Бесплатный учебный электронный материал

11 Г осударственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии История болезни Пациентка x , 28 лет Клинический диагноз: Обострение хронического эндометрита, двусторонне го сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений. 2004 Паспортные данные: Ф.И.О.: Пациентк а x Возраст: 28 лет Место жительства: Место работы: продавец Семейное положение: разведена Дата поступления в больницу: 9 июня 2004 г. Время курации: с 15 июня 2004 по 16 июня 2004 Клинический диагноз: Обострение хронического энд ометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия ин фильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кров отечений. Жалобы Больная предъявляет жалобы на обильные кровянист ые выделения из половых органов, постоянные умеренно выраженные ноющие боли в гипогастральной области, слабость. Anamnesis vitae Родилась 14 июня 19 78 года в п. , второй ребенок в с емье, есть старшая сестра . Рос ла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверст ников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные. После школы закончила . По окончании техникума верн улась в п.. Работает продавцом . Перенесла острый эндометрит после артифициальног о аборта в 2002 году. Лечилась стационарно, в ЦРБ. Травм и ранений не было. Перенесенные операции: Ш 1997 г. – кесарев о сечение. Гемотрансфу зии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания от рицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Судимость отрицает. Менструальная функция: Первая менструация на 1 4 году , установила сь сраз у. Длительность менструации 7 дней, умеренные, болез ненные в первый день, регулярные, через 30 дней. Последняя нормальная менструация в августе 2003 года. Отмечает задержку до декабря 2003 года. С декабря 2003 ациклические кровянисты е выделения из половых путей. Половая функция : Начало половой жизни в 17 лет в браке. Разведена. Поло вая жизнь нормальная, коитус безболезненный. Контрацепция – барьерная. Детородная функция: Первая беременность на 4 году половой жизни. Береме нностей две (1997 г., 2002 г.). Р оды одн и в 40 недель (1997 г.) . Гестоз первого триместра беременности. Р одоразрешение путем кес аревого се чения в связи с клинически узким тазом . Течение послеродового периода без особенностей. Артифициальный аборт в 2002 году на 5-6 неделе беременно сти, осложнившийся острым эндометритом. Лечилась стационарно, в ЦРБ Миха йловского р-на. Anamnesis morbid Больной считает себя с декабря декабря 2003 года, когд а после трехмесячной задержки менструации отмечает появление мажущих кровянистых выделений. Во время задержки месячных неоднократкно прово дила тест на беременнсть, результат – отрицательный. Через некоторое вр емя (около трех недель) выделения значительно усилились, сопровождались тянущими болями. В феврале 2004 года обратилась в районную больницу, была го спитализирована с диагнозом «Нарушение менструального цикла детородн ого возраста». Была проведена гемостатическая терапии (аминокапронова я кислота, викасол), и лечебно-диагностическое выскабливание (гистологич еского результата нет), гормональная терапия не проводилась. Была выписа на с улучшением. Однако, с тех пор больная отмечает ацикличность кровяни стых выделений из половых путей. 6 июня 2004 года обратилась за консультацие й к гинекологу ООО «Добрый доктор», где больной было проведено ультразву ковое исследование матки и придатков. Заключение УЗИ от 6.06.04: «Признаки хро нического эндометрита, хронического цервицита, мультифоликуляных яичн иков». Больной была рекомендована госпитализация в АККБ, гинекологичес кое отделение. 9 июня 2004 года больная в плановом порядке была госпитализирована в АККБ, ги некологическое отделение. Status praesens communis Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Осанка правильная, телосложение п равильное. Больная умеренного питания. Конституция нормо стениче ская. Рост больной 163 см, вес 55 кг. Кожа, переф ерические лимфоузлы и слизистые оболочки: Кожные покровы бледные, сухие. Эластичность и турго р не снижены, оволосение по женскому типу. Слизистая рта бледн о-розовая, патологических изменений не выявлено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально . Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы развиты норм ально, не увеличены, пальпаторно никаких образован ий не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений н ет. Температура тела 37,6 С. Органы дыхания: Частота дыхательных движений 20 дыхательных движен ий в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормост еническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково . При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких , ширина полей Кренига справа и границы легких в пределах нормы. Аускультативно: д ыхание вези кулярное, хрипов нет . Сердечно-сосудистая система: При перкуссии: границы сердца не изменены. Аускультативно: р итм правильный, тоны сердца ясные . ЧСС 80 уд/мин Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст Органы брюшной полости : Осмотр живота: Живот правиль н ой формы, симметричен, в акте дыхания участвует. В ги погастрии виден шрам (кесарево сечение в 1997 г.), патологически не изменен. Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметр ичных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхожде ния прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Отмечает ся болезненность в гипогастральной области . Симпт ом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При гл убокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безб олезненны й. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбух аний не обнаружено. Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформл енный в виде цилиндра, коричневого цвета. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Мочевыделительная система: Осмотром поясничной области отеков и припухлосте й не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. С имптом поколачивания отрицательный . Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Нейроэндокринная система: Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентир уется в пространстве и времени. Зрение, слух и обон яние в норме. Вторичные половые признаки по женскому т ипу. Щитовидная железа не увеличена, э ластичной консистенции, узлов нет, безболезнена. Половая система Осмотр наружних половых органов: Развитие наружних половых органов нормальное, про межность высокая, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Половая щель з амкнута. Половые губы не изменены. Бартолиновы желе зы не увеличены. Слизистая преддве рья не гиперемирована. Исследование зеркалами: Шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидн ой формы. Из шейки определяются выделения кровянис того характера. Слизистая шейки матки чистая, патол огических образований не выявлено. Слизистая влагалища бледно розовог о цвета, складчатость умерено выражена. Влагалищное исследование: Влагалище узкое, стенки без особенностей, своды вла галища свободные, симметричные, не уплощены, безболезненны. Шейка матки цилиндрическая, плотно-эластической консистенции, безболезненна, расп оложена правильно. Уретра не гиперемирована, безболезненна. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исслед ование: Тело матки нормальных размеров, форма грушевидная, плотное, поверхность гладкая, умеренно подвижное при пальпации, смещени е и пальпация умеренно болезн енн ы . Придатки с обеих сторон нормального размера (4 см. в диаметре), мяго-эластической консистенции. Пар аметрий без инфильтрации. Исследование per rectum : Сфинктер состоятелен, слизистая прямой кишки на пр отяжении 10 см. безболезненная, инфильтративных и объемных образований н е определяется. План д опополнительн ого обследован ия больной: 1. Лабораторные и сследования: Ш ОАК с подсчето м эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания кро ви и длительности крово течения, лейкоцитарной формулы; Ш Биохимически й анализ крови с определением сахара, холестерина, в- липопротеидов, общего белка и его фра кций, мочевины и креатинина, К+ и Na + в сыворотке крови, фибр иногена; Ш Общий анализ м очи; Ш Кровь на хорео гонин. 2. Диагностическ ая пункция заднего свода влагалища. 3. Функциональны е исследования органов: Ш УЗИ гениталий ; Ш Электрокарди ография. 4. Диагностическ ая гистероскопия. 5. Диагностическ ая лапароскопия. Резул ьтаты дополнительных исследо ваний · Общий анализ крови от 9.0 6 .0 4 : Гемоглобин 15 0 г/л Эритроциты 4,8 x 10№І/ л СОЭ 18 мм/ч Тромбоциты 336 х10 9 /л Лейкоциты 5,7 х10 9 /л Эозинофилы Базофилы миел оциты Метамиелоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфоциты моноциты 2 - 0 0 4 72 20 2 · Общий клиниче ский анализ мочи от 9.0 6.04 : Количество: 10 0 мл Плотность: 10 20 мг/л Цвет: соломенно-желтый Прозрачность: полная Реакция: кислая Белок: отрицательно Лейкоциты: ед . в поле зрения Эритроциты: 0 кл. в поле зрения Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения Слизь: - Соли: оксалаты · Биохимический анализ крови от 9 .0 6 .0 4 : Билирубин об щий: 1 1 , 2 мкмоль/л ( N до 20,5 мкмоль/л) Натрий сыворотки: 1 40 ммоль/л Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л Мочевина: 5, 2 ммоль/л Сахар крови: 5,0 ммоль/л Общий белок: 70,0 г/л ПТИ: 85% АПТВ: 37 · Кровь на ХГ от 10.06.04 : 0,72 МЕ/л ( N до 10,0 МЕ/л) · ЭКГ от 9.06.04 : Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 77 в мин, ЭОС вЂ“ вертикальная. · Диагностичес кая пункция влагалища от 9 .0 6 .0 4 : В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведена п ункция заднего свода влагалища – пунктат не плучен. Манипуляция без осл ожнений. · Диагностическая гистероскопия от 10.06.04: Заключение: Гистероскопическая картина обострения хронического эндом етрита. · Диагностичес кая лапароскопия от 10.06.04: Заключение: О бострение хронического сальпингоофорита, стадия инфильтрации. Данных за внематочную беременность нет. Клинически й диагноз На основании жалоб больной на обильные кров янистые выделения из половых органов, постоянные умеренно выраженные н оющие боли в гипогастральной области можно предположить, что в патологи ческий процесс вовлечены внутренние половые органы. Из анамнеза жизни известно, что в 2002 году бо льная перенесла артифициальный а борт, осложнившийся острым эндометритом. Больная прош ла курс лечения, однако, можно предположить о хронизаци и воспалительног о процесса. Из анамнеза заболевания известн о, что пациентка считает себя больной уже в т ечение полугода, при этом заболевание сопровождается умеренными тянущ ими болями внизу живота, ациклическими маточными кровотечениями, что являетс я признаками хронического воспаления эндометрия. Бимануальной влагалищное исследование показало, что имеется некоторая болезненность при смещении и пальпации тела матки. В лабораторных показателях значительных отклонений обнаружен о не было, определятся некоторое ускорение СОЭ, что может быть к освенным признаком воспалительного процесса. Дополнительными методами исследования получены сл едующие результаты. При УЗИ гениталий: признаки хронического эндометрита, хроническо го цервицита, мультифоликуляных яичников . При гистероскопии: г истероскопи ческая картина обострения хронического эндометрита. Д иагн остическая лапароскопия от 10.06.04 показала при знаки о бострение хронического сальпингооф орита, стадия инфильтрации. Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно постав ить следующий клинический диагноз: Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функц ии по типу ациклических кровотечений. Дифференци альный диагноз Учитывая возрас т больной, данное заболевание следует дифференцировать с : 1. Дисфункциональными маточными кровотечениями : Клиника заболеван ия у данной больной имеет значительное сходство с дисфункциональными м аточными кровотечениями, для которых характерно изменение менструальн ой функции по типу ациклических кровотечений. Наибольшее значение в диф ференциальной диагностике указанных патологий имеют дополнительные м етоды исследования. В данном случае р езу льтаты ультразвукового исследования, ги стероскопии и лапароскопии подтверждают верность нашего диагноза. 2. Эндометриозом тела матки : Эндометриоз характеризуется такими пр оявлениями, как болевой синдром, мено- и метроррагии, астено-вегетативны й синдром. При эндометриозе боли, как правило, зависят от фазы менструаль ного цикла (усиливаются в предменструальный период), характерны альгоди сменореи. Боли чаще острые, эмоционально окрашены. У данной пациентки бо ль носит ноющий характер и не связана с менструальным циклом. Для эндоме триоза тела матки характерны темно-кровянистые выделения накануне и по сле менструации (у больной этого симптома нет). При объективном обследов ании при эндометриозе матка, к ак правило, увеличена в размере , чего также мы не нах одим у данной пациентки. Окончательно провести дифференциальную диагн остику позволяют дополнительные методы обследования, которые показали наличие признаков хронического воспаления внутренних половых органов . За эндометриоз данных не было получено. Лечение · Антибактериа льная терапия : Учитывая хроническое течение воспаления, а также особенност и этиологии современных воспалительных заболеваний половой сферы (мик ст-инфекция), целесообразно назначение комбинированной антибактериаль ной терапии, включающей цефалоспорин 3-го поколения (цефотаксим), аминогликозид (амикацин)и производное нитроимидазола (ме тронидазол). Rp .: Cefotaxini 3 ,0 D td N 20 S . В/в капельно 2 раза в день, предворительно растворив в 200 мл. изот онического раствора хлорида натрия. Rp .: Amicacini 0,5 Dtd N 21 S . В/м 2 раза в день, пред ворительно растворив в 3 мл. изотонического раствора хлорида натрия Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5% 100 ml Dtd N 14 S . В/в капельно 2 раза в д ень · Гормональная терапия : в данном случае наиболее целесообразно назначение комбинированных э страген-гестагенных препаратов по контрацептивной схеме с целью гемос таза и нормализации менструального цикла. Rp .: Tab . Regivedoni N 21 D S . по 1 таблетк е 1 раза в день · Общеукрепляю щая терапия : С этой целью можно назначить витаминные препараты и иммуномо дулирующие средства . Rp.: Tab. Ascorutini N 6 0 D S . по 1 таблетке 3 раза в день · Физиотерапия : Наибол ее эффективно применение преформированных физиче ских факторов: микроволновой терапии, электрофореза с медью и цинком, УВ Ч. Прогноз Прогноз жизни благоприятный, так как заболевание не поражает жизненно важные функции о рганизма . Прогноз для трудоспособности благоприятный , так как в слу чае ремиссии больная може т выполнять в полном объеме физические и другие нагрузки. О днако следует помнить о том, что больной противопоказаны виды трудовой д еятельности, сопровождающиеся резкой сменой температур, переохлаждени ем и т.п. Прогноз для менструальной и репродуктивной функци й относительно благоприятный, поскольку при длительном персистирующем течении заболевания есть вероятность развития нейродистофических изм енений в эндометрии, что приведет к нарушению этих функций.

Приложенные файлы


Добавить комментарий