Методический файл

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКР О ТЫ , ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА 2009 ОБЩЕКЛИ НИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Мокрота, выделяемая больным, собирается в прокипя ченные, лучше стерил ь ные , фарфоровые баночки или в плевательницы. Для исследования следует собирать утреннюю порцию, так как за ночь у бол ь ных в бронхах и кавернах скапливается большое количестве мокроты. При незначительном выделении мокроты рекомендуется прибегать к отхарк и вающим средствам или ис кусственному добыванию мокроты и слизи из гортани или еще лучше промывн ых вод желудка (технику взятия материала см. в разделе «Ба к териологическая диагностика туб еркулеза»). Макроскопическое исследование сводится к определению общих свойств мо к роты и производится пут ем непосредственного осмотра мокроты. По характеру мокрота бывает слиз истая, слизистая с комочками гноя, слиз и сто-гнойная, гнойно-слизистая, гнойная и кровянистая. При о пределении характера мокроты нужно с о поставлять микроскопическую картину мокроты с ее внешни м видом. При описании мокроты принято отмечать на первом ме с те в протоколе те элементы, которы е в ней преобладают. При осмотре мокроты невооруженным глазом можно увидеть следующее: 1. Фибринозные слепки, фор ма и величина их зависят от формы и величины бронхов, в просвете которых о ни образуются; эти образования им е ют красноватый или белый цвет, плотные, трудно разрываются. Оп ущенные в сосуд с водой, они после встряхивания в воде развертываются, пр ичем ин о гда выявляется и х древовидное строение. 2. Кусочки ткани новообраз ования, появляющиеся в мокроте в случае проходимости бронха. Эти кусочки могут быть обнаружены в мокроте ин о гда раньше, чем опухоль будет диагносцирована клинически и р ентгенолог и чески. 3. Чечевицы, или линзы,— же лтовато-беловатые образования величиной с булавочную головку, предста вляющие собой кусочки омертвевшей легочной ткани, содержащей большое к оличество эластических волокон и туберкуле з ных бацилл. 4. Друзы актиномикоза — м елкие плотноватые зернышки желтоватого или беловато-серого цвета, напо минающие манную крупу, плохо раздавливающиеся и ра с полагающиеся в гнойных участках мокроты. 5. Глисты — иногда с мокро той выделяются аскариды. Микроск опическое исследование заключается в изучении под микроскопом н а тивного препарата; оно дае т представление о клеточном составе мокроты. В нативном препарате можно увидеть лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и мерцательного эпители я, альвеолярные и пылевые клетки, иногда при специальной окр а ске клетки сердечных пороков, а та кже спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, кристаллы холестерина, кр ючья и мембраны эхинококка, друзы актиномикоза, а также животные и расти тел ь ные паразиты. Альве олярные клетки мало известны лабораторным работн и кам, их часто принимают за моноцит ы или за лимфоциты. Величиной они с крупный мононуклеар крови, имеют обыч но круглую форму и бледногол у бую вакуолизированную протоплазму. Альвеолярные клетки обн аруживаю т ся всегда в мо кроте при свежих воспалительных процессах в легких. Альвеолярные макрофаги, или пылевые клетки прежних авторов. являются ак тивными клетками организма. С помощью витальной окраски установлено, чт о альвеолярные макрофаги обладают подвижностью, имеют п и щеварительные вакуоли и очень ин тенсивно захватывают краски, т. е. имеют все признаки клеток мезенхимн о го происхождения. Очень часто в клетках имеется пигмент от светло-желтого до черного цвета. Нере дко пигмент пре д ставля ет собой гемосидерин и дает реакцию на берлинскую лазурь. Часто в клетка х одновременно с пигментом, а иногда и без него встречаются жир о вые капельки, которые нередко заполняют всю клетку. В неокрашенной мо к роте они имеют серовато-стальной цвет. Наряду с исследованием нативных препаратов, в ряде случаев для кл и ники имеет значение и цитолог ия мокроты. Цитологическое исследование производится обычно в подозри тельных случаях на новообразование легк о го. Для исследования выбирают слизистые участки серов атого цвета.. напом и нающ ие крупные бактериальные колонии, а также прожилки крови. Из в ы бранного материала деревянной п алочкой осторожно, стараясь не травмир о вать клетки, готовят мазки, которые после высушивания на воздухе окраш и вают п о гематологической методике. Цитологическое исследование препар а тов мокроты в окрашенных м азках следует производить при малом увелич е нии микроскопа с тем, чтобы не пропустить клетки но вообразования, нере д ко располагающиеся в мазках в виде единичных конгломератов. Особое внимание следует обращать при исследовании свежих препаратов м о к роты на наличие эласт ических волокон, что указывает на разрушение легочной тк а ни. Эластические волокна бывают двух типов: 1) неизмененные, среди· которых р азличают волокна с сохранением альвеолярного строения, с частичным сох ран е нием его и без сохра нения, 2) измененные волокна. Неизмененные эластические волокна выделяются в виде небольших: пучков и представляют собой блестящие, двуконтурные нити со слегка: заостренны ми концами, ветвистые, иногда густо переплетенные, местами· повторяющие форму альвеол. Этот тип волокон встречается обычно» у бол ь ных при свежем распаде легочной т кани, обусловленном большей частью т у беркулезом, но иногда и другими легочными заболеваниями ( гангрена легк о го, абсце сс и т. п.). Измененные волокна бывают коралловидные и обызвествленные. Первые при малом увеличении микроскопа представляют собой грубые, неблестящие об разов а ния чаще темного цвета, при большем увеличении — трубые волокна, по крытые к а плями жира разл ичной величины; капли эти как будто нанизаны на волокна, что придает посл едним вид кораллов. Такой тип волокон встречается у больных со ст а рым кавернозным процессом. Обызвествленные волокна имеют вид небольших пучков, состоящих из грубо ватых волокон, пропитанных солями извести. В связи с последним обстоятел ьством они становятся ломкими и распадаются на отдельные фра г менты. Если в нативном препарате, к роме обызвествленных волокон, находят соли извести, кристаллы холестер ина, а в окрашенном препарате— туберк у лезные бактерии часто в виде осколков, то наличие указанн ых четырех эл е ментов в м окроте, получивших в совокупности название тетрады Эрлиха, указывает на обострение и распад в зоне старого петрифицированного тубе р кулезного очага. ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ Приготовление препаратов. Содержимое баночки или плевательницы переливают в чашку Петри, которая помещается на темном фо не. Пользуясь небольшими, хорошо заостренными и для каждой мокроты отдельн ыми деревянными палочками длиной 20— 22 см, отбирают на пре д метное стекло гнойные комочки мок роты из 5— 6 различных участков ее; на стекло с нанесенными комочками мокр оты накладывают другое стекло и, раздвигая оба стекла в против о положные стороны, готовят препара ты-мазки размером не более половины стекла. Мазки не должны быть ни очень толстые, ни очень тонкие. Один мазок окрашивае т ся на туберкулезные бактерии, а другой — по граму н а общую флору. Фиксация и окраска препаратов на туберкулез по Циль-Нильсену. В ы сушенные на воздухе мазки фикс ируются на пламени горелки (газовой, спи р товой) троекратным проведением через пламя. Затем на ф иксированный м а зок нали вают разведенный основной фуксин или парафуксин и подогревают препара т до появления паров. После охлаждения мазка краску сливают и м а зок обмывают водой. Затем обес цвечивают, наливая на стекло 10— 15% се р ную кислоту (или 3% солянокислый спирт) до появления бледнороз ового цвета, вновь смывают мазок водой, наливают на него 0,5%о раствор метил е новой синьки на полмину ты. После синьки препарат обмывают водой, пр о сушивают на воздухе и подвергают бактериоскопии. М икроскопировать н а чина ют с левого верхнего угла сверху вниз, затем вновь поднимают вверх и т. д., п роходя все поле зрения до конца препарата. Туберкулезные микобактерии в окрашенном по Циль-Нильсену преп а рате представляются красными на синем фоне слизи. Чаще всего они расп о лагаются под углом друг к другу среди лейкоцитов или в нутри них в виде тонких, прямых, ин огда слегка изогнутых, изящных красных палочек с зернистостью или без не е. Окрашены они обычно равн омерно на всем прот я жени и в ярко красный цвет. Подсчитывать количество бактерий , обнаруже н ных в препарате, излишне, так как оно зависит от мног их причин и не отражает характер процесса. Количество бактерий сл е дует указывать лишь при обнаружении единичных экземпляров в преп а рате. При бактериоскопическом исследовании на туберкулез следует обращать о с о бое внимание на возможное присутствие в препарате кислотоупорных сапрофитов, которые могут дать повод для ошибочного смешения их с туберкулезными мик о бактериями, хотя они имеют ряд морфологических и тинкториальных особенностей. Кислотоупорные сапрофиты отличаются от туберкулезных микобактерий по следующим признакам. 1. По морфологии: кислотоу стойчивые сапрофиты обычно более толстые, грубые, редкозернистые в отли чие от тонких, изящных частозернистых туберкулезных микобактерий. Кром е того, они отличаются большим пол и морфизмом — в одном и том же препарате встречаются длинные и короткие, толстые и тонкие палочки, иногда со вздутиями на концах, иногда заостре н ные или веретен ообразные. 2. По окраске: кислотоупор ные сапрофиты часто бывают неравномерно окрашены; наряду с ярко окрашен ными, встречаются очень бледные экземпляры, а ин о гда встречаются палочки, полюсы к оторых окрашены по-разному; кроме того, и оттенок в окраске кислотоупорн ых сапрофитов иной, чем у туберкулезных микобакт е рий: буроватый или, наоборот, розов атый. 3. По расположению: кислот оупорные сапрофиты обычно располагаются среди слизи и клеток плоского или мерцательного эпителия, иногда на красноватом фоне, в то время как ту беркулезные микобактерий чаше всего располагаются среди лейк о цитов. Обнаруже ние в мокроте бактерий с указанными выше тинкториальн ы ми и морфологическими особенност ями заставляет проверить их спирт о устойчивость путем повторного обесцвечивания окрашенного по Циль-Нильсену мазка 96° спиртом в течение 5— 10 минут и дополнительной ок р а ски 0,5%о раствором метил еновой синьки. Если в препарате есть туберкуле з ные микобактерий, обладающие, кроме кислотоустой чивое, и спиртоусто й чиво стью, они после дополнительного обесцвечивания спиртом останутся крас ными. Если красные при окрашивании по Циль-Нильсену бактерии п о сле перекраски потеряют свою перв оначальную окраску и превратятся в с и ние или хотя бы частично изменят свой красный цвет, то это будет свид е тельствоват ь о том, что эти бактерии кислотоупорные, но спиртоподатливые, т. е. не тубе р кулезные. При окраске ма зков мокроты на туберкулез пользуются для обе с цвечивания 3% солянокислым спиртом, что дает возмо жность сразу выявлять к и слою- и спиртоустойчивость обнаруженных в препарате бактерий. Исследование мокроты методом флотации. В силу недостаточной чу в ствительности бактериоскопи ческого метода туберкулезные микобактерий, н а ходясь в исходном материале иногда в скудном кол ичестве, не могут быть выявлены обычным методом окраски по Циль-Нильсену . При применении же более чувствительного метода флотации эти скудные ко личества туберкуле з ных микобактерий могут быть обнаружены. Этот метод основан на том, что при встряхивании двух жидкостей с различн ым удельным весом жидкость с более легким у дельным весом поднимается вв ерх и увлекает за собой туберкулезные микобактерий, находящиеся во взве шенном состо я нии в смеси . Мокрота в количестве от 1 до 10— 15 мл (не больше) переливается в бутылку или к олбу емкостью в 250 мл, куда добавляется на глаз равное количество 0,5% раство ра едкого натра или кали, и в течение 5— 10 минут тщ а тельно встряхивается для раствор ения комочков слизи и гноя, Затем для полной гомогенизации ставится на в одяную баню