Учебный электронный материал

2 Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Реанимация и инте нсивной терапии Реферат на тему: « ОБМОРОК, ДЕЛИРИЙ, ЭПИЛЕП ТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ В РЕАНИМАТОЛОГИИ » Пенза 2008 План 1. Обморок 2. Эпи л ептические припадки 3. Спутанность сознания и делирий 4. Алгорит м ы реанимационных мероприятий 5. Общая стратегия защиты головно го мозга Литератур а 1. Об морок Обморок характеризуется общей мышечной слабость ю и кратковр е менной пот ерей сознания. Начало обморока может быть быстрым и медле н ным . В последнем случае больной предчувствует надвигающи йся обморок; возникает ощущение «плохого самочувств ия», слабости; снижается зрение появл яются шум в ушах, головокружение , иногда тошнота и рвота. Глубина на и продолжительность бессознате льного состояния вариабельны, обычно от нескольких минут до получаса. Об морок сопровождается бледностью ко ж ных покровов, нередко холодным липким потом. Дыхание стан овится н а столько повер хностным, что его внешние признаки (экскурсия грудной кле т ки, движение воздуха у рта и носа) нередко исчезают. Пульс слабого напо л нения, АД снижено. Нередко – выраженная брадикардия , сменяющаяся т а хикардией. В горизонтальном поло жении обморок прекращается быстрее, очевидно, в связи с тем, что кровь при текает к головному мозгу Обморок н е редко проходит без врачебной помощи, однако в его генезе мог ут лежать т я желые наруш ения функции миокарда, мозгового кровообращения и др. Гла в ная сложность заключается в оцен ке тяжести состояния и определении пок а заний к проведению реанимационных мероприятий Кардиальный обморок. Тако й обморок особенно опасен, так как н е редко связан с внезапным снижением СВ или аритмией, обусл овленными острым инфарктом миокарда или поражением проводящей системы сердца. Этот тип обморока может закончиться в течение нескольких минут или с о провождаться глу бокими нарушениями гемодинамики, снижением мозгового кровотока и внез апной смертью. Вазовагальный обморок. Из менения в состоянии больных, обусло в ленные повышением тонуса блуждающего нерва, хорошо изве стны в анест е зиологии. Фактически любое оперативное вмешательство требует назначения холино литиков для предупреждения этих реакций. Обморок у здоровых л ю дей может возникнуть при некотор ых провоцирующих факторах (боль, стрессовые ситуации, усталость, голодан ие, душное помещение, перегрев а ние и др.). Вагусный характер обморока подтверждается развит ием выр а женной брадика рдии, снижением АД с одновременным уменьшением СВ. Продромальные симпто мы: общее плохое самочувствие, тошнота, зевота, учащенное или углубленно е дыхание и расширение зрачков. Обычно обм о рок быстро проходит, если придать больному горизо нтальное положение, приподнять ноги и устранить все внешние факторы, выз ывающие это состо я ние. Постуральный обморок. Это состояние возникает при быстром изм е нении положения тела, вставании или принятии сидячего по ложения. Провоцирующими факторами могут быть гиповолемия, а немия, гипонатрие мия, период восстано вления после тяжелой болезни или операции, недостаточность функции над почечников. Такой обморок возможен при первичной недостаточности веге тативной нервной системы, диабетической, а л когольной и других видах невропатии; иногда бывае т у людей, потерявших физическую форму в результате адинамии. Главной отличительной чертой это го обморока явл яется его зависи мость от положения тела – в положении л ежа он не возникает. Степень в ы раженности артериальной гипотензии может быть различной – от умер енного снижения систолического и диастолического АД до глубокого ко л лапса, требующего пров едения неотложных мероприятий (придание пацие н ту лежачего положения с припод нятыми ногами; при глубоком кол лапсе – инфузионная терапия с применением плазмозамещающих и соле вых раств о ров, введение гормонов). Синокаротидный обморок. К аротидный синус в норме реагирует на растяжение, импульсы при этом идут в продолговатый мозг. Массаж или м е ханическое воздействие на один или оба каротидных синуса мо жет вы звать реакцию типа об морока, продолжающегося в течение нескольких минут. Его основными прояв лениями мо гут быть брадикардия или артери альная гип о тензия. Наблюдается чаще у пожилых людей, особенно у мужчин, н аход я щихся в этот момен т в вертикальном положении. Не всегда прослеживается связь с механическ ими раздражениями этих областей. Такой обморок может возникать даже при поворотах головы при тугом воротничке, иногда спо н танно. Лечение обмороков. Несмотря на то, что большинство обмороков им е ют относительно доброкачественное течение и быст ро проходят без помощи врача или с минимальной п ом ощью (уложить больного в гори зонтальное п о ложение, расстегнуть воротник, наложить холодный ком пр есс на лоб, обе с печить д оступ воздуха; предупредить западение языка и возможность асп и рации рвотных масс), все же в ге незе обмороков могут лежать более глуб о кие нарушения, котор ые следует иметь в виду при ока зании первой помощи. Это, прежде всего возможность инфа ркта, нарушений сердечного ритма, г и погликемии, внутреннего кровотечения, острых нарушений мозгового кров о обраще ния и других состояний, которые нередко приводят к смерти. Если обморок с опровождается остановкой дыхания – показана немедленная ИВЛ способом «и зо рта в рот» или с помощью различных приспособлений, если таковые в этот момент имеются у врача. Если исчез пульс на лучевых арт е риях, следует сразу же определит ь его на сонных артериях. При отсутствии пульса на сонных артериях прово дят весь комплекс кардиопульмональной реанимации. 2. Эпилептические припадки В основе эпилептических, или судорожных, припадко в лежит резкое нарушение электрической активности коры больших полуша рий мозга. Т а кой припад ок характеризуется нарушением сознания, появлением судорог, расстройс твами чувствительности и поведения. В отличие от обморока он может возни кать независимо от положения тела; цвет кожных покровов, как правило, не и зменяется. Предшествует так называемая аура: галлюцинации, иллюзии, иска жения познавательной способности, состояние аффекта. После ауры самочу вствие либо нормализуется, либо происходит потеря сознания. Период бесс ознательного состояния во время припадка более длительный, чем при обмо роке. Часто бывают, недержан ие мочи и кала, прикусывание языка, ушибы при падении. Термином «эпилепси я» обозначают повторные, чаще стереотипные, припадки, возникающие перио дически в течение н е ско льких месяцев или лет. Большой эпилептический припадок характеризуетс я появлением гене рализованных тонико-клонически х судорог, сокращением дыхательных мышц; сжатием челюстей, часто с прику с ыванием языка; остановкой ды хания; цианозом; недержанием мочи, ре ж е кала. Тоническая фаза припад ка сменяется клонич еской, характеризующейся насильственными сокращениями мышц туловища и лица. Приступ обычно продолжается 1 – 2 мин ут , а затем б ольной засыпает. Непр одолжительный сон сменяетс я апа тией, уст а лостью и спутанностью сознания. Лечению подлежат наиболее тяжел ые припадки с кло нико-тонически ми судорогами, нарушающими дыхани е и создающими угрозу асфиксии (эпилептический статус). Подавление судор ог достигается внутривенным медленным введением 1 % раствора тиопента ла натрия с добавлением 2 мл 0, 5 % раствора диазепама. 3 . Спутанность сознания и дели рий Спутанность сознания – это состоя ние, при котором больной не способен мыслить с обычной скоростью и яснос тью. Зависит от многих факт о ров, может быть одним из этапов развития ступора и комы или вы хода из этих состояний. С развитием процесса контакт с больным все более затру д няется. На заданн ые вопросы пациент отвечает односложно, иногда при настойчивом их повто рении, или не отвечает. Делирий – это особый вид спутаннос ти сознания, характеризующи й ся острым началом, дезориентацией, нарушениями ощущений с ил люзиями и яркими галлюцинациями, маниакальностью, повышенной психомот орной а к тивностью (возб уждение, беспокойство), изменениями функций вегетативной нервной систе мы. Наиболее часто возникает у больных алкоголи з мом. Симптоматика развивается в течение 2 – 3 сут ок . Вначале больной не м о жет сосредоточиться, много и бес связно говорит, не спит, у него часто поя в ляется дрожь, иногда судороги. При развитии делирия на ступает более гл у бокое помрачение сознания, больной впадает в состояние, когда не может о с вободиться от галлюцинац ий, резко возбужден, дезориентирован во времени и пространстве, не узнае т окружающих людей. Лицо ре зко ги перемировано, зрачки расширены, склеры инъецированы, пульс ч астый, возможно повыш е н ие температуры тела, обильное потоотделение. В этом состоянии, называ е мом также «белая горяч ка», больной может оказать сильное физическое с о противление персоналу, выбросит ься из окна и т.д. Делирий в редких случ а ях заканчивается смертельным исходом. У большинства больных он прох о дит через 3 – 5 дней, иногда продолжается несколько недель. Основные причины делирия в отделениях интенси вной терапии: - хирургические и тера певтические заболевания; - послеоперационный период; - гипоксия; - лихорадка; - интоксикация; - уремия; - пневмония; - стрептококковая септицемия; - синдром отмены барбитуратов и с едативных средств; - абстинентный алкогольный синдр ом; - поражения нервной системы (суба рахноидальное кровоизли я ние, вирусный энцефалит, менингоэнцефалит, сосудистые заб о левания, опухоли и трав мы головного мозга). Основны е причины спутанности сознания: • метаболические наруше ния (гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, гипертермия, нарушения осмоляр ности и КОС); • действие наркотических анальгетиков и других препаратов; • посттравматические состояния; • поражения нервной системы. Лечение . За больными с дел ирием или другим видом нарушения созн а ния требуются постоянное наблю де ние и индивидуальный уход. Не обходимо выявление и лечение основно го заболевания (синдрома). Отме няют все л е карства, которые могли бы привести к спутанному сознанию или делирию (только в том случае, если отмена не усугубит состояние). Применяю т ам и назин, галоперидол , диазепам. Для восстановления сна наиболее эффективен хлоралгидрат. Для ослабления тревожного возбужде ния назначают седати в ные препараты. В случае тяжелого делирия не следует подавлят ь полностью двигательную активность больного. Неоправданное применени е значител ь ных доз седа тивных и особенно наркотических средств может привести к н а рушениям дыхания и сердечной дея тельности. Необходим тщательный ко н троль за количеством вводимой и выводимой жидкости, осмо лярностью плазмы, концентрацией электролитов плазмы, КОС, газовым соста вом крови (для исключения гипоксемии или гиперкапнии). Оправдано примене ние вс е го комплекса л ечебных мероприятий. 4. Алгоритмы реанимационных ме роприятий Обеспечение адекватного дыхания. Головной мозг должен непр е рывно снабжаться кислородом, а уровень СО 2 крови не должен превышать нормальные значения. Адекватная оксигенация и РаСО 2 зависят от достаточного дыхания. Восстановление проходимости дыхательных путей – первый этап лечения больного в коматозном состоянии. Если имеется закупорка дых а тельных путей, нужно попытаться очистить их с помощью отсасы вания, а з а тем произвес ти интубацию трахеи трубкой с манжеткой. При этом необходимо соблюдать о сторожность, поскольку всякая дополнительная гипоксия может ухудшить состояние больного. Следует запрокинуть голову больного назад, приподн ять нижнюю челюсть и проводить ИВЛ кислородом с пом о щью маски и мешка Амбу. При травме шейного отдела позвоночника интубацию производят без разгибания шеи, в крайнем случае путем трахеост о мии. Если немедленная интубация оказалась невозможной, необ ходима к о никотомия. Раз дражение трахеи может вызвать сильную адренергическую или вагусную ре акцию, поэтому рекомендуется легкая премедикация с об я зательным введением атропина (0,5 – 1 мг). Искусственная вентиляция легких. Если имеются выраженные дыха тельные нарушения, следует применить респираторную поддержку путем ВИВЛ (до зав ершения обследования). Для предотвращения гипове нтиля ции, кашля, мышечного напряжения используют седативные средства. При этом отсутствует возможность наблюдения невр ологической картины, но сущес т венно снижается риск вторичного ухудшения. Режим ИВЛ устанавливают таким образом, чтобы РаО 2 поддерживалось выше 100 мм рт. ст. и РаСО 2 – в пределах 30 – 35 мм рт. ст. При тщ а тельном наблюдении введенную эндотрахеальную трубку можно оставить на неделю и более. Если же вероятна длительная кома, показана тр ахеостомия, которую проводят примерно через неделю. Необходимо помнить, что каждая минута дыхательных ил и циркуля торных нарушений при коме ув еличивает первичное повреждение. Необходимо немедленно восстановить п роходимость дыхательных путей и обеспечить оптимальный уровень кислор ода и углекислого газа в артериальной крови. ИВЛ показана во всех случая х гиповентиляции. Поддержание адекватного кровообращения. Кровообращение дол ж но быть достаточным для адекватного снабжения головн ого мозга кислородом. Нужно обеспечить мониторинг АД, частоты и ритма се рдечных сокращений и проводить коррекцию нестабильных показателей гем одинамики и сердечных аритмий. Необходимо установить систему д ля внутривенных вливаний, устра нить гиповолемию и при наличии пок аз аний ввести инотропные и вазоак тивные средства. При АД ниже 100 мм рт. с т. применяется допамин, а при выраженной гипертензии – нитропруссид натрия или нитроглицер ин. Ре д кий пульс может б ыть признаком атриовентрикулярной блокады. В этих сл у чаях требуется срочная электрок ардиография для уточнения диагноза и нео т ложной кардиостимулирующей терапии. Необходимо восстановить ОЦК, СВ, создать умеренную гемодилюцию, ввести с редства для улучшения реологических свойств крови, поддерживать норма льный уровень ЦВД, поскольку его изменения могут быть причиной неадеква тного мозгового кровотока и внутричерепной гипертензии. При отсутствии ауторегуляции мозгов ого кровоток а, что предполагает ся у любого больного с нарушенн ым сознанием, следует помнить, что мозговой кровоток зависит исключител ьно от величины среднего АД (АД дол ж но быть примерно 100 м м рт. с т.). У больных пожилого возраст а АД не дол ж но быть ниже привычного уровня, а у молодых – ниже 80 мм рт. с т. Необходимо помнить, что стабильная гемодинамика без значительных коле баний АД и пульса создает благоприятные условия для дальнейшего л е чения и диагностики комы. Контроль уровня глюкозы в крови. Возможность гипогликемии предполагается во всех случаях к омы. Поэтому рекомендуется ввести бол ь ному глюкозу как энергетический субстрат для мозга, пред варительно взяв анализ крови на сахар, не дожидаясь его результата. Разо вая доза глюкозы равна 25 г . (50 мл 5 0 % раствора глюкозы). В случае продолжающейся гипогликемии эта доза может оказаться недостаточной. Риск стойкого поражения мозга при г ипогликемии значительно опаснее временного незначительного углублен ия гиперосмолярности при диабетическ ой или гипе рос молярной коме. Гипергликемия должна быть такж е устранена. Нормальный уровень глюкозы крови – важное условие для лечения ком ы. Снижение внутричерепного давления. Для снижения внутричере п ного давления применяют гиперве нтиляцию, поскольку она вызывает ваз о констрикцию артериол мозга и мяг кой мозговой оболочки. Рекомендуемый уровень РаСОз 20 – 30 мм рт. с т. В этих условиях происходит с нижение церебрального кровотока, церебрального объема и внутримозгово го давления. Недостатками этого метода являются гипоперфузия и снижени е DO ;, всле д ствие сдвига кривой диссоциации влево. Эффект гипервентиляции может и с тощиться через 1 сут ки после начала лечения. Гипервентиляция показана тол ь ко при повышенном внутричере пном давлении, не применяется при сниже н ном мозговом кровотоке. Наибольший положительный эфф ект наблюдается у лиц молодого возраста с преобладающей симптоматикой отека мозга при интактной функции ствола. Во всех других случаях показан а нормовентил я ция. Применение маннитола. Эф фективность маннитола связывают с тем, что этот препарат, как и другие ос мот ические диуретики, снижает внут ричерепное давление. Одним из важных условий лечебного дейс твия манн и тола являетс я интактность ГЭБ. В тех случаях, когда ГЭБ поврежден, манн и тол применять не следует, так как возможен отек в зонах повреждения. Установлено, что при нарушении ауторегуляции мозгового кровотока манн итол может увеличивать последний, а снижение внутричерепного да в ления будет выражено значите льно меньше. Кроме того, нельзя забывать о ребаутфазе, возникающей после применения маннитола. Некоторые исслед о ватели подтверждают эффективность низких доз маннит ола (0, 25 г . / кг массы тела), применяемых под контролем внутриче репного давления. Если при обследовании больного обнаружены субду ральная или эпи дуральная гематома и состояние ух удшается, необходимо срочное удаление гематомы путем наложения фрезев ых отверстий. Нельзя забывать о существовании экстрацеребраль ных факторов по вышения внутричерепного давления : гипоксии, гиперкапнии, нарушении дренажной функции бронхов, кашле, судо рогах, повышении ЦВД и др. Это нужно учесть при лечении и, по возможности, у странить. Снятие судорог. При разв итии повторных судорожных припадков или генерализованных судорог необ ходимо провести срочную антисудорожную терапию, поскольку судороги уг лубляют мозговые нарушения. Для снятия судорог внутривенно вводят диаз епам (седуксен) в дозе от 3 до 10 мг, в случае недостаточного эффекта или повт орения судорог необходим барбитур о вый наркоз. Первоначальная доза тиопентала натрия соста вляет 100 – 150 мг (10 – 15 мл 1 % раствора), затем раствор тиопентала вводят постоя нно – лу чше с помощью инфузомата – со скоростью 150 мг/ч. Обычно при барб и туровом наркозе требуются прове дение ИВЛ и непрерывный контроль за г е модинамикой. При очаговых эпилептических припадках нар котические дозы противосудорожных препаратов не применяются. Нормализация температуры тела. Метаболические и структурные нарушения могут также вести к гипер- или гипотермии, и эти состояния м о гут усугубить нарушения метаболизма мозга. Гипертерм ия опасна тем, что увеличивает метаболические потребности головного мо зга, нереализуемые во время комы и, таким образом, м ожет углубить метаболические на рушения. Если пов ышение температуры тела связано с инфекцией (сепсис, менингит), следует п ровести анализ крови для идентификации флоры и н а чать антибактериальную терапию, со четая ее с антипиретической. По вышение температуры тела до 42 – 44 Лљ С и сухость к ожных покровов позволяют предположить тепловой удар, при котором необх одимо срочное лечение – холодные обертывания, снижение температуры тела почт и до нормального уровня. Переохлаждение организма может наступить в любое время года. Оно часто в озникает при отравлении алкоголем, барбитуратами, седативными препара тами, кровопотере, травматическом шоке. Кома как следствие гип о термии развивается только при снижении температуры тел а до 31° С и ниже. Больных с гипотермией следует постепенно согревать до те мпературы выше 35° С. Восстановление параметров водно-электролитн ого и кислотно-основного равновесия. Нормализаци я водного и электролитного баланса – важное условие лечения коматозного с остояния. Определение осмолярности плазмы и КОД плазмы позволяет прово дить корригирующую терапию на ранних этапах лечения. Изменения баланса электролитов – натрия, калия, магния, кальция и фосфора – также могут быть причиной н еврологических нарушений. При гипонатриемии назначают растворы хлорид а натрия, при острой травме – гипертонические. Следует подчеркнуть опасность п рим е нения гипотоничес ких растворов, способствующих клеточному отеку. При снижении уровня общ его б елка и альбуминов показана инфу зия растворов альбумина и плазмы. Ва жн о поддерживать константы осмо лярности и КОД на но рмальном уровне. При метаболическом ацидозе или алкалозе проводят соот ветствующую терапию. Важно не допустить респираторного ацидоза и вовре мя начать ИВЛ. Следует помнить, что респираторный алкалоз с одновременной ощел а чивающей терапией может ухуд шить состояние больного. К введению бикарбоната натрия нужно относитьс я с осторожностью, так как возможны о т рицательные последствия. Люмбальная пункция. При нали чии компьютерной томограммы, ис ключающей внутримозговое кровоизли я ние или большинство субарахнои дальных кровоизли яний, люмбальная пункция ограничивается диагностикой менингоэнцефали тов, редких видов субарахноидальных кровоизлияний или коматозных сост ояний, причина которых не выявлена при компьютерной томографии. Кровяни стая жидкость почти всегда наблюдается при супратент о риальных кровоизлияниях, ксанто хромия – при субдуральных гематомах. При обширных супратенториальных повреждениях л юмбальная пун к ция мо жет быть опасной. Градиент давления между супратенториальн ы ми и поясничными отделами может увеличиться, способствуя трансте н ториально-му вклиниванию. Экстренные лабораторные исследования при метаболической коме: • анализы венозной крови – рН, K , Na + , Cl - , Mg 2+ , глюкоза, ацетон, м о чевина, осмолярность, Hb , Ht ; • анализы артериальной крови – PO 2 , PCO 2 ; • анализ цереброспинальной жидкости (по показания м) – наличие к л е ток, окраска по Граму, гл юкоза; • электрокардиография. Желательно проведение компьюте рной томографии и электроэнцефа лографии. Во всех случаях комы неяс ного происхождения проводят токсикологические анализы крови и мочи. 5. Общая стратегия защиты голо вного мозга Несмотря на то, что в процессе разрушения клеток мозга участвуют многие фак торы, пусковым механизмом является дисбаланс между потре б ностью и обеспечением головного мозга. Для того чтобы повысить обеспечение головного мозга, необходимо: • улучшить кровообращение в головном мозге; • насытить кровь кислородом; • обеспечить питание мозга; • улучшить показатели гомеостаза, от которых зависит обеспечение пита ния мозга (восстановление константы осмолярности, улучшение реолог и ческих свойств крови, водн о-электролитный и кислотно-основной баланс); • исключить повреждающие факто ры: гипер- и гипогл икемию; повы шенное внутричерепное (вклини вающее) давление; нарушения про ход имости дыхательных путей и дыхания. Лечебно-диагностические мероприятия: • контроль внутричерепного давления; • снятие отека головного мозга; • мониторинг за состоянием пациента; • поддержание артериальной гип ертензии, щадяще е применение ги перволемии. Потребность головного мозга в кислороде и других ингр едиентах может быть существенно снижена с помо щью: • гипотермии; • барбитуратов, пропофола, мидазолама, изофлюрана, этомидата и др.; блока торов ионных каналов (нимодипин, лидокаин). Потенциальные направления стратегии защиты головног о мозга: • поддержание концентрации АТФ; • блок кальциевых каналов; • блок аминокислот возбуждения, образования свободных жирных кислот, • блок продукции вазоспастических веществ; • блок образования свободных радикалов; • освобождение от свободных радикалов. Указанные направления стратегии защиты головного мозга основаны на дв ух гипотезах генеза патологических процессов – гипотезе о наличии воспалител ьных токсинов и гипотезе об образовании и выбросе свободных радикалов к ислорода. Литература 1. «Неотложная медицинска я помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли , Р . Кр оума, Э. Р уиза , Перевод с английског о д-ра мед. наук В.И. Кандрора , д.м. н. М.В. Неверовой , д-ра мед. наук А.В. Сучкова , к.м. н. А.В. Низового , Ю.Л. Амченкова ; под ред. д .м.н. В.Т. Ивашкина , д.м.н . П.Г. Брюсова ; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивна я терапия. Реанимация. Первая помощь : Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева . – М.: Медицина. – 2000. – 464 с. : ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы после дипломного образования. – ISBN 5 – 2 25 – 0 4560 - Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий