Методический электронный материал

4 Министерство образования Российской Федер ации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав . кафедрой д . м . н . Реферат на тему : " Оборудование и безопасность при анестезии " Выполнила : студентка V курса Проверил : к . м . н ., доцент Пенза 2008 План 1. Общая подгото вка 2. Методика спинномозговой анестезии 3. Пункция твердой мозговой оболочки 4. Длительная спинномозговая анестезия 5. Факторы, влияющие на спинномозговую анестезию Литература 1 . Общая подготовка Спинномозговую анестезию можно выполнять только в операцион ной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестез ии и реанимационных мероприятий . Это обязательное ус ловие, так как существует реальный риск развития таких осложнений, как в ыраженная артериальная гипотония, тяжелая брадикардия, дыхательная не достаточность . Время, необходимое для развертывания аппаратуры или введения препаратов в случае возникновения осложнений, является фактором, определяющим исход лечения - успе х или неудачу, которая может привести даже к гибели больного . Мониторинг, включающий электрокардиографию, измерение артери ального давления и пульсоксиметрию, позволяет своевременно выявить ге модинамические расстройства и предпринять необходимые меры в течение того периода, пока сердечный выброс и артериальный крово ток еще обеспечивают транспорт лекарственных средств к органа м-мишеням . Иглы . Иглы для спинномозговой пункции тщательно изготовлены, не имеют шерохо ватостей на поверхности, снабжены плотно пригнанным съемным мандреном, обтурирующим просвет иглы . Производятся иглы различ ных размеров - от 16 G до 30 G . Они отличаются формой кончика иглы и среза . Иглы имеют острый или тупой конец, отверстие на конце иглы или сбоку, остр ые или закругленные ( тупые ) края среза иглы . " Стандартной " является игла Квинке-Бэбкока, которая имеет средней длины срез с острыми краями, остры м концом и отверстием на конце . Две другие распростра ненные модели - это иглы Грини и Уайтэкра . Игла Грини имеет длинный срез с острыми краями с закругленным к онцом, отверстие на конце . Игла Уайтэкра и другие подо бные ей иглы " карандашного типа " имеет срез с закругленными, нережущими краями и отверстие сбоку, в проксимальном от деле среза иглы . Предложены тупые иглы, теоретическо е преимущество которых состоит в меньшей травматизации твердой мозгов ой оболочки, что сочетано с менее выраженным истечением цереброспиналь ной жидкости впоследствии . Клинические исследовани я позволяют предположить, что при использовании таких игл головные боли развиваются реже . Игла Питкина имеет короткий острый срез с отверстием на конце иглы . Она также была сконст руирована с целью уменьшения травмы и, следовательно, головных болей, но при клинических исследованиях подтверждения возлагавшимся на иглу Пит кина надеждам получено не было . Игла Туохи предназна чена для эпидуральной пункции, но применяется и для длительной спинномо зговой анестезии, когда необходимо установить катетер . 2 . Методика спинномозговой анестези и Процедура начинается с обработки кожи антисептиками и опреде ления анатомических ориентиров . Больного просят при нять соответствующую позу и пальпируют гребни подвздошной кости . Если анестезиолог помещает свои руки на крылья подвз дошных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии, чаще всег о между остистыми отростками L IV - L V . Для пункции выбирают тот промежуток, где четче всего пальпируются ориентир ы, его можно отметить давлением ногтя или кожным маркером . В качестве антисептика чаще всего используют повидон-йод, кото рый наносят с помощью абразивной губки . Кожу начинаю т обрабатывать непосредственно в месте пункции, а затем продолжают обра ботку круговыми движениями от центра к периферии . Оп ерационное поле закрывают стерильным бельем и удаляют раствор повидон- йода с места пункции . Очень важно избегать попадан ия повидон-йода в субарахноидаль ное пространство, потому что это может вызвать асептический менингит . На уров не выбранного межпозвоночного промежутка инфильтрируют кожу растворо м местного анестетика . Чтобы предотвратить боль и ре флекторные движения, подлежащие ткани также инфильтрируют раствором м естного анестетика с помощью более длинной иглы . Во в ремя введения анестетика в глубокие структуры иглу используют как поис ковую, т.е. нащупывают через нее костные ориентир ы, при этом следует инфильтрировать и надкостницу . Ис пользование поисковой иглы улучшает пространственную ориентацию и поз воляет наилучшим образом направить иглу для спинномозговой пункции . Положение больного . А . Положение сидя . Часто это положе ние является самым удобным для выполнения люмбальной пункции . Больной сидит на крае операционного стола, наклонившись впере д, ноги стоят на подставке, руки скрещены на груди . Для удобства следует попросить больного выгнуть спину дугой, подобно " раздраженной кошке ". С помощью этого маневра про исходит сгибание в поясничном отделе, кожа и подлежащие структуры натяг иваются и межостистые промежутки становятся шире . По ложение сидя не всегда можно использовать из-за боли при некоторых травм ах ( например, перелом шейки бедра ), в род ах, а также в отсутствие контакта с больным . Вместе с т ем в некоторых случаях, например при выраженном ожирении, положение сидя - единственное, при котором осуществима люмбалъная п ункция . Б . Положение на боку . Бол ьного укладывают на столе спиной к анестезиологу, чаще на тот бок, где пре дполагается операция ( например, если планируется операци я на правой ноге, то больного кладут на правый бок ). Бол ьного просят " свернуться калачиком " или " принять эмбриональную позу " - спи на согнута, колени и бедра приведены к животу, голова прижата к груди . Это облегчает сгибание позвоночника, необходимое дл я расширения межостистых промежутков в поясничном отделе . Положение на боку используют при переломах шейки бедра и диста льных отделов нижней конечности, а также у тех больных, которые дали согл асие, но неспособны к взаимодействию : в этом случае по мощник, оказывая давление на бедра и плечи, сгибает спину . В . Положение лежа на животе ( н ичком ). Это положение часто используют при проктолог ических вмешательствах . Больного сразу укладывают в положение для операции и проводят люмбальную пункцию . Преимущество такого положения состоит в том, что нет необходим ости перекладывать больного после выполнения анестезии, а гипобаричес кие растворы анестетиков, перемещаясь вверх, обеспечивают необходимую сакральную анестезию . Недостаток заключается в том , что трудно подтвердить попа дание иглы в субарахноидальное пространство : самост оятельного истечения цереброспинальной жидкости при этом не происходи т, хотя возможна ее осторожная аспирация . 3 . Пункция твердой мозговой оболочки А . Срединный доступ . Верх ушки остистых отростков двух соседних позвонков используются как пове рхностные ориентиры межпозвоночного промежутка . По скольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некоторым уг лом, открытым книзу, инфильтрацию кожи местным анестетиком выполняют не посредственно под вышележащим остистым отростком . И глу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему , т.е. ориентируя ее слегка каудально . Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуля ции, Игла может упираться в костную структуру вблизи от поверхности - обычно это остистый отросток, или же в глубине - это может быть либо пластинка позвонка ( при срединном положении иглы ), либо его ножк а ( при латеральном положении иглы ). Эту информацию следует использовать для коррекции положения иглы . В трудных случаях намеренный контакт с пластинкой с обеих сторон помогает идентифицировать срединную линию и облегчает пу нкцию твердой мозговой оболочки . Пройдя через подкож ный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощу щается как сопротивление . Второе ощущение сопротивл ения появляется при перфорации желтой связки, и, наконец, при пункции тве рдой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущени е - так называемая утрата сопротивления . По мере приобретения опыта анестезиолог начинает ощущать прох ождение иглы через каждый слой, а удачная пункция подтверждается свобод ным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандре на . Иглу вращают вокруг собственной оси на 360°, чтобы по дтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяю т шприц, аспирируют цереброспинальную жидкость и вводят анестетик . Упорные острые парестезии указывают на необходимос ть сменить положение иглы . Свободное истечение жидко сти из каждого квадранта и свободная ее аспирация до и после введения ан естетика подтверждают правильное положение иглы . Ес ли пункция твердой мозговой оболочки произошла рядом с дуральной муфто й, то цереброспинальная жидкость не будет поступать свободно из всех ква дрантов, в этом случае следует воздержаться от введения анестетика . Если при этих обстоятельствах все же ввести анестети к, то результатом будет либо неадекватная, слабая блокада, либо поврежде ние спинномозгового нерва ( последнее, впрочем, случается редко ). Свободная аспирация цереброспинальной жидко сти после присоединения шприца подтверждает правильное положение иглы . Б . Парамедианный ( околосреди нный ) доступ . Парамедианный досту п используют при высоком риске возникновения технических затруднений : при артрите, кифосколиозе, при предшествующих операц иях на поясничном отделе позвоночника . Пункцию осуще ствляют не по средней линии, а латеральнее основной массы связок позвоно чника . Пальпируют срединную линию и межостистые промежутки . Кожу инфильтрируют местным анестетиком на 2 см латер альнее вышележащего остистого отростка . Иглу направ ляют под углом 10-15° к средней линии спины и продвигают вперед . Выбирая угол вкола, надо представить, что игла должна пересечь в оображаемую среднюю линию спины примерно на глубине 4-6 см от поверхности . Мышечный массив расположен непосредственно над жел той связкой, поэтому анестезиолог ощущает только два препятствия : при перфорации желтой связки и твердой мозговой обол очки . 4 . Длительная спинномозговая анесте зия Если в субарахноидальное пространство спинного мозга ввести катетер, то можно проводить длительную спинномозговую анестезию . Преимущества такой анестезии заключаются в уменьше нии общей дозы анестетика, снижении риска внезапных гемодинамических р асстройств, характерных для струйного введения, а также в возможности дл ительной анестезии . Вначале, на этапе внедрения, для длительной спинномозговой ане стезии использовали приспособления, предназначенные для эпидуральной анестезии . При этом приходилось сталкиваться с техни ческими трудностями и осложнениями, включая выраженные постпункционны е головные боли и , что гораздо более серьезно, повре ждения и инфекции центральной нервной системы . Вновь возникший интерес к длительной спинномозговой анестез ии обусловлен появлением усовершенствованных игл и катетеров . Применение игл малого диаметра ( не тол ще 25 G ) в сочетании с очень тонкими ка тетерами ( 32 G ) снизило частоту возникновения постпункционной головной боли даже у больных гр уппы повышенного риска ( молодой возраст, женский пол ). Первые попытки врача использовать эти системы могут быть неудачны, но по мере приобретения опыта удается быстро добиться ус пеха . Осложнения включают разрыв катетера внутри суб арахноидального пространства, а также неврологические расстройства, о собенно синдром конского хвоста . Считают, что неврол огическое повреждение обусловлено локальным влиянием высоких концент раций местного анестетика при многократном введении или в случае налич ия препятствий для свободной циркуляции цереброспинальной жидкости ( анатомические аномалии, спайки внутри субарахноидально го пространства ). В настоящее время ввиду тяжести осл ожнений Управление по контролю за лекарственными препаратами и пищевы ми продуктами США отозвало разрешение на клиническое применение длите льной спинномозговой анестезии вплоть до получения результатов деталь ных исследований . 5. Факторы, влияющие на спинномозговую анестезию Спинномозговая анестезия - результат возде йствия местного анестетика на спинномозговые нервы и спинномозговые у злы ( концентрация анестетика в веществе спинного мозга с лишком мала, чтобы вызвать какие-либо клинические проявления ). Люмбальная пункция - это только первый этап спинномозговой анестезии . На качество и уровень анес тезии влияют многие факторы . Анестетики . Для спинномозговой анестезии пытались применять многие анестетики, но широкое распространение получили толь ко некоторые из них ( табл .1 ). Иногда для увеличения силы и продолжительности анестезии местный анестетик используют вместе с о пиоидом . А . Прокаин . Прокаин - это эфир, для которого свойственны быстрое начало и к ороткая продолжительность действия ( 45-60 мин ). Добавление вазоконстрикторов позволяет увеличить продолжит ельность действия . Применяемый для коротких вмешате льств, этот анестетик обеспечивает кратковременную мощную блокаду, при длительных операциях его комбинируют с тетракаином . Прокаин можно также применять в меньших концентрациях для дифференциа льной блокады при диагно стике болевых синдромов . Сравнение прокаина с другими местными анестетиками для спинно мозговой анестезии - табл .1 6-3 . ТАБЛИЦА 1 . Местные анестетики для спинномозговой анестезии : дозы и продолжительность действия Анестетик Лекарствен ная форма Промежность, нижние конечности Доза Продолжительность де йствия, мин Продолжительность действия при добавлении адреналина, мин Нижний этаж брюшной полости Т4 Прокаин 10 % раствор 75 мг 125 мг 200мг 45 60 Тетракаин 1 % раствор, сухой кристаллический порошок 6-8 мг 8-14 мг 14-20 мг 90 120-150 Лидокаин 5 % раствор в 7,5 % растворе глюкозы 25мг 50-75 мг 75-100 м г 6 60-90 Бупивакаин 0,75 % раствор в 8,25% растворе глюкозы ; 0,5 % раствор 1 , 0,75% раствор 1 4-6 мг 8-12 мг 12-20 мг 120-150 120-150 1 В США для спинномо зговой анестезии не применяется . Б . Тетракаин . Тетракаин - это эфир, обладающий промежуточной скоростью наступ ления эффекта и обеспечивающий длительную блокаду . С амый популярный анестетик для спинномозговой анестезии . Добавление вазоконстрикторов позволяет увеличить продолжит ельность действия тетракаина . Выпускается в несколь ких формах, которые используются в зависимости от показаний . В . Лидокаин . Лидокаин - это амид, для которого характерно быстрое начало и ко роткая продолжительность действия, обеспечивает кратковременную мощн ую блокаду . Польза от добавления вазоконстрикторов с омнительна : в одних исследованиях это сопровождалос ь увеличением продолжительности действия, в других - не сопровождалось . Г . Бупивакаин . Бупивакаи н - амид, для которого свойственно отсроченное начало действия и длительный эфф ек т. Д обавление к раствору бупи вакаина вазоконстрикторов не влияет на продол жительность блокады . В то время как в США бупивакаин д ля спинномозговой анестезии применяют только на основе глюкозосодержа щих растворов, в Великобритании и в других странах Европы применяют чист ые растворы для изобарической методики . Чистые раств оры бупивакаина (т.е. растворы без добавок ) в США используют только для эпидуральной анестезии . Доза . Другим фактором, существенно влияющим на качество спинномозговой анес тезии, является доза анестетика . Доза зависит от свой ств анестетика, характера и продолжительности операции . Кроме того, на выбор дозы влияет ожирение, беременность, положен ие больного на операционном столе . При ожирении повышено внутрибрюшное давление, что вызывает ум еньшение объема цереброспинальной жидкости и эпидуральной ) пространства, а также смещает вверх границу максимального рас пространения спинномозговой блокады . При беременно сти внутрибрюшное давление тоже увеличено, что вызывает застой в эпидур альном венозном сплетении и, следовательно, уменьшает объем эпидуральн ого и субарахноидального пространства . Таким образо м, при одной и той же дозе анестетика, при одинаковом телосложении и возра сте уровень блокады у беременной будет значительно выше, чем у неберемен ной . Объем эпидурального и субарахноидального прост ранства уменьшается с возрастом, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых больных анестетик распространяется более краниально, чем у мол одых . Вазоконстрикторы . Добавление вазоконстрикторов в раствор местного анестетика увеличива ет продолжительность и интенсивность спинномозговой анестезии . Увеличение продолжительности спинномозговой анест езии под действием вазоконстрикторов зависит от свойств местного анес тетика . Предполагаемый механизм заключается в локал ьном сужении сосудов и уменьшении абсорбции анестетика в системный кро воток . Чаще всего в качестве вазоконстриктора примен яют адреналин, хотя эфедрин и фенилэфрин тоже оказывают подобное действ ие . Добавление адреналина увеличивает продолжитель ность тетракаиновой спинномозговой анестезии на 50 %. В меньшей степени адреналин влияет на продолжительность действия прокаи на, а длительность действия бупивакаина он вообще не изменяет . В исследованиях, посвященных влиянию вазоконстрикторов на спи нномозговую лидокаиновую анестезию, получены противоречивые результа ты : в одних случаях продолжительность действия увели чивалась на 30-50 % , в других - не менялас ь . Вазоконстрикторы увеличивают не только продолжительность, н о и интенсивность, мощность блокады . Повышение конце нтрации адреналина в изобарическом растворе бупивакаина улучшает каче ство спинномозговой анестезии . При введении в субара хноидальное пространство адреналин сам оказывает местно-анестезирующ ее действие . Возможно, что на клеточном уровне вазоко нстрикторы способствуют связыванию молекул местного анестетика с натр иевыми каналами . Относительная плотность . Относительная плотность раствора местного анестетика также существен но влияет на спинномозговую анестезию . Относительна я плотность цереброспинальной жидкости при 37 0 C обычно колеблется от 1,003 до 1,008 ( п лотность воды принята за 1,000 ). Относительная плотность наиболее часто используемых растворов анестетиков для спинномозговой анестезии дана в табл .1 6-4 . Взаимовлияние относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жидкост и сказывается на распространении раствора вдоль длинной оси спинного м озга и на окончательном уровне блокады . Если относит ельная плотность раствора анестетика выше, чем плотность спинномозгов ой жидкости ( гипербарический раствор ), то под действием силы тяжести он перемещается вниз ; е сли плотность раствора анестетика ниже ( гипобарический р аствор ), то он распространяется вверх . Раствор, относительная плотность которого равна или близка к п лотности цереброспинальной жидкости ( изобарический ра створ ), будет оставаться на том уровне, куда он был вве ден . А . Гипербарические растворы . Чаще всего для спинномозговой анестезии применяют именно гипе рбарические растворы местных анестетиков . Необходи мая относительная плотность обычно достигается смешиванием местного а нестетика с раствором глюкозы . Имеются официнальные лекарственные формы местных анестетиков на основе раствора глюкозы, на пример бупивакаин на основе 8,25 % раствора или лидокаин - на основе 7,5 % раствора, Из табл .2 видно, что относительная плотность этих растворов з начительно выше плотности цереброспинальной жидкости . Уровень гипербарической спинномозговой анестезии зависит от положения больного во время введения анестетика и сразу после него . Если больной сидит, то после инъекции анестетик расп ространяется главным образом в каудальном направлении . Верхняя граница блокады соответствуют уровню пункции, а нижня я зависит от степени миграции анестетика в каудальном направлении . Положение больного влияет на распространение анест етика, начиная с момента инъекции и на протяжении всего периода, когда в п ринципе возможна миграция раствора по субарахноидалъному пространств у . Например, при " седловидной " ( промежностной ) блокаде больной продолжает сидеть еще 3-5 мин после инъекции анестетика, в таком случае блокируются то лько нижние поясничные и крестцовые нервы . Если необ ходимости в седловидной блокаде нет, а для спинномозговой анестезии при меняют гипербарический раствор и больной во время пункции сидит, то сраз у же после инъекции анестетика его следует уложить на спину . В этом случае раствор анестетика, не успев полностью связаться с белками, под действием силы тяжести будет распространяться в соответс твии с изгибами позвоночника . Из анатомии известно, ч то наиболее выступающая назад часть грудного кифоза соответствует уро вню T IV , и при введении полн ой дозы гипербарического раствора местного анестетика верхняя граница блокады будет проходить именно на этом уровне или немного ниже . ТАБЛИЦА 2 . Относительная плотность растворов местных анестетиков, испо льзуемых для спинномозговой анестезии 1 Анестетик Пло тность Прокаин 1,5% водный раство р 1,0052 2,5 % ра створ в 5 % растворе глюкозы 1,0203 Лидокаин 2 % водный раствор 1,0066 5 % рас твор в 7,5 % растворе глюкозы 1,0333 Тетракаин 0,5 % ра створ в 5 % растворе глюкозы 1,0203 Бупивакаин 0,5 % раствор в 8,25 % растворе глюкозы 1,0278 0,5 % во дный раствор 1,0058 1 Из : Сгее n е N . M . Anesth . Analg ., 19 85 ; 64 : 71 5 . При положении на боку ( на стороне оперируемой но ги ) распределение анестетика будет иным . Теоретически, если после введения анестетика больной находитс я в этом положении еще 3-5 мин, то блокада нижерасположенной конечности дол жна быть гораздо мощнее и продолжительнее, чем вышерасположенной . На практике, однако, наступает адекватная блокада и в ышерасположенной конечности, и соответствующих органов брюшной полост и ( хотя степень блокады нижерасположенной конечности м ожет быть несколько интенсивнее ). Таким образом, клин ический опыт не подтверждает концепцию изолированной односторонней сп инномозговой анестезии . На распространение гипербарического раствора влияют и други е факторы . Например, можно придать возвышенное полож ение ногам больного или попросить его выполнить процедуры, повышающие в нутрибрюшное давление ( например, пробу Вальсальвы ). При своевременном проведении эти мероприятия спосо бствуют смещению раствора анестетика в краниальном направлении . Попросив больного согнуть шею сразу после инъекции а нестетика, можно, напротив, воспрепятствовать его распространению кран иальнее шейного лордоза . Б . Гипобарические растворы . Чаще всего применяют гипобарические растворы тетракаина . После смешивания с водой относительная плотность ра створа тетракаина будет ниже плотности цереброспи нальной жидкости . Поступая в субарахноидальное прос транство, гипобарический раствор будет распространяться вверх от мест а инъекции . Классическая область применения этой мет одики - операции на толстой и прямой кишке, когда больн ой лежит на животе и голова его расположена ниже таза . После люмбальной пункции и инъекции раствор анестетика будет мигриров ать вверх и каудально, поэтому верхняя граница блокады будет соответств овать уровню инъекции, а нижняя - распространяться на крестцовые дерматомы . Эта методика позволяет мощно pi надежно блокировать корешки к рестцовых нервов . Раствор можно разводить до 0,3 % , при дальнейшем разведении сенсорная блокада будет с лишком слабой . В . Изобарические растворы . Используют изобарические растворы тетракаина, лидокаина и буп ивакаина . Наиболее изученный анестетик - это бупивакаин, 0,5 % раствор которого является изобарическим при комнатной температуре и слабо гипобарическим при 37 0 C . Если препарат вводят н а уровне поясничного отдела, после чего больной продолжает сидеть еще 2-3 м ин, то сенсорная блокада распространяется на два или четыре сегмента выш е уровня инъекции анестетика . На блокаду влияют таки е факторы, как скорость инъекции, температура и объем раствора, а также об щая доза анестетика . Классическая изобарическая спи нномозговая анестезия обеспечивает глубокую блокаду на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровнях, что идеально подходит для вмешательст в на промежности, мочеполовой системе и нижних конечностях . Симпатическая блокада не распространяется на верхние грудные сегменты, поэтому гемодинамические сдвиги незначительны . Литература 1. " Неотложная медицинская помощь ", под ред . Дж .Э. Тинтиналли, Рл . Кроума, Э . Руиза, Перевод с английс кого д-ра мед . наук В .И. Кандрора, д . м . н . М .В. Неверовой, д-ра мед . наук А .В. С учкова, к . м . н . А .В. Низового, Ю .Л. Амченкова ; под ред . д . м . н . В.Т. Ивашкина, д .м. н . П.Г. Брюсова ; Москва " Медицина " 2001 2. Интенсивная терапия . Реа нимация . Первая помощь : Учебное п особие / Под ред . В.Д. Малышева . - М .: Медицина . - 2000 . - 464 с .: ил . - Учеб . ли т. д ля слуш ателей системы последипломного образования . - ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий