Образовательный электронный файл

10 Министерство образов ания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирург ии Зав. кафедрой д.м. н., Реферат на тему: «Обязательные со ставляющие мониторинга » Выполни ла: студентка V курса Провери л: к.м.н., доцент Пенза 2008 План 1. Температура 2. Диурез 3. Стимуляция п ериферического нерва 4. Стандарты ос новного интраоперационного мониторинга 5. Стандарт обязательного монитори нга при МРТ 1. Температура Показания Общая анестезия — показание к мониторингу темпе ратуры тела. Исключение можно сделать только для очень кратковременных вмешательств (< 15 мин). Противопоказания Противопоказаний нет, хотя иногда не рекомендует ся вводить датчики в некоторые полые органы (например, при стриктурах пи щевода — в пищевод). Методика и осложнения В условиях операционной температура обычно измер яется термистором или термопарой. Термис торы представляют собой полуп роводники, сопротивление которых предсказуемым образом снижается при нагревании. Термопара — э то спайка из двух разнородных металлов, последовательно соединенных та ким образом, что при нагревании их температура повышается неодинаково и генерируется разница потенциалов. Одноразовые датчики, сконструирова нные как термопары или термисто ры, предназначены для мониторинга температуры барабанной п ерепонки, прямой кишки, носоглотки, пищевода, мочевого пузыря и кожи. Осложнения при мониторинге температуры обусловл ены травмой при введении датчиков (например, перфорация прямой кишки или барабанной перепонки). Клинические особенности Гипотермия, которая определяется как температура тела < 36 0 C ,- это частое явление пр и общей анестезии и оперативных вмешательствах. Так как гипотермия снижает метаболические потребности в кислороде, она обеспечивает защиту при ишемии головного мозга или миокарда. Вместе с тем непреднамеренная гипотермия вызывает некоторы е вредные ф изиологические эффекты (табл. 1 ). Периоперационная гипотермия соч етается с увеличением летальности у больных с травмами. Пос леоперационная дрожь сопровожда ется увеличением потребления кислорода (которое может пятикратно прев осходить потребление в покое), снижением насыщения гемоглобина кислоро дом и коррелирует с возрастанием риска развития ишемии миокарда и стено кардии. Хотя послеопераци онная дрожь эффективно устраняется мепериди ном (25 мг в/в), ее все же целесообразно избегать путем под держания нормотермии. Риск непреднамеренной гипотермии возрастает у д етей и стариков, при вмешательствах на органах брюшной полости, при прод олжительных операциях, а также при низкой температуре воздуха в операци онной. Центральная температура (температура крови в центральных сосудах) обычно снижается н а 1 -2 0 C в течение первого часа об щей анестезии ( I фаз а), затем в последующие 3-4 ч более постепенное снижение ( II фаза), и, в конце концов устанавливается постоянная темпе ратура, или равновесие ( III фаза). Первоначальное значительное снижение температуры во зникает из-за перераспределения тепла из теплых центральных отделов (на пример, брюшная или грудная полость) в более холодные периферические (ве рхние и нижние конечности) вследствие обус ловлен ной анестетиками вазодила тации, в то время как пот ери тепла во внешнюю среду незначительны. Вместе с тем продолжающиеся по тери тепла во внешнюю среду приводят к после дующему медленному снижению температуры. В фазу равно весия потери тепла соответствуют его выработк е в ходе метаболизма . ТАБЛИЦА 1 . Вредные эффекты гипотермии Ари тмии Повышение общего периферического сосудистого сопротивления Смещ ение кривой диссоциации оксигемоглобина влево Обратимая коагулопатия (дисфункция тромбоцитов) Послеоперационный катаболизм белков и стресс овая реакция Изменение психического статуса Нарушение функции почек У гнетение метаболизма лекарственных средств Плохое заживление ран (зам едление репаративных процессов) В норме гипоталамус сохраняет центральную темпер атуру тела в очень узких границах (межпороговый п ромежуток). Повышение температуры тела на долю гра дуса стимулирует испарение и ва зодилатацию, тогда как снижение температуры вызывает вазок онстрикцию и дрожь. Во время общей анестезии орга низм не в состоянии компенсировать гипотермию, так как анестетики наруш ают функцию гипоталамуса, что подавляет центральную терморегуляцию. Например, изофл юран вызывае т дозозависимое снижение пороговой температуры вазоконстрикции (3 0 C на каждый процент концен трации изофлюрана). Спинномозговая и эпидуральная анестезия также пр иводят к гипотермии, вызывая вазодилатацию с последующим внутренним пе рераспределением