Бесплатный учебный электронный файл

Алтайский Государств енный Медицинский Университет. Кафедра оториноларингологии. Зав.кафедрой: профессор, д.м. н. Хрусталева Е.В. Преподаватель: ассистент Батяйкин А.П. Куратор: студентка пед. факультета 536 гр. Тужулкина А.В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: ххххххххх ххххххххххххх Диагноз: Обострение хрон ического правостороннего гнойного среднего отита (мезатимпанит). Кондуктивная тугоухость 1 ст. Барнаул 2008г. Паспортная часть 1. Ф. И. О.: ххххххххххх . 2. Год рождения : хххх хххххх . 3. Профессия: хххххх ххххххх 4. Место жительства: ххххххххх 5. Дата поступления: ххххххххххх . 6. Диагноз: Обострение хрон ического правостороннего гнойного среднего отита (мезатимпанит). Кондуктивная тугоухость 1 ст. Жалобы больного: На момент поступлении: ноющая боль в правом ухе иррадиирующая в правую затыло чную область, гнойные выделения из правого уха, шум в пр авом ухе, плохой слух. Anamnesis morbi : Считает себя больным около года, когда, после переохлаждения в правом ухе появилась сильная боль, которая иррадииро вала в затылочную область и усиливалась при чихании и кашле. Затем появилось гноетечение из правого уха. По поводу чего был гос питализирован в стационар с диагнозом: « Острый правосторонний гнойный средний отит.», где было проведено лечение после которого наступило улуч шение. Однако через некоторое вркмя после лечения у больного неоднократ но возникали возникать повторные эпизоды гноетечения и шума в правом ух е, по поводу которых за медицинской помощью он не обращался. Во время посл еднего эпизода шум в правом ухе усилился , появилась ноющая боль, в связи с чем обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в ЛОР- отде ление ККБ. Anamnesis vitae Родился 2 марта 1993 года в с. Ч есноковка Алтайского края. Первым ребенком в семье. Социально-бытовые ус ловия жизни удовлетворительные, питание регулярное, сбалансированное. Наследственность не отягощена, наследственных заболеваний нет. Перенесённые заболевания: в возрасте 10 лет перенес ветряную о спу. Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотранс фузий не было. Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеван ий у себя и родственников отрицает. У себя и ро дственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного. LOR - status Нос и п ридаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутст вуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II вет вей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболез ненна, припухлость отсутствует. Н oc овое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева не затруднено, обоняние не снижено. При передней p иноскопии преддверие носа свободное, нос овая перегородка без изменений, слизистая оболочка носа розовая, влажна я; раковины без изменений; отделяемого из носовых ходов не наблюдается. При пал ьпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околок лючичные лимфатических узлы не пальпируются. Полость р та. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чисты е, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влаж ный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, п лотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет. Зубная формула: 7654321 1234567 7654321 1234567 Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные м индалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность минд алин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные г ранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен. Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая о болочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, зад няя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевид ные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая обол очка розовая. Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальн ые лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно п одвижна, симптом хруста хрящей умеренно выражен. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые склад ки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, по лностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное прос транство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка безболезненна, ушной раковины и козелка умер енно болезненна. Наружный слуховой проход узкий, бледно-розового цвета, барабанная перепонка гиперемированна, отечна, имеется перфорация в нат янутой части, плохо виден световой конус и рукоятка молоточка. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна . Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слухо вой проход узкий, розового цвета, барабанная перепонка перламутро-серог о цвета, хорошо виден световой конус и рукоятка молоточка, пупок, малый от росток молоточка, передние и задние молоточковые складки. СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ Правое ухо Тесты Ле вое ухо + СШ - 5 ШР, м. 6 Более 5 РР, м Более 6 20 В, С128, 60'' 55 20 К, С128, 30'' 25 35 С2048, 40'' 35 в†ђ'3c Опыт Вебера - Опыт Ринне + Опыт Швабаха ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ Правое ухо Тесты Левое ухо — Субъективные ощущения — — Спонтанный нистагм — Выполняет Пальцеуказат ельная проба Выполняет Выпол няет Пальценосовая проба Выполняет Устойчив Симптом Ромберга Устойчи в — Вращательная проба — Не нарушена Походка с за крытыми глазами Не нарушена Выпол няет Фланговая походка Выполняет Предварительный диагноз Опираясь на жалобы больн ого на боль и шум в правом ухе, а также гноетечение их эт ого уха можно предположить, что у больного поражен орган слуха, кроме тог о, учитывая данные отоскопии (отечная и гиперемированая барабанная пере понка, стертые опознавательные признаки, наличие перфорации) можно утве рждать, что это правосторонний средний отит. Поскольку проявления забол евания у больного существуют уже около года, можно говорить о том, что про цесс носит хронический характер. А наличие клиники говорит в пользу того , что процесс находится в стадии обострения. Наличие перфорации при отос копии в натянутой части барабанной перепонки является признаком мезат импанита. Жалобы больного на снижение слуха говорят о тугоухости больно го, а данные слухового паспорта о том что она является кондуктивной. И таким образом можно выставить диагноз: обострение хронического право стороннего гнойного среднего отита (мезатимпанит). Кон дуктивная тугоухость. План обследования: 1. ОАК. 2. ОАМ. 3. Аудиометрия. 4. Рентгенография среднего уха. Клинический диагноз: Данные рентгенографии подтверждают предварительный диагн оз — обострение хронического правостороннего гнойного среднего отита (мезатимпанит). Данные аудиометрии подтверждают диагноз кондуктивная т угоухость, и позволяют выставить первую степень(снижение на 25 дБ). И таки образом, окончательный диагноз: Обострение хронического правост ороннего гнойного среднего отита (мезатимпанит). Конду ктивная тугоухость 1 ст. Лечение: Режим о бщий, стол №15, сухой туалет наружного слухового прохода, закладывание тур унд пропитанных ципрофлоксоцинном в наружной слуховой проход. Антибиотикотерапия: ципрофлоксоцин. Физиотерапия: УВЧ, ЛАЗЕР, Кварц, Луч 2. ЛИТЕРАТУРА 1. Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М.Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской от ориноларингологии. Тверь. 2004. 2. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларинг ология. М.: «ЛИТЕРА». 1997. 3. Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т.П альчуна. М.: «Медицина». 1991.

Приложенные файлы


Добавить комментарий