогами, обозначаются по-разному. Площадь головы и шеи составляет 9 % поверхности тела (ПТ), верхней конечнос ти и кисти — 9 %, нижней конечности и стопы — 18 %. Передняя поверхность тулов ища от ключицы до лонных костей составляет 18 % и его задняя поверхность от основания шеи до нижнего конца ягодичной складки — 18 %. Площадь промежнос ти равна 1 % ПТ. Так, у пациента с ожогом передней поверхности тул овища (18 %), промежности (1 %) и циркулярным ожогом левого бедра (9 %) общая площад ь поражения составляет 28 % ПТ. Для определения площади ожога у младенцев и мале ньких детей используется схема Lund и Browder (рис. 140.2), при этом расчет производится с учетом возраста пост радавшего. Например, у взрослого площадь головы составляет 9 % ПТ, а у новор ожденного — 18 %. На той же схеме могут быть отмечены и другие сопу тствующие повреждения: переломы, ссадины, рваные раны и т. д. Такая схема я вляется составной частью истории болезни. Глубина ожога зависит от степени разрушения тка ней. При ожоге I ст епени повреждения ткани минимальны, наблюдаются деструкция наружного слоя эпидермиса, покраснение кожи, болезненность и легкая отечность. Заж ивление обычно происходит в течение 7 дней с характерным шелушением кожи . При ожоге II степени поражение тканей распространяется на дерму , не затрагивая, однако, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Эти придаточные структуры покрыты эпителием, при пролиферации которого пр оисходит закрытие пораженного участка кожи. Эпителизация ожоговой ран ы обычно наблюдается на 14— 21-й день. Ожоги II степени характеризуются наличием пузырей, а та кже красных или белесоватых участков, исключительно болезненных при пр икосновении. При разрыве пузырей обнажается влажная ярко-красная повер хность. При ожогах III степени кожа имеет жемчужно-белую окраску или полно стью обуглена. Вследствие разрушения всех слоев кожи, включая нервные ок ончания, область ожога нечувствительна к боли или прикосновению. Достов ерный признак ожога III степени — выявление просвечивающихся через кожу тромбир ованных венозных сосудов. Ввиду полной деструкции всех слоев кожи зажив ление таких ожогов происходит только при пересадке кожного лоскута или с образованием грубых рубцов. Ожоги, получаемые при пожаре в замкнутом простра нстве или при горении токсических химических или пластических материа лов, могут сопровождаться поражением верхних и нижних отделов дыхатель ных путей. Клиническими признаками такого поражения являются ожог лица, наличие обожженных волос на лице или в носовых ходах и мокроты, содержащ ей сажу, а также респираторный дистресс-синдром или свистящее дыхание. В результате вдыхания паров или химических веществ может возникнуть оте к трахеи и бронхов, изъязвление слизистой оболочки или бронхоспазм. Нали чие химикалиев во вдыхаемом дыме обычно приводит к поражению альвеол. От ечность и нарушение целостности альвеолярно-капиллярной мембраны обус ловливает развитие гипоксии или отека легких. 2. П ЕРВАЯ ПОМОЩЬ Службы неотложной помощи должны располагать сп ециальными схемами (или картами) для оценки степени тяжести и сложности ожоговых повреждений. Как правило, все основные ожоги лечатся в ожоговом центре. Лица с умеренными и неосложненными ожогами могут лечиться в гос питале общего профиля, где имеются необходимые условия для ведения таки х пациентов, или же направляются в ожоговый центр. Небольшие ожоги можно лечить в отделении неотложной помощи, в клинике или амбулатории. При первичном осмотре пострадавшего оцениваетс я состояние его дыхательных путей, дыхания и кровообращения, затем выявл яются скрытые повреждения. После этого пациента обертывают чистой, сухо й простыней. Мази или кремы наносить не следует, загрязнение раны должно быть сведено к минимуму. Лед ни в коем случае нельзя помещать непосредств енно на ожоговую поверхность, поскольку холодовое повреждение может ув еличить глубину ожоговой раны. Небольшие ожоговые поверхности можно по крыть пузырем с ледяной водой или с солевым раствором. При обширных ожог ах использование пузырей с охлажденным солевым раствором может привес ти к гипотермии, что весьма нежелательно. Решение о внутривенном введени и жидкостей или обезболивающих препаратов принимается персоналом служ бы неотложной помощи по согласованию с врачом медицинского контроля. Та кие решения влияют на сроки транспортировки пострадавших. Во время транспортировки все пострадавшие долж ны получать кислород. Кроме того, следует обеспечить контроль температу ры тела, а также дыхания, жизненно важных функций и уровня сознания пацие нта. В городе пациент может быть направлен непосредственно в ожоговый це нтр, если ожог требует специализированного лечения. В пригородной зоне и ли в сельской местности пациент транспортируется сначала до ближайшег о пункта неотложной помощи, который способен стабилизировать состояни е пострадавших от ожогов. Впоследствии при необходимости осуществляет ся госпитализация в региональный ожоговый центр. 3. Л ЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Сразу же по прибытии в отделение неотложной помо щи оценивается состояние дыхательных путей, а также дыхания и кровообращения. Необходимо проведение обследования с цел ью выявления скрытых повреждений. В случае подозрения на поражение легк их вследствие вдыхания дыма или при наличии тяжелого ожога лица, который может привести к отеку и обструкции верхних дыхательных путей, необходи ма интубация трахеи. При этом следует учитывать степень отека и обструкц ии. Интубацию лучше провести в ранний период, прежде чем отек устранит ан атомические ориентиры в гортани, сделав процедуру невыполнимой. Смертн ость пациентов, подвергающихся экстренной трахеостомии, значительно п ревосходит осложнения, возникающие при интубации трахеи. Для оценки функции альвеол необходимо получени е рентгенограмм грудной клетки и результатов анализа газов артериальн ой крови. Состояние трахеи и бронхов оценивается при фибробронхоскопии. Гипоксия устраняется с помощью интубации, подачи кислорода в высокой ко нцентрации и проведения ИВЛ с положительным давлением при частом контр оле уровня газов артериальной крови. Кроме того, определяется уровень ка рбоксигемоглобина. Катетер вводится в периферическую вену. Установлен ие центрально-венозного катетера в начальную фазу реанимации обычно не требуется, но введение широкопросветного катетера (№ 18 или более) необход имо, поскольку это обеспечивает быстрое поступление жидкости в сосудис тое русло. Ожог сопровождается расширением сосудов и исте чением плазмы через все капилляры поврежденных тканей, что приводит к ум еньшению внутрисосудистого объема. Чем обширнее ожог, тем больше потеря внутрисосудистого объема. Таким образом, раннее лечение включает введе ние адекватного количества лактата Рингера для восстановления циркули рующего объема плазмы. Для лечения ожогового шока предложен ряд схем введения жидкости (табл. 2). Современные схемы лечения ожогового шока в перв ые 24 часа Схема Parkland Ввести 4 мл лактата Рингера из расчета на 1 кг массы тела с учетом процента плошали ожога; половина этого количества вводитс я в первые 8 часов после ожога, а остальное количество — в следующие 16 часо в Схема Brooke Ввести 3 мл лактата Рингера на 1 кг массы тела с учет ом процента площади ожога; половина этого количества вводится в первые 8 часов после ожога, а остальное — в следующие 16 часов Рекомендуемая схема введения жидкости Ввести 2— 4 мл лактата Рингера на 1 кг массы тела с у четом процента плошали ожога; половина этого количества вводится в перв ые 8 часов после ожога, а остальное — в следующие 16 часов. В 1978 г оду в Национальном институте здравоохранения состоялась кон ференция, посвященная лечению ожогов, материалы которой были опубликов аны в ноябрьском номере Journal of Trauma (1979). На конференц ии были рекомендованы схемы инфузионной терапии, которые приведены в табл. 2. Для начальной реа нимации всех пациентов с ожогами рекомендуется использование раствора рингеровского лактата. У пациентов с умеренными или обширными ожогами у станавливается катетер в мочевой пузырь и контролируется почасовой ди урез. Количество вводимой внутривенно жидкости регулируется с целью ег о поддержания на уровне 30— 50 мл/ч у взрослых и 1 мл/кг в час у детей с массой т ела менее 30 кг. При определении площади пораженной поверхности у пациентов с обширными ожогами очень важное значение имеет сохранение тепла (ввиду быстрого развития гипотермии). Для уменьшения боли и беспокойства внутривенно вводятся небольшие дозы морфина (2— 4 мг), если нет противопоказаний ввиду наличия других повреждений, таких как травма живота или головы. Следует избегать внутримышечного введения препаратов (за исключением профилак тики столбняка) ввиду их недостаточной и неравномерной абсорбции из мыш ц у пациентов в шоковом состоянии. Всем пациентам с ожогами внутримышечно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина. В случае каких-либо сомнений в отношении пре дыдущей иммунизации внутримышечно вводят в противоположную конечност ь 250 ЕД человеческого гипериммунного столбнячного глобулина. Пациентам с небольшими ожогами (и при наличии ув еренности в выполнении предписа ния) можно назначить повтор ную дозу (0,5 мл) столбнячного анатоксина через 2 нед ели . Так как при шоке имеет место парез желудка с сопу тствующей кишечной непроходимостью, пациентам с умеренными и обширными ожоговыми поражениями необходимо ввести назогастральный зонд. Декомпрессия желудка во избеж ание его разрыва обязательно проводится перед эвакуацией пациента воз душным транспортом. Профилактическое назначение антибиотиков в бол ьшинстве ожоговых центров в настоящее время не практикуется ввиду быст рого развития резистентности бактерий. Проводятся лабораторные исследования, включающ ие полный клинический анализ крови, анализ мочи и определение уровня сыв ороточных электролитов, глюкозы, мочевины крови, креатинина, артериальн ых газов и карбоксигемоглобина. Очищение ожоговой раны осуществляется путем ее осторожного промывания туалетным мылом или детергентом. Удаляются обр ывки эпидермиса, обрабатываются и вскрываются крупные пузыри. Как было н едавно показано, в их жидком содержимом присутствуют сосудосуживающие вещества, потенцирующие тканевую ишемию. Поэтому пузырную жидкость сле дует удалить как можно скорее. После очистки раны используется местный антиба ктериальный препарат, например сульфадиазин серебра. Препарат наносит ся тонким слоем на пораженную область. Для закрытия раны применяется дав ящая марлевая повязка. Циркулярный ожог рук или ног сопровождается оте ком тканей под ожоговым струпом, что может нарушить кровоснабжение кист ей или стоп. Для определения наличия пульса в конечностях исключительно полезна допплеровская проба. В случае ослабления или отсутствия пульса в дистальных артериях может потребоваться некротомия. Разрез производ ится через струп до подкожного жирового слоя. Некротомия может быть выпо лнена по боковой или внутренней поверхности верхней или нижней конечно сти и при необходимости продолжена до тыльной поверхности кисти или сто пы ( Y -образная фор ма разреза). Один луч такого разреза начинается от перепонки между первы м и вторым пальцами, а другой — между четвертым и пятым пальцами. Разрезы на пальцах обычно не делаются даже при наличии тяжелого ожога. При циркулярном ожоге грудной клетки может имет ь место механическое ограничение дыхательных движений вследствие скоп ления отечной жидкости под плотным струпом. Для освобождения грудной ст енки выполняется некротомия с обеих сторон по передним подмышечным лин иям; разрез начинается от II ребра и заканчивается у верхушки XII реб ра . Верхний и нижний углы этих разрез ов соединяются разрезом, перпенди кулярным длинной оси тела. Таким обр азом, образуется флоти рующий квадрат ткани, что п озволяет грудной клетке двигаться при дыхании и устраняет ограничение вентиляции. Критерии госпитализации пациентов с ожогами пр иведены в табл. 3. Критерии госпитализации пациентов с ожогами Госпитализация Пострадавшие от 5 до 59 лет Общая площадь ожога IS % или более Ожог на всю тол щ у кожи площадью 5 % или более Дети (до 5 лет) или взрослые старше 50 лет Общая площадь ожога 5 % или более Ожог на всю толщу кожи площадью 2 % или более Все пострадавшие Электроожог Ожог дыхательных путей Ожоги кистей, лица, стоп, промежности или крупных суставов Предшествующее