Методический материал

5 Рефера т Тема Общая анестезия у больных, перенесших трансплан тацию сердца 1. Вступление По данным литературы, пятилетняя выживаемость у б ольных с трансплантированным сердцем составляет 60% и более [ Austen W . G ., Cosimi А.В., 1987; Oyer P . E ., 1988], поэтому разнообразные хи рургические вмешательства у них перестали быть редкостью [Kanter S.F., Samuels S.J., 1977; Eisenkraft J. B. et al., 1981; Bricker S. P. W., Sugden J. C. 1988; Wyner J., Finch E. L., 1987]. В раннем посттрансплантационном периоде необход имость в проведении общей анестезии у реципиентов чаще всего связана с о перациями по поводу кровоточащих язв желудочно-кишечного тракта, инфек ционных осложнений и тяжелых нарушений проводимости сердца. В различны е сроки после трансплантации возможны ортопедические вмешательства по поводу остеопорозов, операции по санации хронических очагов инфекции. К роме того, могут возникать показания к экстренным и плановым вмешательс твам, характерным для людей соответствующего пола и соответствующих во зрастных групп [ Ream А. К. et al ., 1987; Wyner J ., Finch E . L ., 1987]. 2. Общая анестезия у больных, перенесших трансплантацию с ердца У пациентов с донорским сердцем риск общей анестезии повышен в связи с к райней опасностью инфицирования на фоне длительной иммуносупрессивно й терапии, атипичными механизмами адаптации серд ечнососудистой системы к стрессовым воздействия м и специфическими реакциями денервированного сердца на фармакологиче ские средства. Постоянная иммуносупрессия, несмотря на антибактериальные свойства ци клоспорина A [ Oyer P . E ., 1988], требует при анестезиолог ическом пособии соблюдения особых правил асептики. Инвазивные приемы м ониторинга (катетеризация периферических артерий, центральных вен, исп ользование катетеров Свана— Ганза и т.д.) следует применять только по жи зненным показаниям в строго асептичных условиях [ Bricker S . R . W ., Sugden J . С., 1985; Ream A . K . et al ., 1987]. В равной степени это отно сится к интубации трахеи, катетеризации мочевого пузыря и введению желу дочного зонда. При абсолютных показаниях к ИВЛ через эндотрахеальную тр убку рекомендуют использовать специальный прием, когда ИВЛ маской и лар ингоскопию осуществляет один анестезиолог, а интубацию трахеи стериль ной трубкой — другой, одетый в стерильный халат и перчатки [ Gall о J . A ., Cork R .С., 1987]. Особое внимание следует уделять стерильности наркозно-дыхательной аппаратуры и всех коммуника ций в системе анестезиологическое оборудование — пациент. После опера ции необходимо максимально сокращать сроки пребывания в организме бол ьного всех инородных предметов — интубационной трубки, различных кате теров, зондов и др. Средства для иммуносупрессии обусловливают ряд особенностей общей ане стезии у больных с трансплантированным сердцем. Циклоспорин А обладает потенциальной нефротоксичностью. На фоне его приема резко усиливается повреждающее действие на почки других потенциально нефротоксичных лек арственных средств, гипотонии и снижения сердечного выброса [ Wyner J ., Finch E . L ., 1987]. Длительное использовани е циклоспорина А, как и стероидных гормонов, может сопровождаться артери альной гипертензией [ Ream A . K . et al ., 1987; Thompson M . S . et al ., 1983]. Метилпреднизолон и его ан алоги способны вызвать стероидный диабет и психоэмоциональную лабильн ость [ Ream A . K . et al ., 1987]. Специфическая конфигура ция лица при развитии синдрома Иценко— Кушинга затрудняет проведение масочных общей анестезии и ИВЛ [ Bricker S . R . W ., Sugden J . S ., 1985]. Требуют осторожности исп ользование лейкопластных креплений (опасность повреждения сухих и ист онченных кожных покровов) и придание больным сложных операционных поло жений (угроза переломов на фоне возможного остеопороза). Наконец, азатио прин, отрицательно влияя на функцию печени, может нарушать метаболизм ан естезиологических препаратов [ Vetten К.В., 1973]. Принципиальная особенность обсуждаемой клинической ситуации заключа ется в денервации сердца, типичными признаками которой являются отсутс твие болей в области сердца даже при коронарной недостаточности, отсутс твие реакции сердца на положительные (введение атропина) и отрицательны е (прием Вальсальвы) хронотропные воздействия, опосредуемые через нервн ую систему, возможность регистрации на ЭКГ двух зубцов Р, причем синусов ый ритм трансплантата чаще, чем ритм собственного синусового узла рецип иента [ Ream A . K . et al ., 1987]. Результаты функциональной реабилитации больных с трансплантированны м сердцем, как правило, хорошие. Через год после операции сердечный выбро с может составлять от 4 до 10 л/мин [ Bhatia S . J . S . et al ., 1987]. В покое он несколько ниже, чем у здоровых людей, но при нагрузке способен значительно увеличиватьс я [ Horak A . R ., 1984]. Отсутствие нервных связей с организмом обусловливает ряд особенностей в деятельности сердца. Ему свойственны тахикардия в покое до 90— 100 в минут у или несколько более и неспособность отвечать на нейрогенные стимулы. В месте с тем адренорецепторная система миокарда интактна и может нормал ьно реагировать на циркулирующие катехоламины [ Cannom D . S . et al ., 1973]. Отсутствие замедляющих в лияний парасимпатической нервной системы создает условия для относите льного усиления их эффектов. Конечные диастолические объем и давление в желудочках трансплантата через 6 мес. после операции не превышают физиологических значений [ Bhatia S . J . S . et al ., 1987]. Реакция денервированного сердца на нагрузку весьма характерна. Вначал е происходит прирост конечного диас т олического объема левого желудочка, выражающийся в увеличе нии ударного объема и фракции изгнания по закону Франка— Старлинга. Лиш ь через 5— 6 мин отмечается умеренное повышение частоты сердечных сокращ ений в ответ на увеличение содержания катехоламинов в крови [ Horak A . R ., 1984]. Таким образом, у больных с трансплантированным сердцем роль изменений преднагрузки в поддержани и сердечного выброса при стрессовых ситуациях значительно больше, чем в норме. В связи с этим любые дейст вия анестезиолога или хирурга, которые могут быстро уменьшить преднагр узку, вызывают значительное снижение ударного объема без компенсаторн ого увеличения частоты сердечных сокращений и уменьшают сердечный выб рос. Риск анестезии повышают гиповолемия, кровопотеря и депонирование к рови. У пациентов с трансплантированным сердцем более выражены постура льные реакции кровообращения: любое положение, снижающее венозный возв рат, может сопровождаться дестабилизацией гемодинамики [ Kunter S . F ., Samuels S . J ., 1977]. Описано проведение анестезии у реципиентов с помощью различных препар атов — барбитуратов, диазепама, дроперидола, морфина, фентанила, закиси азота, фторотана, энфлурана, дитилина, тубокурарина хлорида, панкурония и др. в различные сроки после трансплантации сердца [ Bncke S . R . W ., Sugden J . C , 1985, Eisenkraft J . B . et al ., 1981; Ranter S . F ., Samuels S . L ., 1977]. Однако в настоящее время с читают целесообразным не использовать средства с кардиодепрессивными , выраженными вазодилатирующими и ганглиоблокирующими свойствами (бар битураты, фторотан, дроперидол, морфин, тубокурарина хлорид), отдавая пре дпочтение комбинациям таких наркотических анальгетиков, как фентанил, суфентанил и алфентанил, с ингаляционными анестетиками в малых концент рациях (изофлуран, энфлуран), закиси азота (в соотношении 1 : 1 с кислородом) и мышечными релаксантами стероидного ряда (панкуроний, векуроний, атраку рий) [ Ream А. К. et al ., 1987; Wyner J ., Finch E . L ., 1987]. При осмотре и обследовании пациентов с трансплантированным сердцем мо гут быть выявлены специфические особенности сердечно-сосудистой систе мы, правильная интерпретация которых составляет определенные трудност и для анестезиологов [ Bricker S . R . W ., Sugden J . C ., 1985]. Возможны предсердные и же лудочковые расстройства ритма, в частности экстрасистолия и другие эле ктрофизиологические нарушения [ Berke D .К. et al ., 1973; Bexton R . S . et al ., 1983], манифестирующие криз отт оржения и требующие лечения в условиях специализированного стационара . Вместе с тем возможна не связанная с реакцией отторжения экстрасистоли я, этиология которой остается неясной. Редкая, не нарастающая во время об щей анестезии экстрасистолия, по-видимому, не требует коррекции [ Bncker S . R . W ., Sugden J . C ., 1985]. В отдаленные сроки после трансплантации сердца возможно атеросклероти ческое поражение коронарных артерий трансплантата без болевой картины стенокардии (реакция хронического отторжения) [Бибер Ч. и др., 1984]. Об этом не обходимо помнить при выборе варианта общей анестезии, отдавая предпочт ение препаратам, не нарушающим в конкретной клинической ситуации соотн ошение между доставкой и потреблением кислорода в миокарде. По истечении первого года посттрансплантационного периода у 36% реципиен тов могут выявляться умеренная недостаточность трехстворчатого клапа на и некоторое повышение ЦВД без других признаков недостаточности кров ообращения [ Bhatia S . J . S . et al ., 1987]. Это связано с адаптацией правого желудочка донорского сердца к условиям малого круга кровообра щения реципиента и не представляет опасности. Вместе с тем повышение ЦВД в сочетании с другими признаками застойной сердечной недостаточности чаще всего сопровождает реакцию опоржения и требует безотлагательного специальною лечения. Некорректный анализ клинических данных может обусловить неоправданно пассивную или чрезмерно активную тактику, в частности использование пр и общей анестезии вспомогательных медикаментозных средств, фармаколог ический эффект которых у реципиентов имеет характерные отличия. Отсутс твует реакция на атропин. Дигоксин не влияет на синусовый узел трансплан та и при однократном введении практически не изменяет атриовентрикуля рную проводимость [ Ream А.К. et al ., 1987]. Последняя може т умеренно снижаться на фоне длительной дигитализации [ Goodman D . J . et al ., 1975]. Значительно менее вероят но развитие гликозидной интоксикации, проявляющейся, в частности, желуд очковыми нарушениями ритма, поскольку в основе этого осложнения лежит п овышение тонуса симпатической нервной системы. Вместе с тем описана воз можность возникновения атриовентрикулярной блокады [ Horak A . R ., 1984]. Инотропное действие сердечных гликозидов на трансплантат и их влияние на периферический сосудистый тонус у реципиентов не отличаются от обыч ных [ Fowles R . E . et al ., 1983]. Трансплантированное сердце высокочувствительно к катехоламинам. Дофа мин, норадреналин, адреналин, изадрин и добутамин увеличивают его сократ ительную функцию [ Horak A . R ., 1984]. При этом норадрена лин и адреналин учащают ритм, улучшают атриовентрикулярную проводимос ть и повышают артериальное давление [ Fowles R . E . et al ., 1983]. Изадрин же, активизируя с инусовый узел и ускоряя атриовентрикулярную проводимость, может сущес твенно снизить артериальное давление за счет вазодилатирующего эффект а. В отличие от анестезиологического обеспечения трансплантации сердц а, когда изадрин является кардиотоником выбора, к его использованию в от даленные сроки после операции следует относиться с осторожностью [ Ream А.К. et dl ., 1987]. Хинидин оказывает на денервированный миокард выраженное антиаритмиче ское действие, снижая частоту сердечных сокращений и замедляя атриовен трикулярную проводимость [ Harrison D . S . et al ., 1978]. Антагонисты кальция дают те же эффекты, что и в других клинических условиях [ Horak A . R ., 1984]. Однако с учетом отрицател ьных инотропных и вазодилатирующих антиаритмических свойств их исполь зование должно быть строго лимитировано. Во время общей анестезии у больных с трансплантированным се рдцем особенно опасна бета-адренергическая блокада. Терапевтические д озы анаприлина уменьшают частоту сердечных сокращений и замедляют атр иовентрикулярную проводимость, практически не влияя на артериальное д авление [ Fowles R . E . et al ., 1983]. Однако даже они могут сни зить эффективность основного механизма, обеспечивающего прирост серде чного выброса в ответ на повышение содержания катехоламинов в крови [ Bexton R . et al ., 1983], и резко нарушить адаптаци ю системы кровообращения в стрессовой ситуации, которой является хирур гическое вмешательство. В целом использование как анестезиологических, так и дополнительных препарато в должно быть предельно осторожным, обеспечивающим сохранение способн ости сердечнососудистой с истемы реципиентов к ауторегуляции. Таким образом, говоря о принцип ах проведения общей анестезии у бо льных с трансплантированным сердцем, можно отмети ть , что в последние годы появились сообщения об успешном использовании эпи дуральной анестезии у пациентов этой категории. Анестезиологи транспл антологической клиники Стэнфордского университета считают этот вариа нт анестезиологического пособия методом выбора при ортопедических и н екоторых других вмешательствах, однако указывают на необходимость осо бо тщательного контроля гемодинамики и целесообразность одновременно ю применения эфедрина для нормализации артериальною давления [ Wyner J ., Finch E . L , 1987] Список литературы 1. Бичер Ч., Стинсон Э., Шамвей Н. Иммуно логия пересадки сердца // Клиническая иммунология сердца: Пер. с англ.— М ., 1984.— С. 134— 171. 2. Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненб лик Е. X . Механизм сокращения сердца в норме и при недостаточности: Пе р. с англ.— М.: Медицина, 1974. 3. Бураковский В.И., Иваницкий А.В. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудо в // Руководство по кардиологии / Под ред. Е. И. Чазова.— М., 1982.— Т. 3.— С. 319— 392. 4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Трансплантация сердца // Сердечно-сосудистая хиру ргия / Под ред. В.И. Бураковского и Л. А. Бокерия.— М., 1989.— С. 589— 598. 5. Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Зат евахина М.В. Проблема артериальной гипертензии в п остперфузионном и раннем послеоперационном периоде//Анест. и реанимато л— 1986 — № б — С. 63-70. 6. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте.— М.: Медги з, 1960. 7. Козлов И.А., Пиляева И.Е., Грузде в Ю.К. и др. Клинический опыт анестезиологического обеспечения трансплантации сердца // Анест. и реаниматол.— 1990.— № з.— С. 3— 9. 8. Константинов Б.А., Сандриков В. Л ., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы серд ца.— Л.: Наука, 1986. 9. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.— М.: Медицина, 1985.— С. 167— 171. 10. Осипов В.П. Искусственная гипотония // Руководство по анестезиологии / П од ред. Т.М Дарбинян.— М., 1973.— С. 347— 362. 11. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.— М.: Медицина, 1979. 12. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Семен овский М.Л. и др. Первый клинический опыт трансплан тации сердца//Грудная и серд.-сосуд. хир.— 1990.— № 5.— С. 8— 12. 13. AlgeoS . S . Cardiac Transplantation: recipient selection criteria and pathophysiology and management of advanced heart failure // Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B.R. Brown — Philadelphia, 1987.— P. 47— 72. 14. Altschule M. Reflections on Starling's laws of the heart//Ches t. — 1986.— Vol. 89.— P. 444— 445.

Приложенные файлы


Добавить комментарий