Учебный электронный файл

Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Травматологии, ортопедии и военно-экстремальной хирургии Зав. кафедрой д.м.н., ---- --------------- Реферат на тему: «Обморок» Выполнила: студент ка V курса ---------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План 1. Определение 2. Патофизиология и причины 3. Оценка состояния больного Литература Синкопе и смерть — это одно и то же, за исключением того, что при синкопе в ы пробуждаетесь. Анонимный автор Вышеприведенный афоризм как бы подытоживает клин ическую дилемму синкопе. Синкопе является конечным результатом ряда па тофизиологических расстройств, часть из которых сопряжена с существен ной заболеваемостью и смертностью. Большинство таких больных обнаружи вают немного объективных признаков при обследовании в ОНП. Следователь но, задача состоит в идентификации больных, рискующих не выйти из обморо чного состояния впоследствии, а потому нуждающихся в госпитализации. 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Синкопе (обморок) — это временная потеря сознания , чаще всего менее чем на 5 минут. Предобморочное состояние предупреждает о наступлении обморока и в большинстве случаев имеет неопределенные па тофизиологические особенности, помогающие в дифференциальной диагнос тике обморока. Частота Частота обморока в общей популяции неизвестна, од нако, по данным наблюдений в различные периоды времени, она может достиг ать 20 %. Предобморочное состояние — чрезвычайно частое явление. Обморок с лужит причиной обращения в ОНЦ примерно в 3 % случаев, а причиной госпитали зации — в 1 %. Хотя в ранее про водившихся исследованиях обморока предполагалось, что его этиология м ожет быть установлена более чем в 90 % случаев, в работах последнего времен и высказывается гораздо меньше оптимизма в этом отношении, что, вероятно , связано с более строгими диагностическими критериями; по данным соврем енных авторов, окончательный диагноз ставится примерно в 55— 60 % случаев. Т е же авторы полагают, что почти у 60 % этих больных точный диагноз обморока м ожет быть поставлен в ОНП. Так что для врача ОНП вероятность окончательн ого диагноза обморока у больных, поступающих в отделение, составляет 30— 40 %; больные с высоким риском смертельного исхода или инвалидизации распо знаются значительно легче. 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПРИЧИНЫ Основными патофизиологическими механизмами, леж ащими в основе обморочных состояний, являются недостаточное поступлен ие к мозгу кислорода или глюкозы, а также судорожная активность мозга. По следни е два механизма определяются от носительно четко. Механизмы же, нарушающие кислородное снаб жение мозга, весьма многообразны, и у одного больного возможно вовлечени е сразу нескольких механизмов. У больного с обморочным состоянием, прежде всего, следует исключить возм ожность судорожного припадка с потерей сознания. Если же судороги малов ероятны, то необходимо рассмотреть потенциальные причинные факторы; их можно разделить (довольно грубо) на четыре категории: сердечные; связанн ые с периферическими сосудами; цереброваскулярные; прочие факторы. Причины обморочных состояний 1. Судорожные припадки Кардиальные 2. Аритмии 3. Обструктивные поражения сердца 4. Ишемия Периферические сосуды 5. Вазовагальные (рефлексы) 6. Ортостатические нарушения 7. Повышенная чувствительность каротидного синуса 8. Особые ситуации Цереброваскулярная циркуляция 9. Преходящая ишемическая атака 10. Феномен обкрадывания в области подключичной артерии 11. Гипогликемия 12. Гипервентиляция Судорожные припадки Важным отличием судорог от предобморочного состо яния является внезапный характер начала генерализованных судорог. Аур а (если она присутствует) служит ценным ключом к диагнозу. В то время как н ачало судорог бывает внезапным, фаза просветления сознания протекает м едленно. Кроме того, при судорожных припадках часто имеются повреждения вследствие падения. Обычно проблема за ключается не в п одтверждении на личия судорожной активности у пац иента (наблюдавшие приступ весьма охотно дают эту информацию), а в выясне нии причины потери сознания (судорожный припадок или же обморок). Необхо димо помнить, что генерализованные клонические судороги часто возника ют в результате генерализованной церебральной аноксии. Прикусывание я зыка и ослабление тазовых сфинктеров (недержание мочи или кала) могут им еть место при обмороке любого происхождения. Если внезапная потеря созн ания наблюдается одновременно с тонико-клонической судорожной активно стью и медленным восстановлением, то ее причиной, скорее всего, является судорожный припадок. Кардиологичес кие причины обморока Кардиологические причинные факторы обморока раз деляются на три группы: нарушения ритма; обструктивные процессы для отто ка крови из желудочков; ишемия миокарда. Поскольку обмороки кардиальног о происхождения наиболее детальны и вместе с тем наиболее поправимы, рас познавание больных с такими обмороками имеет особенно важное значение. Нарушения сердечного ритма, наблюдаемые незадолго до обморока, следует заподозрить как причину обморочного состояния. Однако необходимо помн ить, что установление причинно-следственной связи между обмороком и ари тмией может быть особенно трудным. Степень переносимости аритмии у данн ого больного зависит от многих факторов, таких как возраст, внутрисосуди стый объем, положение тела и вагальный тонус. Как правило, в качестве прич ины обморока рассматривается частота сердечных сокращений выше I 50 уд/мин или ниже 40 уд/мин. Любой процесс, вызывающий острую или хроническую обструкцию желудочко вого притока или оттока крови, может послужить причиной синкопе. Для лев ого желудочка таким процессом может быть аортальный стеноз (клапанный и ли подклапанный), миксома предсердия или митральный стеноз. Для правого желудочка следует исключить ТЭЛА и легочную гипе р тензию. Обморочные состояния, ассоциирующиеся с ишемией сердца, обычно носят вт оричный характер и возникают вследствие аритмии или стенокардии напря жения. Теории, касающиеся патофизиологии обморока при стенокардии напр яжения, постулируют неспособность сердца увеличить минутный объем в от вет на физическую нагрузку, а также повышение вагального тонуса и гиперв ентиляцию. Кардиальное происхождение синкопе должно быть заподозрено у больных с предшествующим сердечно-легочным заболеванием, особенно в с лучае появления новых сердечных симптомов. "Сердечный обморок" может наб людаться у больного в любом положении тела; обычно он возникает внезапно и быстро (менее чем за 1 мин) проходит. Нарушения со ст ороны периферической сосудистой системы Такие нарушения, как причина обморока, довольно ра знообразны и включают вазовагальный рефлекс, ортостатическую гипотенз ию, повышенную чувствительность каротидного синуса и нарушения церебр оваскулярной циркуляции. Объединяющим моментом здесь является тенденц ия к возрастанию венозного наполнения. Наполнение кровью емкостных сос удов уменьшает венозный возврат, сердечный выброс и, наконец, церебральн ую перфузию, что приводит к обмороку. Такие факторы, как лекарственные пр епараты, периферическая невропатия и контрапродуктивные (противополож ные) рефлексы, могут нарушать сосудистый ответ, необходимый для допущени я и поддержания вертикального положения. Самой частой причиной обморока является вазовагальный рефлекс (иначе — обычный обморок). При этом действуют два механизма: вазодепрессия. обу словливающая переполнение вен, и кардиоингибирование, приводящее к бра дикардии. Вазодепрессия (падение сосудистого тонуса) представляется особенно ва жной, так как при экспериментальном исключении брадикардии с помощью ат ропина обморок все же возникает. Причиной вазовагального обморока може т быть следующее: определенные состояния и ситуации (страх, травма, вид кр ови, болевые ощущения); строго вертикальное положение тела; предшествующ ие периоды прогрессирования симптомовдаких как чувство жара или стесн ения в груди, ощущение легкости в голове, тошнота, звон в ушах, затуманенно сть зрения; кульминацией же является потеря сознания. После синкопально го эпизода больной приходит в себя очень быстро (в течение нескольких се кунд). Исключение из правила представляет ситуация, когда больного пытаю тся удержать (из самых добрых побуждений) в вертикальном положении, заме дляя тем самым разрешение симптомов. Хотя вазовагальный обморок может н аблюдаться в любом возрасте, в тех случаях, когда подобный эпизод возник ает впервые у лиц старше 40 лет, не следует спешить с окончательным диагноз ом. Не прибегайте к такому удобному диагнозу при отсутствии соответству ющего состояния и настораживающих симптомов, указанных выше. Поскольку симптомы вазовагального обморока не отражают ничего иного, как медленн о прогрессирующую общую ишемию мозга, необходима настороженность в отн ошении других возможных причинных факторов, таких как сердечные аритми и, при которых порой также возможно медленное развитие обморочного сост ояния. Ортостатический обморок возникает при изменении положения тела (из гор изонтального или сидячего положения в вертикальное) и обусловлен либо п редшествующим заболеванием, либо приемом медикаментов, нарушающих кон троль емкостных сосудов. Примером могут служить сахарный диабет, амилои доз, феохромоцитома, влияние гипотензивных препаратов, фенотиазинов и н итратов. Кроме того, ортостатический обморок может провоцироваться уме ньшением объема циркулирующей крови при кровотечении или дегидратации . Начало обморока при изменении положения тела может быть более внезапны м, чем в случае вазовагального обморока, хотя симптомы могут задерживать ся до момента потери сознания. Критерия ми, позволяющими подтвердить ди агноз, являются ортостати че ское падение систолического давления на 25 мм рт. ст. (с соответствую щей симптоматикой) или же систолическое давление ниже 90 мм рт.ст. в положении стоя. Сбор анамнеза и объек тивное исследование также должны быть направлены на поиск внутреннего и наружного кровотечения (особенно определение скрытой крови в кале с по мощью гваяковой смолы, а у женщин — исключение внематочной беременност и. Повышенная чувствительность каротидного синуса нечасто бывает причин ой синкопе. Описываются три ее разновидности: периферическая, центральн ая и тормозящая работу сердца. Стимуляция каротидного синуса при перифе рическом типе гиперсенситивности вызывает наполнение кровью емкостны х сосудов, при кардиоингибиторном типе — брадикардию, а при центральном типе — непосредственно потерю сознания. Возникновению обморока могут способствовать некоторые обстоятельства: например, нали чие тугого воротника, резкий по ворот голов ы или бритье. Диагноз может быть поставлен при массаже каротидного синус а. Для этого, прежде всего, следует убедиться в отсутст вии шумов над сонной артерией. Затем больного укладывают на спину; нагот ове д олжны быть инфузи онная система, кардиальный монитор и атропин. После этого осуществляется осто рожный массаж каротидного синуса сначала с одной стороны, а затем с друг ой при мониторинге АД и частоты сердечных сокраще ний. Результат считается положи тельным при возни кновении асистолии на 3 с екудны (или более) или падении систолического давления на 50 мм рт.ст. (или чуть меньше). Примерно 10 % в остал ьном здоровых пожилых людей положительно отвечают на массаж каротидно го синуса, так что выполнение данной процедуры не всегда позволяет уточн ить природу обморочных состояний. Другие провоцирующие факторы периферического сосудистого синкопе вкл ючают кашель, мочеиспускание, дефекацию и глотание. Это связано с рефлек торно опосредованными изменениями венозного давления, частоты сердечн ых сокращений и минутного объема. Нарушение цере броваскулярной циркуляции Обмороки, обусловленные первичной церебральной и шемией или транзиторными ишемическими атаками, редки. Такие обмороки св язывают с нарушением вертебробазилярной циркуляции, так как вертеброб азилярные артерии кровоснабжают активизирующую ретикулярную систему. Обмороки, обусловленные преходящими ишемическими атаками передней (мо зговой) циркуляции должны сопровождаться одновременно двусторонним на рушением кровообращения в полушариях мозга, что возможно лишь теоретич ески. Диагноз транзиторной ишемической атаки (динамического нарушения мозгового кровообращения) как причины синкопе ставится при наличии сим птомов и признаков очагового поражения ЦНС. Стволовая часть мозга являе тся компактной структурой с множеством функций, поэтому при обмороке, св язанном с ее ишемизацией, должна присутствовать и другая стволовая симп томатика. Но заболевание сосудов мозга может быть дополнительным (прово цирующим) причинным фактором синкопе, особенно у пожилых. Синдром обкрадывания подключичной артерии предполагается в том случае , когда разница АД в верхних конечностях составляет не менее 20 мм рт.ст. или же физическая нагрузка на верх ние конечности ассоциируется с обмороком. При названном синдроме обстр укция плечеголовной или подключичной артерии приводит к шунтированию крови в обход препятствия через вертебробазилярную систему на здорово й стороне, что в итоге заканчивается преходящей ишемической атакой ство ла мозга. Другие причины обморочных состояний Среди них заслуживают упоминания два причинных ф актора. Первый — гипогликемия; она часто приводит к развитию комы, но ино гда служит причиной обморока. Обычной ситуацией является прием больным с сахарным диабетом гипогликемического препарата (чаще всего инсулина). Частота синкопальной гипогликемии в отсутствие таких препаратов, веро ятно, низка. Вторая причина синкопе — гипервентиляция; она часто вызы ва ет предобморочное состояние, а иногда и обморок. Гипокарбия обусловлива ет церебральную вазоконстрикцию и периферическую вазодилатацию. Обмор ок (или по крайней мере предобморочное состояние) воспроизводится в ОНП с помощью вызванной гипервентиляции. При этом врач должен убедиться, что гипервентиляция у данного больного носит психогенный характер, а не вто ричный, связанный, например, с предшест вующей ТЭЛА. 3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Обследование больного с обмороками направлено на установление специфического диагноза (если это возможно), а в случае неу дачи — на определение серьезных осложнений или рецидивов симптоматик и. Общий анамнез позволяет установить наличие предшествующего сердечн о-легочного заболевания; он должен включать гинекологический анамнез, д анные о перенесенных заболеваниях и принимаемых лекарствах. Что касает ся истории настоящего заболевания, ее можно разделить на три периода: пр едсинкопальный (обстоятельства, положение тела, продолжительность, сим пто мы), синкопальный (положение те ла и длительность — со слов свидетелей) и постсинкопальный ( время восстановления сознания, а также повреждения). Описание событий до лжно основываться на показаниях свидетелей и персонала медицинской сл ужбы скорой помощи. Обследование больного включает измерение АД и пульс а на обеих руках (в положении стоя и лежа), а также оценку состояния сердеч нососудистой и нервной си стем. После регистрации АД в по ложении больного лежа (с вытянутыми ногами) и сидя следует измерить его в положении стоя. Осуществляются и другие ме роприятия, описанные выше, например, массаж каротидных синусов, ректальн ое исследование для исключения оккультного кровотечения из желудочно- кишечного тракта и проба на гипервентиляцию. Тщательно собранный анамн ез и объективное исследование обеспечивают точную диагностику у 50 % боль ных, у которых диагноз вообще может быть поставлен. Другим исключительно ценным исследованием в условиях ОНП является электрокардиография в 12 о тведениях, которая позволяет поставить диагноз еще у 10 % подобных больных . Лабораторные исследования обычно малоинформативны, за исключением от дельных случаев (например, при подозрении на внутреннее кровотечение). К ардиомониторинг (особенно амбулаторный) весьма целесообразен и часто м ожет быть начат уже в ОНП у больных, подготовленных к выписке. Окончатель ный диагноз, судя по имеющимся данным, зависит от исследуемой популяции и четкости используемых диагностических критериев. Больные, прибывающ ие в ОНП после обморока, вероятно, составляют отдельную группу, в которой многие пациенты с доброкачественными расстройствами (такими как вазов агальный обморок) не будут представлены в отделении неотложной помощи. П оскольку этиологический диагноз имеется лишь у 60 % больных с синкопе (прич ем у половины из них синкопе диагностируется в ОНП), прежде всего, должны выявляться больные с выс оким риском смерти и дальнейшего ухудшения заболевания. По данным ряда и сследований, кардиальная этиология обморока ассоциируется с 20— 30 % смерт ностью и заболеваемостью в течение одного года. Однако у больных с обмор оками некардиального или неизвестного происхождения смертность и забо леваемость такие же, как в группе "несинкопальных" больных, сопоставимых по возрасту и сопутствующему заболеванию. Из всего вышесказанного ясно, что акцент должен быть сделан на идентификации и госпитализации пациен тов с подозрением на кардиальную причину синкопе: кардиомиопатия и клап анное поражение сердца; ИБС; возраст более 60 лет; наличие множества заболе ваний (особенно сердечно-легочных); обмороки с внезапным началом и быстр ым разрешением симптомов. Разумеется, то же относится к больным, у которы х кардиологическая причина синкопе была установлена в ОНП. Таким образо м, больные с распознанной или подоз реваемой кардиологической причиной синкопе должны, как правило, поступать в стационар для обследования и ле чения. Другие больные, склонные к обморочным состояниям, могут быть отпу щены для амбулаторного наблюдения и обследования. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинт иналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д- ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

Приложенные файлы


Добавить комментарий