Образовательный материал

12 Министерство образования Российской Феде рации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Ревматологии Зав. кафедрой д.м.н., ------------------- Реферат на тему: « Объективное исследование больных с з аболев ания ми опорно-двигательного аппарата » Выполнила: студентка V курса ---------- ---------------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План Введение 1. Исследование 2. Удаление и исследование синовиальной жидкости 3. Ренгенологическое исследование 4. Другие лабораторные исследования 5. Направление больных в ОНП Литература ВВЕДЕНИЕ Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, котор ые наблюдаются у пациен тов ОНП, не носят жизнеугрожающ его характера. Их точная диагностика и специфическое лечен ие не входят в обязанности врача ОНП. Однако он должен облегчить состоян ие больного; кроме того, на него возлагается ответственность за проведен ие начальных исследований и мероприятий, которые позднее помогут поста вить точный диагноз. Прежде всего, необходимо обсудить основные моменты, касающиеся врачебной оценки состояния кост но-мышечной системы. 1. ИССЛ ЕДОВАНИЕ Осмотр больного традиционно начинают с кистей рук. Для врач а ОНП важно установить наличие припухлости в области суставов кисти. Под обная припухлость лучше всего выявляется при бимануальной пальпации. П ри этом методе врач, удерживая кисть больного на своей ладони, другой рук ой осторожно пальпирует суставы и пальцы. Данный прием позволяет выявит ь даже незначительную отечность в суставах. При оценке силы кисти врач помещает два пальца на ладонную поверхность кисти больного в направлении от ее латерального края к меди альному, между тем три последних пальца больного осуществляют сжатие. Припухлость в области лучезапястного сустава лучше всего определяется визуально, хотя ее толщина может оцениваться и при пальпац ии. Для выявления воспалительных изменений на ранних стадиях больного п росят произвести разгибательное движение в лучезапястном суставе; при этом сравнивают амплитуду движения с обеих сторон. Этим методом удается выявить даже весьма незначительное воспаление. Вряд ли стоит обращать серьезное внимание на отсутствие св ободной подвижности (в полном объеме) в локтевых суставах: ограничение р азгибания до 15° нередко встречается у женщин и в норме. Бессимптомное уве личение синовиальной сумки (бурсы) в области локтевого отростка наблюда ется часто, и его наличие не является признаком бурсита. Выпот в плечевом суставе труден для идентификации при осмо тре или при пальпации; сравнительный осмотр правого и левого плечевых су ставов нередко помогает выявить наличие такого выпота. Ограничение под вижности в плечевом суставе указывает на воспалительные изменения в не м. Нарушение наружной ротации в плечевом суставе выявляется очень прост о: больного просят поместить обе руки за голову и взглянуть на потолок. Дл я оценки внутренней ротации больного просят завести обе руки за спину в область лопаток. Если больной способен достигнуть уровня позвоночника от L 5 до Т10, то внутренняя ротация в плеч евых суставах не нарушена. Оценка отведения в плечевом суставе нецелесо образна, так как это движение ограничено практически у всех больных, исп ытывающих боль в этом суставе. Движение в тазобедренном суставе может оцениваться метод ом FABERE (последовательная оценка сгибан ия, отведения, наружной ротации и разгибания). Больного, лежащего на спине , просят высоко поднять бедро (сгибание), затем отвести его в сторону, прои звести наружную ротацию и, наконец, разгибание при помещении пятки одной ноги на большеберцовую кость другой ноги. Наличие выпота в коленном суставе может определяться при п альпации выпячивания. Пальпация производится в положении больного на с пине с разогнутым коленным суставом, но в расслабленном состоянии. Одну руку обследующий плотно накладывает выше колена, а другой — осторожно п альпирует медиальную сторону колена. Если в суставе присутствует свобо дная жидкость, то при пальпации происходит некоторое выпячивание латер альной поверхности сустава, которое сохраняется в течение нескольких с екунд. Жидкость при медиальной пальпации коленного сустава перемешает ся из его медиальных отделов в латеральные, а через некоторое время возв ращается в прежнее положение. Таким путем можно выявить лишь очень небол ьшое количество (до 3 мл) свободной жидкости. Латеральное или медиальное р асслабление и изменение контуров сустава являются важными признаками при определении травмы, но они малоинформативны при оценке воспаления к оленного сустава. Воспалительные изменения в голеностопном суставе, как и в к оленном, определяются при выявлении в его полости свободной жидкости. Дл я этого обследующий пальпирует разгибатель большого пальца, так как его сухожилие проходит над голеностопным суставом. Пальпаторное ощущение пастозное™ сухожилия или затруднения при его определении указывают на наличие свободной жидкости в голеностопном суставе. Растянутая сустав ная капсула как бы обертывает собой сухожилие, что обусловливает "стиран ие" его контуров. Данный тест (пальпация) целесообразен и при определении отека в области голеностопного сустава. В случае дефицита времени врач может провести быструю оцен ку подвижности суставов. Наилучшим оценочным тестом для суставов кисти является сжатие больным пальцев врача; при этом определяются сила и подв ижность третьего и четвертого пальцев. Для оценки стабильности и силы пе рвого и второго пальцев пациента просят сильно сжать их; затем врач, рази мая эти пальцы, определяет силу оказываемого сопротивления, Наружная ротация в плечевых суставах оценивается при заве дении рук за голову, а внутренняя ротация — при "почесывании" спины на уро вне Т10— Т12. Для скринингового исследования подвижности тазобедренного сустава, сгибания и разгибания в колене пациента просят скрестить ноги. После этого достаточно проверить только сгибание и разгибание в голено стопных суставах. В завершение тестирования пациента просят пройтись п о комнате и вернуться к столу или кушетке. Это позволяет выявить какие-ли бо изменения походки и малейшие затруднения или нарушение стабильност и походки при разворачивании больного для возвращения на прежнее место. 2. У Д АЛЕНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ Аспирация Выполнение аспирации сустава является весьма важным умен ием для врача ОНП. Во-первых, удаление синовиальной жидкости уменьшает д авление в растянутом суставе, обеспечивая больному немедленное снятие боли. Во-вторых, анализ суставной жидкости нередко способствует точной д иагностике. Единственно важным потенциальным осложнением аспирации я вляется внесение инфекции из-за неправильного выполнения процедуры. Во избежание этого осложнения следует тщательно обработать место предпол агаемой пункции. Рекомендуется следующая подготовка: сначала кожу тщат ельно очищают, используя хирургическое мыло; при этом удаляются различн ые механические загрязнители (грязь, хлопчатобумажные волокна бинта и т . п.); затем врач, надев стерильные резиновые перчатки, обрабатывает соотве тствующий участок 2 % раствором йода, а потом — 99 % спиртом. Раствору йода отдается предпочтение перед другими препаратами ввиду его быстрого антисептического действия (препараты, с одержащие йод, обеспечивают такое действие лишь спустя 3— 5 мин). Кроме тог о, комбинация чистого раствора йода со спиртом обеспечивает некоторое р азведение йода, что позволяет избежать раздражения кожи. Затем обработанный участок кожи покрывают стерильной сал феткой. Теперь область предполагаемого прокола инфильтрируют 1— 2 % лидо каином; использование адреналина не является необходимым, а при аспирац ии суставов пальцев даже противопоказано. Аспирация тазобедренного сустава обычно не входит в компе тенцию врача ОНП. Поверхностные ориентиры для выполнения пункции, к сожа лению, ненадежны; точное введение аспирационной иглы может о существляться под флюороскопиче ским контрол ем, особенно у тучных больных. В подобных случаях необходима помощь ревм атолога или хирурга-ортопеда. При аспирации лучезапястного суст ава не следует опасаться повреждения сухожилия разгибателя вв иду использования аспирационной иглы № 20. Даже п енетрация сухожилия этой иглой не приводит к с ерьезным последствиям. При этом повреждение прилегающих структур анал огично наблюдаемому при обычной венопункции, производимой иглой N° 20. Есл и предполагается наличие в суставе достаточно густого материала (напри мер, сгусток крови), то лучше использовать пункционную иглу № 18. Для аспирации плечевого сустава я предлагаю два подхода. Бо льшинство врачей используют передний подход, я же отдаю предпочтение за днему доступу, так как он обеспечивает стабильные ориентиры, даже у тучн ых или мускулистых пациентов. Оценка Необходимо дать некоторые объяснения, касающиеся анализа синовиальной жидкости на наличие в ней кристаллов. При дифференциально й диагностике острой боли в суставах и припухлости часто рассматривает ся подагра или псевдоподагра. Быстрая идентификация кристаллов урата (п одагра) или пирофосфата кальция (псевдоподагра) становится возможной пр и использовании поляризационного микр оскопа. Для проведе ния этого ис следования каплю аспирированной синовиальной жидкости наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. За тем предметное стекло помещается под микроскоп, при этом один поляризат ор располагается над источником света (для микроскопа), а другой — повер х покровного стекла. Поляризатор над источником света вращается до тех п ор, пока поле зрения в микроскопе не станет абсолютно темным. При этом люб ой кристаллический материал начинает светиться. Кристаллы уратов име ют игольчатую форму , а кристаллы пирофосфата к альция — ромбовидную. Дальнейшее подтверждение природы кристаллов во зможно с помощью красноволнового компенсатора. Его можно соорудить из д вух полосок целлофановой ленты, которые накладываются на предметное ст екло. Компенсатор помещают над источником света поляризатора. Если крис таллы приобретают желтую окраску, располагаясь параллельно компенсато ру, и голубую — при расположении под прямым утлом к нему, то они классифиц ируются как недвоякопреложяющие, что характерно для уратов. Если же кристаллы становятся гол убыми при параллельном расположении и желтыми — при перпендикулярном положении, то они являются двоякопреломляющими, что характерно для пирофосфата кальция. Если в круг дифференциальной диагностики включается инфе кционное поражение сустава, то необходим посев синовиальной жидкости. В случае подозрения на гонококковую инфекцию синовиальная жидкость по п росьбе врача должна быть посеяна на шоколадный агар в чашке Петри с посл едующей ее инкубацией с СО 2 . Посев синовиальной жидкости на туберкулез или грибковую и нфекцию в ОНП не проводится; такое поражение суставов встречается редко и не сопровождается острой болью или отеком. Эти необычные инфекции след ует иметь в виду в том случае, если в ходе последующего наблюдения исключ аются обычные инфекционные агенты. Клеточность синовиальной жидкости менее 1000 лейкоцитов гов орит о ее невоспалительном характере независимо от качественного сост ава лейкоцитов. Клеточность, превышающая 10 000, указывает на воспалительны й процесс, при этом обычно определяется 80 % (или более) полиморфно-ядерных л ейкоцитов. Такие данные типичны для синовиальной жидкости при ревматои дном артрите, подагре и инфекционных артритах. Число лейкоцитов между 1000 и 10 000 не является полезным клиническим индикатором, поскольку такая клет очность определяется при невоспалительных заболеваниях, таких как ост еоартрит, а также на ранней воспалительной стадии ревматоидного артрит а или подагры. Всегда показано окрашивание по Граму. Положительные резул ьтаты окрашивания синовиальной жидкости отмечаются лишь в 10— 15 % случаев инфекционного артрита. Однако этот тест экономичен, прост в выполнении и в случае положительного ответа позволяет сразу же поставить диагноз. Определенную диагностическую информацию дает и внешний в ид аспирированной жидкости. Используя "тест нити", врач может удостовери ться в том, что полученная жидкость извлечена именно из полости сустава; для этого каплю аспирированной жидкости надо поместить между двумя пал ьцами и посмотреть, насколько легко она растягивается в нить. Только син овиальная жидкость способна растягиваться в нить длиной в 2,5 см, причем со вершенно ровную. Это позволяет легко отличить синовиальную жидкость от местного анестетика или крови. Другие жидкости вовсе не растягиваются, а свернувшаяся кровь дает короткую и неровную нить. Содержание белка ниже 2,5 г/дл указывает на невоспалительную природу синовиальной жидкости, что часто бывает при остеоартрозе или не давней травме. Напротив, содержание белка в 3,0 г / дл или более определяется при воспалительных заболеваниях, например пр и подагре, ревматоидном артрите и инфекции. В случаях воспалительного поражения сустава содержание г люкозы в синовиальной жидкости помогает установить инфекционную (или н еинфекционную) природу воспаления. При бактериальном артрите концентр ация глюкозы в синовиальной жидкости составляет менее 2 / 3 ее сывороточного уровня, а в боль шинстве случаев приближается к нулю. Исключение составляет: 1) синовиаль ная жидкость, содержащая большое количество лейкоцитов и исследуемая л ишь через несколько часов после пункции сустава; 2) синовиальная жидкост ь у больных, получающих антибиотики. В тех случаях, когда при пункции сустава удается получить л ишь небольшое количество синовиальной жидкости, я предлагаю определен ную последовательность проведения лабораторных исследований. Посев Идентификация обнаруженных кристаллов и окрашивание по Граму Определение концентрации глюкозы Определение количества лейкоцитов и их качественного состава Определение содержания белка 3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕ СКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ниже приведена мнемоническая формула основных рентгеноло гических признаков поражения костей и суставов. Если врач получает снимки костей и суставов после осмотра б ольного, то о наличии припухлости мягких тканей ему уже известно. Эрозии обнаруживаются на конце кости и на рентгенограммах имеют вид нарушения целостности линии хряща по краю сустава. Этот признак репрезентативен д ля ревматоидного артрита. Обширные эрозии, называемые "следами крысиных укусов", обнаруживаются при подагре. К кальцификации относят эктопические неравномерные нарос ты на костной ткани, обнаруживаемые в местах прикрепления сухожилий к ко стям. Э ти наросты отличаются от сесамо видных костных разрастаний, представляющих участки циркулярной кальцификаци и правильной формы, которые присут ст вуют в ко стях предплюсны и запястья. Кисты представляют области, лишенные костей , и обычно имеют округлые и нервные очертания. Они часто определяются при остеоартрозе, изредка — при ревматоидном артрите и никогда не наблюдаю тся при подагре или инфекционном артрите. Степень кальцификации может о цениваться по характеру периоста костей на данной рентгенограмме. Утол шение периоста является рентгенологическим признаком легочной остеоа ртропатии. Остеопения сочленовых головок костей характерна для ревм атоидного артрита, тогда как генерализованная остеопения является при знаком, наблюдаемым в сочетании с остеопорозом. Иррегулярная остеопени я в кости является частью процесса секвестрации при инфекционном пораж ении костей и суставов и представляет лизис костной ткани инфекционным агентом. Оценка степени сужения межсуставной щели требует достато чной компетентности и опыта, в противном случае она носит весьма субъект ивный характер. Деформация костей и суставов обычно хорошо определяетс я уже при осмотре больного, однако проведение рентгенологического иссл едования позволяет выяснить характер предшествующего патологическог о процесса, особенно в случае ульнарной девиации кистей и вальгусной (вы вернутой кнаружи) деформации стоп при ревматоидном артрите. Острая боль в суставе может быть проявлением скрытого пере лома у пожилых пациентов или патологического перелома у больных с нерас познанным раковым заболеванием. Следовательно, рентгенография являетс я обязательным компонентом обследования пациентов с болью в суставах. У больных с так называемым суставом Шарко на снимках обнаруживаются множественные мелкие перелом ы, феномен "сумки с костями", что является специфическим рентгенологическим признаком да нного заболевания. 4. ДРУГИЕ ЛАБОРАТО РНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Больным с артритом, возможно, связанным с инфекционным гепа титом, показано проведение печеночных функциональных тестов. При подоз рении на ревматоидный артрит или системную красную волчанку проводимы е исследования включают тест на антиядерные антитела, определение ревм атоидного фактора (латекс-тест), полный клинический анализ крови с опред елением СОЭ по Вестерг рену. Исследование титра О-анти стрептолизина (или какой-либо эквивалентный тест) может под твердить диагноз острого ревматизма. 5. НАПРАВЛЕНИЕ БОЛ ЬНЫХ ОНП Госпитализация необходима для проведения специфической т ерапии, а также в случаях инфекционной артропатии, когда внутривенное вв едение антибиотиков и повторная аспирация являются лечением выбора. Пр и остром ревматизме госпитализация требуется для подтверждения диагно за и ввиду необходимости проведения высокодозовой терапии ацетилсалиц иловой кислотой, при которой часто достигаются токсические уровни преп арата. Общие показания к госпитализации больных с к остно-мышечной патологией 1. Инвалидизация: больной не в состоянии обслуживать себя дом а (не может мыться, одеваться, самостоятельно есть, пользоваться туалето м и т.д.) 2. Невозможность получения доста точного отдыха в домашних условиях 3. Специфическая терапия требует врачебного наблюдения и сестринской помощи 4. Обязательное проведение повто рных пункций сустава ЛИТЕРАТУРА 1. Н еотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий