Методический электронный материал

3 РЕФЕРАТ Н А ТЕМУ Общие симптомы и местные признаки туберкулеза 2009 ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА Лихорадка . Одним из наиболе е частых и распространенных признаков туберку лезной инфекции является повышение температуры тела . Во время ос трой вспышки и диссеминации процесса температура повышается до 39 — 40° , значительно чаще встречается затяж ная субфебрильная температура . Острые формы туберкулеза — первичная туберкулезная пневмония , вторичная творожистая пн евмония , острый милиарный туберкул ез , экссу дативный плеврит — сопровождаются , как прави ло , внезапным подъемом температуры . Лихорадочный период может продолжаться от 2 — 3 недель до неско льких месяцев . Подострые и хронические формы туберкулеза — туб еркулез лимфатических узлов , инфильтративный , диосеминированный и очаговый туберкулез легких , сухой плеврит и другие проявления туберкул езной инфекции — протекают нередко на фо не длительно устойчивой нормальной температуры . Иногда температура имеет ремиттирующий характе р . Значительные ремиссии темп е ратуры указывают на тяжесть интоксикации . Они встр ечаются преимущественно при выраженных творожист ых некротических процессах в тканях , обширных инфильтративных изменениях и обсеменениях и при быстро и остро развивающемся распаде легких или других органов . Поты . Одним из ранних признаков туберк улезной интоксикации служит выраженная потливост ь и главным образом поты по ночам . Пот ы усиливаются при нарастании интоксикации и тяжести туберкулезного поражения , поэтому он и всегда сопутствуют творожистой пневмонии , милиарному туберкулезу и декомпенсиров анным формам фиброзно -кавернозного туберкулеза . Большей частью они появляются под утро , в то время , когда температура тела снижается , а также при сильном и продол жительном кашле . Боли . Нередким симптомом , сопутствующи м туберкулезу , являются боли в мелких суста вах рук и ног , в поясничной и крестцов ой области и по ходу седалищного нерва . Эти боли связаны с интоксикацией . При п ервичных процессах туберкулеза , протекающих с выраженными симптомами повышенной реактивности о р г анизма , боли могут стать очень интенсивными . Правильное распознавание их приро ды имеет очень важное диагностическое и п рогностическое значение . Местные боли являются также постоянным признаком плеврита , перитонита , синовиита , менин гита . Появление их , наряд у с другими признаками туберкулеза , служит ценным диагности ческим симптомом . При плеврите болевые ощущен ия связаны главным образом с глубоким вдо хом , с переменой положения тела , с кашлем . Пальпация мышц грудной клетки на стороне поражения плевры большей ч а стью чувствительна . При перитоните наблюдаются сильные боли в животе . Они особенно ощутимы при слип чивых формах перитонита , влекущих за собой развитие метеоризма и явлений кратковременной непроходимости кишечника . Поражение синовиальных оболочек также про т екает с выраженными болевыми ощущениями в суставах . Поражение мозговых оболочек сопровождается головными болями . Одышка . К признакам туберкулеза легких и плевры относятся одышка , цианоз и сердц ебиение . Выраженность их бывает различна и зависит от распростр аненности туберкулезног о процесса , степени интоксикации и расстройст в кровообращения . Упадок питания . Упадок питания и истощ ение являются симптомами прогрессирующего хронич еского фиброзно -кавернозного туберкулеза (чахотки ). На ранних этапах туберкулеза при хо рошей сопротивляемости организма и удовлетворите льной компенсации питание больного туберкулезом обычно не страдает . Но по мере развит ия и нарастания расстройств тканевого обмена веществ , связанных с прогрессированием тубер кулезного процесса , а также об р азов ания деструктивных процессов в органах усилив ается интоксикация организма , питание больного понижается и при тяжелом состоянии доходит до истощения . При туберкулезном поражении кишечника и обширном казеозе брыжеечных ли мфатических узлов питание больно г о значительно страдает . Истощение достигает резких степеней при туберкулезном поражении гипофиз а . Туберкулезная интоксикация . Лихорадка , поты , упадок , питания и другие симптомы общего заболевания организма связаны с состоянием хронической интоксикации . В д етском возр асте хроническая туберкулезная интоксикация заме тно сказывается на физическом развитии ребенк а , на его работоспособности и выносливости . Ввиду ее значения для детского возраста она даже выделена в классификации туберкул езных заболе ваний как спец иальная форма (А . А . Кисель ). У взрослых хроническая туберкулезная интоксикация проявляется слабее . Однако при первичных процессах у взрослых она являетс я таким же ведущим симптомом болезни , как и у детей . Интоксикация достигает большой выраженности при пне вмонических туберкул езных процессах и носит исключительно тяжелый характер при творожистой пневмонии . Среди разнообразных проявлений туберкулезной интоксикаци и , связанной с различными формами острого , подострого и хронического туберкулеза , следует отметит ь особенно тяжелый характер ее при остром милиарном туберкулезе . При остром милиарном туберкулезе картина болезни напоминает сепсис . Сердечнососудистые расстройства . У большинства туберкулезных больных наблюдаются функциональны е расстройства сердечнососудис той системы . Причиной их являются нарушения центральной н ервной регуляции сердечнососудистой системы , нару шения дыхания и газообмена и смещение сер дца и крупных сосудов , вызванное воспалительн ыми и Рубцовыми изменениями в л егких и плевре (В . А . Воробьев , В . Л . Эйнис ). При ранних формах туберкулеза отмечается главным образом тахикардия , лабильность пуль са , спастическое состояние мелких капилляров , стаз в отдельных петлях их , повышение прон ицаемости капиллярной стенки , яркие дермографичес кие реакции , «мраморнос ть» кожи , потливость . Температу ра на разных участках кожной поверхности различная , колебания ее достигают 1 — 2° . На д участками поражения в легких нередко на блюдается повышение кожной температуры на 0,2 — 0,6° по сравнению с соседними зонами , а при поражении б рюшины , брыжеечных и за брюшинных узлов на отдельных участках живота , бедер и поясницы отмечается снижени е кожной температуры на 0,5 — 1° . Наряду с зональными изменениями кожной температуры , можно выявить зоны кожной гиперестезии и гипестезии . При затихании процесса все указанные явления исчезают . При прогрессирующем развитии туберкулезного процесса и усилении туберкулезной интоксикации сердечнососудистые расстройства становятся боле е выраженными и менее обратимыми . Артериально е давление снижается , почти всег да наб людается некоторое учащение ритма . Капилляроскопи я выявляет усиление спастико -атонического син дрома и усиления стаза , а также проницаемо сти капиллярной стенки , а электрокардиограмма — изменения миокарда дистрофического характер а . Тоны сердца становя т ся глуховаты ми , видимые слизистые слегка цианотичными . Раз вивающиеся расстройства дыхания , связанные с гипервентиляцией легких , снижением проницаемости альвеолярных мембран , недостаточным насыщением кр ови кислородом , влекут за собой постепенное развитие е щ е более глубоких изме нений как в сердечной мышце , так и в сосудах . Тоны сердца делаются более глухими , появляется выраженный акцент второго тона на легочной артерии , одышка , гипертрофия пра вого сердца в более выраженные дистрофические изменения миокарда . Э кссудативный плеврит вызывает временн ое смещение сердца в противоположную сторону . После рассасывания выпота иногда развиваетс я утолщение плевры , фиброз одноименного легко го ; сердце и крупные сосуды постепенно сме щаются в сторону имевшегося поражения . Так и е же изменения вызывает и лего чный процесс , если он сопровождается образова нием массивного фиброза . Смещение сердца и крупных сосудов является источником болевых и других тягостных ощущений , сопровождается одышкой , цианозом , тахикардией . В тяжелых сл учаях при этом развиваются застойные явления в легких , а затем и в области больш ого круга кровообращения . Появляются признаки легочного сердца . При воспалительных изменениях в средостен ии , вызванных туберкулезом лимфатических узлов корня легкого и средостения , н а коже спины груди появляется мелкая сеточка ве н , отображающая расстройства кровообращения в грудной полос ти (В .А . Равич Щербо и Л .Д . Штейнберг , В . А . Воробьев ). Расстройства дыхания и газообмена . У б ольшинства больных туберкулезом легких имеются заметные и зменения дыхания и газообмена , даже в начальном периоде болезни . С р азвитием более массивных инфильтративных , фиброзн ых и деструктивных изменений в легких , а также вторичных изменений (эмфизема ) появляют ся более стойкие и значительные нарушения функции ды х ания и газообмена . Нар ушается ритм дыхания , увеличивается минутный объем дыхания , использование кислорода делается менее полным , диффузия газов через альвеоля рные мембраны затрудняется , выделение углекислоты уменьшается . При далеко зашедших и необратимых ф ормах болезни развивается заметное «кисло родное голодание» , связанное с недостаточностью полноценно функциони рующей лего чной ткани (В .Л . Эйнис , Л .М . Модель , Б . Я . Садогурский ). Нарушения дыхания и газообмена обнаружива ются также и у больных с туберкулезным поражением брюшины и лимфатических узлов брыжейки . Они касаются главным образом по казателей внешнего дыхания и отчасти зависят от затруднения движений диафрагмы . Эндокринные расстройства . На разных этапах туберкулезного заболевания наблюдаются явления умер енно выраженного тиреотоксикоза . Они проявляются тахикардией , потливостью , общим б еспокойством , повышенным блеском глаз , тремором пальцев и повышением основного обмена . Щито видная железа кажется на ощупь сочной , с легка увеличенной . Обр ащает внимание повыше ние эмоциональности , чрезмерная живость движений и реакций (А .Я . Штернберг , М . Р . Борок ). При прогрессировании туберкулеза признаки повышенной функции щитовидной желез ы постепенно исчезают . Часто выявляется недостаточность надпочечнико в разных степеней . У о дних больных она проявляется общей слабостью , утомляемостью , понижением артериального давления , понижением основного обмена ; у других наблюдаются участк и пигментации и диспигментации на коже , по нижение выносливости по отношению к лекарстве нным веществам с токсическими свойствам и , к туберкулезным токсинам . Гипофизарные расстройства отмечаются сравните льно редко . Они возникают большей частью , когда туберкулезное поражение охватывает ткань железы или когда туберкулезная интоксикация способствует выявлению скры тых нарушений многообразных функций гипофиза . Функциональные расстройства желудка и киш ечника . Туберкулезная инфекция оказывает огромное влияние на функциональное состояние желудочн о -кишечного тракта . На ранних этапах тубер кулезного процесса наблюдается за метное у силение секреторной функции желудка и клиниче ские признаки катарального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки . У некоторых больн ых на фоне длительных функциональных изменени й секреторного аппарата желудка развивается я звенная болезнь , С тече нием времени секреторная фун кция желудка истощается . При необратимых хрон ических фиброзно -кавернозных формах легочного туберкулеза секреторная функция желудка резко понижена , свободная соляная кислота в жел удке большей частью отсутствует . При туберкулезе л имфатических узлов средостения и брыжейки и слипчивом туберку лезном перитоните наблюдается длительное повышен ие кислотности желудочного сока . Весьма неред ко оно служит причиной развития язвенной болезни . Наряду с секреторными расстройствами , у больных тубе ркулезом отмечаются расстройств а моторной функции желудка и кишечника . Расстройства функций печени . Туберкулезная интоксикация оказывает неблагоприятное влияние на функцию печени . На ранних этапах развития туберкулеза легких , лимфатических узлов , брюшины и пл евры изменения функции печени незначительны и кратковременны . При более длительном и пр огрессирующем течении болезни наблюдаются более глубокие и менее обратимые функциональные растройства . Они проявляются заметным снижением синтетической и антитоксичес кой функции печени . Расстройства тканевого обмена . У большинст ва больных туберкулезом легких , туберкулезом лимфатических узлов и кишечника наблюдаются р асстройства обмена , но степень их различна в зависимости от давности и распространенн ости процесса и инт енсивности туберкулезн ой интоксикации . Наибольшим изменениям подвергается белковый обмен . При интенсивной интоксикации и масси вном поражении содержание белка в крови и в тканях уменьшается . Содержание холестерина в крови большей частью понижено . Содержание сахара в крови либо по нижено , либо находится на границе низкой н ормы . Менее доступны для изучения расстройства минерального и водного обмена . Однако при далеко зашедших формах туберкулеза легких и кишечника и при затяжных распространенны х и прогрессирующи х формах туберкулеза лимфатических узлов наблюдаются выраженные нар ушения водно -солевого обмена , проявляющиеся у величением содержания калия в крови и натрия в сыворо тке и гидремией тканей . Последняя может бы ть легко установлена при помощи простой п робы Мак Клюра -Олдрича и исследования диуреза после водной нагрузки . При тяжелых формах генерализованного тубе ркулеза , особенно при туберкулезном поражении кишечника , наблюдается понижение усвояемости вита минов , избыточное выделение их с мочой и калом — нарушение витаминного обмена . Наряду с описанными изменениями тканевого обмена , у больных туберкулезом наблюдаются сдвиги в состоянии медиаторов нервного воз буждения . Во время вспышек туберкулезного про цесса , при распространении , прогрессировании его количество симп атомиметических веществ в крови больного понижено ; это выражается сла бым или отрицательным симпатомиметическим действ ием крови больного на изолированное сердце лягушки . Содержание холинэстеразы заметно уклон яется от нормы , большей частью понижено , в редких случаях повышено (Л . М . Модель ). Все перечисленные нарушения функционального состояния внутренних органов и физиологических процессов вначале большей частью связаны с изменениями нервной регуляции и имеют преходящий характер , но постепенно , по мере прогрес сирования болезни , они становятся более стойкими . Изменения реактивности . Весьма важным приз наком туберкулезной болезни являются изменения реактивности . Они выражаются появлением положит ельной кожной и внутрикожной реакции на т уберкулин , внезапным появлени ем разлитых э кссудативных изменений на коже , воспалительных реакций со стороны соединительной оболочки глаз , фликтенулезного конъюнктивита , множественного поражения суставов и других аналогичных проявлений аллергического состояния . При первичных формах туб еркулеза — первичной пневмонии , туберкулезе лимфатических узлов и других многообразных проявлениях первичного туберкулеза — туберкулиновая чувст вительность пораженных тканей чрезвычайно велика ; одним из ярких проявлений этой чувствите льности является разв и тие творожистого некроза в лимфатических узлах , обширного выпота в серозных полостях , склонность к д иссеминации процесса по кровеносным путям . Ко жная чувствительность в этом периоде болезни большей частью выражена резко . При неблаг оприятном течении первич н ого туберкуле за и острой диссеминации процесса творожистые некрозы развиваются неудержимо , без воспалит ельной реакции со стороны окружающих и пр илежащих тканей . Кожная реакция на туберкулин становится отрицательной . Такая повышенная т каневая чувствительно с ть наблюдается у больных с алиментарной дистрофией и посл е тяжелых истощающих заболеваний и переживани й . При большинстве вторичных форм туберкулез а чувствительность тканей к туберкулину меньш е . Наклонность к обширным воспалительным реак циям , к . аллергическ им проявлениям встречае тся реже . Кашель и отделение мокроты . Одним из постоянных симптомов туберкулеза легких являет ся каш ель . При кашле больной выделяет мокроту . Сила и продолжительность кашля свя заны отчасти с количеством выделений , накапли вающихся в бр онхах , отчасти с раздраже нием иннервационных механизмов в стенке бронх ов , в средостении , плевре , гортани . Кашель с тановится мучительным и надсадным при сдавл ива нии основ ных и крупных бронхов со стороны лимфатич еских узлов , при сужении просвета бронхов всле дствие воспалительной инфильтрации его стенки , рубцовых сужений и изъязвлений на слизистой . Параллелизма между величиной поражения ле гких и интенсивностью кашля не существует . Нередко при очаговых , диссеминированных и и нфильтративных процессах в легких наб люда ется только небольшое покашливание по утрам . Кашель может долго оставаться сухим , ино гда он сопровождается скудным отделением мокр оты . У больных хроническим фиброзно -кавернозн ым туберкулезом кашель и отделение мокроты становятся частым явлением . При р а звитии цирротических изменений в легких , особенно при образовании бронхоэктазов , кашель и количество мокроты - увеличиваются . Исследование мокроты , особенно повторное , позволяет в определенном числе случаев обнаружить туберкулезные микоб актерии . Кровохаркание . Весьма нередко одним из первых проявлений туберкулеза легких служит кровохаркание или легочное кровотечение . Кровохар кание может возникать либо в связи с гиперемией пораженного отдела легкого и наруш ением проницаемости капиллярной стенки , л и бо в связи с распадом ткани . Наруше ние целости более крупного сосуда вызывает легочное кровотечение . Кровохаркания наблюдаются при всех формах легочного туберкулеза . Боль шей частью они свидетельствуют об обострении процесса , развитии инфильтративных измен е ний и образовании распада . Но они н аблюдаются и при фиброзных , цирротических изм енениях в легких и особенно часто при бронхоэктазах . Примесь крови к мокроте , прож илки ее отмечаются как при обострении про цесса , так и при фиброзных и цирротических изменения х в легких . Плевки чисто й крови , кровотечение в большинстве случаев указывают на распад ткани . МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА Наряду с описанными выше общими призна ками туберкулезной инфекции и заболевания туб еркулезом , у больных туберкулезом наблюдаются ме стные признаки , характерные для туберкул еза легких , лимфатических узлов , серозных обол очек , кишечника , гортани и многих других о рганов . Часть из них устанавливают путем о смотра и пальпации , часть— при помощи пер куссии и аускультации , часть — при помощи ре н тгенологического и лабораторного обследования . Описание их приводится ниже н аряду с методами обследования . Осмотр . Осмотр больного нередко дает ц енные указания о характере болезни . Затруднен ия при движении конечности , при сгибании п озвоночника , напряжение или атрофия мышц наводят на мысль о поражении сустава ; одыш ка во время разговора — на расстройства дыхания и кровообращения ; бледный или син еватый цвет лица и губ — на наличие интоксикации или сердечнососудистой недостаточн ости и т . д . При фиброзных измене ниях в легких можно отметить на стороне поражения суже ние , уплощение грудной клетки , отставание ее при дыхании , большую выраженность над и подключичных ямок . При наличии выпотного пл еврита наблюдается , наоборот , выбухание , выпячивани е одной половины грудн о й клетки на стороне поражения . Выпотной перитонит со провождается выпячиванием живота , увеличением его окружности и иногда расширением поверхностно й сети вен на животе . При выраженных воспалительных изменениях в области средостения отмечается заметное зат ру днение дыхания , одышка , цианоз , частый приступообразный кашель . Внешний вид больного всегда дает ясное представление об общем состоянии его , о состоянии компенсации и интоксикации . Осмотр грудной клетки , всего туловища позволяет установить асимметрию , непр авильное строение или положение скелета и пр . Пальпация . При некоторых формах туберкулез а пальпация служит основным методом исследова ния . Так , например , при туберкулезном поражении наружных лимфатических узлов пальпация опред еляет состояние окружающих их тканей и распространенность воспалительного процесса по поверхности и в глубину . Пальпация , наряду с осмотром поверхности измененных тканей , позволяет установить характер образовавшихся и зменений . Туберкулезное поражение наружных лимфат ических узлов харак т еризуется увеличен ием их размера и воспалительным уплотнением , слиянием отдельных пораженных узлов в па кет , объединенный воспалительной инфильтрацией ок ружающей клетчатки . Пакеты туберкулезно измененны х лимфатических узлов малоподвижны , но безбол езненны . П ри размягчении и нагноении отдельных узлов кожа над ними краснеет , определяется флюктуация , затем образуется свищ , из которого в течение длительного времен и (до года и более ) выделяется гной и творожистые массы . С затиханием обострения процесса воспалител ь ная инфильтрация постепенно рассасывается . Лимфатические узлы ст ановятся меньше . Плотность их с годами уве личивается . При обызвествлении они делаются т вердыми на ощупь . Пальпация играет очень большую диагностич ескую роль также при доследовании брюшной поло сти . Обострение или возникновение ту беркулезного процесса в брыжеечных лимфатических узлах , в брюшине , кишечнике , печени , селезе нке , половых органах может быть установлено главным образом на основании детального па льпаторного исследования брюшной полости . Особенно ценен метод скользящей пальпации , предложенный В . П . Образцовым . С помощью этого метода удается прощупа ть отдельные отрезки желудочно -кишечного трак та и другие брюшные органы , находящиеся гл убоко и даже расположенные у задней стенк и брюшной полости . Пальпа ц ия по В . П . Образцову называется скользящей и методической . Ощупывание органов брюшной полости производится скользя щими движениями ощупывающей руки исследователя в направлении , поперечном длиннику пальпируемог о органа . При туберкулезном воспалении брюшины определяется напряжение брюшных стенок , затруднит ельность пальпации и выраженная болезненность . При наличии выпота в брюшине появляется симптом баллотации : легкое поверхностное покола чивание пальцем одной стороны живота дает исследующему толчкообр а зное ощущение на другой стороне живота . После рассасывани я выпота нередко удается определить утолщение брюшины при собирании ее в складки . П оверхностное прикосновение к брюшной стенке в есьма чувствительно . При сухих ограниченных и осумкованных формах перит онита повышенная чувствительность при пальпации , напряжение брюшных стенок и другие симптомы определяются на ограниченно м участке . При выраженных инфильтративных и творожис тых формах туберкулеза лимфатических узлов бр ыжейки во время вспышки процесса нередк о на уровне пупка и слева от н его удается прощупать бугристо очерченные , ув еличенные лимфатические узлы плотной консистенци и . Иногда они определяются в виде большого плотного , бугристого пакета . У некоторых больных такие изменения отмечаются в правой подв з дошной области . В большинстве случаев таким опухолевидным формам туберкуле зного мезоаденита сопутствуют выраженные реактив ные воспалительные изменения со стороны брюши ны , проявляющиеся признаками ограниченного сухого слипчивого или экссудативного перитони т а . При туберкулезе кишечника большей частью наблюдается болевой синдром по всему жив оту , а иногда прощупывается воспалительно упл отненный и суженный отрезок кишки . Пальпация имеет также значение при туб еркулезе легких . У большинства больных туберк улезом ле гких удается прощупать уплотнени е и утолщение и определить болезненность трапециевидной и других грудных мышц на с тороне обострения процесса , атрофию грудных м ышц на стороне массивного фиброза в легки х . Дополненная исследованием на про в одимость звука пальп ация дает первые указания на характер и расположение легочных изменений . Проводимость звука . Весьма ценные клиничес кие признаки поражения легких , плевры и ли мфатических узлов средостения дает определение проводимости звука при помощи осязания . Неп осредстве нное наложение ладонной поверхности рук на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки позволяет на отдельных участках ее д ифференцировать проводимость зву ка при громком произношении цифр или слов . Так , например , при массивных наложениях ф и брина на плевре , при утолщении плевры , при инфильтрации значительных отделов легко го проводимость звука ослаблена , при наличии выпота в полости плевры , при ателектазе сегмента или доли легкого , при наличии газа в полости плевры (пневмоторакс ) она резко ос л аблена . При фиброзных и цирротических изменениях в легких , при на личии распада и , особенно при больших кавернах , расположенных подплеврально , проводимость звука значительно усилена . Эти ориентировочные внешние признаки пато логических изменений в легких и п левре дополняются исследованием при помощи перкусс ии и аускультации . Перкуссия . Перкуссия дает возможность опре делить степень воздушности прилегающего к гру дной стенке отдела легкого . Воспалительное уп лотнение легочной ткани , крупные воспаленные очаги пора жения в ней , массивные фибро зы , сдавление легкого выпотом в плевре выз ывают уменьшение воздушности соответствующих отд елов легкого и укорочение , приглушение перкут орного звука . Эмфизема влечет за собой уве личение содержания воздуха в альвеолах , что получа е т отражение в виде появле ния более громкого перкуторного звука . Данные перкуссии зависят не только от степени воздушности прилежащих к грудной стенке отделов легкого , но и от напряже ния мышц груд и и спины . Поттенжер и затем В . А . Воробьев описали стойкое ре флекторное н апряжение мышц грудной клетки на стороне активного процесса в легких и указали , что оно влияет на характер п еркуторного звука . В . А . Во робьев отметил также , что образующееся напряж ение , сокращение мышц непостоянно и может то увеличиваться , то ум еньшаться . Разминани е мышц , легкое или более сильное , совершен но изменяет их функциональное состояние , а вслед за этим и результаты перкуссии . Повышенная возбудимость мышц грудной клет ки и одновременная подвижность рефлекторных и зменений в них служат показ ателем акти вности и свежести туберкулезного процесса в легком . Такие же рефлекто р ные изменения мышц наблюдал В . А . Воробьев в межлопаточном прос транстве при поражении лимфатических узлов ко рня легкого . Описанные изменения мышц неспецифичны и наблюдаются не только при туберкулезе , но и при других острых и хронических заболеваниях легких . Незначительно и умеренно выраженные измен ения со стороны легких и плевры — бр онхо - лобулярные фокусы воспалительного уплотнения , небольшие фиброзные , очаговые или очагово - фиброз ные изменения в легких , небольшие наложения на плевре — дают укорочение или приглушение перку торного звука . Воспалительная инфильтрация сегмен та , доли легкого , ателектаз обширного участка легкого , значительный фиброз или цирроз л егочной ткани , сопровождаю щ ийся выражен ным уменьшением воздушности легкого , обусловливаю т значительное притупление перкуторного звука . Выпот в полости плевры , препятствуя нормаль ной проводимости перкуторного звука , характеризуе тся выраженным притуплением его над участком плевры , за п олненным экссудатом . Диссеминированный распространенный туберкулезный процесс в легких , сопровождающийся большей частью развитием интерстициального фиброза и вторичной эмфиземы легких , дает отчетливый коробочный оттенок звука . Воздух в плевральной полости (искус ственный и спонтанный пневмоторакс ) придает г ромкий тимпанический оттенок перкуторному звуку . Поверхностно расположенные большие каверны дают высокий перкуторный звук с металлическим или тимпаническим оттенком , который усиливае тся при открытом рте б о льного ( симптом Винтриха ). Перкуссия позволяет определять стояние верхушек легких . При наличии знач ительного фиброза в верхнем отделе легкого размер верхушки уменьшается . Перкуссия на высоте вдоха и выдоха позволяет определить нижние границы легких , подвиж ность нижнего легочного края , что имеет большое диагностическое значение . При наличии костального выпота в полости пле вры , при зарашении плеврального синуса подвиж ность нижнего легочного края отсутствует ; при наложениях на плевре и образовании внутр иплевр а льных сращений , при эмфиземе легких она ограничена . При эмфиземе легких нижняя граница лег ких определяется ниже VI ребра по среднеключи чной , VIII ребра по средней подмышечной и X ребра п о лопаточной линии . П еркуссия позволяет установить точные границы отн осительной и абсолютной тупости перкут орного звука , обусловленной прилеганием сердца к грудной клетке , а также разницу между ними . Последняя заметно увеличивается при наличии эмфиземы легких . Перкуссия живота позволяет также выявить избыточную воздушность желудочно -кишечного тракта . Она наблюдается при вздутии , паре зе кишок , пневмоперитонеуме . Перкуторный звук над воздушными участками в животе имеет х арактер громкого тимпанического . При наличии выпота в полости брюшины определяется притупление перкуторного звука над боковыми отделами живота , особенно за метное в боковом положении тела , на нижеле жащей стороне . Аускультация . Выслушивание лучше всего про изводить с помощью фонендоскопа , освобожденного от чувствительной мембраны , так как мембран а может давать допо лнительные звуки , н е относящиеся к дыхательным шумам , и тем дезориентировать исследователя . Особенно часто возникают такие дополнительные шумы при из быточной волосистости кожи , при напряжении мы шц . При оценке дыхательных шумов следует р азличать продолжител ьность , характер и сил у шумов на вдохе и выдохе , производимых движением воздуха в легких и бронхах , и добавочные звуки — хрипы и шум трен ия плевры . Сдавление поверхностных слоев легкого пле вральным выпотом или газом или сдавление и закупорка бронха , препят ствующие проникн овению воздуха в поверхностные наружные слои легкого , вызывают ослабление дыхательных шум ов над соответствующим участком грудной клетк и , но дыхание при этом остается везикулярн ым . Такие же изменения дыхательных шумов н аблюдаются при эмфизем е легких . Мелкие очаговые образования в легких и ли даже одиночные , более крупные туберкулезны е очаги , лежащие на значительном расстоянии от поверхностных слоев легкого , не влияют на характер дыхания . При воспалительной инф ильтрации (или воспалительном упло тнении ) б олее значительных участков в легочной паренхи ме воздушность соответствующих отделов легочной поверхности уменьшается , и дыхание становитс я более резким , выдох более длинным . С увеличением протяженности туберкулезного процесса и интенсивности восп а лительных измен ений , а также по мере развития Рубцовых изменений в легочной ткани воздушность соо тветствующих отделов легкого уменьшается , и дыхание приближается к бронхиальному . При туберкулез е бронхиальное дыхание встречается только при значительных пневм онических фокусах типа лобита , чаще встречаются переходные типы везикобронхиального или бронховезикулярного дыхания . Над крупными и особенно подплеврально расположенными кавернами выслушивается так назыв аемое амфорическое дыхание , с металлическим о ттенком , напоминающее движение воздуха в пустом сосуде . У маленьк их детей дыхание имеет более резкий харак тер . Оно выслушивается как громкое везикулярн ое дыхание и носит название пуэрильного . Выслушивание дыхательных шумов при вдохе и выдохе дополняется выслушиван ием ше потной речи . В нормальных условиях шепот н е передается . При воспалительном уплотнении з начительных участков легкого , при фиброзных и цирротических изменениях в нем , т . е . во всех случаях уменьшения воздушности легког о , произнесенные громким шепотом с лов а «шестьдесят шесть» становятся доступными дл я выслушивания . Хрипы большей частью выслушиваются при вдохе . Для туберкулеза легких характерно вы слушивание хрипов на ограниченном участке гру дной клетки . Сухие хрипы дают впечатление свиста , писка , жужжания и связаны обычно с набуханием слизистой оболочки бронхов . Влажные хрипы связаны с выделением воспалител ьного экссудата на слизистых оболочках бронхо в и в альвеолах . Различают крепитирующие х рипы в альвеолах и мелко -, средне - и кр упнопузырчатые хрипы , воз н икающие в бронхах . Над участками значительного воспалител ьного уплотнения в легком , над полостью ра спада хрипы становятся звонкими . Наряду с мелкими х рипами , выслушиваются средне - и . крупнопузырчатые хрипы . Иногда одновременно с хрипами высл ушивается шум п иска , шум треснувшего г оршка . Хрипы иногда выслушиваются только посл е беззвучного покашливания или на высоте его , что довольно характерно для туберкулезно го воспалительного процесса в легком . При бронхаденитах , наряду с саккадированны м дыханием , нередко в межлопаточном прост ранстве выслушиваются сухие и влажные хрипы различной звучности . Особенно обширны катараль ные явления при бронхоэктаза х . Шум трения плевры в отличие от хри пов , возникающих в легочной ткани , определяетс я преимущественно на выдохе ; при по каш ливании интенсивность его не изменяется . Он может быть грубым , что наблюдается главным образом при утолщении плевры , и нежным , напоминающим беззвучные хрипы , что наблюдается при более свежих воспалительных процессах в плевре . При парамедиастинальном пл е врите шум трения плевры выслушивается вдоль края грудины , при междолевом плеврите — у края грудины и по соответствующему междолевой борозде межреберью , при костально м плеврите — на разных участках грудной клетки . Плеврокардиальные сращения нередко вызывают появление грубого шума трения вдоль левой границы сердца . Использованная литература 1. Вн утренн ие болезни / Под . ред . проф . Г . И . Бурчинского . Ї 4- е изд ., перераб . и доп . Ї К .: Вища шк . Головное изд -во , 2000. Ї 656 с .

Приложенные файлы


Добавить комментарий