тепла ( I фаза). Кроме того, при регионарной анестезии происходят поте ри тепла в окружающую среду в результате изменения восприятия гипотала мусом температуры в блокированных дерматомах ( II фаза). Таким образом, и общая а нестезия, и регионарная увеличивают межпороговый промежуток, достигая этого посредством разных механизмов. Предварительное согревание в течение получаса с помощью согревающего одеяла (форсированная конвекция теплого воздуха) устраняет температурную разницу между центральными и периферическими отделами тела, что предотвращает I фазу гипотермии. Снизить теплопотери ( II фаза гипотермии) позволяют т акие приспособления и методы, как согревающие одеяла с форсированной ко нвекцией те плого воздуха, одеяла с циркули рующей теплой водой, согревание и увлажнение вдыхаемой с меси, подогревание инфузионных растворов, повышение температуры возду ха в операционной. Приспособления для пассивной изоляции, например подогретые хлопковые одеяла, одеяла с полостью, имеют низкую эффективно сть, если только не закрыть ими все тело. Каждый из способов мониторинга обладает преимуще ствами и недостатками. Температура барабанной п ерепонки теоретически совпадает с температурой м о зга, так как слуховой канал кро воснабжается из наружной сонной артерии. Риск травмы при вве дении датчика, а также ошибки в показателях, обусловленные изолирующим д ействием ушной серы, значительно ограничивают клиническое применение тимпанических датчи ков. Ректальные датчики медлен но реагируют на изменение центральной температуры. Назофа рингеальные датчики могут вызывать носовое кровотечение, но при условии непосредственного контакта со слизистой оболочкой измеряют центральн ую температуру с достаточно высокой точностью. Термистор, встроенный в плавающий катетер (катетер Свана-Ганца), также измеряет центральную температуру. Корреляция между подмышечной и центральной температурой варьируется в зависимости от перфузии кожи. Жидкокристал лическая липкая полоска, размещаемая на коже, не является адекватным инд икатором центральной температуры во время хирургической операции. В пищеводных температурных датчиках, часто встраиваемых в пищеводный стетоскоп, оптимально сочета ются экономичность, точность и безопасность . Чтоб ы исключить измерение тем пературы трахеальных га зов, температурный датчик должен быть размещен позади сердца, в нижней т рети пищевода. На положение датчика в этой позиции указывает усиление се рдечных тонов. 2. Диурез Показания Надежный мониторинг диуреза невозм ожен без катетеризации мочевого пузыря. Показаниями к введ ению мочевого катетера являются сердечная недостаточность, почечная н едостаточность, тяжелое заболевание печени и шок. Мочевой пузырь всегда катетеризируют при операциях на сердце, аорте, сосудах почек, головном м озге, больших вмешательствах на брюшной полости, а также в случаях, когда ожидаются значительные нарушения водного баланса. Продолжительные опе ративные вмешательства и интраоперационное введение диуретиков также служат показаниями к катетеризации мочевого пузыря. Иногда необходимо сть в катетеризации мочевого пузыря возникает при затруднениях мочеис пускания в палате пробуждения после общей или регионарной анестезии. Противопоказания Следует избегать катетеризации мочевого пузыря п ри высоком риске его инфицирования. Методика и осложнения Катетеризация обычно выполняется хирургами или м едицинскими сестрами. Чтобы избежать травмы, при патологии уретры мочев ой пузырь должен катетеризировать уролог. Мягкий резиновый катетер Фол ея вводят в мочевой пузырь через уретру и соединяют с калиброванной емко стью для сбора мочи. Во избежание развития мочевого рефлюкса емкость для сбора мочи следует размещать ниже уровня мочевого пузыря. К осложнениям катетеризации относятся травма уретры и инфекция мочевыводящих путей. Острая декомпрессия переполненного мочевого пузыря может вызвать арте риальную гипотонию. Надлобко вую чрескожную кате теризацию мо чевого пузыря пластиковой трубкой, в водимой через толстую иглу, выполняют редко. Клинические особенности Диурез отражает степень перфузии и состояние фун кции почек. Это своего рода индикатор состояния почек, системы кровообра щения, водного баланса и ОЦК. Олигурия определяется как снижение диуреза менее чем на 0,5 мл (кг X ч), но это не совсем корр ектно, так как в действительности нор мальный уровень диуреза зависит еще и от концентрирующей сп особности почек, а также от осмотической нагрузки. Содержание электроли тов в моче, осмоляльность и удельная масса мочи позволяют проводить дифф еренциальную ди агностику олигурии . 3. Сти муляция периферического нерва Показания Поскольку чувствительность к миорелаксантам ва рьируется, следует проводить мониторинг нервно-мышечной передачи у все х больных, получ аю щих миор елаксанты среднего или длительного действия. Кроме того, стимуляция периферического нерва позв оляет оценить миорелаксацию при быстрой последовательной индукции, а т акже при продолжительной инфузии миорелаксантов короткого действия. Н аконец, при регионарной анестезии стимуляция помогает идентифицироват ь нерв и определить степень сенсорного блока. Противопоказания Противопоказаний к мониторингу нервно-мышечной п ередачи не существует, хотя в некоторых случаях удобные для размещения э лектродов места находятся в зоне оперативного вмешательства. Методика и осложнения На кожу в проекции периферического двигательного нерва накладывают пару электродов, после чего подают электрический сти мул. Используют либо хлорсеребряные электроды для ЭКГ, либо подкожные иг лы. Регистрируется вызванный механический или электрический ответ инн ервируемой мышцы. Хотя электромиография обеспечивает быстрое, точное и количественное измерение нервно-мышечной передачи, в клинической прак тике вполне приемлема визуальная или тактильная оценка мышечного сокр ащения. Чаще всего стимулируют локтевой нерв (наблюдают сокращение прив одящей мышцы большого пальца кисти) или лицевой нерв (наблюдают сокращен ие круговой мышцы глаза ). При мониторинге нервно-мышечной передачи следует избегать прямой стимуля ции мышцы, располагая электроды по ходу нерва, но не над самой мышцей . Чтобы генерировать супрамакси мальный импульс, стимулятор периферического нерва должен обеспечить п рохождение тока 50 мА через нагрузку в 1000 Ом. У пациентов в сознании ток с так ими характеристиками вызывает значительный дискомфорт. Осложнения от стимуляции нервов ограничиваются раздражением кожи и ссадинами в мест е наложения электродов. Клинические особенности Мониторинг нервно-мышечной блокады осуществляют с помощью различных режимов стимуляции п ерифери ческих нервов . Для стимуляции используют электри ческие импульсы квадратной формы длительностью 200 мкс и одинаковой инте нсивности. Одиночный стимул представляет собой одиночный импульс, подаваемый с частото й от 1 до 0,1 Гц (т. е. от 1 раза в 1 с до 1 раза в 10 с). Углубление нервно-мышечной блока ды угнетает вызванный мышечный ответ при подаче одиночного стимула. Серия из четырех импульсов (англ, train of four , сокращенно — TOF ) состоит в подаче четырех пос ледовательных импульсов в течение 2 с (частота 2 Гц). По мере угнетения нерв но-мышечной проводимости мышечные ответы на стимуляцию в TOF -режиме последовательно зат ухают. Соотношение мышечных ответов на первый и четвертый импульс серии является чувствительным индикатором действия недеполяризующих миоре лаксантов, но в клинических условиях измерить его трудно. В то же время пр остая визуальная оценка последовательного з атух ания мышечных ответов значи тельно удобнее для ан естезиолога и коррелирует со степенью нервно-мышечной блокады. Отсутст вие четвертого ответа соответствует 75 % нервно-мышечной блокаде, отсутст вие третьего — 80 % и отсутствие второго — 90 % (100 % здесь — максимальная нервн о-мышечная блокада). Для возникновения клинических признаков миорелакс ации необходима 75-95 % нервно-мышечная блокада. Тетаническая стимуляция. Непрерывная серия импульсов частотой 50-100 Гц, подаваемых в течение 5 с, явля ется чувствительным индикатором нервно-мышечной проводимости. Непреры вное сокращение в течение 5 с указывает на адекватное — но не обязательн о полное — прекращение действия миорелаксантов. Стимуляция в режиме двойной вспышки (СРДВ) более комфортна для больного, чем тетаническая стимуляция. С РДВ имеет два варианта: серия из трех коротких (0,2 мс ) импульсов с интервалом 20 mc (частота 50 Гц), затем пауза длиной 750 мс , после чего повторяются дв а (СРДВ 3,2 ) или три (СРДВ 3,3 ) импульса, аналогичных начальным . Стимуляция в режиме двойной вспышки более чувствительна для клиническ ой (визуальной) оценки затухания, чем стимуляция в TOF -режиме. Так как чувствительность разных мышечных групп к воздействию миорелаксантов различна, использование стимулятора периф ерических нервов не может заменить непосредственного наблюдения за со стоянием тех мышц (например, диафрагмы), которые должны быть расслаблены во время той или иной операции. Более того, восстановление функции приво дящей мышцы большого пальца кисти и тону са мышц, по ддерживающих проходи мость дыхательных путей, сов сем не обязательно протекает параллельно. После воздействия миорелаксантов нервно-мышечная проводимость в диафрагме, прямых мышцах живота, приводящих мышцах гортани и круговой мышце глаза в осстанавливается быстрее, чем в приводящей мышце большого пальца кисти. К иным признакам восстановления мышечного тонуса относятся способност ь удержать голову, усилие вдоха не менее 25 см вод. ст. и возможность крепко сжать руку. Гипотермия исследуемой группы мышц ослабляет силу ответа на стимул (6 % на каждый 0 C ). 4. Стандарты основного инт раоперационного мониторинга (Утверждены на конгрессе Американского общества анестезиологов 21 октября 1986 г., после дние поправки внесены 13 октября 1993 г.) Настоящие стандарты распространяются на все анес тезиологические пособия, хотя в неотложных ситуациях приорит етными являются ре анимационные ме роприятия. Ответственный анестезиолог всегда может дополнить эти стан дарты. Стандарты обеспечивают качественное наблюдение за больным, но их соблюдение не гарантирует благоприятного исхода. По мере развития меди цины стандарты следует время от времени пересматривать. Данные стандар ты применимы для мониторинга при всех методиках общей анестезии, регион арной анестезии и анестезиологического наблюдения. Настоящие стандарт ы описывают основной интраоперационный мониторинг, который является т олько одним из компонентов анестезиологического обеспечения. В опреде ленных редких или необычных обстоятельствах (1) могут возникнуть значите льные затруднения в проведении некоторых рекомендованных видов монито ринга и (2) рекомендованные методы м ониторинга могу т оказаться несо стоятельными в распознавании осл ожнени й. При проведении периодического мониторинга неизбежны кратковременные перерывы. Если имеется уважительная причина, ответственный анесте зиолог вправе отказаться от тех видов мониторинга, которые помечены звездочкой ; это дол жно быть отмечено в истории болезни с указанием мотивации. Эти стандарты не распространяются на анестезиологическое обеспечение родов и лечение болевых синдромов. СТАНДАРТ I Квалифицированный анестезиологический персона л должен находиться рядом с больным на протяжении всего времени общей ан естезии, регионарной анестезии и анестезиологического мониторинга. Цель: так как во время анест езии состояние больного быстро меняется, то необходимо постоянное прис ут ствие квалифицированного анесте зиологического персонала для проведения мониторинга и обес печения анестезиологического пособия. В случае явной опасности для пер сонала (например, радиация), когда можно наблюдать больного только на рас стоянии или через определенные промежутки времени, необходимо использ овать все доступные меры для обеспечения мониторинга. Если ответственн ого анестезиолога просят временно покинуть операционную для оказания помощи при какой-либо неотложной ситуации, то его решение будет зависеть от сравнения экстренности этой ситуации с состоянием больного, и в случ ае положительного решения он должен назначить лицо, временно ответстве нное за проведение анестезии. СТАНДАРТ Il Во время анестезии необходимо проводить периодич еский мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температур ы тела больного. ОКСИГЕНАЦИЯ Цель: обеспечить адекватн ую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во время анестези и. Методы 1. Вдыхаемая газовая смесь: при использовании нарко зного аппарата следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью кислородного анализа тора, снаб женного тревожной сиг нализацией, срабатывающей п ри снижении концентрации кислорода*. 2. Оксигенация крови: во время анестезии всегда сле дует применять количественный способ измерения оксигенации, такой как пульсоксиметрия*. Необходимы адекватное освещение pi дос туп к больному для оценки цвета кожи. ВЕНТИЛЯЦИЯ Цель: обеспечить адекватн ую вентиляцию во время анест езии. Методы 1. При общей анестезии каждому больному необходимо проводить периодический мониторинг вентиляции. Хотя такие клинические признаки, как экскурсия грудной клетки, состояние дыхательного мешка и характер дыхательных шумов, обеспечивают адекватную информацию, реком ендуется использование количественных методик — анализ содержания CO 2 в выды хаемом воздухе и/или волюмометр ия. 2. После интубации трахеи правильное положение энд отрахеальной трубки необходимо верифицировать клинически и обнаружен ием CO 2 в выдыхаемой смеси*. Настоятельно рекомендуется проведение анализа концентрации CO 2 в конце выдоха на протяжении всей ане стезии. 3. Если проводится принудительная ИВЛ, то тревожная сигнализация разгерметизации постоянно должна находиться в рабочем с остоянии. При снижении давления в дыхательном контуре ниже заданного по рога тревожная сигнализация должна подавать звуковой сигнал. 4. При регионарной анестезии и анестезиологическо м мониторинге необходимо оценивать вентиляцию, как минимум, путем перио дической качественной оценки клинических признаков. КРОВООБРАЩЕНИЕ Цель: обеспечить адекватн ое кровообращение во время анестезии. Методы 1. Каждому больному следует проводить постоянный м ониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операц ионной*. 2. Во время анестезии следует измерять артериально е давление и частоту сердечных сокращений не реже 1 раза в 5 мин*. 3. Во время общей анестезии нужно применять, помимо вышеперечисленных, какой-либо од ин из следующих м етодов периоди ческого мониторинга кровообращен ия: пальпация пульса, аускультация сердца, ин-вазивный мониторинг артери ального давления, допплерографический мониторинг пульса, плетизмограф ия или оксиметрия. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА Цель: поддержание необход имой температуры тела во время анестезии. Методы: должны быть доступ ны средства постоянного мониторинга температуры тела. Если предполага ется изменение температуры тела, то ее необходимо измерять. Как проводить мониторинг и использовать наркоз ный аппарат при MPT ? Производители аппаратуры разработали модели мон иторов, адаптированные к условиям проведения MPT . В них используют неферромаг нитные электроды для ЭКГ, графитовые и медные кабели, мощные фильтры сиг налов, сверхдлинные трубки (по которым подается воздух) к манжеткам для и змерения артер иального давления, а также воло конно-оптические приспособления. Применяют не содерж ащие ферромагнитных компонентов наркозные аппараты, респираторы, а так же удлиненные дыхательные контуры Мэйплсона D или реверсивные дыхательные контуры. Примером немагнитного оборудования могут служить алюминиевые газовые баллоны. Какие факторы влияют на решение вопроса о том, чт о в данном случае следует предпочесть — общую анестезию или внутривенн ую седацию? Хотя при необходимости фармакологической коррек ции во время MPT больш инству больных вполне достаточно седации, при черепно-мозговой травме и у детей может понадобиться общая анестезия. Так как существуют техничес кие ограничения на использование мониторов и на р козного ап парата, методом выбора следует считать седацию. Однако нарушение проходимости дыхательных путей при глубокой седации может вызвать катастрофические последствия из-за затрудненног о доступа и отсроченной диагностики. Кроме того, следует прини мать во внимание обеспечение ме дицинс кого персонала мониторами и общее состояние больного. 5. С тандарт обязательного мониторинга при MPT Уровень мониторинга при MPT должен быть не меньшим, чем в операционной при аналогичных неинвазивных вмешательствах. Следует руководствоваться стандарт ами Американского общества анестезиологов ( ASA ) для основного интраопера ционного мониторинга при общей анестезии у больных без с опутствующей патологии. При MPT невозможно ис пользовать некоторые виды мониторинга, обычно применяемые при внутрив енной с едации, или же приходится их мо дифицировать. Когда больной находится в туннеле томографа, т о невозможно оценить адекватность оксигенации по цвету кожи или ногтев ого ложе, поэтому пульсоксиметрия приобретает особо важное значение. По стоянная аускультация дыхательных шу мов через пл астиковый (но не ме таллический) прекордиальный ст етоскоп позволяет выявить обструкцию дыхательных путей при чрезмерно глубокой седации. Так как определение пульса и прослушивание звуков Кор откова значительно затруднены, то адекватность кровообращения оценива ют с помощью ЭКГ и осциллометри ческого мониторинга артериального давления. Если проводитс я внутривенная седация, то аспи рационный капнограф можно приспособить для работы на фоне с амостоятельного дыхания, подведя линию для забора образцов газовой сме си непосредственно ко рту или к носу больного. Поскольку примешивание к смеси воздуха помещения препятствует точному измерению, такая модифик ация капнографии является только качественным индикатором вентиляции . Во время проведения седации все оборудование, необходимое для экстренн ого перехода к общей анестезии (эндотрахеальные трубки, реанимационный дыхательный мешок), должно находиться в рабочем состоянии. ЛИТЕРАТУРА 1. «Неотложная медицинск ая помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. на ук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивн ая терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное посо бие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слуша телей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий