Бесплатный учебный файл

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирурги и Реферат на тему: «Оборудование и б езопасность при эпидуральной анестезии » Пенза 2008 План 1. Безопасность 2. Оборудовани е 3. Методика эп идуральной анестезии 4. Стратегия и нъекции местного анестетика в эпидуральное пространство 5. Факторы , влияющие на эпидуральную анестезию Литература 1. Безопасность Эпидуральную анестезию можно выполнять только п ри условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средств ами, необходимыми для лечения возможных осложнений - от легкой артериальной гипотонии до о становки кровообращения. Эпидуральную анестезию можно выполнять поэтапно. Первый этап, проведен ие которого допускается вне "анестезиологической территории", включает пункцию эпидурального пространства и введение катетера без инъекции т ест-дозы и, разумеется, полной дозы. Даже этот этап следует проводить в обс тановке, обеспечивающей хотя бы минимальный уровень безопасности, так к ак возможны аллергические реакции на местный анестетик, которым инфиль трировали кожу, а также усиление активности блуждающего нерва в ответ на боль. Такие меры предосторожности особенно оправданы в акушерстве, поск ольку нарушения кровообращения и дыхания быстро вызывают декомпенсаци ю как матери, так и плода . Перед инъекцией необходимо удостовериться, како й препарат вводят в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер сл едует четко маркировать и не вводить в него неидентифицированных препа ратов. 2. Оборудование А. Иглы для эпидуральной пункции . Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют раз мер 16-18 G , длину 3 дюйма (около 7,5 см), короткий скос, изогнутый конец небольшой кривизны (15-30°). Тупой с рез и кривизна позволяют игле проходить через желтую связку, но препятст вуют перфорации твердой мозговой оболочки - игла скорее отодвигает ее. Наиболее распространенны й вариант известен как игла Туохи , а изогнутый конец получил название изгиб Губера. Некоторые клиницисты рекомендуют н овичкам для первых попыток использовать иглу с концом Губера, потому что применение иглы без изогнутого конца увеличивает риск пункции твердой мозговой оболочки. Другая распространенная эпидуральная игла - это игл а Кроуфорда, тонкостенная, с коротким тупым концом , без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь. Иглу Кроуфорда следует использовать в том случае, если существуют затруднен ия в проведении катетера в эпидуральное пространство. Павильоны эпидуральных игл новых одноразовых модификаций имеют втулки , которые облегчают введение катетера. Иглы, которые впервые были изгото влены с этими втулками, получили название игл Ск отта. К последним разработкам относятся одноразовые и глы конфигурации Туохи-Губера, снабженные щитком (крылышками) в месте со единения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает анестезиологу восп риятие тактильных ощущений, необходимое для контроля положения иглы. Пр ототип известен как игла Вейсса. 3. Методика эпидуральной анестезии А. Идентификация эпидурального пространства. Игла попадает в эпидуральное пространство, как то лько ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую о болочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, чт о эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально суще ствующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидурал ьное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основн ые категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" - наиболее распространенный способ ид ентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в м ежостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда кон ец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле при соединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором нат рия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопроти вление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в тол ще межостистой связки и ее можно продвигать вперед. Контролировать продвижение иглы можно двумя спо собами. Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медленно не прерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают да вление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное простр анство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвиг ается вперед. Второй способ заключается в том, что иглу продвигают посту пательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллим етров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шп рица, пытаясь определить по ощущениям - находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уж е утрачено и она попала в эпидуральное пространство. Второй способ быстр ее и практичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки. Используя методику "утраты сопротивления", можно в водить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости о т предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки возд уха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создае т затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозг овой оболочки. 2. Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего уда ляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости - чаще всего изотонического раствора н атрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не сме щается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидурально е пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продви гать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной ж идкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следу ет отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа. Б. Уровень пункции эпидурального пространства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцов ом. Эпидуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она бу дет рассмотрена отдельно. 1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или окол осрединного доступа. а. Срединный доступ . Больн ого укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и у крывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток L IV - L V находится на уровне линии, с оединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промеж утки между L III - L IV и L IV - L V Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем п ерфорируют иглой размером 18 G . В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пу нкции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остисто му отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связо чные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. О чень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в п ротивном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивле ния при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения , что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и бл окада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигаю т вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют п о утрате сопротивления. б. Околосрединный доступ . К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когд а предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изме нения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного дост упа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопро тивления возникает только во время пункции желтой связки. Больного укладывают, обрабатывают область пункц ии раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем - все как для срединного дост упа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральн ее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой п ерфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка краниальном направлении. Продв игать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую ср единную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца р аствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неод нократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельству ет попадание в желтую связку. Помимо сопротивления, попадание в желтую связку в ызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощу щение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку озн ачает, что игла попала в эпидуральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, мо гут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосре динного доступа, что придает слишком косое направление продвижению кат етера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают испо льзовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу К роуфорда. 2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск поврежде ния спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торака льной эпидуральной анестезии анестезиолог в совершенстве овладел сред инным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространств а на поясничном уровне. Так как остистые отростки грудных позвонков накл онены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в г рудном отделе чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя ин огда используют и срединный. а. Срединный доступ . Оба до ступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечивают блокаду дер матомов, соответствующих сегментам спинного мозга в области введения а нестетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифици руются в положении больного сидя. В верхнем грудном отделе остистые отро стки позвонков наклонены под более острым углом, поэтому иглу здесъ след ует направлять более краниалъно. Толщина надостистой и межостистой связки значительно мень ше, чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопрот ивления свидетельствует о попадании в эпидуральное пространство. При п ункции эпидуральной) пространства краниальнее поясничного отдела возм ожен прямой контакт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидурал ъного пространства возникла интенсивная жгучая болъ, следует подумать прежде всего о прямом контакте иглы со спинным мозгом и рекомендуется не медленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связк и или эпидуральное пространство являются показанием к использованию о колосрединного доступа. б. Околосрединный доступ . Идентифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют растворо м местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасположенно го остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под неб ольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с пластинкой или ножкой по звонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниаль нее в попытке избежать контакта с пластинкой позвонка. Если это получает ся, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле при соединяют шприц и ее продвигают вперед, используют методику потери сопр отивления или висячей капли. В отличие от околосрединного доступа в пояс ничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отде ле до пересечения желтой связки, гораздо короче, эпидуральное пространс тво достигается быстрее. 3. Эпидуральная анестезия на шейном уровне . На уровне шейного отдела позвоночника эпидуральную пункцию выполняют в положении больного сидя с согнутой шеей. Эпидуральн ую иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке C V - C VI или C VI - C VII , и продвигают почти горизо нтально в эпидуральное пространство, которое идентифицируют с помощью методики "утраты сопротивления" или, чаще, "висячей капли". 4. Стратегия инъекции мес тного анестетика в эпидуральное пространство Введение местного анестетика в эпидуральное про странство неизменно начинается с инъекции тест- дозы. С этой целью обычно применяют 3 - 5 мл местного анестетика (например, лид окаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1: 200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически предварит ельная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное введение анестетика через иг лу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клинич еский опыт показывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и че рез катетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной уста новки катетера и минимальным риском повреждения нервных структур. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с частота сердечных сок ращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидалъное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии. Введение местного анестетика дробными дозами - важная мера безопас ности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что пос ле тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и кажд ая последующая инъекция должна выполняться после предварительной аспи рационной пробы, чтобы не пропустить случайного повреждения твердой мо зговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение и нтервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выражен ность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл ан естетика в субарахноидальное пространство может привести к относитель но высокой субарахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтите льней, чем продолжительная тотальная спинномозговая блокада при случа йном введении всей расчетной дозы. Выбор местного анестетика Выбор анестетика и его концентрации зависит от ха рактера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой и нтенсивности сенсорной и моторной блокады. Как и при спинномозговой ане стезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидура льную анестезию. Применение катетера позволяет использовать анестетик и как короткого, так и длительного действия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительнос ти или длительного действия. Например, ортопедические вмешательства на нижних конечностях требуют полной сенсорной блокады в сочетании с умер енной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помощью с ледующих анестетиков: 3 % раствор хлоропрокаина, для которого характерно быстрое начало действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокад а; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина - при средней скорости развития эффекта они обеспечивают хор ошую сенсорную и моторную блокаду; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает дей ствовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой и мото рной блокадой различной степени. Более низкие концентрации бупивакаин а не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блока да. 5. Факторы, влияющие на эпи дуральную анестезию Дозировка Точная доза местного анестетика при эпидурально й анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составл яет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который не обходимо блокировать. Это означает, например, что при пункции на пояснич ном уровне необходим большой объем анестетика, чтобы обеспечить сенсор ную и моторную блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И н аоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы - примеры включают анестезию на поясни чном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровн е для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной по лости или после торакальных вмешательств. Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пред елах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объем и конфигурация эпиду рального пространства весьма ва риабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические т очки приложе ния: 1) расположенные эпидураль но нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии ч ерез межпозвоночные отверстия; 2) субарахноидальное пространство, куда п репарат поступает либо путем диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпид уральный лимфатический ствол. Доза местного анестетика определяется объемом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьиров ать объем и концентрацию раствора, то физиологическая реакция на введен ие анестетика может изменяться. При большом объеме и низкой концентрации местный анестетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уровне и слабо выраженную моторну ю блокаду, в то время как малые объемы концентрированного анестетика, на оборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные растворы предназначены для сенсорной блокады. Катетеризация эпидурального пространства позво ляет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов. Эффективность эпидуральной анестезии выявляют о тдельно по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по кожн ой температуре, сенсорную - с помощью укола иглой, двигательную - по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в к оленном и голеностопном суставах как "отсутствие блокады", возможность п олного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленн ую ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при с охраненном сгибании стопы как "почти полную блокаду", и отсутствие движе ний в нижней конечности как "полную блокаду". Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады уменьшится и больной начнет испыт ывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит оценка ур овня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии характерной особен ностью каждого анестетика является "время двухсегментарной регрессии", т. е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента (дерматома, табл . 1 ). По истечении времени двухсегментарной регресс ии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анесте тика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить повторные дозы чер ез определенный временной интервал, не дожидаясь клинических изменени й и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но такой подх од вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высоком у или, наоборот, слишком низкому уровню блокады. Т аблица 1 - Время двухсег ментарной регрессии Препарат Время двухсегментарной регрессии, мин Хлоро прокаин Прилокаин Лидокаин Мепивакаин Бупивакаин 50-70 90-130 90-150 120-160 200-260 Литература 1. «Неотложная ме дицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтинал ли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра ме д. наук В.И. Кандрора, д.м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсов а; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. Для слушателей системы пос ледипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х .

Приложенные файлы


Добавить комментарий