при 56° на 30 минут. К гом о генизированному материалу добавляется приблизительно 100 мл дестилл и рованной воды и 0,5 мл ксилола или бензина. Все содержимое снова тщ а тельно встряхивается в течение 5 — 10 минут, затем в бутылку добавляется еще около 100 мл дестиллированной во ды до горлышка бутылки. После д нюю оставляют стоя ть при комнатной температуре на 20— 30 минут. После сто я ния на поверхности жидкости образ уется сливкообразное кольцо. Пипеткой отсасывается часть образовавшегося у горлышка бутылки белого кольца и наносится на два предметных стекла, заранее разложенных на бол ьшом стекле, покрывающем нагретую до 70— 80° водяную баню. На подсушенный м азок наносят еще раз несколько капель из кольца. Такое н а слаивание производится в общем 5 — 6 раз до использования, всего кольца, пр и чем каждая капля подсушивается до нанесения следующе й. Мазки оставляются до полного высыхания на подогретом стекле, п о крывающем водяную баню, где он и и фиксируются, а затем их подвергают окраске по Циль-Нильсену с той разн ицей, что основной разбавленный фу к син наливается на предметные стекла, находящиеся на водяной бане, на 10 м и нут. Промывные воды желудка предварительно не центрифугируются, а флотируе тся все добытое от больного количество жидкости. К полученной жидкости д обавляется 1— 2 мл 0,5% едкого натра, бутыль встряхивается в теч е ние 5 минут (но не ставится на водян ую баню), затем добавляется 0,5 мл бе н зина. В дальнейшем материал обрабатывается так же, как и мокро та. ИССЛЕДО ВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА По внешнему виду различают следующие типы экссуд ата, наиболее часто встречающиеся у туберкулезных больных при экссудат ивном плеврите: серозный, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, гной ный, х и лезный. Наиболее ценным исследованием в экссудате является подсчет клеточной формулы жидкости, которая дает представление об их содержании в том или ином экссудате. Подсчет клеточной формулы особенно ценно иметь при повторных анализах, иначе может ускользнуть направление изменений, например, возрастание н ейтр о филов в лимфоцита рном, серозном экссудате или увеличение лимфоцитов в жидкости эозинофи льного характера. Для характеристики кл е ток Н. А. Шмелев и Э. Л. Вольфсон предлагают пользоваться тремя видами окраски: витальной, оксидазной и азурэозиновой. Наиболее пр остой из них является окраска по способу Романовского азурэозиновой смесью. Приг о товленная краска наливается на ф иксированный мазок на 6— 8 минут, но не более. Затем препарат смывается вод ой и высушивается на воздухе. Пр о центное соотношение отдельных видов клеточных элементов вы числ я ется из подсчета 200 клеток. Мазки из экссудата приготовляют по следующей методике: доставленная пр озрачная жидкость центрифугируется (из мутных и тем более гно й ных жидкостей препарат готовитс я без центрифугирования); после центр и фугирования жидкость из пробирки быстро сливается и из о садка приготовляются мазки. Затем мазки выс у шивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирту в т ечение 3— 5 минут и окр а ш ивают по Романовскому. Н. А. Шмелев предлагает для исследования экссудат ов пользоваться витальным способом окраски. Этот метод позволяет наибо лее быстро к полноценно исследовать клетки в полостн ых жидкостях. Его преимущество перед т ехникой фикс и рованного мазка заключа ется, во-первых, быстроте приготовления преп а рата, так как не нужно фикси ровать и красить мазок; во-вторых, в большей сохранности клеток; в третьих , витально окрашенный препарат позволяет лучше диференцировать группу клеток с круглыми ядрами и базофильной протоплазмой. По цитологической картине различают несколько типов плевральных жидко стей: 1) эозинофильный и эозинофильно-лимфоцитарный, 2) лимфоц и тарно-эритроцитарный скудноклет очный; лимфоцитарный; лимфоцитарно-нейтрофильный, 3) нейтрофильно-серозн ый и гнойный, 4) мононуклеарно-моноцитарный, макроф а говы й, мезотелиальный. Эозинофильный экссудат наблюдается при туберкулезных плевритах, особе нно при пневмоплевритах. Эозинофилы могут являться преобладающим родо м клеток в экссудатах. Однако в некоторых случаях эозинофилы бывают пред ставлены в н е сколько ме ньшем проценте (10— 20%). Остальные клетки составляют лимфоциты. Экссудат в э тих случаях становится эозин о фильно-лимфоцитарным. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами, в них бывают представлены и гистиоциты, иногда баз о филы и нейтрофилы. Эозинофильный экссудат образуется вскоре после наложения лечебного пн евмоторакса, особенно после пережигания спаек. По клинической картине т акой экссудат характеризуется благоприятным течением, склонен к быстр ому исчезновению и не является препятствием к продолжению как искусств е н ного пневмоторакса, т ак и таких вмешательств, как торакокаустика. Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную кар тину туберкулезной жидкости. В нем можно выделить несколько подт и пов. В одних случаях острый пер иод образования жидкости в плевре нередко сопровождается почти полным отсутствием клеток. При исследовании оса д ка после длительного центрифугирования можно обнару жить единичные эри т роц иты и лимфоциты, В других случаях экссудат с самого начала богат кле т ками и состоит не только из лимфоцитов, но и других клеточных эл е ментов — эозинофилов, моноцитов, гистиоцитов и нейтрофи лов, т. е. н а блюдается пол иморфная картина. Этот тип экссудата Н. А. Шмелев описывает под н а званием лимфоцитарно-эозиноф ильного. Лимфоцитарный экссудат, как скудноклеточный, так и обильно соде ржащий клетки, встреч а е тся и в остром периоде туберкулезных плевритов и пневмоплевритов, и в хо ло д ном. Третий подтип ли мфоцитарного экссудата (лимфоцитарно-нейтрофильный) характ е ризуется значительной примесью нейтрофилов. Он является неблагоприя т ным по своему клиническому значению и представляет пере ход к следующей гру п пе. Нейтрофильный тип экссудата может быть как серозным, так и гно й ным. Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фа зу нагноения, это — микрогнойный экссудат. Рассасывание нейтрофильных экссудатов при пневмоплевритах, по наблюдениям Н. А. Шм е лева, является большой редкостью, при поддержании же пневмоторакса нейтрофильный серозный экссудат пер е ходит в макроскопическ и гнойный. Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтр о филным. Он отличается от се розно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы в гнойном экссудате находя тся в состоянии дегенерации и значительной д е струкции. Мононуклеарный тип экссудатов состоит из моноцитов, гистиоцитов и клет ок мезотелия. Моноцитов в экссудате может быть только выражением быстро преходящей фазы в течении экссудативного процесса. Он наблюдае т ся при высыпании бугорков в пл евре. При исследовании экссудата моноциты обнаруживаются в значительн ом количестве и располагаются обычно гру п пами. Макрофаговая реакция наблюдается главным образ ом при таких о с ложнения х, как кровоизлияние в плевральную полость, а также в незнач и тельной степени при гнойных эксс удатах туберкулезного характера. Мезот е лиальные клетки обнаруживаются обычно наряду с макро фагами. Большое количество их наблюдается, однако, не при туберкулезе, а п ри таких забол е ваниях, к ак новообразование. Помимо цитологического исследования, экссудат подвергается также и ба кт е риоскопическому исс ледованию на туберкулезные микобактерии. Для обнаружения туберкулезны х микобактерии серозный экссудат длительно центрифугируется, затем ве рхний слой сливается, из осадка делают мазки и подвергают микроскоп и рованию. При отрицательных бактериоскопических результатах следует прибегать к и с следованию экссуда та методом флотации. Последний флотируется также, как и мокрота, при коли чествах от нескольких капель до 15— 20 мл. Использ ованная литература : 1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г . И. Бурчинского. Ї 4- е изд., пер е раб. и доп. Ї К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий