Образовательный электронный материал

9 Министерство образования Российской Федер ации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Травматологии Зав . кафедрой д . м . н ., Реферат на тему : " Общие принципы лечения переломов и вывихов " Выполнила : студентка V курса Проверил : к . м . н ., доцент Пенза 2008 План 1. Первая помощь 2. Специфическое лечение 3. Закрытая репозиция 4. Иммобилизация 5. Циркулярная гипсовая повязка 6. Лонгеты 7. Синтетические материалы 8. Осложнения при иммобилизации гипсовыми повязками 9. Открытые переломы 10. Вывихи 11. Переломы у детей Литература 1 . Первая помощь Первая помощь пациенту с возможным переломом оказывается на м есте происшествия ; основой неотложного лечения явл яется шинирование . Попытки репозиции перелома или в ывиха на месте происшествия, как правило, не предпринимаются, если тольк о нет угрозы для жизни пациента ( или для его конечности ). Ситуации, когда движение в поврежденной конечности бывает возможным без предварительного шинирования, очень редки . Адекватное шинирование предотвращает дальнейшее п овреждение кости и мягких тканей, предупреждает осложнения, уменьшает б оль и делает возможной более раннюю транспортировку пострадавшего . Сами шины должны быть практичными, надежными и эффек тивными . Здесь уместно и применение импровизирован ных шин, для которых может использоваться любой подручный материал - от газеты до полотенца . В больши нстве случаев вполне доступны шины из более подходящего материала ( дерево, металл ), а также надувные шины, кото рые используются наряду со специальными устройствами, предназначенным и для определенных переломов ( например, шины Томаса, Гова рда и Сейера ). Врачи и персонал, оказывающие неотложн ую помощь, должны хорошо знать различные шины и уметь правильно их накла дывать . 2 . Специфическое лечение После осмотра пациента, оценки его состояния и иммобилизации области перелома проводится ряд лечебных мероприятий . Врач должен попытаться закрытым способом придать анатомическ ое положение отломкам кости ( насколько это возможно ) в надежде восстановить нормальную функцию и внешни й вид конечности в максимально короткие сроки . Поско льку со временем происходит реформирование и моделирование анатомичес ких структур человеческого тела, точное сопоставление фрагментов кост и не всегда необходимо, особенно если нет угловой или ротационной деформ ации, а укорочение конечности не слишком велико . Одн ако врач должен попытаться восстановить нормальную функцию суставов в ыше и ниже места перелома . Важное значение имеет так же почти полное репонирование внутрисуставных переломов . Необходимо учитывать еще два важных момента : редукция не должна производиться слишком быстро, если это сопр яжено с опасностью для пациента ; никогда не следует прибегать к форсированным манипуляциям с переломом для достижения ана томической целостности кости . 3 . Закрытая репозиция Переломы репонируют тракцией или тракцией с дополнительными манипуляциями с отломками . Тракция требует использ ования мягких тканей для поддерживания и укрепления места перелома пос ле сопоставления концов кости . Восстановление цело сти кости может быть затруднено при наличии обширной гематомы в месте пе релома, а также в том случае, если мягкие ткани мешают репозиции кости или кость захлес т нута " петлей " из мягких тканей . Тракция всегда выполняется по прод ольной оси кости . Когда попытка манипуляции с перело мом при тракции удалась, переходят к манипуляции с дистальным фрагменто м, который может быть смещен и удержан надежнее, чем проксимальный . Для восстановления целости кости и создания благоприятных ус ловий важна адекватная анестезия . Существует ряд ме тодов местной анестезии, применяемой при редукции : м естная инфильтрация анестетика в гематому в области перелома ; регионарная внутривенная анестезия конечности ; регионарная блокада и внутривенное введение седативных препа ратов, что вызывает некоторую амнезию . Может потребо ваться и общая анестезия, особенно у детей . В некоторых случаях закрытая репозиция противопоказана : при незначительном смещении ; пр и наличии прямых показаний к оперативному вмешательству и репозиции . Хирургическая операция показана в следующих случа ях : при наличии переломов, при которых восстановлени е целостности кости невозможно ввиду нестабильности отломков при репо зиции ; при переломах вследствие чрезмерного напряж ения ; при внутрисуставных переломах со смещением ; при переломах, сочетающихся с повреждением артерий ; при переломах костей, пораженных метастазами ; переломах у пациентов, которые не могут длительное в ремя оставаться в постели ; при отсутствии достаточн ого количества мягких тканей для коррекции . 4 . Иммобилизация Иммобилизация места перелома после репозиции кости необходи ма для сохранения достигнутого стояния отломков и предупреждения чрез мерной нагрузки в области перелома . Иммобилизация н е должна ограничивать подвижность неповрежденных суставов ( особенно у взрослых ) и мешать пациенту пере двигаться . Для иммобилизации места перелома может и спользоваться гипсовая или синтетическая повязка, вытяжение или фикса ция . В данной главе обсуждается только иммобилизаци я с помошью гипсовой или синтетической повязки . Гипсовая повязка представляет собой марлю, пропитанную декст розой или крахмалом и полугидрированным сульфатом кальция . При соединении с водой гипс кристаллизуется с выделением тепл а . Время затвердевания гипса прямо пропорционально температуре воды и количеству выделяемого тепла при реакции присоедин ения кальцием молекул воды . Чем горячее вода, тем быс трее происходит затвердевание гипса и тем больше выделяется тепла . Образующееся тепло может вызвать дискомфорт у паци ента и ( при отсутствии прокладки ) даж е ожог . Кристаллизация гипса может быть замедлена пр и использовании холодной воды или при добавлении в воду соли . При некоторых переломах накладывается циркулярная повязка и ли шина . Обычно иммобилизуются суставы выше и ниже м еста перелома . Кроме того, повязкой удерживаются отл омки кости после ее репозиции . Для этого конечность необходимо обернуть ватой, трико и наложить три слоя гипсового бинта . Если предполагается развитие отека, то костные выст упы следует хорошо укрыть ватой до наложения гипсовой повязки . 5 . Циркулярная гипсовая повязка Существует ряд рекомендаций по наложению циркулярной гипсов ой повязки . Прежде чем гипсовый бинт будет опущен в в оду, его следует развернуть на 5 - 7,5 см, с тем, чтобы его ко нец можно было легко найти . В большинстве случаев ис пользуется теплая вода . Гипсовый бинт должен быть ка к можно шире, чтобы покрыть всю пораженную область . Е го держат в воде до прекращения выделения пузырьков воздуха . Затем его берут за оба конца и отжимают воду, не выкручивая ; при этом нежелательно " разматывание " бинта . Повязка всегда накладывается в том же направлении, что и ватна я прокладка ; ее следует накатывать доминирующей рук ой без перемещения пациента во время процедуры бинтования . Каждый последующий слой бинта должен покрывать предыдущий на 50 %; бинтование производится непрерывно . Повязка моделируется ладонями ( возвышения в ме сте отхождения большого пальца ). Так как по краям пов язка иногда истончается, помощник может подогнуть ее, обеспечив, таким о бразом, равномерность покрытия, особенно у ее нижнего края . Бинт следует накладывать с минимальным натяжением, ни в коем сл учае не меняя его направления . Сразу же после наложе ния повязку следует пригладить и отмоделировать ( возвыш ениями ладоней ) в направлении, противоположном ходу бинтования, что позволяет получить гомогенную форму . В тех случаях, когда для иммобилизации сустава повязка наклад ывается в несколько слоев, можно прибегнуть к дополнительным манипуляц иям в месте перелома, чтобы обеспечить надлежащую репозицию отломков, по ка гипс еще не затвердел . Моделирование, осуществляемое, как уже отмечалось, возвышения ми ладоней, должно быть завершено до кристаллизации гипса . Гипс нельзя подвергать рекристаллизации, поэтому при необход имости коррекции повязки его нужно сломать ; однако и ммобилизация в этом случае будет неэффективной . Гипсовая повязка должна быть наложена так, чтобы она длительн ое время легко переносилась пациентом . Ее следует пр ивести в порядок и обрезать до требуемой длины, после чего основу можно п одвернуть или загнуть кнаружи и прижать сверху одним слоем бинта . После того как повязка наложена, отмоделирована и разглажена, ей дают высохнуть . Гипс застывает в течение 15 - 30 минут, но для его полного затвердения необходимо пр имерно 24 часов . В течение этого времени повязка не дол жна испытывать нагрузок или подвергаться воздействию влаги . 6 . Лонгеты Гипсовые лонгеты накладывают при некоторых переломах, а также при отеке мягких тканей . Лонгета позволяет осуществ лять ( при необходимости ) визуальный к онтроль и лечебные мероприятия в области перелома . Лонгета позволяет также обеспечить надлежащую иммобилизаци ю без опасения остаточных явлений вследствие сдавления сосудов и нерво в . Существует несколько способов изготовления такой повязки, но в принципе лонгета представляет собой один слой трикотажной основы с ва тной прокладкой ( или без нее ) и пример но 10 слоев гипсовых бинтов, обрезанных до соответствующей длины . Края лонгеты должны быть отмоделированы и разглаже ны, чтобы не причинять неудобства больному . Лонгета накладывается во влажном состоянии и помещается на ватную или эластичн ую прокладку . Такая прокладка не должна прилегать сл ишком туго или сдавливать сосуды и нервы . Существует множество готовых лонгет, которые можно использовать там, где они спосо бны обеспечить удобную иммобилизацию того или иного участка . 7 . Синтетические материалы Некоторое время готовые повязки из синтетических материалов имелись в свободной продаже . Раньше для их использов ания был необходим специальный источник света или требовалось какое-то иное устройство для того, чтобы шина соответствовала месту перелома . В настоящее время применяются новые материалы, кото рые можно погружать в холодную воду, раскатывать, как гипсовый бинт, и лег ко моделировать . Преимуществ у синтетических повяз ок много : они легки, удобны, прочны и водонепроницаем ы ; пациент может нагружать их через 20 минут после нало жения . Они особенно пригодны для повторной иммобили зации . 8 . Осложнения при иммобилизации гипсовыми по вязками При использовании гипсовых повязок, как и при других методах л ечения, могут возникнуть осложнения . Неплотно налож енная повязка, допускающая подвижность, может нарушить репозицию отлом ков и привести к возникновению изъязвлений и ссадин с последующим присо единением инфекции . Пациента следует проинструкти ровать о необходимости повторного обращения в отделение неотложной по мощи ( или вызова врача ) в случае усиле ния боли или появления покалывания дистальнее места перелома или в обла сти, охваченной гипсовой повязкой . Более того, в перв ые 24 - 36 часов пациент должен находиться под наблюдение м врача ввиду возможного появления боли и побледнения кожи, исчезновени я пульса, возникновения парестезии и паралича ; при э том проводится оценка его неврологического статуса и состояния сосудо в . Избежать таких осложнений можно, отказавшись от н аложения циркулярной гипсовой повязки в области перелома с массивным о теком или недостаточным кровообращением, а также при нарушении чувстви тельности любого генеза . Количество ваты или прокладок, используемых перед наложением гипсовой повязки, определяется с учетом предполагаемого отека, а также н еобходимости защиты выступающих участков кости . При уменьшении отека и при повторном наложении повязки исполь зуется меньше прокладок, так что иммобилизация в области перелома не нар ушается . При любых переломах независимо от метода иммобилизации следу ет придать возвышенное положение поврежденной конечности, обложить ее льдом и обеспечить полный покой в первые 2 - 3 дня . При поступлении в ОНП пациента с массивным отеком, вызванным к акой-либо травмой сосудов и нервов ( или в случае подозрен ия на такую травму ), циркулярную гипсовую повязку ра ссекают по всей длине . Ватную прокладку и трикотажну ю основу разрезают ножницами ; вся повязка должна быт ь раскрыта для уменьшения отека и восстановления циркуляции . Если необходима " двустворчатая " повязка, то гипс, вату и основу рассекают с противоположной сто роны . Обе половины повязки затем соединяют хлопчато бумажным эластичным бинтом . Следует проинформировать пациента не только о необходимости наблюдения за состоянием конечности ( отек ), но и о возможном появлении некоторой подвижности в месте перел ома до тех пор, пока не сформируется мозоль . Кроме того, пациент должен знать о возникновении зуда под повя зкой в период заживления ; использование при этом крю чков, проволоки или других инструментов очень опасно ввиду возможного п овреждения кожи и внесения инфекции . 9 . Открытые переломы Если мягкие ткани над переломом повреждены, то в первую очеред ь внимание должно быть обращено именно на них . Эти тк ани должны быть очищены, а их края иссечены ; затем при нимается решение относительно первичного или вторичного закрытия раны . Если рана сообщается с переломом, то необходимо ее п ромыть и очистить . Решение о профилактическом назна чении антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и столбнячного иммун оглобулина должно быть принято не позднее чем через 3 ч после повреждени я : только в этом случае достигается положительный ре зультат . Если для иммобилизации перелома необходим а гипсовая повязка, то в ней может быть сделано окно для наблюдения за заж ивлением поврежденных мягких тканей, к которым прибинтовывают несколь ко слоев марли до наложения гипсовой повязки . 10 . Вывихи Вывих - это полный разрыв капсулы сустава с прекращением контакта суставных поверхностей . По двывих, в отличие от вывиха представляет частичное нарушение контакта суставных поверхностей ; он чаще сочетаетс я с переломом . Клинические признаки вывиха аналогичны наблюдаемым при пере ломе . Пациент испытывает боль, утрачивается нормаль ное движение в суставе, напрягаются мышцы . Для оценк и состояния сустава необходимо рентгенологическое исследование ; для точного определения поражения особенно важны с нимки в двух проекциях под прямым углом . Весьма важн о также исследовать периферические сосуды и нервы, так как при вывихах ч астота нервно-сосудистых повреждений возрастает, особенно в области пл ечевого и коленного суставов . После устранения выви ха следует получить необходимые рентгенограммы и провести обследовани е с регистрацией его результатов . 11 . Переломы у детей Переломы у детей отличаются от переломов у взрослых . Взрослые подвержены более разнообразным повреждениям ; у детей же причины переломов обычно очень просты, на пример прямое воздействие силы . Костные изменения и исход этих переломов, как правило, предсказуемы . Сбор анамнеза ( особенно уточнение механизма тр авмы ) у младенцев и детей, безусловно, более труден . Клинические признаки не имеют больших различий, одн ако следует обратить особое внимание на поведение ребенка . Младенцы и дети не принимают никакой позы, которая причиняет бо ль, и не производят никаких движений, усиливающих ее . Рентгенологическое исследование необходимо, но интерпретац ия его данных у детей затруднена ввиду отсутствия оссификации . Переломы через эпифизарную пластинку ( которые составляют 15 % переломов у детей ) требуют экспертной оценки . Любо й дефект кости подозрителен на перелом . Появление ск ладок или изменение контуров кортикального слоя ( торзио нный или сгибательный перелом ) легко просмотреть, ес ли не обратить на это особого внимания при чтении рентгенограмм . Невыявленный перелом эпифиза может впоследствии п ослужить причиной нарушения роста кости и ограничить пользование коне чностью . Принципы лечения переломов просты, при этом наиболее важное з начение имеет восстановление целостности кости . Хо тя некоторая угловая деформация у детей вполне допустима, наличие ротац ионной деформации совершенно неприемлемо . Кости у д етей ремоделируются в ответ на линейное действие силы, поэтому полное во сстановление целостности кости у них не столь важно . Чем меньше возраст ребенка, тем проксимальнее повреждается эп ифизарная пластинка и тем больше степень ремоделирования, а значит, и ст епень приемлемой угловой деформации . Это особенно с праведливо, если перелом локализуется в одном из проксимальных шарнирн ых суставов . Поскольку рост кости может стимулирова ться, некоторое наложение отломков друг на друга или их боковое смещение желательно в определенных возрастных группах, особенно при переломах н ижних конечностей . Принципы лечения переломов у детей такие же, как у взрослых, но применяемые методы различны . Восстановление целос тности кости всегда осуществляется с осторожностью и может требовать о бщей анестезии . Иммобилизация перелома у ребенка до лжна быть достаточной для предупреждения любой деформации без возникн овения дискомфорта . Иногда необходима иммобилизац ия суставов выше и ниже места перелома ( ввиду активности ребенка ). В отличие от взрослых постоянная тугоподви жность суставов у детей практически неизвестна . Поэ тому подобная иммобилизация суставов у них вполне приемлема . Период иммобилизации у детей короче, так как перелом кости зажи вает быстро . Скорость заживления обратно пропорцио нальна возрасту . Несращение костей у детей наблюдае тся нечасто, поэтому открытые способы восстановления применяются редк о . В тех случаях, когда при клиническом обследов ании ребенка возникает подозрение на перелом, но он не обнаруживается на рентгенограмме, всегда рекомендуется консервативное лечение с иммоби лизацией, такой как тыльное шинирование . Работа орто педа-травматолога или педиатра, наблюдающего пациента, облегчается при соответствующей иммобилизации, обкладывании конечности льдом, придани и ей возвышенного положения и обеспечении покоя . Литература 1. " Неотложная медицинская помощь ", под ред . Дж .Э. Тинтинал ли, Рл . Кроума, Э . Руиза, Перевод с а нглийского д-ра мед . наук В .И. Кандрора , д . м . н . М .В. Неверовой, д-ра мед . наук А .В. Сучкова, к . м . н . А .В. Низового, Ю .Л. Амчен кова ; под ред .Д. м . н .В.Т. Ивашкина, Д .М. Н .П.Г. Брюс ова ; Москва " Медицина " 2001 2. Военно-полевая терапия . Под редакцией Гембицкого Е .В. - Л .; Медицина, 1987 . - 256 с .

Приложенные файлы


Добавить комментарий