Образовательный файл

Реферат на тему: «Объективные и дополнительные м етоды исследования порока сердца» Объективное исследование О смотр. Легкий цианоз губ отмечается час то, он усиливается с декомпенсацией. Некоторое набухание яремных вен поя вляется лишь с началом декомпенсации, до этого периода может наблюдатьс я только более выраженная их пульсация. Верхушечный толчок сердца часто отчетливо виден, обычно он смещен влево. Так наз. сердечный горб может быт ь отмечен в случае развития порока сердца в детском возрасте. При значит ельном увеличении сердца, особенно у детей, заметна пульсация слева от грудины. Пальпация. Верхушечный толчок сердца легко обнаруживается в V межреберь е, реже в VI; он заметно усилен, нередко распространен и смещен влево кнаруж и от среднеключичной линии. При гипертрофии левого желудочка обнаружив аются пульсаторные движения в области сердца слева от грудины. С развити ем гипертрофии правого желудочка и расширением ощущается пульсация во II — IV левом межреберье. В редких случаях очень большого расширения левого предсердия появляется пульсация справа от грудины. Систолическое дрож ание («кошачье мурлыканье»), ощущаемое на верхушке, обнаруживается значи тельно реже, чем систолический шум. Перкуссия в начальной стадии не обнаруживает изменения размеров сердц а; в дальнейшем левая граница сердечной тупости смещается влево; чем бол ьше дефект клапана и расширение левого желудочка, тем больше смещение гр аницы левую среднеключичную линию. Притупление в III межреберье слева отм ечается только при значительной митральной недостаточности и расширен ии. С развитием декомпенсации правая граница тупости смещается вправо, п оперечник сердца увеличивается (рис. 1). Аускультация. Первый тон на верхушке ослаблен. В начальном периоде он не сколько удлинен, «нечист», а затем все больше заменяется шумом. Звучност ь первого тона на верхушке зависит от степени напряжения стенок желудоч ка и главным образом митрального клапана в начале систолы (период замкну тых клапанов). Однако, т. к. это состояние при митральной недостаточности о тсутствует, ослабление первого тона указывает на поражение митральног о клапана, а исчезновение тона на верхушке позволяет считать, что митрал ьный клапан совсем не функционирует. Таким образом, ослабление первого т она обычно соответствует степени митральной недостаточности. Первый т он бывает сохранен или даже приобретает повышенную звучность лишь в слу чаях сочетания выраженных явлений недостаточности митрального клапан а со стенозом митрального отверстия. Первый тон прослушивается также пр и функциональной и относительной митральной недостаточности. Второй тон на легочной артерии акцентирован сравнител ьно рано; он усилен вследствие повышения давления в а. ри1тоааП8 и ее расши рения; при ослаблении правого желудочка акцент второго тона уменьшаетс я. Р ис. 1. Нормальное сердце (слева ; изменение сердца (справа) при недостаточности митрального клапана, заштрихованы г ипертрофированные участки; прямые стрелки — нормальный ток крови; волн истые стрелки — обратный ток крови. Систолический шум на верхушке сердца, вызываемый обра тным током крови,— самый характерный клинический признак митральной н едостаточности; он появляется при самой незначительной недостаточност и митрального клапана. С обнаружением его всегда возникает предположен ие о митральном пороке. Время появления шума — вместо с первым тоном или вместо него. Сильный вначале шум постепенно затихает к концу систолы; ре дко он возникает в середине систолы. Характерный для митрального порока систолический шум отличается постоянством: характер его не изменяется от дыхания или положения тела больного. Место максимальной слышимости систолического шума — область верхушеч ного толчка: звуковые колебания, распространяясь по ткани левого желудо чка, достигают верхушки и того места груд ной клетки, к которому тесно прижимается верхушка сердца во время систол ы. Шум распространяется к подмышечной области и с лабее— к основанию сердца. Слабый шум слышен только у верхушки, сильный шум может быть слышен во всей области сердца и даже на спине. Сила шума быв ает самой различной; слабый шум выявляется в горизонтальном положении б ольного лучше, чем в вертикальном; особенно хорошо он прослушивается при положении на левом боку. Сила шума зависит от скорости обратного тока крови, ее вязк ости, величины зияния атриовентрикулярного отверстия. Громче всего это т шум при средней степени митральной недостаточности; при очень незначи тельной или очень большой митральной недостаточности интенсивность шу ма снижается: с ослаблением миокарда шум уменьшается, в тяжелых случаях шум может совсем исчезнуть. Тембр шума: чаще всего он имеет дующий характ ер; резкий или музыкальный шум зависит обычно от вибраций сухожильных ни тей клапана, что нередко бывает при разрыве хорды пли клапана, а также при его кальцификащш. Для появления громкого систолического шума достаточ но зияния атриовентрнкулярного отверстия на 15— 20%, в то время как выражен ные нарушения гемодинамики наступают при его зиянии более чем на 50%. Иногд а самостоятельный систолический шум обнаруживается над легочной артер ией, он зависит от расширения легочной артерии. 5.Пульс лучевой артерии не представляет особых изменений, если не наступ ила декомпенсация или аритмия. 6.Артериальное давлениене изменено. 7.Венозное давление остается в пределах нормы до развития декомпенсации. 8.Время кровотока «рука — язык» удлиняет ся (становится больше15 сек.) только с ослаблением левого желудочка. Доп олнительные методы исследования 1. Рентгенологическое исследование. 2.Электрокардиограмма вначале не изменена (Л. И. Фогельсон); в дальнейшем с развитием порока имеется тенденция отклонения электрической оси влево в противоположность тому, что наблюдается при митральном стенозе. Компл екс (ЖУ может быть повышенного вольтажа в грудных отведениях; интервал Р— Q при ревматической этиологии митрал ьного порока часто увеличен (0,2— 0,24 сек.); зубец Р— двухфазный или в случаях значительной недостаточности клапана широкий. 3.Векторкардиограмма может выявить гипертрофию левого желудочка и пред сердия. 4.Фонокардиограммав начальном периоде митральной недостаточности обна руживает удлинение первого тона; возникш ие с первым тоном колебания продолжаются до половины систолы, уменьшаяс ь в амплитуде. При выраженной митральной недостаточности можно различи ть три варианта систолического шума: а) с постепенным уменьшением амплитуды высоко- и низко частотных колебаний, б) одинаковой интенсивности в течение всей систолы, в) очень редко усиливающийся к концу систолы [Луисада]. Первые колебания звукового комплекса п ервого тона могут быть очень высокими (момент напряжения митрального кл апана). Высокой частоты колебания в момент открытия митрального клапана позволяют предполагать начало стенозирования атриовентрикулярного о тверстия. На месте выслушивания легочной артерии фонокардиограмма мож ет обнаружить систолический шум местного происхождения, громкий и нере дко расщепленный второй тон. Иногда во время диастолы могут быть обнаруж ены добавочные тоны — тон предсердия, третий тон, редко оба. При митральной недо статочности систолический шум начинается с первым тоном и заканчивает ся со вторым (пансистолический шум); в отличие от этого, при стенозе аорты систолический шум начинается после фазы изометрического сокращения же лудочка и оканчивается до появления второго тона [Литем]. Систолический шум с колебаниями различной частоты, а также шум, продолжающийся во втор ой половине систолы или начинающийся в конце систолы, следует считать пр изнаком органического порока сердца (Луисада). Шум, выражающийся периоди ческими колебаниями (музыкальный), бывает обычно при разрыве хорды . 5. Кардиограмма верхушки сердца часто отл ичается хорошо заметной волной предсердия, за которой следуют глубокое спадение кривой и систолический толчок; во время диастолы заметна волна , соответствующая третьему тону; на кривой, снятой в III межреберье слева, мо жет быть высокая волна предсердия, во II межреберье слева — высокая сосуд истая волна (легочной артерии). Э з о-фагокардиограмма, снятая на уровне ле вого предсердия, выявляет во время систолы желудочка типичную положите льную волну, к ото рую легко распозна ть, т. к. она занимает место нормального систолического спадения. Пищевод ная пьезокардиограмма позволяет обнаружить характерную для митрально й недостаточности кривую левого предсердия— значительный подъем ее во время систолы , а также судить о величине вну трипредсердного давления [Лассер]. 6.Сфигмограмма не представ ляет особенностей, если нет аритмии; иног да отмечают более скорый подъем кривой пульса. 7.Флебограмма нормальна до развити я недостаточности правого желу дочк а. 8.На баллистокардиограм м е отмечают иногда перед волной волну, направле нную кверху; это изменение, од нако, н е специфично для митральной не доста точности ; могут быть также более усилены положительные зубцы бал листок ардиограммы. 9. Фазы систолысердца часто изменены. При митральной недостаточности без симптомов декомпенсации период напряжения не изменяется; однако период под ъема давления, составляю щи й часть п ериода напряжения, несколько удлинен (0,03 сек. при норме 0,02 сек.). Длительност ь периода преобразования ( 0 — первый тон) колеблется в пределах нормы. Период изгнания удлинен (0,31 сек., в норме о н равен 0,28 сек.) (С. Б. Фельдман). 10. На электрокимограмме левого предсердия вместо систолич еской отрицательной волны появляется систо лическое плато: быстрый подъем кривой и момент первого тона, затем в связ и с обратным током крови из левого желудочка — плоская вершина и быстро е падение кривой после открытия митрального клапана; положительному пл ато предшествует пресистолическая отрицательная волна, к ото ра я при митральной недо статочности без мерцания предсердий глубже, чем в норм е [Луисада, Флейшер]. 11. Кардиоманометрия. Давление в левом предсердии при митральной недостаточности повышается во время систол ы желудочка; кривая давления внутри предсердия сходна с кривой элект рокимограммы. При значи тельной митральной недостаточности давление в левом предсердии повыша ется до 10— 15 мм рт. ст.; оценить степень митральной недостаточности по конфиг урации кривой давления в левом предсердии не всегда возможно. Кривая дав ления в легочных капиллярах при митральной недостаточности изменена: в место волны от сокращения предсердия и постепенного повышения волны, во время систолы желудочка имеется одна положительная волна (плато) в течен ие всей систолы. При изолированной недостаточности митрального клапан а во время систолы желудочка в левом предсердии возникает волна, вызванн ая обратным током крови. Во время диастолы давление в левом желудочке по вышено. Клинические формы 1. Ревматическая форма недостаточности митрального кл апана. Симптоматология ее описана выше. Воспалительные изменения клапа нного аппарата при ревматическом эндокардите продолжаются несколько м есяцев, заканчиваясь Рубцовыми изменениями клапана и возникновением м итральной недостаточности. В течение нескольких последующих лет наряд у с митральной недостаточностью начинае т развиваться стеноз митрального отверс тия и порока сердца становится комб инированным. Рецидивы ревматизма, часто не заметные для больного, все в б ольшей степени обезображивают клапан и его сухожильные нити и ускоряют развитие сужения митрального отверстия. Почти всегда митральный стено з прогрессирует; параллельно с этим уменьшается степень митральной недостаточности и, в конце концов, преобладающи м или единственным пороком сердца с тановится митральный стеноз. Таким образом , ревматическая митральная недостаточность нередко сменяется митральным стенозом. 2. Атеросклеротическая недостаточность митрального клапана. У лиц пожил ого возраста с признаками атеросклероза часто обнаруживается систолич еский шум на верхушке, позволяющий констатировать митральную недостат очность. Распознать склеротическое происхождение митральной недостат очности не всегда легко; она может быть результатом перенесенного эндок ардита, миогенной недостаточности или склеротического процесса, посте пенно распространяющегося с аорты на митральный клапан. Если нет призна ков сужения митрального отверстия или выраженных симптомов недостаточ ности сердца, то митральная недостаточность у пожилых людей чаще всего склеротического происхождения. С истолический шум на верхушке обычно занимает весьма скромное место в об щей картине атеросклеротического поражения сердца или гипертоническо й болезни; этот шум мало распространяется к подмышечной области, а чаще к основанию сердца. В случаях атеросклероза систолический шум на верхушк е бывает почти единственным выражением склероза митрального клапана; с клеротическая этиология митральной недостаточности подтверждается о бнаружением систолического шума на аорте, свидетельствующего о ее атер ома тозе, а иногда о сужении (аорто мит ральный аускультативный синдром). Атеросклеротическая митральная недо статочность — сравнительно легкий порок сердца , не вызывающий значительных функциональных нарушений. Ин огда систолический шум на верхушке служит признаком старческого сердца; судьба больного в таких случаях за висит от сосудистых поражений миокар да или почек. Пат ологоанатомиче ское изучение подобных случаев указыв ает на большее значение поражения миокарда, чем самих клапанов, в происх ождении митральной недостаточности: обычно находят расширение полости левого желудочка, митрального отверстия, поражения сосочковых мышц. 3.Острая митральная не достаточност ь, возникающая при травм е грудной клетки или вследствие инфар кта миокарда (разрыв сосочковой мышцы) , характеризуется внезапным по явлен ием систолического шума, острым расш ирением левого желудочка; могут быть бол и в области сердца, иногда шок. 4.Функциональная (ми огенная) митраль ная недостаточность легкой степени проявляется только м ягким тихим систолическим шумо м на верхушке без у величения сердца и ка ких-л ибо иных функциональных на руше ний. У взрослых недостаточность такого рода в подавляющем большинстве случаев в течение многих лет не оказ ывает замет ного влияния на состояние здоровья, и они остаются практически зд оровыми. Обнаруже ние систолическог о шума на вер хушке у детей заставляе т быть осторож ным в о ценке состояни я даже при отсут ствии каких-либо признаков ревматизма; нередко через несколь ко лет обнаружива ются п ризнаки орга нического поражения митрального клапана; поэтому дет и и под ростки с легкой митральной недост аточностью нуждаются в длительном наблю дении. 5.Относительная митральная недостаточность возникае т при расширении левого желудочка вследствие ослабле ния миокарда. Систолический шум на верху шке — основной признак недостаточности такого рода — обычно мягче, чем при органиче ской митр альной недостаточности, не ощу щается рукой, более строго локализован, он не по крывает первый тон или не зам е щает его . Характерная особенность этого шума: интенсивно сть его меняе тся в зави сим ости от улучшения или у худшения деятельности сердца; при восстановлении компенсац ии он исчезает. В о всех случаях отмечаю тся увеличени е сердца и нередко ритм галопа. Относительная митральн ая недостаточность и вместе с ней систол и че ский шум могут возникнуть внезапно в результате приступа острой сла бо стилевого желудочка, которая осложняет течение гипертонической болез ни, хр оническ ого нефрита, а также при острой ко рон арной недостаточности. Часто после приступа сердечно й астмы, острого отека ле гких или возникновения инфаркта миокар да обнаруживается систолический шум на верхушке, верхушечный толчок станови тся разлитым, слабым, смещается кнар ужи и иногда вниз (в VI или VII межреберье), артериаль ное давление понижается, иногда значительно. Приступы стенокардии част о прекращаются с развитием относительной митральной недостаточности. Траубе и Потен предполагали, что возникн овение относительной митральной недостаточности Облегчает работу лев ого желудочка, однако известно, что при этом кровообращение не улучшаетс я. Чаще относительная митральная недостаточность развивается постепен но на фоне других симптомов ослабления левого желудочка (ритм галопа, ри гзиз и др.); вначале вместе с расширением сердца появляется мягкий, коротк ий систолический шум, затем он становится более звучным и длинным; с улуч шением состояния миокарда он ослабевает. Если устанавливается хрониче ская недостаточность левого желудочка, то митральная недостаточность становится стабильной; это состояние обозначают как митрализацию недо статочности левого желудочка или митрализацию аортального порока, есл и предшествовала недостаточность аортальных клапанов. Относительная м итральная недостаточность — признак тяжелого поражения миокарда, от к ото рого зависит исход заболевания. Новый вид митральной недостаточности — посткомиссуротомическая, или хирургическая, недостаточность митрального клапана, нередко возникающ ая после оперативного лечения митрального стеноза. В нек ото рых случаях подобная недостаточность, во зникшая после оперативного вмешательства, бывает значительной и опред еляет дальнейшее течение болезни сердца и нарушения кровообращения. Митральная недостаточность в сочетании с другими пороками клапанов се рдца (митральным стенозом, поражением аортальных клапанов и др.) встреча ется очень часто.

Приложенные файлы


Добавить комментарий