Бесплатный учебный электронный файл

13 Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Анестезиологии Зав. кафед рой д.м.н., _____________ Реферат на тему: « Обеспечение проходимости дыхательных путей » Выполнил а: студентка V курса __________________________ Проверил: к.м.н., до цент __________________________ Пенза 2008 План Введение 1. Ротоглоточные и носог лоточные воздуховоды 2. Лицевая маска и методика масочной вентиляции 3. Ларингеальная маска и методика е е применения 4. Пищеводно-трах еальная комбинированная трубка и методика ее применения 5. Э ндотрахеальные трубки 6. Ларингоскопы 7. Гибкий волокон но-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп) Литература Введение Виртуозное владение всеми навыками, требующимся для о беспечения проходимости дыхательных путей,— это неотъемлемая часть м астерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верх них дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения про ходимости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскоп ии, интубации и экстубации. Безопасность больного находится в прямой зав исимости от понимания каждого из этих вопросов. 1. Ротоглоточные и носоглоточные в оздуховоды Потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей (наприме р, подбородочно-язычной мышцы) во время анестезии приводит к западению я зыка и надгортанника. Специально сконструированные воздуховоды, вводи мые в рот или нос больного, обеспечивают пассаж воздушной смеси между ко рнем языка и задней стенкой глотки. Если рефлексы с трахеи не подавлены — например, больной находится в сознании или под воздействием поверхно стной анестезии,— то попытка введения воздуховода может вызвать кашел ь и даже ларингоспазм. Введение ротоглоточного воздуховода иногда обле гчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между конч иком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротог лоточного воздуховода. Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2- 4 см длиннее ротоглоточного. Риск носового кровотечения не по зволяет использовать носоглоточные воздуховоды при лечении антикоагу лянтами и у детей с выраженными аденоидами. Любую трубку, которую вводят через нос (например, носоглоточный воздуховод, назогастральный зонд, наз отрахеальная интубационная трубка), следует увлажнить и продвигать под прямым углом к поверхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки. В состоянии поверхностной анестезии больные легч е переносят носоглоточные воздуховоды, чем ротоглоточные. 2. Лицевая маска и методика масочной вентиляции Лицевая маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному путем создания герметичного к онтакта с лицом больного. Край маски снабжен мягким ободом и приспосабли вается к лицу любой формы. Отверстие маски диаметром 22 мм присоединяется к дыхательному контуру чере з прямоугольный коннектор. Существует много видов лицевых масок. Прозра чный корпус позволяет следить за выдыхаемой увлажненной смесью и немед ленно заметить возникновение рвоты. Маски из черной резины обычно доста точно пластичны, что позволяет хорошо приспосабливать их при атипичных костных структурах лица. С помощью специальных удерживающих крючков во круг выходного отверстия маску можно достаточно плотно прикреплять к л ицу больного головным ремнем, что избавляет анестезиолога от необходим ости удерживать ее руками. Некоторые детские лицевые маски специально р азработаны для уменьшения аппаратного "мертвого пространства". Для эффективной масочной вентиляции необходимы как герметичное прилег ание маски к лицу, так и проходимые дыхательные пути. Если в течение длите льного времени дыхательный мешок пуст при закрытом предохранительном клапане, то это свидетельствует о значительной утечке по контуру маски. Напротив, сохраняющееся высокое давление в дыхательном контуре при нез начительных дыхательных движениях грудной клетки пациента и отсутству ющих дыхательных шумах является признаком обструкции дыхательных путе й. Обе эти проблемы обычно разрешаются правильной методикой масочной ве нтиляции. Если маска удерживается левой кистью, правой рукой можно осуществлять в ентиляцию, сдавливая дыхательный мешок. Маску прижимают к лицу, надавлив ая вниз на ее корпус большим и указательным пальцами левой руки. Средний и безымянный пальцы охватывают нижнюю челюсть, разгибая голову в атлант озатылочном сочленении. Давление пальцев должно распространяться на к ость нижней челюсти, но не на мягкие ткани, лежащие в основании языка,— по следнее может вызвать обструкцию дыхательных путей. Мизинец расположе н под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед. В трудных ситуациях для обеспечения достаточного выдвижения нижней че люсти и правильного удержания маски используют обе руки. При необходимо сти дыхание мешком проводит ассистент. В этом случае большими пальцами прижимают маску к лицу, а кончиками или с уставами остальных пальцев выдвигают челюсть вперед. Окклюзию (залипан ие) шарового клапана на выдохе можно предупредить ослаблением давления на челюсть в эту фазу дыхательного цикла. Трудно обеспечить плотное прил егание маски к щекам у больных без зубов. В подобных случаях можно остави ть на месте съемные зубные протезы или же тампонировать щечные впадины м арлей. Во время вентиляции положительное давление не должно превышать 20 см вод. ст. во избежание раздувани я желудка газовой смесью. В большинстве случаев проходимость дыхательных путей можно поддержать с помощью лицевой маски, рото- или носоглоточного возд ухово да и головного ремня для крепления маски. Продол жительная масочная вентиляция может привести к повреждению ветвей тро йничного или лицевого нерва от сдавления. При сохраненном самостоятель ном дыхании, когда не требуется положительного давления в дыхательных п утях на вдохе, необходимо прикладывать лишь минимальное прижимающее ус илие на маску для создания адекватного прилегания. Для профилактики ише мического повреждения положение маски и строп головного ремня следует периодически менять. Необходимо избегать чрезмерного давления на глаз ные яблоки и повреждения роговицы. 3. Ларингеал ьная маска и методика ее применения Ларингеальная маска марки Intravent состоит из трубки с широ ким просветом, проксимальный конец которой соединяется с дыхательным к онтуром с помощью стандартного коннектора диаметром 15 мм; дистальный конец впаян в манжетку эллиптич еской формы, которая заполняется через пилотную соединительную трубоч ку. Опустошенная манжетка смазывается, и ларингеальную маску вслепую вв одят в гипофаринкс таким образом, что при заполнении и расправлении манж етки она мягко (с незначительным давлением на окружающие ткани) изолируе т вход в гортань. Эта манипуляция требует несколько более глубокой анест езии, чем необходимо для введения ротоглоточного воздуховода. Хотя уста новка маски достаточно проста, для успешного ее использования следует у читывать некоторые нюансы (табл. 2). В идеальном случае манжетка маски долж на упираться вверху — в корень языка, латерально — в грушевидные синус ы и внизу — в верхний пищеводный сфинктер. Индивидуальные анатомически е особенности больных могут вносить коррективы и препятствовать адекв атному функционированию. Если просвет пищевода расположен внутри коль ца манжетки, возможно заполнение желудка дыхательной смесью, в таком слу чае возникает непосредственная угроза регургитации. Большинство неуда ч связано с пролапсом надгортанника или дистального края манжетки в гор тань и своеобразной тампонадой ее; в трудных случаях следует вводить лар ингеальную маску с помощью ларингоскопа или фиброоптического бронхоск опа для непосредственного визуального контроля. У некоторых больных мо жно частично раздуть манжетку еще перед введением маски. Трубку ларинге альной маски закрепляют лейкопластырем (тесьмой), так же как и интубацио нную трубку. Ларипгеалъная маска обеспечивает лишь частичную защиту го ртани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содержим ого) и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с дыхатель ных путей. О восстановлении рефлексов свидетельствуют кашель и открыва ние рта по команде. Ларингеальную маску для многократного использовани я, подвергаемую автоклавированию, изготавливают из силиконовой резины ( т. е. она не содержит латекса) и выпускают в нескольких размерах (табл. 3). В ка кой-то степени ларингеальная маска является альтернативой лицевой мас ке и эндотрахеальной трубке (табл. 4). Применение ларингеальной маски прот ивопоказано при патологии глотки (например, глоточный абсцесс), обструкц ии глотки, полном желудке (например, при беременности, диафрагмальной гр ыже), высоком сопротивлении дыхательных путей (например, при бронхоспазм е), низкой растяжимости легких (например, при ожирении), так как в этих случ аях пиковое давление вдоха, необходимое для обеспечения вентиляции, пре вышает 20 см вод. ст. Хотя совершенно ясно, что ларингеальная маска в полной мере не заменяет эн-дотрахеальную трубку, ее применение особенно оправдано как временная мера при труднос тях в обеспечении проходимости дыхательных путей (т. е. при невозможност и масочной вентиляции и интубации трахеи), потому что ее легко ввести — ч астота успешной установки составляет 95-99 %. Ларингеальную маску можно исп ользовать как направитель для введения интубационного стилета (бужа из плотной резины), катетера для струйной ВЧ ИВЛ, гибкого фибробронхоскопа или же эндотрахеальной трубки малого диаметра ( 6 мм). Если необходимым условием является сохранение созна ния, то ларингеальную маску вводят после анестезии слизистой оболочки о рошением и двусторонней блокады верхнего гортанного нерва. 4. Пищеводно-трахеальная комбиниров анная трубка и методика ее применения Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состо ит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном ко нце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхательная см есь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка им еет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нане сенные по окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксималь ная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо заполнит ь после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки об ычно попадает в пищевод, так что дыхательная смесь поступает в гортань ч ерез боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использова ть для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попада ет в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие проз рачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею. Ин огда для надежной герметизации на заполнение проксимальной манжетки т ребуется до 160 мл воздуха. Комбинированная трубка, по сравнению с ларингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и б олее надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержим ого; вместе с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая и производится толь ко одного размера (в расчете на больных старше 15 лет и ростом выше 150 см). Боковые отверстия препятств уют использованию голубой трубки в качестве направителя для гибкого фи бробронхоскопа или стандартной эндотрахеальной трубки. Следует избега ть применения пищеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не по давлен рвотный рефлекс, имеются заболевания пищевода или в анамнезе был и указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксу сной эссенции). 5. Эндотрахеальные трубки С помощью эндотрахеальной трубки вдыхаемую смесь мож но подавать непосредственно в трахею. Производство эндотрахеальных тр убок в США регулируется требованиями Американских национальных станда ртов для анестезиологического оборудования (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В качест ве сырья для изготовления трубок чаще всего используют поливинилхлори д. Прошедшие биологическое тестирование и нетоксичные трубки маркирую тся "I.T." или "Z-79". Кривизну и жесткость эндотрахеальной трубки можно изменить введением в ее просвет проводника (стилета). Дистальный конец трубки име ет косой срез для облегчения визуализации голосовых связок и контроля в ведения. Эндотрахеальная трубка модели Мерфи имеет дополнительное отв ерстие (глазок Мерфи), что снижает риск полной окклюзии трубки. ТАБЛИЦА 2. Правила, соблюдение которых необходимо для у спешной установки ларингеальной маски 1 . Подбирают маску нео бходимого размера (см. табл. 3) и проверяют ее на предмет утечек 2. Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и м орщин. Манжетка должна быть отвернута назад 3. Смазывают только нижнюю сторону манжетки 4. Перед введением маски необходимо убедиться в адекватности уровня анестезии (регионарная блокада или общая анестезия). Пропофол в с очетании с опиоидами обеспечивает превосходную анестезию, сравнимую с таковой при введении тиопентала 5. Больного укладывают в "принюхивающееся положение" (разгибаю т голову в атлантозатылочном сочленении и слегка сгибают шею) 6. Указательный палец используют в качестве направителя манже тки, скользя по твердому нёбу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопр отивления. Черная продольная линия на маске всегда должна быть ориентир ована краниально (т. е. должна располагаться под верхней губой) 7. Раздувать манжетку маски следует расчетным объемом воздуха 8. В течение всего периода использования маски необходимо под держивать адекватный уровень анестезии 9. Обструкция дыхательных путей сразу после введения маски св язана с пролапсом надгортанника или преходящим ларингоспазмом 10. До пробуждения не рекомендуется отсасывать отделяемое из г лотки, опустошать манжетку или удалять ларингеальную маску (критерий пр обуждения — открывание рта по команде) ТАБЛИЦА 3. Зависимость размера ларингеальной маски и о бъема воздуха в манжетке от антропометрических характеристик больного Размер маски Категория больного Масса тела больного Объем манжетки 1 Грудной ребенок < 6,5 кг 2-4 мл 2 Ребенок 6,5-20 кг До 10 мл 2,5 Ребенок 20-30 кг До 15 мл 3 Взрослый 30-70 кг До 20 м л 4 Взрослый >70кг До 30 мл Сопротивление воздушному потоку зависит прежде всег о от диаметра трубки, а также от ее длины и кривизны. Размер эндотрахеальн ой трубки обычно соответствует внутреннему диаметру, измеренному в мм, и ли же — значительно реже — его обозначают согласно Французской шкале ( наружный диаметр в мм, умноженный на 3). Выбор размера трубки — это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дых ательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки, и свести к м инимуму риск травмы дыхательных путей, чему способствует малый диаметр ( табл. 5). Большинство эндотрахеальных трубок для взрослых снабжены системой раз дувной манжетки, состоящей из клапана, контрольного (пилотного) баллона, соединительной трубочки и собственно манжетки. Клапан препятствует по тере объема после раздувания манжетки. Состояние контрольного баллона является важным индикатором состояния манжетки. Соединительная трубоч ка для раздувания манжетки соединяет клапан с полостью манжетки и части чно впаяна в стенку трубки. Манжетка обеспечивает герметичный контакт э ндотрахеальной трубки с трахеей, что позволяет проводить принудительн ую вентиляцию под положительным давлением и снижает вероятность аспир ации желудочного содержимого. Трубки без манжетки обычно применяются у детей с целью уменьшить риск получения травмы от сдавления и развития по стинтубационного крупа. Существует два основных типа манжеток: высоког о давления (и малого объема) и низкого давления (высокого объема). Манжетки высокого давления оказывают значительное и шемическое воздействие на слизистую оболочку трахеи и в меньшей степен и подходят для длительной интубации. При использовании трубок с манжетк ами низкого давления увеличивается риск появления постинтубационных б олей в горле (связаны с большей поверхностью контакта манжетки и слизист ой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудностей при введении трубки в трахею ("висящая" манжетка). Тем не менее, в связи с меньшим поврежд ающим воздействием на слизистую оболочку, широко рекомендуется исполь зовать именно трубки с манжетками низкого давления. ТАБЛИЦА 4. Преимущества и недостатки ис пользования ларингеальной маски по сравнению с лицевой маской и эндотр ахеальной трубкой Преимущества Нед остатки По сравнению с лицевой мас кой Руки анестезиолога свободны Лучшая герметизация у больных с бород ой Меньше издержек при ЛОР-хирургии Во многих случаях легче поддерживат ь проходимость дыхательных путей Защищает от аспирации глоточного сек рета Меньше риск травмирования лицевого нерва и глаз Ниже степень загря знения воздуха в операционной Более инвазивная методика Выше риск пол учения травмы дыхательных путей Необходимо приобретать новый навык Тр ебуется более глубокая анестезия Необходима подвижность в височно-ниж нечелюстном суставе Закись азота диффундирует в манжетку Значительное количество противопоказаний По сравнению с эндотрахеальной трубкой Меньшая инва зивность Требуется меньшая глубина анестезии Альтернатива при трудной интубации Меньше риск получения травмы зубов и гортани Меньше риск разв ития ларинго- и бронхо-спазма Не требуются миорелаксанты Не требуется уд овлетворительная подвижность шеи Менее выражено повышение внутриглаз ного давления Меньше риск попадания в пищевод или бронх Риск аспирации содержимого желудка Больной может лежать только на спине Методика опас на при ожирении Существует ограничение максимального давления на вдох е Дыхательные пути защищены хуже Выше риск утечки дыхательной смеси и за грязнения воздуха в операционной Вызывает раздувание желудка ТАБЛИЦА 5. Рекомендации по подбору трубки при оротрахеальной интубации Возраст Внутренний диаметр (мм) Длина (см) Доношенный новорожденный 3,5 12 Ребенок 4 + возраст (годы) 4 14 + возраст (годы) 2 Взрослые Женщина Мужчина 7,0-7,5 7,5-8,0 24 24 Давление в манжетке зависит от ряда факторов: от объема, которым она запо лняется; от соотношения диаметров манжетки и трахеи; от растяжимости тра хеи и манжетки; от внутригрудного давления (давление манжетки возрастае т при кашле). Во время общей анестезии закись азота диффундирует из слизи стой оболочки трахеи в полость манжетки, поэтому давление в манжетке мож ет увеличиваться. Эндотрахеальные трубки, в зависимости от назначения, выполняются в разл ичных модификациях. Гибкие, изогнутые, армированные спиралью Эндотрахе альные трубки противостоят перегибанию и могут применяться при некото рых операциях на голове и шее или в положении больного на животе. Если же п од воздействием экстремального давления армированная трубка все-таки деформировалась (например, проснувшись, больной сдавил ее зубами), то про свет ее окклюзируется и трубку необходимо заменить. Среди других модифи каций следует упомянуть микроларингеальные трубки, изогнутые под прям ым углом эндотрахеальные трубки и двухпросветные эндотрахеальные труб ки. 6. Ларингоскопы Ларингоскоп — инструмент, применяемый для осмотра и интубации трахеи. Рукоятка одновременно является емкостью для источни ка питания (батарейки) лампочки, расположенной на клинке. Наиболее широк о используются изогнутые клинки Макинтоша и Миллера, разработанные в СШ А. Выбор клинка зависит от личных пристрастий анестезиолога и анатомиче ских особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клини ческих ситуаций нет, анестезиолог должен легко и умело пользоваться люб ым клинком. Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп) У некоторых больных, например при тугоподвижности в височнонижнечелюс тном суставе или при врожденной патологии верхних дыхательных путей, пр ямая ларингоскопия ригидным ларингоскопом нежелательна или даже невоз можна. В подобных случаях для непрямой визуализации гортани применяют г ибкий волоконно-оптический бронхоскоп. Основной узел инструмента пред ставляет собой пучок оптических волокон, передающих свет и изображения путем внутренних отражений; луч света, попав в волокно на одном конце, вых одит на противоположном неизмененным. Фибробронхоскоп содержит два оп тических пучка, каждый из которых состоит из 10 000-15 000 волокон. Один из них пере дает свет от источника (световод), в то время как другой передает изображе ние. Манипулируя специальным механизмом, можно менять уго л кривизны дистального конца бронхоскопа и угол обзора. Аспирационный к анал предназначен для отсасывания секрета, инсуффляции кислорода или и нсталляции местного анестетика. Аспирационный канал трудно чистить, он может являться источником инфицирования; кроме того, при наличии аспира ционного канала диаметр бронхоскопа значительно увеличивается. Литература 1. «Неотложная медицинс кая помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английс кого д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова , к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова ; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования. — ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий