Методический файл

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Зав. кафе дрой д.м.н., ------------------- Реферат на тему: «Обморок, коллапс, шок» Выполнила: студентка V курса ---------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План 1. Обморок, как патология 2. Обморок, коллапс, шок у детей Литература 1. ОБМОРОК , КАК ПАТО ЛОГИЯ Обморок - внезапно возникающая кратковременная ут рата сознания с нарушением по стурального тонуса, ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем. Обморок является ле гкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще во зникает у женщин. У лиц, подверж енных обморочным состояниям, нередко отмечается астеническая конститу ция, лаоильность пульса, пониженное АД. Обморок может возни кнуть в результате психической травмы, при виде крови, болевом разд ражении, при длительном пребывании в душном помещении, при интоксикациях и инфекционных заболеван иях. Степень выраженности обморочного состояния может быть различной. Наиболее легкая степень (липотомия) характеризуется внезапным возникновением легкого затуманивания сознания в с очетании с головокружением несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой, з евотой, усилением перистальти ки кишечника. Объективно отме чаются резкая бледность кожных покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, р асширение зрачков. Пульс слабого наполнения, АД снижено. Приступ длится несколько секунд. Простой обморок обычно также начинается с затуманивания созн ания, легкого головокружения; в последующем наступает полная потеря соз нания с выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высот е обморока отсутствуют глубок ие рефлексы, пульс едва прощупывается, АД низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем следует быстрое и полн ое восстановление сознания без явлений амнезии. Судорожный обморок характер изуется присоединением к картине обморока генерализованных или парциальных тон ических судорог. Иногда им сопутствуют един ичные клонические подергивания; зрачки, как правило, расширены, иногда наблюдается нистагм. В редких случаях отмечаются слюнотечение, непроизвольное мочеиспускани е и дефекация. Бессознательное состояние иногда длится несколько минут. После обморока сохраняются общая слабость, тошнота, неприятное ощущени е в животе. Неотложная помощь. Больного следует уложить на спину с несколько опущен ной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обморочном состоянии следует подкожно ввести 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина, можно применять адреномиметические средства - эфедрин - 1 мл 5% раствора, мезатон - 1 мл 10% раств ора, норадренали - 1 мл 0,2% раствора. Госпитализации не требуется. Симптоматический обморок мо жет быть обусловлен соматическими заболеваниями. Обморок может развиться при хронических заболеваниях легких, приводящих к гипоксии. Потеря сознания возможна во вре мя приступов кашля, что связан о с повышением давления в грудной полости и затруднение венозного оттока из полост и черепа при затяжном приступе кашля (беттолепсия). Для уточнения генеза обморока следует во всех случаях контролировать ч астоту пульса, анализировать ЭКГ, чтобы исключ ить патологию сердца. Тяжелые обморочные приступы, сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилеп сии, при этом имеют значение характер послеприступного состояния и данн ые ЭКГ. После обморока редко наблюдается сонливость, не развивается амнезия в отличие от эпил епсии. ЭЭГ характеристика эпи лептических и синкопальных пароксизмов, как правило, различна. К редким вариантам пароксизмальных состояний относятся так называемые дроп-атаки, т.е. неожиданные падения больных. Обычно атаки падения н аблюдаются у больных с вертеб робазилярной недостаточностью, а иногда и у вполне здоровых молодых беременных женщин. В отличие от об мороков при этих падениях отсутствует потеря сознания. Состояние, близкое к обмороку, наблюдается при гипогликемии. Характерны преобладания парасимпатических симптомов, потливость, блед ность кожи, снижение АД. О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, если приступу предшест вовал большой перерыв в приеме пищи, например в утренние часы, или если пр иступ развился после интенсивной физической работы либо после эмоционального напряжения. Диа гноз гипогликемического сост ояния подтверждается при обнаружении снижения уровня сахара в крови. В повседневной практике наиболее актуально отличие обморочного парокс изма от эпилептического и истерического припадка. Неотложная помощь и госпитализация. Приступы беттолепсии и дроп-атаки н е требуют каких-либо терапевтических мероприятий. Показания к госпитализации определяются основн ым заболеванием. Обморок при нарушениях сердечного ритма. Резкое учащение или урежение сердцебиения вызывает сниж ение минутного объема сердца, ухудшение кровоснабжения все х органов, включая головной мозг, что приводит к развитию обморока. Некот орые нарушения ритма, включая пароксизмальную форму трепетания и мерцания предсердий, попер ечную блокаду с редким, идиове нтрикулярным ритмом, приводят к потере сознания. Другие аритмии, как наджелудочковые и желудочковые тахикардии, п остоянная форма мерцательной аритмии, синоатриальная б локада, обморочное состояние вызывают редко. Однако на фоне значительного снижения сокра тительной способности миокарда относительно "доброкачественные" аритм ии могут вызвать потерю созна ния. При более длительной и тяжелой гипоксии мозга потеря сознания может сопровождаться судорогами (приступ Адамса - Стокса - Морганьи). Практически во всех случаях обморока необходимо уточнен ие характера нарушения сердеч ного ритма с помощью ЭКГ. При невозможности зарегистрировать ЭКГ во время потери сознания необходимо суточное ЭКГ-мониторирование , а в некоторых случаях показан ЭКГ-контроль с помощью нагрузочных проб и электрофизиологичес кого исследования. Неотложная помощь. Кратковременный обморок, как правило, не требует специальной терапии. Если характер аритмии при длите льной потере сознания неизвес тен, проводят реанимационные мероприятия, как при остановк е сердца, включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легк их. При тахиаритмии методом выбора лечения служит электроимпульсная те рапия. При невозможности проведения дифибрилляции пароксизм желудочко вой тахикардии возможно купир овать ударом кулака в предсер дечную область. При брадиаритмии следует внутривенно в вести 0,75-1 мл 0,1% раствора атропина и начать внутривеную капельную инфузию 1 м л 0,02% раствора изупрела в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Однако наи более стойкого эффекта следует ожидать от электрической стимуляции се рдца (наружной, чреспищеводно й, трансвенозной эндокардиальной. В последующем необходимы проведение антиаритмической терапии и, возможно, имплантация искусст венного водителя ритма. Госпитализация. Больные с приступом Адамса - Стокса - Морганьи подлежат о бследованию в кардиологическом отделении. Вопрос о госпита лизации больных с аритмиями, не угрожающими жизни, решается индивидуаль но. 2. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, ШОК У ДЕТЕЙ О бморок - это вегетативный пароксизм, длящийся 1-3 минуты и проявляющийс я внезапным нарушением сознания вплоть до его полной утраты, падением АД, брадикардией, сменяющейся тахикардией, холодным потом, мышечной гипотонией. Мо жно выделить следующие варианты обмороков: 1) вазодепрессорный (вазовага льный) обморок связан с внезапно возникшей увеличенной холинергической активностью, вследстви е чего развивается дилатация сосудов скелетных мышц, резко падают общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление; поте ря сознания объясняется резким уменьшением мозгового кровотока; вазов агальные обмороки возникают при переутомлении, недосыпании, эмоционал ьном напряжении, пребывании в душном помещении при боли, чаще в пре - и пубертатный период; 2) обмороки по типу ортостатической гипотонии возникают при быстром переходе из горизонтального в вертикальное поло жение, при длительном состоянии, приеме бета-адреноблокаторов, нитратов, диуретиков; 3) обморок при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса обуслов лен гиперактивностью каротидного рефлекса, которая вызывает внезапно возник ающую брадикардию, асистолию, атриовентрикулярную блокаду. Провоцирующими моментами являются внеза пный поворот головы, ношение тугих воротничков. Обмороки могут быть связаны также с заболеваниями ЦНС (эпилепсия), внезапно возникшей аритмией (у детей это чаще встречается при фибрилляции желудочков или асистолии на фоне удлиненного интервала Q-Т, полной антрио вентрикулярной блокады, синдрома слабости синусового узла), с органичес кими заболеваниями сердца (стеноз аорты, миксома левого предсердия) и ле гких (первичная легочная гипертония), вертебробазилярной недостаточно стью, кровопотерей, гипогликемией и ДР. Внезапно появляются тошнота (иногда рвота), звон в ушах, головокружение, потемнение в глаза х, возникает кратковременная потеря сознания с резким побледнением кожи и слизис тых оболочек, зрачки сужены, реакция их на свет и корнеальные рефлексы от сутствует, тоны сердца глухие, АД снижено, дети не вступают в контакт, иногда наблюдаются кратковременн ые тонические, реже клонические судороги. Восстановление функций и норм ализация самочувствия происходят в течение нескольких минут. Неотложная помощь. Необходимо обеспечить свободное дыхание, расстегнуть воротник, пояс, расслабить о дежду, широко открыть окна или вынести ребенка на открытый воздух, приподнять ножной конец кровати, опрыскать лицо холодной водой или похлопать по щекам полотен цем, смоченым в холодной воде. Хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус). При затяжном обмороке тело следует растирать, облож ить теплыми грелками. Показано введение 1% раствора метазона (до 5 лет - 0,025 мл, 6-10 лет - 0,02 мл, 11-14 лет - 0,15 мл на 1кг массы, не б олее 1 мл), кофеина (внутрь 0,025-0,1 г на прием, подкожно 0,25-1 мл 10% раствора), кордиамина (0,2-1 мл) при выраженной гипотонии и брадикардии - 0,1-1 мл 0,1% раствора атроп ина подкожно. При отсутствии эффекта производят искусственное дыхание. Госпитализация показана при повторных обмороках в неврологическое отд еление. К оллапс - форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся паден ием сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. Может возникну ть на фоне любой инфекции (вирусная, бактериальная), интоксикация (особен но при сочетании с обезвоживанием), при гипо - и гипергликемических состояниях, надпочечниковой недостаточности, пневмонии, отравлениях в терминально й стадии любого заболевания, у девочек в пубертатном периоде может возникнуть ортоста тический и эмоциональный коллапс. Характерно внезапное резкое ухудшение общего состояния, ребенок бледн ее, выступает холодный пот, кожа с мраморным рисунком, появляется цианоз губ, температура тела снижена, сознание сопорозное, реже отсутствует, дыхание учащ енное, поверхностное, тахикардия, тоны сердца громкие , хлопающие, черты лица заостряются, вены спадаются, давление в них падает. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния. Неотложная помощь. Необходимо срочно уложить ребенка в горизонтальное положение на спине со слегка согнутой в дорсальном направлении головой, освободить от одежды, обеспе чить приток свежего воздуха, обложить теплыми (но не горячими) грелками. Ц елесообразен легкий массаж жи вота. Конечности следует раст ереть разведенным этиловым или камфорным спиртом. Вводят 0,1% раствор адреналина подкожно от 0,2 до 1 мл, 5% раствор эфедрина гидро хлорида - 0,2-0,5 мл. Возможно применение 0,1% раствора норадреналина, 1 мл которог о разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенн о капельно со скоростью 50-60 капель в 1 минуту, под контролем АД. Мезатон - 1% раствор вводя т подкожно в дозе от 0,3 до 1 мл в зависимости от возраста. В случаях с уменьше нием объема циркулирующей крови показана трансфузия плазмозамещающей жидкости (реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия) в среднем до 20 мл/кг в течение 24 часов, преднизолон - 1-2 мг/(кг. сут) внутривенно или внутримышечно. Метаболический ацидоз устраняют введением 4% раствора гид рокарбоната натрия. Госпитализация после оказания первой помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии. Ш ок . Состояние неожиданного прогрессирующего ухудшен ия общего состояния ребенка с нарушением функции ЦНС и системы кровообр ащения. Различают: шок от крово потери, шок от плазмопотери - ожоговый, шок аллергический, шок инфекционно-токсический. Основными кл иническими критериями тяжести шока являются: психическое состояние, ур овень систолического и пульсо вого давления, частота и наполнение пульса, температура тела, окраска кожных покровов и слизистых оболочек, ритм мочеотделения. Госпитализация экстренная в отделение реанимации. Шок геморрагический . При пот ере 1/4-1/3 объема циркулирующей крови у ребенка возникают беспокойство, бледность, снижается колич ество выделяемой мочи, учащается ритм сердечных сокращений, снижается п ульсовое давление. При потере 50% циркулирующей крови нарастает тахикардия, АД падает, отмечаются резка я бледность, анурия, ступор. Увеличение гематокрита свидетельствует о сгущении крови вследствие пот ери плазмы. Неотложная помощь. Необходима срочная остановка кровотечения (жгут, лигатуры, тампонада, кровоостанавливающие зажимы). Восс тановление кровопотери (переливание крови, альбумина, полиглюкина и др.). Для улучшения микроциркуляци и вводят реополиглюкин (1 /4 объема переливаемой жидко сти), гидрокортизон (5 мг/кг), аскорбиновую кислоту (1-4 мл 5% раствора). Показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, глюкозы с инсулин ом, витаминов группы В. При травмах обезболивают участ ки повреждения местно или дач ей наркоза, введением глюкозоновокаиновой смеси (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина). Ожоговый шок возникает при л юбом ожоге с поражением более 5% поверхности тела; шок обусловлен нарушением микроциркуляции и и водного баланса. Неотложная помощь сводится к немедленной инфузии полиглюкина или изот онического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости производ ят по формуле: на 1 и поверхности тела за сутки вливают 1500 мл жидкости (солевы е и коллоидные растворы суммарно). Количество солевых растворов составляет: 1 мл% ожоговой пов ерхности массу тела, кг. Количество коллоидных растворов (кровь, плазма), вычисляют по формуле: 1,5 мл раствора х % ожоговой поверх ности х массу тела, кг. Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 часов, а затем остальные, следует учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеот деление считается тогда, когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл/ч, а дети старшего возраста 20-30 мл/ч. Все манипуляции производят под наркозом. Для ул учшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды (гидрокортизон - в суточной дозе 5 мг/кг, предни золон - 1 - 2 мг/кг). Для снятия психического напряжения и обезболивания назначают дроперидол (0,05-0,8 мг/кг, не более 15 мг на введе ние не более 1 раза в сутки, ампулы по 10 мл 0,25% раствора по 2,5 мг в 1 мл), седуксен (0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни, не более 1-1,5 мл). Анафилактический шок . Развив ается у детей, сенсибилизированных к тому или другому аллергену и при вв едении разрешающей дозы его (чаще возникает при прививках, введении анти биотиков и других лекарственных препаратов, укусах насекомых, проведении кожных диагностиче ских тестов). Характерны общее беспокойство, кожный зуд, боль в области се рдца, одышка, гиперемия лица, жар, затем гиперемия сменяется бледностью, акроцианозом, на коже появляются элементы крапивницы, оте ки губ, век, лица, непроизвольная дифекация и мочеиспуска ние, эпилептиформные судороги, резко падает артериальное давление. Неотложная помощь. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в кров оток, при укусе насекомых или инъекции наложить жгут проксимальнее мест а поступления аллергена. В место инъекции или укуса немедленно ввести 0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, такую же дозу внутривенное 10-20% раствором глюкозы. Необходимо капельное введение жи дкостей: 1 мл 0,1% раств ора адреналина разводят в 250 мл 5% глюкозы и вводят со скоростью 50-60 капель в 1 минуту под контрол ем АД. Показано вве дение кордиамина (0,5-1 мл подкожн о), кофеина-(0,25-1 мл 10: раствора подкожно), при выраженном бронхоспаземе эуфиллин (2,4% раствор внутривенно с 10-20 мл 5-10% раствора глюкозы из расчета 0,1 мл на 1 г од жизни, но не более 10 мл). Из ант игистаминных препаратов вводят внутривенно медленно 2% раствор супрастина 0,25-1 мл 2,5% раствора пипольфена. Внутривенно вводят глюкокортикоиды: презйзолон - 1 - 3 мг/(1мг х сут), сразу можно ввести половину суточной дозы. При появлении стридорозно го дыхания показана интубация трахеи и трахеостомия. ЛИТЕРАТУРА 1. «Неотложная медицинская п омощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н . М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва « Медицина» 2001 2. Елисеев О.М. (состав итель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 г од

Приложенные файлы


Добавить комментарий