Образовательный файл

26 ОБЩИЕ ПРИ НЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-Л ИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Реферат План 1 . Периоды развити я опухоли . 2 . Важность ранней диагностики онкозаболе ваний . Принципы онкол о гической настороженности . 3 . Сбор анамнеза . «Синд ром малых признаков» . 4 . Физикальное обследование больного . 5 . Дополнительные методы обследования . 6 . Этапы установления диагноза злокачеств енного новообразования . 1 . На современном этапе развития клиниче ской онкологии основной тенденцией является стремление к выявлению зл окачественных опухолей на раннем этапе их развития, что является важным условием эффективности л е чения и обеспечивает пят илетнюю выживаемость в 70-100% случаев . Вместе с тем, диаг ностика ранних форм злокачественных новообразований из-за их скудной с имптоматики сложна, необходимо всестороннее клиническое о б следование больных с применением комплексных методов (рентге нологич е ских, эндоскопических, ультразвуковых, имм унологических и т.д.), а также формирование групп повы шенного риска развития злокачественных новоо б раз ований и наблюдение за этой категорией пациентов . Процесс развития опухоли с клинической точки зрения можно разд е лить на 3 периода с разной продолжительностью течен ия . 1 . Пребластоматозное состояние характеризуется нал ичием фона, на котором может развиться злокачественная опухоль (гормона льные гиперпл а зии, доброкачественные опухоли ). Установлено, что около 70% злокачес т венных новообразований развивается на патологическом фоне . У каждого больного предраком есть риск заболеть зло качественным заболеванием . Вм е сте с тем, предраковые состояния могут существовать у человека многие г о ды и даже всю жизнь, не приводя к развитию злокачест венной опухоли . 2 . В доклиническом периоде на фоне пребластоматозно го состояния появляются первые комплексы раковых клеток . Период доклинических пр о явлений может бы ть длительным и занимать годы, его продолжительность зависит от гистоло гического строения опухоли . Так, аденокарцинома жел у д ка достигает 1 см в диаметре в среднем за 6-8 лет, плос коклеточный рак - за 12 лет, недифференцированный – з а 2-3 года . При раке молочной железы, в зависимости от ха рактера новообразования, от появления опухоли микроск о пических размеров до достижения 1 см в диаметре проходит от 2 до 6 лет . Наблюдения показали, что развитие злокачественной опухоли в докл и ническим периоде идет волнообразно . Например, субмикроскопическое из ъ язвлен ие на слизистой желудка может подвергаться временной эпителиз а ции . 3 . С появлением первых клинических признаков заболе вания (клинич е ский период ) темп ы развития злокачественной опухоли ускоряются, что н е редко совпадает с диссеминацией процесса . Продолжительность клиническ о го периода наиболее короткая и занимает месяцы, реже - годы . Для своевременной диагностики пребластоматозных состояний нео б ходимо настороженное отношение врачей различного профиля ко всем хр о ническим заболеваниям . Выявленные лица с предопухолевыми состояниями тре буют регистрации, специального диспансерного наблюдения и лечения . Кроме того, необходима организация специальных про филактических осмо т ров населения, что способствуе т активному выявлению больных злокачес т венными оп ухолями и предопухолевыми заболеваниями . Во втором периоде развития опухолевого процесса с появлением пе р вого комплекса раковых клеток и до первых клиничес ких проявлений заб о левания задачи и методы диагнос тики иные . Доклинический рак диктует н е обходимость проведения специализированных профилактически х осмотров групп повышенного риска развития злокачественных опухолей той или иной локализации . Общеклиническое обследов ание для выявления бессимптомн о го начального рака внутренних органов неэффективно . Выявить рак в докл и ническом периоде позволяют специальные методы ди агностики (рентгенол о гический, эндоскопический, ци тологический ). Так, например, для диагност и ки доклинического рака легкого широко применяется флюорогр афическое обследование населения ; наиболее перспе ктивный метод выявления раннего рака желудка - фибр огастроскопия, приближающая рак желудка к визуал ь н ым формам злокачественных опухолей ; для выявления р аннего рака прямой кишки эффективно пальцевое исследование, анализ кал а на скрытую кровь . Начальный рак шейки матки диагно стируется с помощью цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала ; рак молочной же лезы следует активно выявлять, применяя клинические м е тоды и маммографию . При проведении подобн ых осмотров следует учит ы вать половые и возрастные различия в структуре заболеваемости злокачес т вен ными новообразованиями, существующие на сегодняшний день возмо ж ности их диагностики, простоту и дешевизну использ уемых методов . Однако для ряда опухолей методов, эфф ективных для массового профилактического применения с целью выявления опухоли в доклиническом периоде, пока не существует . Большинство онкологических больных поступает в лечебное учрежд е ние с клиническими проявлениями заболевания . Зачастую впервые они о б ращаютс я за помощью не к специалисту-онкологу, а к врачу любого другого профиля (у частковому врачу, терапевту, хирургу, гинекологу ) ил и фельдш е ру . Это диктует необхо димость высокой онкологической компетенции мед и к а любой специальности . Диагностику злокачественных опухолей принято делить на два этапа . Первичная диагностика осуществляется в поликлини ке, медсанчасти, сел ь ской участковой больнице . Врач должен заподозрить опухоль, провести м и нимум диагностических мероприятий, прямо направле нных на подтвержд е ние предположения, и как можно ск орее организовать консультацию специ а листа-онкол ога . Своевременное распознавание злокачественной опухоли и эффективность лечения зависят от первичной диагностики на пе рвом этапе обращения больного к врачу . Уточненная диагностика проводится в онкологическом стационаре с целью определения степени распространенности опухоли в органе и за его преде лами, морфологической верификации диагноза, выяснения функци о нального фона в организме путем применения современных спец иальных м е тодов и завершается точной формулировко й клинического диагноза с указ а нием стадии заболев ания . После осуществления уточненной диагностики п роводят адекватное лечение . Первичная диагностика больных злокачественными опухолями лица и орган ов полости рта осуществляется в стоматологических поликлиниках и каби нетах . Уточненная диагностика таких пациентов пров одится, как прав и ло, в онкологических учреждениях и ли общесоматических лечебных учре ж дениях, имеющих возможность для использования морфологических методов исследования . 2 . К сожалению, до сих пор еще значительное ч исло больных выявл я ется с запущенными формами забо левания . Так, в 2004 году в Республике Беларусь больные з локачественными новообразованиями IV стад ии состав и ли 15,7% среди впервые выявленных . Анализ причин запущенности злокачественных новообразований, в е дущих к неизлечимости больного, высокой смертност и в течение первого г о да после постановки диагноза, позволил сделать вывод, что в основе лежат, с одной стороны, объективные т рудности, обусловленные скрытым или ат и пичным тече нием заболевания, отсутствием в клинической картине ранних форм рака па тогномоничных для него признаков и несовершенством сущес т вующих диагностических методов, в том числе биохимических и им мунол о гических диагностических тестов . С другой стороны, в неудовлетворител ь ном состоянии ранней диагностики злокачественных опухолей играют роль при чины организационного характера : а ) низкая информированность населения о злокачеств енных опухолях, недостаточная противораковая пропаганда в печати, по ра дио и телевидению, представление населения об опухолевом процессе как о неизлечимом забол е вании, а отсюда - позднее обращение за медицинской помощью и неизбежно связанн ая с этим потеря драгоценного времени для успешного лечения заб о левания ; отказ больного от обсл едования и лечения ; б ) врачебные ошибки, т.е. недоста точная квалификация в области о н кологии врачей общ ей лечебной сети, которая проявляется в длительном н а блюдении и лечении хронических воспалительных процессов без верифик а ции диагноза, в назначении неадекватных ме тодов лечения (например, ф и зиотерапии при злокачест венных опухолях мягких тканей ), в недостаточном зна нии семиотики злокачественных опухолей - тенденции базироваться при распознавании новообразований на классической клини ческой картине ра с пространенного опухолевого про цесса, не придавая должного значения си н дромам малы х признаков, недостаточной осведомленности о клинике ранних форм рака . Нередко врачи пренебрегают такими простыми и инфор мативн ы ми методиками, как осмотр и пальпация молочн ых желез, периферических лимфатических узлов или пальцевое исследован ие прямой кишки . Указанные врачебные ошибки являются естественным следствием н е достаточной онкологической настороженности в диа гностическом мышлении врачей, являющейся ключом к раннему распознаван ию рака . В понятие “ онкологической настороженности” входит : знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях ; знание предраковых заболеваний и их лечение ; организация онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опух о лью для обследования и лечения ; тщательное обследование каждого больного, обратившегося к вр а чу любой специальности, с целью выявления возможного онкол о гического заболевания ; привычка в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичног о или осложненного течения злокачественной опухоли . На судьбу больного значительно больше может повлиять гиподиагн о стика, чем гипердиагностика злокачественного проц есса . Однако, подчерк и вая необх одимость онкологической настороженности для раннего распозн а вания рака, следует иметь в виду, что она не должна бы ть беспредметной, должна базироваться на объективных данных и знании кл иники злокачес т венных опухолей и предопухолевых з аболеваний . Только при этих условиях она достаточно обоснованно ориентирует врача, где и когда следует заподо з рить рак, предопределяет правильную диагностическую тактику в случаях сомнительного или неясного диагноза . 3 . Важное значение в раннем распознавании злокачественных новоо б разований имеет умело и тща тельно собранный анамнез заболевания . Хорошо собранный анамнез – половина диагноза . Особ енно важна его роль для своевременной диагностики опухолей внутренних локализаций . Вместе с тем на ранних стадиях развити я новообразования больные могут не предъявлять определенных жалоб, зач астую считают себя здоровыми, ведут обычный образ жизни . Это диктует необходимость активного сбора анамн е за . В условиях поликлинической деятельности врача анамнез является о с новой диагноза и указывает путь дальнейшего объек тивного обследования больного . Поэтому, безусловно , является ошибочной нередко отмечаемая в повседневной практике тенден ция сводить до минимума скрупулезный сбор анамнестических данных и при стальное изучение местного и общего объе к тивного с татуса, обосновывая это наличием рентгенодиагностического каб и нета, клинической лаборатории, эндоскопического к абинета и т.д. Не подлежит сомнению, что при распознавании рака, как и любого другого за болевания, необходимо стремиться подтвердить диагноз с пом о щью квалифицированного рентгенологического, ультразвуковог о исследов а ния, данных лабораторных методов, исполь зование которых на сегодняшний день значительно расширяет возможности врачей . Однако ни один, даже с а м ый современный диагностический метод, не в состоянии заменить опыт врач а, клинический анализ полученных результатов . Нельз я выставлять д и агноз злокачественной опухоли, осно вываясь исключительно или по пр е имуществу на этих д анных – в отрыве от клиники заболевания они могут п о вести по ложному пути . Необходимо разумно сочетать клинические и инс т рументальные методы ис следования . Клиническая картина злокачественных опухолей зависит от их локал и зации, морфологических особенностей и стадии забо левания . Кроме местной симптоматики, рост злокачест венного новообразования может сопрово ж даться ряд ом общих симптомов : это возникновение опухоли на фо не дл и тельно существующего предракового состояни я ; непрерывное нарастание симптомов болезни ; относительная быстротечность развития заболевани я (но в случае возникновения опухоли на фоне предшествующего предраково го состояния возможен многомесячный анамнез, например, малигнизация яз вы ). При опухолях челюстно-лицевой области на ранних стадиях болезни пациен т, как правило, жалоб не предъявляет . Могут возникнут ь неясные, н е обычные ощущения в области пораженного органа . Самопроизвольно возн и кают боли по ходу зубного ряда, иногда при наличии даже совершенно и н тактных зубов . На ранних этапах развития рака внутренних органов в клинической картин е нередко доминируют не столько местные признаки анатомических измене ний пораженного органа, сколько симптомы общих расстройств функционал ьного характера, являющихся отражением реактивности целос т ного организма на развивающийся патологический очаг . Примером может служить описанный А .И. Савицким (1948 ) “синдром малых признаков” при раке желудка . К ним относятся : 1 ) немотивированная общая слабость, быстрая утомляе мость, сниже н ная трудоспособность, наблюдаемые на п ротяжении нескольких недель или месяцев ; 2 ) стойкое или кратковременное понижение или потеря аппетита, о т вращение к еде или некоторым её видам ; 3 ) желудочный дискомфорт – потеря физиологического чувства удо в летворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирания его газами, чувство тяжести, давления в эпигастрии, тупые боли, отрыжка или рвота ; 4 ) прогрессирующее похудание, наступающее без видим ой причины ; 5 ) бледность кожных покровов и слизистых и другие явл ения анемиз а ции ; 6 ) психическая депрессия, потеря интереса к окружающ ему, апатия, отчужденность . В этом синдроме важнейшее место принадлежит не местным желудо ч ным симптомам, которые, главным образом, и привлекаю т к себе внимание больного и врача, а расстройствам общего характера, явл яющимся результ а том интоксикации или нарушения об менных процессов, обусловленного ро с том опухоли . Описанный синдром развивается либо на фоне видимог о зд о ровья, либо, что наблюдается чаще, на фоне предше ствовавшего длительного желудочного заболевания - хронического гастрита, язвенной болезни, пол и поза ж елудка . Как показал опыт, данные признаки, которые считались характерными для ра нних форм рака желудка, фактически отражают картину II - III стадии опухолевого процесса . Синдром малых признаков отнюдь не является патогномоничным для рака же лудка и сам по себе не решает проблемы его раннего распознавания . Однако поскольку он выявляется у 80-85% заболевших рако м данной лок а лизации, и, как правило, задолго до устан овления истинного диагноза, он служит тем “сигналом о бедствии”, который побуждает врача выделять ка ж дый подобный случай ка к особо подозрительный по раку желудка и без пр о мед ления добиваться его распознавания всеми существующими способами . Целесообразно в плане онкологической настороженности отметить н е которые общие признаки, которые могут навести врач а на мысль о злокач е ственной опухоли . К ним относятся : немотивированные изменения самочувствия, например, пов ы шенная утомляемость при неизмененном режиме труда и быта, сонл ивость, снижение работоспособности ; изменение привычек, появление отвращения к какой-либо пище, запаху ; ухудшение или изменение аппетита ; немотивированное похудание (даже при сохраненном аппетите ); изменение голоса ; изменение характера кашля ; прогрессирующее ощущение слабости ; нарушение стула ; появление стойких болей в грудной клетке или в животе (или усиление и изм енение их характера ); необъяснимое повышение температуры тела ; анемизация ; появление дисфагии или необычных ощущений при прохожд е нии пищи по пищеводу ; появление патологических выделений (кровь в мокроте, пов ы шенная саливация, слизисто-гнойные и кровянистые выделения из прямой кишки, влагалища, носа, соска молочной железы ); нарушение проходимости полых органов (упорный запор ); появление ранее не существовавших видимых или пальпируемых образовани й или изъязвлений кожи, слизистых ; потеря интереса к окружающему, отсутствие удовлетворения от принятой п ищи, от акта дефекации . При сборе анамнеза врач должен внимательно слушать больного, ст а раясь не перебивать его, а помогать наводящими в опросами . При наличии патологических симптомов со с тороны отдельных органов надо попытаться выявить характерные признаки злокачественного новообразования с пом о щью допол нительных вопросов . Не следует ограничиваться выяс нением симптомов заболевания какого-либо одного органа . Следует расспросить п а циента о наличии др угих нарушений, встречающихся при поражении данн о г о органа и органов, функционально с ним связанных . Об ращается внимание на проведенные ранее лечебные и оперативные пособия, что может оказать помощь при диагностике данного заболевания как рецид ива или метастаза ранее удаленной опухоли . При сборе анамнеза устанавливается длительность заболевания, нал и чие профессиональных или бытовых вредностей, хрон ических заболеваний, патологических выделений . Уто чняется образ жизни и привычки больного (курение, употребление крепких а лкогольных напитков, острой и горячей пищи, жевание бетеля и наса ), наследственность ; у женщин выя сняется гин е кологический анамнез . Выявляются ранее перенесенные заболевания, кот о рые могут служить фоном для развития опухоли . Так, для опухолей челюс т но-лицевой област и ими являются хронический гайморит, лейкоплакия, ок о локорневая киста ); особенно тщательно дол жны быть обследованы больные, имеющие различные хронические заболеван ия : язвы, хронические трещины на кожи лица, красной ка йме губ, слизистой оболочке полости рта, хейлиты, стоматиты, остеомиелит, невралгию тройничного нерва . Сопутствующие возрастные заболевания у пожилых людей могут ма с кировать картину роста опухоли . Особенно должно насторожить врача то р пид ное течение хронических заболеваний внутренних органов, неуспешность эффективного ранее лечения, а также появление новых симптомов, несмотря на проводимую терапию . Следует иметь в виду, что примесь крови в выделениях (например, из носа, из полости рта со слюной ) является одним из наиболее ча стых призн а ков поражения того или иного органа злок ачественной опухолью . Обращая внимание на боль, надо не только уточнять ее локализацию и иррад иацию, но и отмечать изменение характера, ее сезонность и длител ь ность . В то же время следует пом нить, что боль не характерна для раннего рака и более свойственна далеко зашедшему процессу . Повышение температуры не является обязательным признаком злок а чественных новообразований . О днако при таком системном заболевании, как лимфогранулематоз, высокая т емпература тела, часто сопровождаемая пр о ливным по том и зудом, является одним из основных симптомов . Предрасположенность к тому или иному онкологическому заболев а нию помогает выявить знание профессиональных вред ностей, с которыми человек сталкивался на протяжении жизни . Известно, что у работников ан и линовой про мышленности чаще развивается рак мочевого пузыря, у рабочих каменноуго льных шахт и рудников – рак легкого . Рак слизистой о болочки ротовой полости, языка часто встречается у шоферов, рак кожи и гу б – у р а ботников сельского хозяйства, рабочих горя чих цехов, химических прои з водств . Следует обращать внимание на место постоянного проживания бол ь ного . Так, в жарких районах с пов ышенной инсоляцией чаще встречается рак кожи лица и губ . Нарушение личной гигиены полости рта приводит к появлению кар и озных зубов, являющихся источником постоянного ин фицирования, хрон и ческой травмы слизистой оболочк и полости рта, на фоне чего могут возн и кать злокачес твенные опухоли . Таким образом, приведенные данные убедительно показывают вед у щую роль научно-обоснов анной онкологической насторож ен ности и акти в но собранного анамнеза в с воевременном выявлении даже наиболее трудных для распознавания форм р ака . 4 . Физикальное обследование больного на ра нних стадиях опухолевого процесса может дать мало объективной информа ции, за исключением случ а ев визуальных локализаций , которые могут быть распознаны с помощью внимательного осмотра и пальпа ции . Первые стадии рака внутренних орг а нов часто протекают бессимптомно, что обуславливает трудност и ранней д и агностики . Важной составной частью постановки диагноза злокачественной оп у холи является осмотр больного . При этом оценивается общее состояние п а циента, обра щается внимание на состояние кожи и слизистых оболочек, в н е которых случаях можно визуально определить опухоль в брюшной полости или изменение перистальтики (стеноз привратника или толстой ки шки ). При поражении опухолью покровных тканей (кожа, слизистая оболо ч ка ), доступных для исследования органов (губы, язык, дно полости рта, нёбо, щеки ), осмот р является одним из основных методов обследования . При этом определяется наличие асимметрии, деформации лица, сужения глаз ной щели, смещения глазного яблока, повышенного ороговения кожи, цвет по кровных тканей в области опухоли и вокруг неё, вид, локализация и размеры новоо б разования, близость к жизненно важным органа м (например, при раке вер х ней челюсти при осмотре мож но увидеть асимметрию лица, сглаженность носогубной складки, экзофталь м . Характерно наличие изъязвлений, поя в ляющихся без видимой причины, трещин на слизистой оболочке аль веоля р ных отростков челюстей, а также кровянисто-гн ойные выделений из одной половины носа, затруднения носового дыхания . Уточняется время появления новообразования, его ди намика . Так, прогрессирующее увеличение инфиль т рата, язвы, которые не уменьшаются после устранения причины их возни к новения (например, травмирующий сл изистую оболочку полости рта зуб, протез ), позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли . Приз н а ками злокачественного новообразования могут бы ть патологическая по д вижность зубов, парестезии, бо ли в интактных зубах, слизистой оболочке п о лости рт а и коже лица . Осмотр начинается с пораженной области и зоны возможного реги о нарного метастазирования . Одн ако необходимо помнить, что локальное п о ражение мож ет явиться отдаленным метастазом опухоли, локализующейся первично в ин ом месте ; возможно синхронное возникновение множес тве н ных опухолей . Кроме того, по лный осмотр больного позволяет выявить с о путствую щую патологию, что может повлиять на объем обследования и л е чения . Встречающееся в литературе описани е онкологических больных как истощенных, адинамичных, угнетенных, с сухо й, бледной или с желтушным оттенком кожей, более характерно для пациенто в с распространенным оп у холевым процессом . Осмотр и обследование полости рта . Обращают внимание на общее состояние слизистой оболочки, ее д е с невого края, на изъязвления и их характер, на наруш енные контуры альве о лярного отростка и тела нижней или верхней челюсти . Иногда с самого начала рак слизистой оболочки альвеолярных отрос т ков челюстей имеет вид язвы, проявляющей склонност ь к дальнейшему ра з растанию . Пр изнаками злокачественного характера язвы служат значител ь ная плотность, вывернутые, бугристые края, покрытое крупнозерн истыми возв ы шениями дно, кровоточивость при пальпа ции, слабая болезненность, хрящ е видное уплотнение краев язвы . Патогномоничным признаком опухоли служит патологическая по д вижность зубов . При злокачественной опу холи нет разрыхления десен, у г лубл е ния десневых карманов и гнойного отделяемого из-под десны при пальпации . При маргинальном периодонтите поражают ся почти все зубы, а не избир а тельно какие-либо их гру ппы . Патологическая подвижность зубов возможна и пр и неправильно изготовленном протезе . Для злокачественной опухоли характерны обильное, частое кровотеч е ние из лунки после удаления подвижного зуба . При обследовании лунки то н ким зондом можно обнаружить ее разрушение и заполнение распадающейся опух олью, что иногда ошибочно принимается за грануляции . При осмотре полости рта необходимо установить, имеют ли место дл и тельное механическое травмирование тканей плохо и зготовленными зубн ы ми протезами, пломбами, полураз рушенными коронками зубов, а также предр а ковые забо левания . Необходимо упомянуть о неправильном смыка нии зубов, когда зубы-антагонисты одной челюсти в течение длительного вр ем е ни тра в мируют слизистую обо лочку другой челюсти . Обращается внимание на тембр голоса больного – увеличенные пар а трахеальные лимфатические узлы могут привести к п арезу возвратного нерва и охриплости, осиплости голоса . Изменение походки и позы указывает на возможное поражение кос тей таза, конечностей, позвоночника . При сдавлении опухолью полых вен могут быть заметны расширенные и засто йные вены брюшной и грудной стенок . Ателектаз, сопро вождающий рак легкого, может вызывать западение, отставание при дыхании половины грудной клетки . Для рака молочной железы х арактерны симптомы «лимо н ной корки», умбиликации, в тяжения соска, выявляемые при осмотре . Рак к о жи, языка, наружных половых органов на ранних стадиях развития может проявляться в виде узелка, от граниченного уплотнения, трещины или язво ч ки с упло тненным дном и плотными краями . Сдавление симпатиче ского ствола может вызвать синдром Горнера, который проявляется одност оро н ним сужением глазной щели, западением глазного яблока и сужением зрачка . В органах, доступных пальпации, чертами, характеризующими злок а чественную опухоль, являются бугристость поверхно сти, плотная консисте н ция, как правило, безболезнен ность и более четкая форма и границы затве р дения, че м, например, в очаге воспалительного происхождения . Пальпация позволяет определить величину и форму опухоли, ее консистенц ию, подви ж ность, связь с окружающими органами и ткан ями, болезненность, наличие изъязвлений, инфильтратов и помогает выясни ть, из какого органа она исх о дит . Пальпация помогает диагностировать рак молочной железы, опухоли мягки х тканей, лимфогранулематоз и др . Обязательной является пальпация зон возможного метастазирования опух оли, в первую очередь, лимфатических узлов . К поверхн остным лимф о узлам, доступным пальпации, относятся п одчелюстные, шейные, над - и по д к лючичные, подмышечные, паховые . Вероятность метаста тического пораж е ния лимфоузлов зависит от локализ ации опухоли : при раке молочной железы метастазы об наруживаются в подмышечной впадине, под и над ключицей ; при опухолях, расположенных на нижних конечностях, наружных по ловых органах, в анальном канале - в паховой области и т.п. Ряд опухолей имеет типичное расположение метастазов, так, для рака органов желудочно-кишечного тракта характерны метастаз Вирхова или «сторожевой», «си г нальный» (в лимфатические узлы левой надключичной области ), в п упок, м е тастаз Крукенберга (в яичники ), метастаз Шнитцлера (в область пузырно-прямокишечной клетчатк и ). Пальпацию лимфоузлов следует проводить в п о ложении больного как стоя, так и лежа, рекомендуется одновременная пал ь пация обеими руками симметричн ых сторон . Лимфатические узлы, пораже н ные метастазами, обычно плотнее здоровых, увеличены, округлой формы, иногда бугристы, безболезненны, имеют четкие границы, в отличие от восп а лительных, могут быть спаяны с окружающими тка нями и другими лимф а тическими узлами . Расположение их часто бывает несимметричным, они располагают ся цепочкой ; при далеко зашедших стадиях зачастую с ливаются в конгломераты . На шее такие метастазы час то спаяны с элементами сосуд и сто-нервного пучка шеи , кивательной мышцей, краем нижней челюсти . Н е редко среди нормальных лимфатических узлов в пахо вой, подмышечной и прочих областях можно прощупать единичный метастати ческий плотный и безболезненный узел . Метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти осущ е ствляется чаще лимфогенным путем . При саркомах возможен и гематоге н ный путь распространения опухоли . Лимфоотток от тканей верх нечелюстной пазухи и верхней челюсти осуществляется в основном в загло точные и вер х ние глубокие шейные лимфатические узл ы, а также в околоушные, преду ш ные лимфатические узл ы . Из передних отделов челюсти лимфа оттекает в подн ижнечелюстные лимфатические узлы . В отличие от пораженных метастазами лимфатических узлов для т у беркулезного лимфаденита характерно двусторонне е расположение увел и ченных лимфатических узлов ра зличной плотности . Они безболезненные или мало боле зненные, прощупываются в виде одиночных смещаемых круглых образ о ваний, имеющих гладкую поверхность . Часто имеют место «пакеты» лимфатических узлов с явлениями пе риаденита . Увеличенные лимфоузлы иногда подвергаю тся обратному развитию или же, размягчаясь, казеозно ра з рушаются с образованием свищей . При сифил исе в третьей стадии чаще в ы являются небольшие, пло тные, смещаемые лимфатические узлы . Часто они однов р е менно прощупываются в локтевых ямках, в паховой о бласти . При воспалительных процессах челюстей обна руживаются увеличенные, одино ч ные, б о лезненные лимфоузлы . Обязательна пальпация брюшной полости и особенно печени, ввиду частой л окализации в ней метастазов при раке легких, желудочно-кишечного тракта и других органов . Печень, пораженная метастазами, ув еличена, бугр и ста, плотна, безболезненна . Кроме того, следует обратить внимание на нал и чие или отсутствие в брюшной полости асцитической жидкости и у плотн е ний . Немаловажное значение для определения распространенности опух о левого процесса имеет пальцевое исследование прям ой кишки ; у женщин проводится вагинальное исследова ние, позволяющее выявить опухоли же н ских половых ор ганов, метастазы в прямокишечно-маточное углубление, яичники . Частое метастазирование в кости (рак легкого, молочной железы, пре д стательной железы ) заставляет внимательно обследовать скелет, обращая внимание на болезненность в об ласти остистых отростков позвонков, по д вижность су ставов . Перкуссия применяется для определения границ опухоли, ее конс и стенции, наличия свободной жидкости в брюшной и пле вральной полостях . Аускультация является незаменимым методом для выявления дополн и тельных симптомов при легочной патологии . Кроме того, данный метод п о звол яет заподозрить патологический процесс воспалительного или опухол е вого характера в верхнечелюстной пазухе (ВПЧ ). Ау c культацию пазухи пр о изводят стетоскопом . Если ВЧП не изменена, при дыхании больного пр о слушивается ам форический шум . Если слизистая оболочка утолщена, ш ум на пораженной стороне приглушен . При опухолях, вы полняющих ВЧП, шумы не прослушиваются . Немаловажное значение в диагностике злокачественных опухолей, их осло жнений и определении прогноза имеют лабораторные методы исслед о вания . Так, врача должно настор ожить наличие скрытой крови в выделениях (кале, мокроте, моче ). Характерным симптомом является повышение СОЭ, несколько реже отмечается лимфоцитопения, анемия, лейкоцитоз или лейк о пения . Особую роль в диагностике злокачес твенных опухолей имеет выявл е ние опухолевых марке ров в крови и других биологических жидкостях, це н но сть которых определяется их ролью в дифференциальной диагностике, оцен ке эффективности лечения и мониторинге . 5 . При раке внутренних органов, недоступны х непосредственному ф и зикальному обследованию, ти пичные черты выявляются с помощью тщ а тельного обще клинического обследования с учетом данных лабораторных и инструментал ьных методов, среди которых важнейшая роль принадлежит рентгенологиче ским, эндоскопическим, морфологическим . Широкое рас пр о странение получили ультразву ковая диагностика, радионуклидная диагн о стика, термография . Рентгенологический метод занимает одно из ведущих мест в обслед о вании онкологических больных . Он позволяет решить вопрос о наличии или отсутствии изменений в том или ином органе и системе, уточнить характер опухолевого процесса, дает возм ожность наблюдения за динамикой патол о гических из менений как в процессе, так и по окончании лечения . В практику рентгенологических исследований внедряются дополнительные и специал ь ные методики : бронхо графия, томография, пневмомедиастинография, анги о г рафия (в диагностике интраторакальных опухолей ), пн евмо - и ретропневм о перитон еум, рентгенокинематография, париетография (в диагностике опух о лей пищеварительного тракта и забрюшинного простр анства ), различные в и ды исскуст венного контрастирования – пневмопельвиография, гистеросал ь пингография, лимфография, пиелография, цистографи я (в диагностике оп у холей мочеполовой системы ) и др . При диагностике опухолей челюстно-лицевой области используется обзорн ая рентгенография, рентгенография черепа в носоподбородочной пр о екции, рентгенография придаточных пазух носа в лоб но-носовой проекции, рентгенография фронтального отдела (от клыка до клы ка ), рентгенография боковых отделов (область третье го нижнего моляра и задние отделы ветви ), рентгеногр афия боковых отделов (задняя проекция ), ортопантомо графия, контрастная рентгенография или томография верхнечелюстной паз ухи, том о графия черепа . Для решения вопроса о наличии прорастания опухоли или метастазов на шее в магистральные сосуды используется ангиография . С помощью рен т генологического метода возможно опре деление структуры, границы костных опухолей, наличия остеопороза, остео склероза . Рентгенологическими пр и знаками злокачественных опухолей челюстных костей являются интенсивное разрушение кости, нечеткость границ, неровность (изъеденно сть ) контуров, неправильная форма дефекта костной т кани, нарушение рисунка костной тк а ни . В кости лицевого скелета чаще метастазируют рак легкого, молочной, щитов идной и предстательной желез . Большое место в онкологии в настоящее время отводится эндоскопич е ским методам исследования . Так ой метод представляет возможность не тол ь ко осмотр еть опухоль, но и получить мазок, смыв или произвести биопсию (комплексно е эндоскопическое исследование ). Эндоскопические м етоды о б следования в онкологии приобретают все бол ьшее значение в связи с нео б ходимостью иметь морфол огическую верификацию диагноза . Эндоскопич е ские признаки опухоли бывают прямыми, когда врач ви дит опухоль или оп у холевую язву и может взять биопс ию или мазок для цитологического иссл е дования, и ко свенными, когда опухоли не видно, но определяются признаки, которые с той или иной степенью вероятности говорят о её наличии . В диагностике опухолей челюстно-лицевой области используются р и носкопия . Передняя риноскопия . С помощью носового зеркала осматривают обе половин ы полости носа . При передней риноскопии можно : выявить изменения слизистой оболочки полости носа ; выявить деформацию медиальной стенки верхнечелюстной паз у хи в полость носа, дна полости носа ; обнаружить в полости носа опухолевидные разрастания из вер х нечелюстной пазухи или решетчатой кости в полость носа ; взять участок ткани опухоли из полости носа для патогистолог и ческого исследования ; пунктировать верхнечелюстную пазуху и провести контрастную рентгеног рафию синуса ; пунктировать верхн ечелюстную пазуху для ее инстил ляци и, п о лучить пунктат, отцентрифугировать его и напра вить на цитологическое и с следование на наличие кле ток атипического эпителия . Задняя риноскопия . Проводится осмотр задних отдело в носовой поло с ти и части носоглотки . В зеркальном отражении виден задний край сошника, а по обеим ег о сторонам - хоаны с лежащими в их просвете задними ко нцами нижних, средних, а иногда и верхних носовых раковин . В диагностике злокачественных новообразований широко применяется пат оморфологическое исследование . Оно позволяет опре делить характер п а тологического процесса (опухоль или воспаление ), гистологическую прина д лежность опухоли, степень дифференцировки клеточных элемент ов, добр о качественность или злокачественность нов ообразования, границы распр о странения процесса, вз аимоотношение с окружающими тканями для выбора адекватной тактики леч ения и определения прогноза заболевания . В клин и ческой практике применяются аспирационная, инцизи онная и эксцизионная биопсия . Патоморфологический метод является наиболее достоверным для д и агностики опухолей . Морфологи ческая верификация необходима для назн а чения хими о-, гормонотерапии, лучевой терапии, а также для контроля в процессе и в ко нце лечения . Важна роль патоморфолога в условиях выбора интраоперационной та к тики . Определяя природу, характ ер роста, глубину инвазии, степень распр о странения злокачественной опухоли, а также информируя об особенностях её течения, рецидивирования и метастазирования, патоморфолог помогает фо р мированию дальнейшей тактики ведения данного боль ного, например, выб о ру адекватного объема необходим ого хирургического вмешательства (так, при подозрении на рак молочной же лезы и отсутствии морфологического подтверждения после пункционной би опсии производят секторальную р е зекцию со срочным гистологическим исследованием, в случае подтвержд е ния диагноза злокачественного новообразования производят ра дикальную мастэктомию ). Для этого также необходимы данные о локализации патол о гического очага, возрас те больного, клиническом течении опухолевого пр о це сса, что определяет необходимость тесного сотрудничества патоморфолог а и клинициста . При невозможности произвести срочну ю биопсию желательно максимально сократить сроки между биопсией и ради кальной операцией или облучением . Исследование операционного материала позволяет уточнить или изм е нить клинический диагноз . В слу чае выполнения операции после неоадъ ю вантной луче вой или лекарственной терапии патоморфолог может опред е лить степень эффективности примененного лечения по таким пок азателям, как изменение структуры опухоли, характер реакции стромы, числ о митот и ческих фигур, гистохимические критерии . Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность результатов ги с тологического исследования не является абсолютно й и часто зависит от того, насколько точно и правильно взята биопсия . Поэтому её отрицательный р е зул ьтат при наличии соответствующих клинических данных не позволяет полн остью отвергать диагноз опухоли . В сомнительных слу чаях проводят повторные биопсии . Все большее распространение в диагностике злокачественных новоо б разований получает и другой морфологический метод - цитологическое и с следование . В зависимости от способа получения материала выдел яют эк с фолиативную (цитологию слущенных материало в ) и неэксфолиативную (а с пираци онную ) цитологию . Цитолог анализирует отдельные клетки или их группы, воссоздавая п а тологический процесс по разрозненным деталям ; вместе с тем цитологически лучше видна тонкая струк тура клеток, легче провести многие гистохимич е ские реакции . Если прицельная биопсия позволяет исследо вать лишь н е большой участок ткани, то цитологически й соскоб или смыв дает возмо ж ность получить материа л со значительно большей по площади поверхности стенки органа . При цитоморфологическом исследовании учитывается до 180 различных признаков, позволяющих отличить клетку злокачественной оп у холи от неопухолевой . Это ув еличенное ядерно-цитоплазматическое соотн о шение, гиперхромия ядер, глыбчатая или грубая структура хроматина, ув е личение числа и размеров ядрышек, неправильная фор ма клеток, ядер и др . Не всегда при однократной пункции удается получить информативные поло жительные результаты . Но отрицательный результат н е всегда означает, что у больного нет опухоли, так как неинформативность материала может быть связана с техническими трудностями при его получе нии . Необходимо сопоставление результатов цитолог ического исследования с клинической картиной заболевания у конкретног о пациента . Благодаря возможности выполнения на амбулаторном этапе обслед о вания, простоте метода, а также возможности повторн ого применения, цит о логическое исследование играе т важную роль в качестве скрининга при ма с совых про филактических осмотрах . Широко используется интра операцио н ная цитологическая диагностика, помогаю щая хирургу эффективно и дост о верно определить сте пень распространения опухоли, выбрать адекватный объем операции . Одно из преимуществ цитологического метода состоит в возможности обна ружения начальных стадий рака и диспластических состояний, в местах, не доступных визуальному контролю . Большое значение имеет цитологическое исследование для диагност и ки рака шейки матки (исследуются мазки с поверхност и шейки матки, н а ружного маточного зева и цервикаль ного канала ). Важным разделом клин и ческой цитологии является кольпоцитология, позволяющая уста новить го р мональный статус женщины для последующе го лечения . Цитологическое исследование широко применяется в диагностике рака лег кого : проводится трансторакальная пункционная био псия при перифер и ческом раке, для верификации метас тазов в легкие ; выполняется многокра т ное исследование мокроты и смывов, полученных при бронхоскопи и . Цит о логический метод примен яется в комплексе с клиническим исследованием и маммографией для выявл ения рака молочной железы ; при этом материалом служ ат выделения из соска, пунктаты опухолевых образований и уплотн е ний, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной повер хности ареолы . При подозрении на опухоль кожи проводится цитологическое исслед о вание материала, полученного путём отпечатков с из ъязвленной поверхн о сти, соскобов и пункции тонкой и глой . Пункция не оказывает влияния на дальнейший рост опухоли и метаст а зирование . Исключением являет ся меланома, при которой биопсия с части ч ным иссече нием опухоли, а также пункция противопоказаны . Преимущество пункционной биопсии состоит и в том, что она осущ е ствима в тех случаях, когда по техническим причинам трудно вы полнить и н цизионную биопсию (например, локализация опухоли за грудиной ). Нет т а кого органа, из которого нельзя было бы получить материал для цитологич е ского исследования путём аспирационной биопсии . Таким образом, цитолог и патоморфолог выполняют аналогичные з а дачи, но используют разные материалы для исследова ния и методические приемы . Задача онколога состоит в том, чтобы в зависимости от клинической ситуации использовать оба мето да в оптимальной комбинации для получения максимального диагностическ ого результата . 6 . Подводя итог вышесказанному, можно выде лить три этапа устано в ления диагноза злокачествен ного новообразования : 1 ) выявление опухоли ; 2 ) определение степени распространения процесса ( т.е. стадии забол е вания ); 3 ) морфологическое подтверждение (верификация диагн оза ). Использование всех перечисленных методов имеет огромное значение для ранней диагностики рака и требует соответствующей организации лече б но-диагностического учреждения и высокой онкологи ческой квалификации врачей всех профилей : хирургов , терапевтов, гинекологов, рентгенологов, клинических лаборантов, а такж е их онкологической грамотности и чувства ответственности за ошибочно или несвоевременно поставленный диагноз . При этом н еобходимо соблюдать комплексность и систематичность исслед о вания – глубокое изучение жалоб больного и активный сбор ан амнеза заб о левания, использование необходимых объ ективных методов исследования для выявления первичного опухолевого оч ага, зон регионарного и отдале н ного метастазирован ия . Таким образом, решающим фактором в своевременном распознавании рака яв ляется правильная организация противораковой борьбы, основанной на со ответствующих знаниях онкологии врачами и средним медицинским персона лом учреждений общей лечебной сети, в том числе работающим на фельдшерск о-акушерских пунктах и в смотровых кабинетах . В связ и с этим большое значение имеет уровень преподавания онкологии в медици нских в у зах и в медицинских училищах, а также различ ных курсах по повышению квалификации в области онкологии (постдипломно е обучение ). Стратегия обучения студентов медицинских вузов и врачей является одни м из действенных путей улучшения ранней диагностики онкологических за болеваний . До сих пор в большинстве руководств и уче бников по терапии, хирургии, гинекологии и других, в разделах, касающихся онкологических з а болеваний, содержится информаци я о клинических проявлениях преимущ е ственно распр остраненных опухолей ( III – IV стадий ). Таким образом, мы ш ление врача уже на студенческой скамье фактичес ки ориентируется на поиск злокачественной опухоли в запущенной стадии, когда сколько-нибудь э ф фективное лечение практиче ски невозможно . Это обуславливает необход и мость переориентации клинического мышления врача на выявление ранних форм злокачественных опухолей, применения совреме нных методов диагн о стики с целью своевременного вы явления данной патологии, обращения ос о бого вниман ия на группы лиц, среди которых возникновение злокачестве н ных опухолей наиболее вероятно (группы риска ) и проведения соответс т вующих организаци онных мероприятий .

Приложенные файлы


Добавить комментарий