Образовательный материал

7 Министерство образов ания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Реферат на тему: «Общие принципы ведения беременных с заболевания ми почек» Пенза 2010 План 1. Особенности обследований при явках в женскую консультацию 2. Особенности ведения в стационаре 3. Ведение беременных в специализир ованных центрах Литература 1. Особенности обследований при явках в женскую консультацию Акушер-гинеколог, узнав при первой явке женщины по поводу беременности об имеющемся у нее заболевании почек, в ближайшие дн и должен направить ее к терапевту женской консультации, который проводи т специальное обследование. Так же поступает акушер-гинеколог и в случае выявления патологических элементов в анализах мочи, при повышений арте риального давления или появлении отеков. Дальнейшие вопросы, связанные с наличием экстрагенитального заболевания у беременной, решаются совм естно акушером-гинекологом и терапевтом. Беременные, страдающие заболе ваниями почек, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женс кой консультации. Это способствует систематическому наблюдению за ним и, раннему выявлению осложнений и своевременной госпитализации. Кроме ж енщин с установленным до беременности диагнозом заболевания почек, тер апевт берет на учет беременных с подозрением на эти болезни. Это женщины, у которых во время беременности обнаружены протеинурия, гематурия, пиур ия, повышение артериального давления, отеки (в первой половине беременно сти). После обследования их либо снимают с учета, либо за ними продолжают д испансерное наблюдение, если установлено заболевание почек. Каждая беременная, у которой не было заболеваний почек до беременности, должна находиться под строгим наблюдением акушера в так называемые кри тические сроки беременности, особенно в 22— 28 недель. В этот период наибол ее часто впервые проявляется такое заболевание, как пиелонефрит береме нных. В указанные сроки беременности, несмотря на отсутствие жалоб, необ ходимо производить еженедельное исследование мочи, посевы ее и при откл онении показателей от нормы проводить профилактические мероприятия, н аправленные на предотвращение развития пиелонефрита. Так, при наличии в повторных анализах мочи повышенного количества лейкоцитов (более 15— 20 в поле зрения), особенно при нейтральной реакции ее, при которой часть лейк оцитов подвергается разрушению, или обнаружении бактериурии выше 10 5 микробных тел в 1 мл мочи («бесси мптомная бактериурия») необходимо провести курс противовоспалительно й или антибактериальной терапии с обязательным учетом срока беременно сти и особенностей микрофлоры мочи. Результаты лечения контролируют ла бораторными показателями. В случае отсутствия эффекта при амбулаторно м лечении такие больные подлежат госпитализации во второе акушерское о тделение родильного дома. Необходимость в этом может возникнуть и в том случае, если при первом обращении к врачу у беременной будут заподозрены наличие острого или обострение хронического пиелонефрита, почечная ко лика, гломерулонефрит. Об имеющемся заболевании судят на основании анамнеза, выписки из амбула торной карты районной поликлиники и результатов обследования, произве денного в женской консультации. Исследование мочи в первой половине беременности достаточно производи ть 1 раз в месяц, если нет клинических признаков обострения заболевания п очек. Если такое подозрение возникло, анализы мочи делают чаще. Через 2 нед ели после перенесенной ангины женщинам с заболеваниями почек также про изводят исследование мочи. Поскольку у таких женщин поздний токсикоз во зникает значительно чаще, во второй половине беременности исследовани е мочи производят не реже 2 раз в месяц. Клинический анализ крови делают чаще одного раза в месяц только при обос трении заболевания почек или при появлении анемии. Исследование мочи по Нечипоренко или Каковскому— Аддису показана при первой явке больной в женскую консультацию для уточнения диагноза и поз же, при подозрении на обострение заболевания почек. Измерять артериальное давление на обеих руках следует при первом посещ ении для выявления физиологической асимметрии. Во второй половине бере менности выраженная асимметрия может быть ранним признаком нефропатии . При отсутствии бактериологической лаборатории, позволяющей наиболее т очным методом посева мочи на питательную среду определить количество б актерий и идентифицировать их, можно пользоваться химическими (ТГК-тест , нитрит-тест) и бактериоскопическими методами количественного определ ения бактериурии. Химические методы просты, не требуют большой затраты в ремени и позволяют, производить массовые обследования. Беременным с заболеваниями почек, протекающими с гипертонией, делают ЭК Г. Первоочередной задачей наблюдения в женской консультации является уто чнение диагноза заболевания, его тяжести и остроты процесса. Возможност ь продолжения беременности зависит от решения этих вопросов. Однако в ус ловиях амбулаторного наблюдения и обследования больной решить их не вс егда удается. Поэтому правилом нужно считать направление таких женщин н а госпитализацию при сроке до 3 месяцев беременности. 2. Особенности веде ния в стационаре В стационаре решают вопрос о продолжении беременн ости. Если он решен положительно, об этом в выписке из больницы (родильног о дома) делают запись для врача женской консультации. Дальнейшее ведение беременной в женской консультации носит характер активного наблюдени я акушером-гинекологом и терапевтом не реже 1— 2 раз в месяц, динамическог о лабораторного обследования и консультирования у врачей других специ альностей (уролог, окулист) с определенной периодичностью. Потребность в повторной госпитализации возникает при: 1) обострении заболевания почек; 2) начинающемся позднем токсикозе; 3) угрожающем выкидыше или угрожающих преждевременных родах; 4) начальных признаках гипотрофии плода; 5) бессимптомной бактериурии или лейкоцитурии, не поддающейся лечению. Во всех этих случаях женщину госпитализируют независимо от срока берем енности. Иногда это приходится делать несколько раз. Женщин с заболевани ями почек, протекающими с гипертонией, обязательно помещают в стационар за 2— 3 недели до срока родов. Если заболевание почек не сопровождается ги пертонией, необходимость в ранней госпитализации перед родами отпадае т. Госпитализация в ранние сроки беременности может быть произведена в те рапевтический, урологический или нефрологический стационар, а не в роди льный дом, тем более что возможности для обследования в этих клиниках об ычно значительно большие. В этих учреждениях вопрос о прерывании или про должении беременности решается при активном участии акушера. Оптималь ным вариантом являются специализированные родильные дома для больных с заболеваниями почек или родильные дома при многопрофильных больница х, поскольку в них возможны консультативная помощь терапевтов, урологов , нефрологов, окулистов, невропатологов и производство биохимических, им мунологических и других необходимых исследований. Со второго триместра беременности больных госпитализируют только в ро дильные дома, так как с этого периода они больше нуждаются в систематиче ском наблюдении акушера. Им может понадобиться помощь (в случае самопрои звольного выкидыша или преждевременных родов), которая должна быть оказ ана в обстановке родильного дома. В отделение патологии беременных госп итализируют больных с гломерулонефритом, пиелонефритом вне обострения , мочекаменной болезнью, гидронефрозом, при наличии единственной почки, а во второе акушерское отделение — с острым пиелонефритом. При выявлени и обострения пиелонефрита у женщины с урологическим заболеванием, нахо дящейся в отделении патологии беременных, ее переводят во второе акушер ское отделение. 3. Ведение беременн ых в специализированных центрах Целесообразна организация специализированных ро дильных домов или профилированных по патологии почек отделений. Штаты т аких отделений (акушеры, терапевт) не изменяются, но концентрация больны х с определенными нозологическими формами неизбежно способствует прио бретению опыта и повышению квалификации врачей. Помимо штатных акушеров и терапевта, для профилированных отделений нео бходимы консультанты: уролог, окулист, реже — нефролог. Задачи профилированного (и непрофилированного) отделения, в которое поп адает больная, следующие: 1) уточнение диагноза экстрагенитального заболевания; 2) выявление осложнений этого заболевания и осложнений беременности; 3) лечение болезней почек и осложнений беременности; 4) диагностика состояния плода; 5) решение вопроса о возможностя продолжения беременности; 6) подготовка бере менной к родам; 7) составление плана ведения родов и необходимых лечебных мероприятий в родах. Женщины с туберкулезом почек находятся на учете у фтизиоуролога, их госп итализируют в специализированный родильный дом для туберкулезных боль ных. Обследование больной начинают с простейших исследований непосредстве нно после осмотра больной в приемном отделении. На втором этапе обследов ания используют методы, способствующие диагностике и дифференциации з аболевания. Третий этап обследования — изучение функционального сост ояния пораженных органов и систем организма. Вопрос о возможности продолжения беременности решается в стационаре п осле уточнения диагноза на основании установленной степени риска, отра жающей прогноз для женщины и плода. Заключение о возможности или недопус тимости продолжения беременности сообщается, как уже говорилось, в выпи ске из стационара, поступающей к врачу женской консультации. При необходимости прерывания беременности в связи с заболеванием поче к в первом триместре производят инструментальное удаление плодного яй ца кюреткой или вакуум-аспиратором с максимальным обезболиванием, особ енно если заболевание осложнено гипертонией. Прерывание беременности во втором триместре обязательно оформляется а ктом врачебной комиссии, состоящей не менее чем из трех лиц. В акте необхо димо тщательно обосновать показания к прекращению беременности. Преры вание беременности лучше производить путем трансабдоминального интра амниального введения простагландина Р 2а (50 мг) или его аналогов. Сначала определяют локализацию пла центы с помощью ультразвукового исследования. После соответствующей о бработки кожи производят местную инфильтр анионную анестезию передней брюшной стенки 0,25% раствором новокаина. Длинной иглой с мандреном, употре бляемой для спинномозговой пункции, делают прокол передней брюшной сте нки и передней стенки матки, после чего извлекают мандрен. При выделении из иглы околоплодной жидкости набирают последнюю в количестве 20 мл в шпр иц, в котором уже содержится 50 мг простагландина, и медленно (в течение 4— 5 минут) вводят смесь интраамниально. После процедуры возможно развитие п обочных явлений: уртикарная сыпь, тошнота, рвота. При указании больных на наличие в анамнезе аллергических реакций перед введением простагланди на рекомендуется произвести инъекцию любого антигистаминного препара та (1 мл 1% раствора димедрола, 1мл 2% раствора супрастина или 1 мл 2,5% раствора пипольфена). Если нет простагландина, производят трансабдоминальное ин траамниальное введение 50% раствора глюкозы, так как инъекции гипертонич еского раствора (20%) поваренной соли при заболеваниях почек не рекомендую тся. Исключением является острый пиелонефрит при отсутствии почечной н едостаточности и гипертонии. Перед введением гипертонического раствора глюкозы следует вывести око лоплодные воды, количество которых зависит от срока беременности. Так, п ри беременности 20 недель извлекают 150мл околоплодных вод, при сроке 21— 24 не дель — 200 мл, при 25— 26 — 250 мл. Количество вводимого гипертонического раств ора глюкозы или поваренной соли должно быть на 30— 50 мл меньше выводимого количества околоплодных вод. Во втором триместре прерывание беременности может быть осуществлено о перацией малого кесарева сечения. При необходимости досрочного родоразрешения в третьем триместре берем енности предварительно в течение 2— 3 дней создают гормонально-витаминн ый фон (20 000 — 30 000 ЕД фолликулина 2 раза в день внутримышечно, 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1 мл 5% ра створа витамина В 12 40 мл 40% раств ора глюкозы внутривенно). Определяют степень созревания шейки матки, пос ле чего проводят родовозбуждение внутри-венным капельным введением 2,5 м г простагландина Р 2а и 5 ЕД окс итоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введени я раствора вначале 12 капель в минуту, затем до 20— 24 в минуту, Родовозбужден ие можно проводить также внутривенным введением 5 ЕД окситоцина без прос тагландина Р 2а , а также с помо щью других медикаментозных средств, способствующих развитию родовой д еятельности (например, 0,15 г хинина и 0,0001 г карбахолина, чередуя эти препа раты каждые .15 мин, с предварительным приемом 60 мл касторового масла). В последние недели перед родами решают вопрос о методе родоразрешения и характере терапевтических мероприятий, как до родов, так и в родах. Как пр авило, женщины с заболеваниями почек могут рожать через естественные ро довые пути. Рекомендуется в родах широко применять ( спазмолитические средства и проводит ь максимальное обезболивание. Следует отметить некоторые особенности ведения родов у женщин с заболе ваниями почек. У женщин, страдающих различными формами пиелонефрита и мо чекаменной болезнью, иногда в родах наблюдается острое нарушение отток а мочи из верхних мочевыводящих путей. Это может быть обусловлено их окк люзией или спазмом. В такой ситуации необходимо срочно произвести двуст ороннюю катетеризацию мочеточников. Роды при этом ведутся через естест венные пути. Для ускорения родоразрешения показана стимуляция родовых сил внутривенным капельным введением 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотоническо го раствора хлорида натрия. Оперативное родоразрешение (акушерские шип цы, вакуум-экстрактор) производится только по акушерским показаниям: вну триутробная асфиксия плода, вторичная слабость родовых сил и др. В целях ускорения родов рекомендуется эпизио- или перинеотомия. При оценке данных об щего анализа крови не удается выявить каких-либо изменений, характерных для заболеваний почек. Поскольку почки участвуют в эритропоэзе, болезни почек могут сопровождаться анемией. При азотемии, каким бы заболеванием почек она ни была вызвана, при обострении пиелонефрита или гломерулонеф рита, при нефротическом синдроме может развиться гипохромная анемия, ин огда резко выраженная и плохо поддающаяся антианемическому лечению. Сл едует учесть, что во время физиологической беременности появляется отн осительная анемия за счет гидремии. Количество гемоглобина уменьшаетс я до 110 г/л (11 г%). Поэтому полезно при снижении количества эритроцитов, гемогл обина и цветового показателя определять показатель гематокрита, а еще л учше — объем циркулирующих эритроцитов. Важно помнить о том, что при остром пиелонефрите и обострении хроническо го воспалительного процесса в почках, при почечной недостаточности наб людается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. И в этих слу чаях имеется опасность принять физиологические изменения крови за пат ологические. Нормально протекающая беременность нередко сопровождает ся лейкемоидной реакцией. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может дост игать промиелоцитов. При ведении родов у женщин, страдающих гломерулонефритом, следует помнить о возможности р азвития тяжелых осложнений. У таких больных, особенно в случае присоедин ения позднего токсикоза беременных, возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Такие роженицы требуют самого тщате льного наблюдения в течение всего родового акта (тонус матки, сердцебиен ия плода, характер выделений из влагалища). Желатель но исследовать у них свертывающую систему крови. У больных с повышенн ым артериальным давлением при составлении заключения о ведении родов н амечают гипотензивные средства, в том числе управляемую гипотонию в род ах, а также проводят тщательное обезболивание родов. Если заболевание по чек протекает без артериальной гипертонии, то женщина не нуждается в леч ении перед родами и во время родов, а роды ведут консервативно. Такую боль ную не следует госпитализировать в стационар до начала родовой деятель ности. Рентгенорадиологические исследования являются ценными современными методами диагностики заболеваний почек и оценки их функционального со стояния. Нередко именно они дают наиболее полные представления о степен и поражения и динамике процесса. Однако применение этих методов исследо вания опасно в результате возможного побочного влияния на организм жен щины, а главное вредного воздействия на плод. Поэтому рентгенорадиологи ческие обследования беременных производят крайне редко. Менее других м етодов опасна радиоизотопная нефрография (ренография с 131 I -гиппур аном). Работы зарубежных авторов свидетельствуют о том, что этот метод бе звреден для беременной и плода. Метод технически несложен, однако его ис пользование требует специального оборудования и условий. Рентгенологическое исследование мочевых путей во время беременности д опустимо только в случае предстоящей операции или при подозрении на зло качественную опухоль. При сочетании заб олевания почек с акушерской патологией может возникнуть необходимость в оперативном родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов ил и путем абдоминального кесарева сечения. Если гломерулонефрит протекает тяжело, показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. По показаниям одновременно производится стерилизация. Следует подчеркнуть, что родо разрешение путем кесарева сечения у женщин, страдающих пиелонефритом, п ротивопоказано из-за наличия в организме беременной воспалительного о чага, который в послеоперационном периоде может явиться источником раз вития тяжелейших осложнений (перитонит, сепсис). Поэтому кесарево сечени е у больных пиелонефритом производят только по акушерским показани ям, предпочтительно экстраперито неальным путем. Родильницам с болезнями почек, перенесшим операцию кесарева сечения, в п ослеродовом периоде профилактически необходимо назначить антибактер иальную терапию: внутримышечно по 2 000 000 ЕД пенициллина 4 раза в день или по 0,5 г канамицина 3 раза в день либо , пре параты других групп (5-НОК по 2 таблетки 4 раза в день в т ечение 4 — 6 дней или невиграмон по 2 капсулы 4 раза в де нь в течение 4— 6 дней). О родильнице с заболеванием почек врач родильного дома должен уведомит ь женскую консультацию. Терапевт женской консультации, снимая женщину с диспансерного учета, сообщает о ней участковому терапевту или урологу р айонной поликлиники. Таким образом, осуществляется преемственность на блюдения за больной: районная поликлиника — женская консультация — ро дильный дом— женская консультация — районная поликлиника. Дифференцировка больных по степени риска, тщательное наблюдение, прави льное ведение беременности, необходимое лечение позволяют больным жен щинам родить здоровых детей и сохранить свое здоровье. Литература 1) Заболевания почек и беременно сть М.М.Шехтман. – М.: Медицина, 1980. 2) Физиология почек А. Вандер Санкт-П етербург, 2000.

Приложенные файлы


Добавить комментарий