тяжелое заболевание Сопутствующие повреждения, такие как переломы, р ваные раны 4. АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При небольших ожогах (15 % поверхности тела или мень ше) вероятность развития инфекции невелика, поэтому местное применение антибиотиков не являетс я обязательным. Крупные пузыри рассекают и очищают или, по крайней мере, удаляют их жидкое содержимое. Н а такие небольшие ожоговые поверхности можно наложить тонкую марлевую повязку (с медикаментами или без них), а затем сухую давящую повязку, удерж иваемую на месте эластичным бинтом. Повязку следует менять каждые 3— 5 дн ей или чаше, если ее верхний слой намокает. При отсутствии нагноения нижн ий слой повязки не удаляют. 5. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ Повреждающие химикалии можно разделить на кисл оты, щелочи и вещества нарывного действия. К последним относятся, наприм ер, шпанские мушки и горчичный газ, которые вызывают образование пузырей , воспаление и сдавление сосудов. Химические вещества вызывают поврежде ние тканей путем их ощелачивания, окисления, образования солей, а также п осредством коррозии, протоплазматического отравления метаболических нарушений, подавления функции, высушивания или ишемизации. В ряде случае в воздействующее на ткани вещество, исходно не являясь токсичным, станов ится таковым в ходе химической реакции. Часто внешний вид поражения не соответствует де йствительной глубине химического повреждения тканей, поэтому необходи мо знать специфический причинный фактор. Лечение Первичное лечение химических ожогов состоит в о бильном промывании пораженного участка тела водой. Нельзя терять време ни на поиск антидота. Химическое вещество следует растворить и смыть с п оверхности тела как можно быстрее. Но существует и ряд исключений; так, ес ли химическое вещество представляет собой сухой порошок, то лучше прибе гнуть к его механическому удалению с поверхности тела (счистить как можн о больше порошка) перед промыванием водой. Любое химическое вещество в к онъюнктавальном мешке глаза следует растворить значительным количест вом водно-солевого раствора. Исключение составляют повреждения, вызван ные фтористо - водородной кислотой (ФВК). Она часто используется в промышленности для травления ст екла и пластических материалов. Пациент с ожогами ФВК испытывает мучите льную боль в пораженной области. Простое промывание этого участка не уме ньшает боль, что указывает на продолжение деструкции тканей. Лечение тре бует подкожного введения глюконата кальция, ибо ионы кальция связывают ионы фтора, предотвращая дальнейшую деструкцию. Завершается лечение оч ень просто: глюконат кальция вводится до тех пор, пока боль не прекратитс я. Не следует использовать раствор хлористого кальция, так как он сам по с ебе вызывает деструкцию тканей. Поскольку при ожогах ФВК обычно поврежд аются пальцы, необходима осторожность в отношении введения избыточног о количества жидкости, которое способствует ишемии пальцев. Глюконат ка льция можно также смешать со смазывающим желе; эта смесь применяется мес тно для уменьшения боли. 6. ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОТОК ОМ Поражения электрическим током высокого напряже ния наблюдаются нечасто, обычно у малоопытных рабочих или у любознатель ных детей, разбирающих штепсельную розетку или пробующих на зуб электри ческий провод. При воздействии переменного тока входные и выхо дные раны имеют приблизительно одинаковые размеры. Дети с ожогами губ до лжны тщательно обследоваться с целью выявления разрыва губной артерии через 3— 5 дней после поражения. В условиях промышленного предприятия наиболее часто наблюдаются поражения постоянным током, в котором поток электрон ов имеет прямое направление по проводам с положительным и отрицательны м зарядами. При поражении постоянным током возникают небольшая входная рана и значительно большая по размерам выходная. Эти входные и выходные раны представляют собой поражения с центральной зоной обугливания, сре дней зоной коагуляционного некроза беловато-серого цвета и наружной об ластью отечных тканей ярко-красного цвета. Прохождение электрического тока от точки сопри косновения к земле сопровождается образованием тепла в количестве, пря мо пропорциональном расстоянию между этими двумя точками и сопротивле нию промежуточных тканей. При воздействии переменного электрического тока отмечаются более тяжелые последствия, чем при прохождении прямого тока. Ток проходит в теле по линиям наименьшего сопротивления. Кожа в сух ом состоянии обладает высоким сопротивлением. Нервы, кровеносные сосуд ы, мышцы и кости обладают большим сопротивлением и поэтому получают боле е значительные повреждения. Повреждения, вызываемые электрическим током, ан алогичны наблюдаемым при длительном сдавлении тканей, так как их систем ные эффекты часто одинаковы. Так, при повреждении мышцы неизменно происх одит высвобождение миоглобина. Наибольшую опасность для жизни предста вляют сердечные аритмии, почечная недостаточность вследствие преципит ации миоглобина и гемоглобина в почках, а также электролитные нарушения , такие как гиперкалиемия и гипокальциемия, обусловленные массивным раз рушением мышц. Может наблюдаться поражение нескольких или даж е всех основных органов. После обеспечения проходимости дыхательных пу тей, восстановления дыхания и кровообращения всем пострадавшим рекоме ндуется проведение ЭКГ в 12 отведениях с последующим кардиомониторингом в течение 24 ч асов (или боле е). Электротравма может вызвать тромбирование какого-либо кровеносного сосуда. Таким образом, рекомендуется тщательная оценка всех систем орга низма, так как при электротравме вначале невозможно определить распрос траненность поражения тканей. У лиц, получивших электротравму, может наб людаться прогрессирующий внутрисосудистый тромбоз, который развивает ся в течение нескольких дней, вызывая нарастающую деструкцию тканей. Пос ле эвакуации пострадавшего с места происшествия проводится срочная оц енка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Необходим к ардиомониторинг. У пациентов в стабильном состоянии проводится поиск д ругих повреждений, часто сопровождающих электротравму, например перел омов и смещений (особенно шейных позвонков и трубчатых костей). Необходи мо наложить корсет для иммобилизации шейных позвонков и уложить пациента на ровную поверхность, пока не будет исключено повреждение позвоночника. В вену вводится широк опросветный катетер для инфузии раствора рингеровского лактата. Осуще ствляется энергичная заместительная терапия с ЦВД-мониторингом и конт ролем количества выделяемой мочи. При лечении миоглобинурии не следует использовать осмодиуретики (маннитол) до тех пор, пока не появится увере нность в адекватном восполнении объема внутрисосудистой жидкости. Пос ле этого 12,5 г маннитола (1 ампула) назначаются в виде внутривенного болюса, а затем такая же доза маннитола вводится вместе с каждой последующей пор цией жидкости до тех пор, пока моча не станет прозрачной. Исследования кр ови включают подсчет форменных элементов и определение уровня миоглоб ина в плазме и моче, а также сывороточных электролитов, кардиоферментов и газов артериальной крови. Кардиомониторинг обычно осуществляется в п ервые сутки у лиц с серьезными повреждениями, хотя абсолютной необходим ости в этом нет. Для исключения переломов следует получить рентгенограм мы пораженных областей. Проводится профилактика столбняка. Очищение по раженных областей от некротизированной ткани должно быть исключительн о консервативным, так как истинное распространение повреждения при пер вичной оценке неизвестно. В отделении неотложной помощи никогда не след ует пытаться очистить от омертвевших тканей кисти, пальцы и лицо. Пациентов с электроожогами необходимо направля ть в ожо говый центр, так как значительные повреждения глубоко лежащих нервно-сосудистых и костн о-мышечных структур могут выявляться через несколько дней после травмы. ЛИТЕРАТУРА 1. «Неотложная медицинская пом ощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-р а мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А. В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москв а «Медицина» 2001 2. Военно-полевая терапия. Под реда кцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий