Бесплатный учебный электронный материал

2 МУЗ " ПЕРВАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕ СКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ " СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КУРС КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ Общий анализ мокроты Руководитель курса Проф. Воробьёва Н. А Выполнила врач-интерн: Гернет М .М. г. Архангельск 2009 г. Содержани е Введение Сбор мокроты Факторы, влияющие на результат исследования Анализ мокроты Исследование физических свойств Микроскопия мокроты Бактериоскопия и посев мокроты Список использ ованной литературы Введение Общий анализ мокроты - это исследование, позвол яющее провести первичную оценку состояния бронхов и легких . Этот анализ является одним из обязательных исследований прак тически при любом заболевании органов дыхания . Анал из мокроты помогает установить характер патологического процесса в ор ганах дыхания, а в ряде случае определить его этиологию . Сбор мокроты За сутки у здорового некурящего человека в бронхах образуется 100-150 мл слизи . Эта слизь перемещается клетками мерцате льного эпителия вверх ( в трахею и гортань ), откуда она попадает в глотку и проглатывается . Перемещению слизи из гортани в глотку способствует лёгкое, поч ти незаметное покашливание . Мокрота ( sputum ) - это патологичес кое отделяемое из дыхательных путей - легких, бр онхов, трахеи, гортани, выделяется при кашле или отхаркивании . В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей . Сбор мокроты : Сбор мокроты желательно осуществлять утром ( та к как она накапливается ночью ) и до еды . Анализ мокроты будет достоверней, если пациент предварительно почистил зубы щёткой и прополоскал рот кипячёной водой, что позволяет у меньшить бактериальную обсеменённость полости рта . Анализ мокроты следует проводить подготовленному и обученно му пациенту : М окрота лучше отходит и её образуется больше, если на кануне исследования пациент употреблял больше жидкости ; С бор мокроты проходит эффективней, если пациент пре дварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным отк ашливанием . Необходимо подчеркнуть, что важно получи ть именно мокроту, а не слюну . Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флак он ( контейнер ) из ударостойкого матери ала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой . Флакон должен иметь ёмкость 20-50 мл и широкое отверстие ( не менее 35 мм в диаметре ), чтобы пациент мог легко сплёвывать мокроту внутрь флакона . Для воз можности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен бы ть изготовлен из прозрачного материала . Если сбор мокроты проходит в присутствии медицинского работн ика, то последнему необходимо одеть перчатки ( взятие мате риала и его отправку следует осуществлять в перчатках ). Учитывая, что при энергичном кашле мокрота в виде капель может р азбрызгиваться, с профилактической целью следует одеть маску, а при необ ходимости закрыть глаза очками или сразу всё лицо защитным щитком . Лучше вообще находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было о т медработника к пациенту . Для провокации кашля, а также если мокрота отделяется плохо па циенту проводят в течение 10-15 минут ингаляцию 30-60 мл подогретого до 42-45 градус ов Цельсия раствора ( в 1 л стерильной дистиллированной вод ы растворяют 150 г хлорида натрия и 10 г бикарбоната натрия ). Вдыхаемый во время ингаляции солевой раствор вначале вызывает усиленное образование слюны, потом появляется кашель и отделяется мокр ота . Поэтому прежде, чем осуществлять сбор мокроты, па циент должен сплюнуть слюну в специально приготовленную плевательницу с дезраствором . У большинства пациентов после подоб ной ингаляции ещё в течение нескольких часов наблюдается остаточная ги персекреция бронхиального содержимого . Для исс ледования достаточно 3-5 мл мокроты, но анализ можно проводить и при меньши х объёмов . Анализ мокроты необходимо проводить не по зднее, чем через 2 часа после сбора . Если собранна я мокрота подлежит транспортировке в другое учреждение, то до момента от правки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятс я в холодильнике не более 2-3 суток . При более длительно м хранении необходимо применить консервирующие средства . Во время транспортировки мокрота должна быть защищена от возд ействия прямых солнечных лучей и тепла . Факторы, влияющие на результат исследования Неправильный сбор мокроты . Мокрота несвоевременно отправлена в лабораторию . В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушаютс я форменные элементы . Анализ мокроты проведён уже после назначения антибактериаль ных, противогельминтных средств . Анализ мокроты Количество . Если мокрота отделяется в виде небольших плевков, то - это защитная реакция . Если много - это патология . При хроническом бронхите выд еляется слизистая или гнойная мокрота до 250 мл в сутки . При бронхоэктазах, абсцессе лёгкого - мокрота обильн ая, гнойная, с запахом, до 500 мл/сут . Когда появляется ? Утренний кашель с мокротой характерен в первую очередь для кур ильщиков с хроническим бронхитом . Ночью мокрота скап ливается в бронхах, а утром после подъёма с постели вследствие перемены положения тела перемещается, раздражая рефлексогенные зоны и вызывая к ашель . Кашель с мокротой в течение дня у подростков, ск орей всего будет обусловлен гайморитом, а не хроническим бронхитом . По положению больного, при котором мокрота отделяется лучше вс его, можно получить условное представление о локализации полости или бр онхоэктазов в лёгком . При расположении бронхоэктазо в в левом лёгком выделение мокроты с кашлем будет облегчаться при нахожд ении на правом боку, и наоборот . При бронхоэктазах в пе редних отделах лёгких, мокрота лучше отходит в положении лёжа на спине, в задних отделах - на животе . Данное обстоятельство используется для постурального дренажа лёгких ( пациент 3-4 раза в день занимает определённое положение на 10-20 мину т для облегчения отхождения мокроты под влиянием силы тяжести ). Исследование физических свойств Характер, цвет и консистенция . Анализ мокроты начинают с её внешнего осмотра в чашке Петри, ко торую ставят попеременно на чёрный и белый фон . Общее правило : прозрачная слизь - это обычная защитная мокрота ; мутная мокрот а - идёт воспалительный процесс . Слизистая мокрота - бесцветная ( прозрачная ), вязкая, практически не содержит клеточных элементов . Встречается при многих острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей . Серозная мокрота - бесцветная, жидкая, пенис тая . Выделяется при отёке лёгких . Гнойная ( или гнилостная ) мокр ота содержит гной . Цвет мокроты - ж ёлтый или зелёный . Чисто гнойная мокрота встречается , например, при прорыве абсцесса лёгкого в бронх ; чаще наблюдается смешенная - слизисто-гнойная мокрота . Гнойная ( или гнилостная ) мокрота содержит гной . Цвет мокроты - жёлтый или зелёный . Чисто гнойная мокрота встречается, например, при прорыве абсцесса лёгкого в бронх ; чаще наблюдается смешенная - слиз исто-гнойная мокрота . Зелёный цвет мокроты - это вообще любая пато логия, связанная с задержкой оттока ( гаймориты, бронхоэкт азы, посттуберкулёзные нарушения и пр ) У подростков п ри зелёной мокроте в первую очередь надо исключать лор-патологию, а не пр едполагать хронический бронхит . Мокрота янтарно-оранжевого цвета отражает эозинофильную реа кцию и свидетельствует об аллергии . Кровянистая - мокрота с примесью крови . Может быть чисто кровяной на фоне легочных кровотече ний, так и смешанной, например, слизисто-гнойной с прожилками крови при бр онхоэктазах . Если кровь задерживается в дыхательных путях, то гемоглобин превращается в гемосидерин, и цвет мокроты приобрет ает оттенок ржавчины ( ржавая мокрота ). Кровь в мокроте ( даже единичные прожилки ) - всегда настораживающий признак, требующий тщательного обслед ования ( см . файл Кровохарканье ). Жемчужная мокрота содержит округлые опалесцирующие включени я, состоящие из атипичных клеток и детрита . Жемчужная мокрота наблюдается при плоскоклеточном раке бронхов . При отстаивании мокрота может расслаиваться . Трёхслойная мокрота - это обильная, гнойная мокрота, которая при отстаивании разделяется на три слоя : верхний - серозный, пенистый ; средний - слизистый, бесцветный, прозрачный ; нижний - грязного серо-зелёного цв ета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей . Наблюдается при гангрене лёгкого . Из отдельных элементов, различимых простым глазом можно обнар ужить : Спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых н итей . " Чечевицы " - небольшие зеленовато-жёлты е плотные комочки, состояние из обызвествлённых эластических волокон, к ристаллов холестерина . Встречаются при туберкулёзе . Пробки Дитриха . Макроскопически имеют вид мелких желтовато-серых зернышек с неприятным запахом, содержатся в гной ной мокроте . Микроскопически представляют собой дет рит, бактерии, кристаллы жирных кислот в виде игл и капелек жира . Образуются при застое мокроты в полостях, главным образом при абсцессе легкого, бронхоэктазах . Друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зёрнышек, напоми нающих манную крупу . Запах мокроты Мокрота чаще не имеет запаха . Зловонный зап ах мокроты зависит либо от распада ткани ( гангрена, ракова я опухоль ) либо от разложения белков самой мокроты пр и задержке её в полостях ( абсцесс, бронхоэктазы ). Реакция мокроты Реакция мокроты, как правило, имеет щелочной характер . Кислой она становится при разложении мокроты ( длительное стояние ) и от примеси желудочног о сока ( что помогает дифференцировать кровохарканье от к ровавой рвоты ). Микроскопия мокроты Микроскопический анализ мокроты проводят как в нативных, так и в окрашенных препаратах . Препарат вначале просматри вают при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поиска кру пных элементов ( спирали Куршмана ), а за тем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов . Спирали Куршмана Спирали Куршмана ( H . Curschmann, 1846-1910, немецкий вра ч ) представляют собой беловато-прозрачные штопорооб разно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в брон хиолах . Тяжи слизи состоят из центральной плотной ос евой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкрап лены лейкоциты ( чаще эозинофилы ) и крис таллы Шарко-Лейдена . Анализ мокроты, в котором обнару жены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов ( чащ е всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого ). Кристаллы Шарко-Лейдена Кристаллы Шарко-Лейдена ( J . M . Charcot, 1825-1893, французский невропатолог ; E . V . Leyden, 1832-1910, немецкий невропатолог ) выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров . Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождаю щего при распаде эозинофилов, поэтому они встречаются в мокроте, содержа щей много эозинофилов ( аллергические процессы, бронхиаль ная астма ). Форменные элементы крови Небольшое количество лейкоцитов можно обнаружить в любой мокроте, при в оспалительных ( и особенно нагноительных ) процессах их количество возрастает . Нейтрофилы в мокроте . Всегда содержатся в мокроте в большем или меньшем количестве в зависимости от ее характера . Обнаружение более 25 ней трофилов в поле зрения свидетельствует об инфекции ( пнев мония, бронхит ). Эозинофилы в мокроте . Распознаются по более темной окраске и наличию в цитоплазме ч еткой, одинаковой, обильной, преломляющей цвет зернистости . Распределяются они в препаратах неравномерно, часто в виде бол ьших скоплений в отдельных участках . Единичные эозин офилы могут встречаться в любой мокроте ; в большом ко личестве ( до 50-90% всех лейкоцитов ) они обн аруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, глист ных инвазиях лёгких и т.п. Эритроциты в мокроте . Имеют вид дисков желтоватого цвета . Единич ные эритроциты могут встречаться в любой мокроте . Эр итроциты появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого, пневмонии, з астое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д. Эпителиальные клетки Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и не имеет диагностич еского значения . Наличие в мокроте более 25 клеток плос кого эпителия указывает на то, что данный образец мокроты загрязнён отде ляемым из ротовой полости . Цилиндрический мерцательный эпителий Выстилает слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов . Клетки имеют удлиненную форму, расширенную у конца, о бращенного в просвет бронха, и суженную у основания . В клетке иногда видно крупное, овальной формы ядро . На р асширенном конце клетки нередко имеются реснички . Кл етки цилиндрического эпителия располагаются почти всегда неравномерн о, группами или большими скоплениями в отдельных участках препарата . В отдельных случаях цилиндрический эпителий имеет в ид плотных клеточных комплексов округлой или овальной формы с четкими к онтурами, по краям которых иногда хорошо заметно активное движение ресн ичек, их ошибочно принимают за простейшие или за комплексы клеток злокач ественного новообразования . В небольшом к оличестве присутствует в любой мокроте, в большом - пр и поражении дыхательных путей ( бронхит, бронхиальная аст ма и астмоидных состояниях, новообразованиях легкого, пневмос клерозах ). Альвеолярные макрофаги Относят к клеткам гистиоцитарной системы - большие клетки различной величины, чаще круглой формы с наличи ем в цитоплазме включений черно-бурого цвета . В препа ратах располагаются в виде крупных скоплений, чаще в слизистой мокроте с небольшим количеством гноя . бнаруживается при разно образных патологических процессах ( пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания легких ). При хроническ их воспалительных процессах часто подвергаются дегенеративным измене ниям . Клетки с жировой дистрофией, липофаги, жировые ш ары имеют различную величину, чаще округлой или угловатой формы, цитопла зма заполнена капельками жира . Клетки располагаются , как правило, скоплениями . При добавлении к препарату судана III капли жира окрашиваются в оранжевы й цвет . Альвеолярные макрофаги локализуется в основн ом в межальвеолярных перегородках . Поэтому анализ мо кроты, где присутствует хотя бы 1 макрофаг, указывает на то, что поражены н ижние отделы дыхательной системы . Кристаллы гематоидина Имеют форму ромбов и иголок ( иногда паучков и звезд ) золотисто-желтого цвета . Являютс я продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширны х кровоизлияний, в некротизированной ткани . В препар атах мокроты располагаются на фоне детрита, эластических волокон , в некротезированных тканевых клочках . Друзы актиномицетов . Микроскопически в нативном препарате - это спле тение тонкого мицелия , концы которого заканчиваются колбообр азными вздутиями . Характерно при этом присутствие в мокроте ксантохромных клеток . Друзы актиномицетов н аходят в мокроте при актиномикозе легкого . Чаще друз ы находят в гное, взятом из свищей, абсцессов, иногда в пунктатах, так как а ктиномикотический процесс может иметь различную локализацию : слепая кишка и брюшная полость, подчелюстная область . Эластические волокна Эластические волока имеют вид тонких двухконтурных волоконе ц одинаковой на всё протяжении толщины, дихотомически ветвящихся . Эластичные волокна исходят из лёгочной паренхимы . Выявление в мокроте эластичных волокон свидетельст вует о разрушении лёгочной паренхимы ( туберкулёз, рак, абс цесс ). Иногда их присутствие в мокроте используют для подтверждения диагноза абсцедирующей пневмонии . Компоненты мокроты Расшифровка анализа Спирали Куршмана Бронхоспастический синдром, наиболее вероя тен диагноз астмы . Кристаллы Шарко-Лейдена Аллергические процессы, бронхиальна я астма . Эозиноф илы, до 50-90% всех лейкоцитов а ллергиче ские процессы, бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты, глистная инвазия лёгких . Нейтрофилы, более 25 в поле зрения Инфекционный процесс . Судить о локализации воспалительного процесса нево зможно . Плоский эпителий, более 25 клеток в поле зрения Примесь отделяем ого из полости рта . Альвеолярные макрофаги Образец мокроты исходит из нижних дых ательных путей . Эластические волокна Деструкция лёгочной ткани, абсцедирующ ая пневмония . А типичные клетки Мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно есл и опухоль растёт эндоброхиально или распадается . Опр еделять клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплек са атипичных полиморфных клеток, особенно если они располагаются вмест е с эластическими волокнами . Паразиты и яйца гельминтов Мокрота в норме не содержит паразитов и яйца гельминтов . Выявление паразитов позволяет установить природу легочной ин вазии, а также диагностировать кишечную инвазию и её стадию : Трофозоиты E . histolytica - легочн ый амёбиаз . Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides - пневмонит . Кисты и личинки E . granulosus - гид атидный эхинококкоз . Яйца P . westermani - парагонимоз . Личинки Strongyloides stercoralis - стронгилоидоз . Личинки N . americanus - анкилостом идоз . Бактериоскопия и посев мокроты Для бактериоскопического исследования предварительно готов ят препарат . Вначале растирают комок мокроты между д вумя предметными стёклами ; затем высохший мазок фикс ируют над пламенем горелки и окрашивают : для поисков микобактерий туберкулёза по Цилю-Нильсену, в других случаях - по Грамму . Чувствительность бактериоскопического метода напрямую зави сит от кратности обследования пациента . Например, со гласно исследованиям, однократный анализ мокроты на микобактерии тубе ркулёза имеет чувствительность 80-83%, двукратный анализ мокроты ( в течение двух дней ) - на 90-93% больше и при исслед овании трёх проб мокроты ( в течение трёх дней ) - 95-98% . Таким образом, при подозрении на туберкул ез органов дыхания необходимо исследовать не менее трёх проб мокроты . Отрицательный результат микроскопического исследования не и сключает диагноз той или иной инфекции, так как мокрота пациента может с одержать меньше микробов, чем может выявить микроскопическое исследов ание . Когда бактериоскопическое исследование не обнаруживает пред полагаемого возбудителя, прибегают к посеву мокроты на питательные сре ды . Посев мокроты производят не позднее 2-х часов после сбора . Если подозревается туберкулёз, то сбор мокрот ы осуществляют в течение 3-х последовательных дней . Бактериологическое исследование позволяет идентифицироват ь вид микробов и определять их антибиотикочувствительность . Обычно у здоровых лиц в мокроте при посеве выявляются альфа-ге молитический стрептококк, Neisseria spp ., дифтероиды . Обнаружение лишь нормальной микрофлоры ещё не означает отсутс твие инфекции . Результат посева следует интерпретир овать с учётом клинической картины и общего состояния пациента . Критерием этиологической значимости возбудителя будет выявл ения микроба в концентрации 10 6 в 1 мл и выше . Но к выявлению микобактерий туберкулёза в любом количестве сл едует отнестись со всей серьёзностью . Список использованной литературы 1. Лабораторные и инструментальные исследовани я в диагностике : Справочник / Пер . с англ . В.Ю. Халатова ; п од . ред . В.Н. Титова . - М .: ГЭОТАР-МЕД, 2004 . - 960 с . 2. Kincaid-Smith P ., Larkins R ., Whelan G . Problems in clinical medicine . - Sydney : MacLennan and Petty, 1990, 105-108 . 3. Лабораторные методы исследования в клинике : Справочник . Под ред . проф . Меньшикова В .В. - М .: " Медицина ", 1987 . - 368 с . 4. Пропедевтика внутренних болезней . Под ред . В.Х. Василенко, А . Л. Гребнёва . - М .: " Медицина ", 1982 . - 640 с . 5. Справочник по клиническим лаборат орным методам исследования . Под ред . Е .А. Кост . - " Медицина ", 1975 - 383 с .

Приложенные файлы


Добавить комментарий