Бесплатный учебный электронный материал

Реферат Тема Общие патофизиологические проблемы при абдомин альных операциях Содержание Введение 1 . Общие патофизиологические пр облемы при абдоминальных операциях 2 . Содержание жидкости и электро литов в желудочно-кишечном тракте 3 . Нарушения водно-электролитного обмена 4 . Задачи послеоп ерационного периода 5 . Особенности обезболивания в аб доминальной хирургии Список литературы Введение Абдоминальная хирургия продолжает значительно п реобладать по сравнению с другими областями хирургии. Операции на орган ах брюшной полости составляют более 60% операций, выполняемых в больницах. Продолжительное время развитие этого раздела хирургии было направлено в основном на усовершенствование техники операций и разработку новых м етодов вмешательств. Однако расширение показаний к оперативному лечен ию и проведение операции у тяжелобольных с хирургическими заболевания ми органов брюшной полости потребовало углубленного изучения клинико- физиологических особенностей данной патологии. При этом было выявлено, что ряд хирургических заболеваний органов брюшной полости сопровождае тся выраженными патофизиологическими и биохимическими сдвигами, котор ые нуждаются в соответствующей корригирующей и поддерживающей терапии наряду с оперативным вмешательством. Общие патофизиологические п роблемы при абдоминальных операциях Патофизиологическими проблемами при хирургических вмешательствах на органах живота являются, с одной стороны, вскрытие брюшной полости (лапа ротомия) и связанные с этим изменения функции желудочно-кишечного тракт а, с другой — наличие послеоперационной раны и ее влияние на функцию дых ания, двигательную активность больного, мочеиспускание и др. Не преумень шая важности факторов второй группы, следует подчеркнуть особую значим ость факторов первой группы в генезе возможных тяжелых нарушений гомео стаза при ряде абдоминальных операций. Рассмотрим воздействие лапарот омии с нескольких позиций. Практи чески любая брюшная операция в той или иной степени нарушает пищеварите льную функцию. Наряду с этим могут возникать различной степени тяжести с двиги водно-электролитного обмена. Известно, что вода и соли поступают в организм только через рот, т.е. через желудочно-кишечный тракт, в количест ве, соответствующем потребностям организма. Циркуляция воды в организм е — процесс очень сложный. Достаточно напомнить о тройном обмене между просветом кишечника и кровью. Жидкость и электролиты, в больших количест вах поступающие в желудочно-кишечный тракт с пищеварительными секрета ми, в нормальных условиях большей частью реабсорбируются (табл. 1). Отсюда ясна как роль желудочно-кишечного тракта в поддержании гомеостаза, так и возможность выраженных нарушений обмена воды и электролитов при хирур гической патологии желудочно-кишечного тракта. Таблица 1. Содержание жидкости и электролитов в же лудочно-кишечном тракте Электролиты, ммоль/л Секрет Вода, л Na + К+ С1- НСО 3 - Слюна 1,0 14 21 24 8 Желудочный сок 2,5 125 25 300 0 Желчь 0,7 105 4 70 25 Секрет поджелудочной железы 0,9 125 5 70 70 Секрет тонкого кишечника 3,0 435 15 300 90 Всего. . . 8,1 804 70 764 193 Перистальтика очень чувствительна к воздействию многих факторов. Ее на рушения наблюдаются при всякой внутрибрюшной операции и представляют собой наиболее значительный элемент патофизиологических расстройств при абдоминальных вмешательствах. Операционная травма, воздействие физических факторов внешн ей среды (низкие влажность и температура воздуха) на богатую рецепторами брюшину ведут к развитию циркуляторных расстройств в стенке желудочно- кишечного тракта. После закрытия брюшной полости в ней сохраняется неко торый объем газа (воздуха), всасывание которого происходит медленно (на 3 — 5-й день). О ставшийся в брюшной полости воздух нарушает нормальную функцию кишечника. Увеличи вается также диффузия в просвет кишечника газа, растворенного в плазме. Более значительные нарушения во дно-электролитного обмена происходят вследствие прерывания продвижен ия (пассажа) содержимого по кишечнику. Ведущее значение в угнетении двиг ательной функции желудка и кишечника в ближайшие 2— 3 дня после операции придается повышению тонуса симпатической нервной системы с увеличением синтеза и выброса катехол аминов, в том числе внутренними автономными симпатическими элементами, находящимися в желудочно-кишечном тракте. Существует тесная взаимосвязь между продвижением содержим ого по кишечнику и биоэлектрической активностью с сокращением гладкой мускулатуры кишки. В норме регистрируют межпищеварительный миоэлектри ческий комплекс (ММК). Физиологический смысл циклических ММК состоит в о чистке кишечника в межпищеварительный период от остатков и неперевари ваемых ингредиентов пищи, а также от газов. Исчезновение циклических ММК связывают с повышенным выбросом норадреналина нервными клетками кише чника, которые рефлекторно стимулируются при операционной травме. Нора дреналин, возможно, подавляет ММК, вызывая гиперполяризацию гладкомыше чных клеток тонкой кишки и тормозя выделения ацетилхолина [Пембертон Дж. Г., Келли К.Э., 1985]. Обычно проходит от 2 до 5 дней, пока снизится уровень норадре налина, восстановится ММК и начнутся кишечные сокращения. Лапаротомия и травматизация тонкой кишки (экспозиция ее на воздухе) сраз у же подавляют ММК в желудке и этой кишке. При абдоминальных операциях дл ительность послеоперационного угнетения перистальтики зависит от объ ема и продолжительности операции. При неосложненных вмешательствах небольшого объ ема (аппендэктомия, грыжесечение, гинекологические операции) кишечный п ассаж приостанавливается не более чем на 48 ч. Если к этому времени кишечна я функция еще не полностью восстановлена, то она достаточна для обеспече ния всасывания не только пищеварительных секретов, но и вводимой в желуд ок воды. При крупных вмешательствах угнетение моторики желудочно-кишеч ного тракта может продолжаться несколько дней. Эта проблема возникает п ри операциях в надбрыжеечной области брюшной полости (желудок, печень, ж елчные пути) и приобретает особую остроту при хирургических вмешательс твах на тонкой и толстой кишке, при гастрэктомиях, панкреатэктомиях, опе рациях по поводу портальной гипертензии и др. Наиболее выраженное угнет ение сократительной активности кишечной мускулатуры вплоть до ее прек ращения происходит в зоне самой операции на кишечнике. Тормозящие перистальтику импульсы могут возника ть при чрезмерной экстраорганной импульсации (в частности, при массивно й травме), а также при нарушениях функций нервных центров, регулирующих д вигательную активность пищеварительного тракта. Продолжительность уг нетения и восстановление перистальтики кишечника зависят от состояния вегетативной нервной системы. У ваготоников этот период протекает знач ительно спокойнее в отличие от больных с симпатикотонией, у которых нере дко вздутие живота бывает значительным. По наблюдениям Ю.Н. Шанина и соав т. (1978), вздутие живота с затруднением дыхания и тахикардией может провоцир овать болевой синдром. Наряду с нервными тормозными влияниями в механиз ме возникновения парезов кишечника участвуют и гуморальные факторы. В и х числе гиперкатехоламинемия, нарушения электролитного обмена (прежде всего обмена К + ), поступлени е в кровь экзогенных и эндогенных токсических веществ. Важной задачей послеоперационного периода в абдо минальной хирургии является адекватная гидратация, т.е. обеспечение пот ребности организма в воде до того момента, когда восстановится функция п ищеварительного тракта. Преобладание процессов фильтрации и секреции жидкости над ее ограниченной реабсорбцией на фоне угнетения моторной ф ункции кишечника приводит к поступлению в просвет тонкой кишки и выключ ению из обмена больших объемов (более 10 л) жидкости, содержащей значительн ые количества электролитов, белка и других биологически важных веществ. В связи с этим при остановке кишечного пассажа надо обеспечить восполне ние потерь жидкости, белка и коррекцию электролитов. Если угнетение пери стальтики и нарушение пассажа затягиваются (более 3 сут), то необходимо на значить парентеральное питание. При планировании и проведении инфузио нной терапии следует учитывать, что параллельно с восстановлением желу дочно-кишечного пассажа происходит всасывание жидкости из третьего (па тологического) водного пространства, которое обеспечивает поступление дополнительного ее объема. Откры тие брюшной полости сопряжено с риском инфицирования. В абдоминальной х ирургии ведущим источником инфицирования принято считать эндогенную м икрофлору, так как ряд операций на органах брюшной полости требует вскры тия просвета полых органов, содержащих бактериальную флору. Частота пос леоперационных гнойных осложнений зависит от многих причин. Среди них в ажное значение приобретают факторы, нарушающие состояние больного до о перации (анемия, гипопротеинемия, истощение, иммунодефицитные состояни я, гиповитаминоз, нарушения микроциркуляции). Применение антибиотиков з начительно уменьшило риск возникновения инфекционных осложнений, улуч шило операционный прогноз, однако опасность инфекции полностью не исче зла. Инфекционные осложнения могут развиваться медленно и маскировать ся другими осложнениями. В связи с увеличением числа послеоперационных гнойных осложнений в абдоминаль ной хирургии приобретает значение метод антибиотикопрофилактики. Целе сообразно, чтобы антибактериальный препарат вводили одновременно с пр емедикацией с таким расчетом, чтобы в самые травматичные моменты операц ии, когда риск микробного загрязнения и имплантации микробов особенно в ысок, концентрация антибиотика в крови и тканях превышала бы концентрац ию, необходимую для подавления потенциальных возбуд ит елей инфекционных осложнений. Перспективным направлением антибактериальной п рофилактики является однократное введение 2 г цефтриаксона (цефалоспор ин третьего поколения с длительным периодом полужизни) [ Hell K ., 1988]. Обсуждая особенности обезболивания в абдоминальной хир ургии, следует указать, что сама операция и анестезия влияют на состояни е кровообращения в этом бассейне. Объем спланхнического кровотока в сре днем составляет 1500 мл/мин. Норадреналин и стимуляция а-адренорецепторов в ызывают выраженную вазоконстрикцию в зоне чревных сосудов с уменьшени ем печеночного кровотока при повышении системного давления крови. Гипе ркапния, усиливая активность симпатической нервной системы, повышает с опротивление спланхнических сосудов. Изадрин расширяет сосуды, а бета-а дреноблокаторы способны увеличить активность а-адренорецепторов. Кров опотеря, достигающая 17% ОЦК, ведет к значительному уменьшению (до 40%) спланх нического кровотока даже без существенного снижения артериального дав ления. Для обеспечения регенерации тканей в зоне абдоминальной операци и важны тщательная оценка операционной кровопотери и ее своевременное восполнение. Уменьшение кровотока в зоне внутренних органов при кровоп отере может происходить как за счет возрастания сосудистого сопротивл ения, так и в результате возникающей системной гипотензии. Повышение соп ротивления в зоне чревных сосудов с уменьшением кровотока и развитием с истемной артериальной гипотензии может возникать рефлекторно при подт ягивании внутренних органов, натяжении брыжейки (рефлекс Бурштейна). Сни жение спланхнического кровотока может отмеча ть ся при анестезии фторотаном в концентрации более 1 об.% и сопровождаться соответствующим снижением потребления кислорода. Больные, оперированные по поводу хир ургических заболевании органов брюшной полости, подвержены довольно в ысокому риску легочных осложнений. Одним из источников этих осложнений является аспирация в дыхательные пути желудочного содержимого, поступ ающего в глотку во время рвоты или пассивной регургитации в случае угнет ения гортанных рефлексов. Для развития регургигации необходимо наличие дву х основных и взаимосвязанных условий — повышения внутрижелудочного д авления и несостоятельности пищеводно-желудочного клапанного механиз ма. Фактором, предрасполагающим к аспирации, является замедленная эвакуация желудочного содержимого, чт о происходит под влиянием морфина, промедола, атропина, диазепама. Этот э ффект усиливают эмоциональный стресс, боль, воспалительный процесс в бр юшной полости, повышение внутрибрюшного давления (опухоль, асцит, метеор изм, беременность). При кишечной непроходимости или нарушении перисталь тики кишечника в желудке могут скапливаться в огромных количествах заг латываемый воздух и желудочное содержимое. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за ночь в желудке скапливается до 2 л желудочно го секрета. Попадание кислого желудочного содержимого (критическая вел ичина рН 2,5 и ниже) в дыхательные пути может проявиться тяжелым бронхиолос пазмом, резким повышением проницаемости легочных капилляров с потерей жидкости и протеинов плазмы, развитием артериальной гипотонии с легочн ой гипертензией и отеком легких. Поскольку при аспирации желудочного содержимого возможны опасные осло жнения и высокая летальность, особенно важны профилактические меропри ятия. Так, у больных, предрасположенных к застою в желудке, отсасывание по зонду, введенному через нос или рот, способствует эвакуации большого кол ичества жидкости и воздуха. Перед вводной анестезией зонд следует удали ть, так как он препятствует нормальной функции пищеводно-желудочного кл апана. После интубации трахеи, если есть показания, зонд вновь вводят в же лудок. Снижение объема желудочной секреции и кислотности желудочного с одержимого может быть достигнуто за счет включения в премедикацию циме тидина (блокатор Н 2 -рецептор ов). Этот препарат, применяемый как внутрь, так и внутривенно, вызывает в т ечение 5 ч снижение секреции кислоты в желудке на 90%. Больным с нарушением э вакуации желудочного содержимого, помимо циметидина, необходимо назна чать антацид для нейтрализации скопившегося в желудке кислого содержи мого. Увеличение числа легочных о сложнений после абдоминальных операций, особенно на органах верхнего э тажа брюшной полости, может быть обусловлено ограничением дыхательных экскурсий из-за боли, нарушением механизма кашля при повышенном образов ании мокроты вследствие напряжения нереспираторных функций легких. Эт ому способствует также преобладание среди больных, оперированных на ор ганах живота, курящих с увеличенной бронхиальной секрецией. Наличие послеоперационной раны на брюшной стенке также существенно влияет на дыхание, кашель, мочеиспускание, двиг ательную активность больного в первые дни после абдоминальной операци и. Это обусловлено нарушением сокращения абдоминальных мышц из-за болев ого ощущения, которое особенно выражено в местах расположения дренажей. Усиление боли при кашле и даже при глубоком дыхании способствует увелич ению риска ателектазирования, в особенности при локализации раны в надп упочной области. Послеоперационная рана и появление связанной с ней бол и могут быть причиной недостаточной двигательной активности и способс твовать возникновению венозного застоя и флеботромбожа. В профилактик е указанных осложнении играют роль достаточное послеоперационное обез боливание, психотерапия и обучение больною рациональному дыханию и отк ашливанию с целью ранней активации . Список литературы 1. Бугров А.В., Городецкий В .М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови. — М.: Изд-во УДН, 1986.— 182 с. 2. Малышев В. Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.— М.: Медицина, 1985.— 192 с. 3. Пембертон Дж. Г., Калли К.Э. Моторика тонкой кишки в хирургическ ом аспекте // Гастроэнтерология. Т. 2. Тонкая кишка: Пер. с англ. / Под ред. В С Чад вика, С. Ф. Филлипса.— М., 1985.— С. 316— 326. 4. Русаков В. И., Лукаш Н.А., Лазарев И.А., Митусов В.В. Патогенез остро й непроходимости кишечника // Хирургия.— 1982.— № 10.— С. 5— 10. 5. Стручков В .И., Луцевич Э.В. Острая кишечная непроходимость // Рук оводство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Сав ельева.— М., 1986.— С. 208— 264. 6. Шанин Ю.Н., В олков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Послеопераци онная интенсивная терапия.— Л.. Медицина, 1978.— 224 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий