Образовательный электронный файл

9 Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Токсиколог ии Зав. кафедрой д.м .н. Реферат на тему: Общие принципы л ечения отравлений Выполнила: студентк а V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План 1. Частота отравлений 2. Признаки отравления 3. Обследование 4. Лечение в отделении неотложной помощи Литература 1. ЧА СТОТА ОТРАВЛЕНИЙ По данным Американской ассоциации центров борьбы с отравлениями (ААРСС), в 1985 г оду в стране зарегистрировано более 2 млн. случаев отравления. Реальное ж е число отравлений в США, по су ществующ им оценкам, более чем вдвое превышает эту цифру, что делает частоту отрав лений впо лне сравнимой с частотой травма тизма при дорожно-транспортных происшествиях. 2. ПРИЗНАКИ ОТРАВЛЕНИЯ Отравление у детей Подавляющее большинство (75— 85 %) зарегистрированных ААРСС отравлений при ходится на детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Экспозиция отравляющих веще ств в этой возрастной группе, как правило, бывает непреднамеренной, "случ айной" и относительно слабой. Несмотря на большое число подобных инциден тов у детей, на них приходится лишь около 10 % госпитализаций, связанных с от равлениями. Хотя отравления у детей практически всегда носят случайный характер, врач ОНП должен учитывать возможность других причин токсичес кой экспозиции, включая жестокое обращение с ребенком и его умышленное о травление родителями, другими взрослыми или даже братьями и сестрами. Пр ичины отравления в более старшем возрасте (в том числе у подростков) вклю чают преднамеренное употребление токсических веществ, а также суицида льные попытки. Последнее рекомендуется заподозрить при токсической эк спозиции у любого ребенка старше 5 лет с нормальным интеллектуальным раз витием. Отравление у взрослых На отравления у взрослых приходится 10— 20 % обращений в токсикологические центры, но 80— 90 % госпитализаций по этому поводу. Хотя доля случайных отрав лений у взрослых (вследствие контакта с вредными веществами на производ стве или с ядохимикатами в быту) постоянно возрастает, в большинстве слу чаев регистрируется умышленная интоксикация. И хотя ее мотивация может быть различной ("отдых", имитация самоубийства или истинная суицидальная попытка), врач ОНП должен иметь определенную настороженность в отношени и возможной связи инцидента с психологическими факторами. При этом необ ходимо помнить, что его твердая, но без явного осуждения позиция в отнош ении таких больных позволяет из бежать резкой конфронтации (словесной и даже физической), спо собствуя последующему обращению пациента за адекватной психиатрическ ой помощью. 3. ОБСЛЕДОВАНИЕ Анамнез Детальный и точный анамнез п озволяет поставить п редваритель ный диагноз и определиться в выборе ле чения у большинства пациентов в ОНП. К сожалению, при отравлениях анамне з редко бывает достаточно надежным (случайные отравления у детей, злоупо требление наркотикам и, суицидальные попытки) вне за висимости от источника получения данных (от само го пациента, его друзей и членов семьи или от персонала скорой помощи). Нес мотря на возможную неточность информации, необходимо установить, какой яд получен, в каком количестве и каким путем, когда и при каких обстоятель ствах; особенно важно выяснить, что е щ е попало в организм (в 60— 70 % случаев преднамеренной интоксикац ии действует не одно вещество). Объективное исследование Полное, "с головы до пят", обследование пациента может обнаружить признак и, подтверждающие анамнестические данные, указывающие на присутствие д ополнительных или же совершенно иных веществ, и нередко позволяет поста вить точный диагноз. Объективное исследование включает следующее: 1) оценку жизненно важных ф ункций; 2) идентификацию синдромов интоксикации; 3) определение возможных осложнений; 4) установление предшествующих патологических состояний и з аболеваний. Жизненно важные функции Обследование пациента с инт оксикацией, как и у люб ого боль ного, поступившего в отде ление неотложной помощи, начина ется с о ценки трех важнейших параметров: проходимости дыхательных путей; дыхан ия и циркуляции. Исследование дыхательных путей включает не только выявление явных признаков респ ираторных нарушений (стридор, хрипы, рвотные позывы и др.), но и специфичес кую оценку рвотного рефлекса. В случае каких-либо сомнений в отношении интактности дыхатель ных пу тей следует как мо жно скорее начать активные меро приятия, направленные на предупреждение прогресси рования нарушений или возникновения аспирации. Исследование дыхания включает не только определе ние его основной частоты, но и оценку его качества: пов ерхностное дыхание говорит о не обходи мости ранней вентиляторной поддержки; у чащенное ды хание свидетельствует о наличии предшествующе й гипоксемии или метаболического ацидоза. Исследование кровообращения включает определение о сновной частоты пульса и кровяного давления, а при любом подозрении на с ерьезное отравление — непрерывный ЭКГ-мониторинг и серийное измерени е АД. Температура Кроме определения вышеуказанных параметров, необходимо измерить базал ьную температу ру тела. Это особенно важно, по скольку оральная или ректальная температура у больны х с отравлением очень редко (по различным причинам) измеряется на месте п роисшествия. Пациент может быть некоммуника бельным, буйным или же по прибытии в ОНП требует провед ения других важных лечеб но-диагностических проц едур. Од нако врач ОНП должен учиты вать то обстоятельство, что сре довые во здействия (холод или жара) или сама интоксикация способны вызвать самые различные аномалии терморегуляции и внутренней температуры. Отравлени е часто сопровождается гипер- и гипотермией, которые могут затруднять ле чение, если их не выявить и адекватно не скорректировать. Таким образом, н есмотря на возможные трудности измерения ректальной или оральной темп е ратуры у ругающегося или плююшегося ли извергаю щ его рвот ные массы/бьющегос я в судорогах или умирающего пациента, не следует з абывать о важности этого показателя. Осложнения при отравлениях Независимо от надежности идентификации синдрома интоксикации главной целью объективного исследования пациента с отравлением является опред еление возможного воздействия последнего на три жизненно важные систе мы органов, которое с наибольшей вероятностью при водит к скорой смерти или ин валидности. Речь идет о дыхательной, сердечнососудист о й и центральной нервной системах. Салицилаты обычно вызывают дыхательн ый алкалоз; единственным "токсическим спиртом", приводящим к метаболичес кому ацидозу, является метанол (в отличие от этиленгликоля), если не счита ть редких случаев этанолового кетоза. Респираторные осложнения Нарушение дыхания у пациента с измененным уровнем сознания наблюдаетс я при отравлениях так же часто, как и при других серьезных болезнях или тр авмах. Как правило, это приводит к вентиляторной недостаточности и сопря жено с риском аспирации. Другие дыхательные осложнения включают раннее развитие некардиогенного отека легких или более позднее развитие респ ираторного дистресс-синдрома взрослых; может иметь место и бронхоспазм вследствие прямого или непрямого токсического действия. Сердечнососудист ые осложнени я Самым обычным сердечнососудист ым осложнением при от равлении является нарушение сердечного ритма. Тахиаритмия возникает довольно часто, но обычно не соп ровождается серьезными перфузионными осложнениями у пациентов без пре дшествующего заболевания сердца. Брадиаритмия наблюдается относитель но редко и обычно связана с более тяжелыми метаболическими расстройств ами, такими как гипоксия или ацидоз. Часто наблюдается гипотензия, почти всегда в сочетании с пониженным сосудистым тонусом. Иногда возникает ги пертензия, чреватая опасными последствиями, например внутримозговым к ровоизлиянием. Неврологические осложнения При отравлениях часто отм ечается измененный уровень созна ния, проявления которого варьируют от некоторой сонливости д о сильного возбуждения, галлюцинаций, комы, медуллярной депрессии, угнет ения сердечн ой деятельности и дыхания и, на конец, смерти. Кроме того, глубокая депрессия центральной нервной системы, как прав ило, сопровождается многими п ер вичными дыхательными и сердечно сосудистыми осложнениями, перечисленными выше. Одним из наиб олее серьезных осложнений при отравлении являются эпилептические прип адки, обусловленные предшествующими нарушениями кровоснабжения или ме таболизма или же непосредственным действием яда. Поведенческие аномал ии, хотя они и не столь опасны, как другие неврологические осложнения, пре дставляют для персонала ОНП одну из основных проблем. Спутанность созна ния или буйство больного сильно затрудняет лечение потенциально тяжел ых последствий отравления. Предшествующие патологические состояния Заключительный этап обследования пациента с отравлением — выявление фоновых патологий, которые могут повысить вероятность осложнений. Очев идно, что пациенты с астмой или хроническим обструктивным заболеванием легких более пред распол ожены к респираторным осложнениям, а лица с предшествующей сердечнососудист ой патологией имеют повы шенный риск возникновения тяжелой аритмии. Как правило, самая младшая и самая старшая возрастные группы более чувствительны к токсическому де йствию препаратов. 4. ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТ ЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Лечение пациентов с отравлением в отделении неотл ожной помощи включает в себя ряд мероприятий. Деко нтаминация ограничивает всасывание яда и сводит к минимуму степень интоксикации. Поддерживающее л ечение уменьшает влияние серьезных осложнений от равления на жизненно важные системы органов. Наконец, специфическое лечение ограничивает тя жесть или продолжительность интоксикации за счет применения фармаколо гических антагонистов яда (антидоты) или стимуляции выведения токсина из организма. Деконтаминация Подавляющее большинство тяжелых отравлений вызвано проглатыванием то ксичных веществ, поэтому обычной процедурой при их лечении является д еконтаминация (очистка) желудоч но-кишечного тракта. Поскольку проглоченный материал поступает, прежде всего, в желудок, наибольшее внимание в плане удаления яда и предупреждения его всасывания долгое время уделял ось именно этому органу. В течение десятилетий общепринятым методом опорожнения желудка являло сь пероральное введение сиропа ипекакуаны (рвотный корень), однако в п оследнее время его рутинное при менение стало подвергаться все более серьезной критике. Хот я рвотный корень имеет шир окое признание и даже реклам иру ется токсикологическими центрами в качестве д омашнего средства, его применение в отделениях неотложной медицинской помощи при тяжелых отравлениях ограничено. Исследования убедительно п оказали, что вызываемая им рвота уменьшает абсорбцию яда лишь на 30 % (т. е. 70 % я да всасывается и оказывает токсическое дей ствие) и практически снижает эф фективность других метод ов деконтаминации (таких, как вве дение активированного угля). Кроме того, вызываемая ипекакуа ной рвота может мешать дальнейшим лечебно-диагностическим процедурам, необходимым для улучшения состояния больного. Промывание желудка являетс я альтернативным методом очистки желудочно-кишечного тракта. Его оптимальное проведе ние пре дусматривает использова ние широкопросветного (36— 40 мм для взрослых) орогастрального шланга, соединен ного с соответствующим ирригационно-дренажным тюбингом; влияние и отве дение 250— 300-миллиметровых порций жидкости осуществляется до получения п розрачной жидкости на выходе. Промывание желудка имеет определенные пр еимущества: оно обеспечивает немедленное у даление ег о содержимого (при ин дуцированной ипекакуаной рво те для этого требуется 15— 30 мин ут ), контроль за продолжительностью процедуры и прямое введени е в желудок активированного угля. К недостаткам метода относятся его инв азивность и технические трудности введения (часто обеспокоенному или в озбужденному пациенту) трубки, иногда превышающей диаметр трахеи. При до статочном опыте содержимое желудка удаляется, по крайней мере, не хуже, чем при вызванной ипекакуаной рвоте. Для очистки желудочно-кишечного тракта при остром отравлении все чаще и спользуется активированный уголь. Он адсорбирует молекулы яда на своей поверхности, тормозя те м самым их всасывание и предупреж дая системную ин токсикацию. Бла годаря последним технологическим разработкам был создан сверхактивированный уголь с адсорбционной пове рхностью 3000 м 2 /г, что втрое бол ьше, чем у стандартного препарата. Если рвотный корень или промывание же лудка позволяет удалить до 30 % проглоченной дозы, то применение одного только ак тивированного угля, ка к показывают исследования, способно уменьшить всасывание яда до 50 %. Лечеб ная доза составляет 1 г/кг. К недостаткам активированного угля относятся трудности его введения больному и нечеткий резул ьтат в случае ре гургитации содержимого желудка. Прием слабительного — еще о дин метод желудочно-кишечной деконтаминации, традиционно рекомендуемо й токсикологическими центрами и медиками. Теоретически слабительные с редства (сорбитол, сульфат магния , цитрат магния) у силивают пери стальтику, сокращая тем самым время в сасывания яда в кишечнике. Однако никакие исследования еще не доказали б лагоприятного влияния этих препарат ов на улучшен ие прогноза при от равлении, хотя их применение при интоксикации, ослабляющей перистальтику (антихолинергический синдром ), способствует стимуляции кишечника, которому в противном случае угрожа ет паралич. Главный недостаток слабительных средств — частый жидкий ст ул у пациента, что у маленьких детей чревато обезвоживанием организма и электролитным дисбалансом. Будущее желудочно-кишечной деконтаминации, вероятнее всего, связано с р асширением использования активированного угля при оказании доклиниче ской и неотложной медицинской помощи. Показано, что введение активирова нного угля за 20— 30 мин до промывания желудка вдвое повышает эффективност ь промывания, а применение угля сразу после промывания или в качестве пе рвичного метода деконтаминации и даже как метода стимуляции выведения уже всосавшегося яда получает все большее признание и популярность. Другие методы деконтаминации включают следующее: удаление токсических веществ с кожи, прежде всего путем полного снятия одежды с последую щим мытьем мыльной водой; непре рывное промывание глаз в течение 15— 30 мин ут , пока рН конъюнктивальной жидкости н е достигнет 7 (в случае щелочной интоксикации, возможно, даже дольше); очис тку особых участков тела, гд е абсорбция может быть повышенной или продолжительной, в частности кожн ых складок, волос, слизистых оболочек и ран . Поддерживающее лечение Поддерживающее лечение пациентов с отравлением направлено на предотвр ащение или ограничение респираторных, сердечнососуди ст ых и неврологических осложнений. При любом серь ё зном отравлении рутинно пр оводятся стандартные лечебно-диагностические мероприятия, включающие введение кислорода, установку внутривенной капельницы и подключение б ольного к кардиомонитору. Лечение респираторных осложнений Защита дыхательных путей — один из основных этапов лече ния пациента с отравлением. Если у больного с измененным уровнем сознания наблюдается какое-либо нарушение их функции (рвота, стридор, ослабление рвотного реф лекса), необходимо как можно быстрее провести орот рахеальную или на зотрахеальную интубацию. Коррек ция работы дыхательных путей часто устраняет вентиляторную недостаточ ность, однако если остается какое-либо сом нение, т о вспомогательная венти ляция легких проводится в плоть до восстановления дыхательной функции. Бронхоспазм у пациентов с предшествующим заболеванием легких может вызвать значительные осложн ения, но обычно он устраняется с помощью стандартной терапии бронходила таторами. Возможно и быстрое развитие некардиогенного отека легких всл едствие повышения альвеолярно-капиллярной проницаемости, ч то требует лечения барооксигена цией, и скусственной вентиляцией с положительным давлением или даже с положит ельным давлением в конце выдоха. И на против, настоящий респираторный дистресс-синдром взрослых р едко наблюдается как осложнение в ОНП, однако его раннее прогнозировани е позволяет быст ро провести агрессивное вме шательство и ограничить последствия этого состояния. Аспирация лучше всего предуп реждается ранним ко нтролем дыха тельных путей, но если она уже произош ла, то требуется лишь простая поддержка вентиляции. Хотя при аспирации ч асто применяются антибиотики и стероиды, их эффективность в подобных сл учаях не доказана. Лечение сердечнососудист ых осл ожнений Как уже отмечалось, тахиаритмия редко приводит к серьезным нарушениям кровоснабжения и обычно требует только кардио м ониторинга. Однако раздражимость желудочков нуждается в агрессивной к оррекции соответствующими антиаритмиками. Брадиаритмия лучше всего ле чится атропином, но могут потребоваться и хронотропные средства или даж е кардиостимуляция. Гипотензия обычно отражает пониженное сопротивление периферических сосудов и устраняется введен ием жидкости; лишь в редких случаях возникает необходимость в сосудосуж ивающих препаратах. Гипертензия, осложняемая отеком легких, сердечной ишемией или энцефалопа тией, требует коррекции артериальными вазодилататорами (нитропруссид, антагонисты кальциевых каналов и др.). Лечение неврологических осложнений Кома (или измененный уровень сознания) не создает особых проблем, если она не свя зана с рассмотренными выше дыха тельны ми и сердечнососудист ыми осложн ениями. Судороги, напротив, я вляются одним из наиболее опасных осложнений, наблюдаемых у больных с ин токсикацией и требующих раннего и частого медицинского в мешательства. В большинстве слу чаев по могает стандартная п ротивосудорожная терапия бы стро действующими бензодиазепинами и барбитурата ми (диазепам, пентобарбитал) в сочетании с фенитоином, хотя повторные или продолжительные припадки приходится купировать парализующими агента ми (панкуроний) во избежание прогрессирования метаболического ацидоза, гипертермии и острого некроза скелетных мышц. Пов еденческие аномалии, включая галлюцинации, буйств о и возбуждение, чаще всего обусловлены ранними стадиями угнетения цент ральной нервной системы (стадия возбуждения при анест езии), поэтому применение "хими ческой с мирительной рубаш ки" только усугубляет интоксик а цию и может иногда спровоцировать катастрофичес кие сердечно-легочные осложнения. Таким образом, следует использовать (н асколько это возможно) физическую иммобилизацию пациента, хотя в некото рых случаях, когда даже такие меры не позволяют провести необходимые леч ебно-диагностические процедуры, могут потребоваться и седативные сред ства. В качестве быстродействующего успокоительного средства могут ис пользоваться бензодиазепины (диазепам и т. п.), а долговременный контроль очень эффективно обеспечивается галоперидолом. Диагностические исследования После сбора анамнеза, завершения осмотра пациента и назначения поддерж ивающего лечения целесообразно проведение дополнительных исследован ий для подтверждения наличия предполагаемого (или обнаружения непредп олагаемого) токсина, а также для клинической оценки его острого или хрон ического воздействия на разли чные системы орган ов или для по лучения исходных данных с целью их пос ледующего сопоставления. Скрининг различных препаратов редко влияет на основное лечение, так как для получения его результатов требуется нема ло времени, а также в связи с ограниченными возможностя ми такого анализа. Врачу ОНП необходимо хорошо знать возможности своей б азовой лаборатории в отношении обеспечения быстрого и точного скринин га. Другие лабораторные исследо вания могут включать полный клинический анализ крови, измере ние уровня электролитов и глюкозы, определение газов артериальной кров и, осмоля рности и функции различных орга нов (почечной, печеночной и др.). Одна ко результаты этих ис следований также редко вли яют на лечение пациента с отрав лением в отделении неотлож ной помощи. Состав газов артери альной крови должен определят ься для оценки оксигенации, вентиляции и метаболического статуса у боль ных с тяжелым отравлением. О днако направление материала для лабораторных анализов осуществляется на индивидуальной основе с учетом характера экспозиции, наличия или отс утствия осложнений и общего клинического состояния пациента. Аналогич но этому на основании специфических показаний назначаются дополнитель ные инструментальные исследования (электрокардиогра фия, рентгеногра фия и т. п.). Специфическое лечение В большинстве случаев "специфическое" лечение пациента с отравлением ог раничивается деконтаминацией и поддерживающей терапией. Однако при не которых состояниях показано назначение антагонистов токсина. Любому б ольному с измененным уровнем сознания рекомендуется введение двух нео бходимых для жизнедеятельности клеток веществ — кислорода и глюкозы, а также антагониста опиатов налоксона. Частью специфического лечения является также ускорение выведения из о рганизма уже всосавшихся токсических веществ. Раньше это достигалось г лавным образом с помощью стимуляции почечной экскреции путем изменени я рН мочи. Хотя ощелачивание по-прежнему остается важным методом выведен ия многих препаратов (салицилаты, барбитураты и др.), окисление вряд ли с пособствует существенному умень шению общего количества поступивших в организм токсинов. Одн ако более поздние исследования показали высокую эффективность активир ованного угла в удалении многих токсических веществ, в том числе их пре дшественников и активных метабо литов. Повторные дозы угля можно давать через каждые 2— 4 ч аса , хотя ослабление перистальт ики (антихолинергический синдром и др.) иногда требует значительного уве личения этого интервала. Похоже, что активированный уголь не только преп ятствует абсорбции токсинов в пищеварительном тракте, но и способствуе т их выведению из организма. Наконец, увеличение элиминации может быть д остигнуто с помощью экстракорпоральных методов. Однако гемодиализ и ге моперфузия эффективны только в случае высоких концентраций чужеродных веществ в кровяном русле. Кроме того, использование этих методов обычно ограничивается случаями отравления очень специфическими химикалиями ( мет анол, этиленгликоль), прогресси рующего ухудшения состояния пациента, несмотря на адекватно е поддерживающее лечени е или развитие почечной н едоста точности. Выписка В то время как продолжение лечения или выписка больных с непреднамеренн ым отравлением осуществляется по четкой схеме на основании клинически х данных (амбулаторное лечение/на блюдение в отделении неотложной помощи/госпитализация), выпи ска пациента с умышленной интоксикацией нередко связана с определенны ми проблемами. Если отравление не тяжелое , у словием выписки дол жно быть предварительное психиатрическое обследование. Главное же, вра чу ОНП следует воздерживаться от уступок требованиям возбужденного, оз лобленного, буйного и потенциально интоксицированного пациента, заявл яющего: "Вы не имеете права удерживать меня здесь против моей воли!" Пациен т, находящийся в крайне расстроенном эмоциональном состоянии и, вероятн о, неспособный принять разумное решение из-за наркотической или алкогол ьной интоксикации, в любом случае нуждается в психиатрической помощи. ЛИТЕРАТУРА 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

Приложенные файлы


Добавить комментарий