Методический электронный файл

4 Министерство образования Российской Федера ции Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Реферат на тему: « Обеспечение безопасности больного при реанимации и стадии нар коза » Пенза 2008 План 1. Обеспечение безопасности больного (монитори нг) во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии 2. Стадии наркоза Литература 1. Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во время анест езии, реанимации и интенсивной терапии Безопасность пациента зависит от многих факторов: от его сос тояния и уровня профессиональной подготовки оказывающего ему помощь, и спользуемых технических средств, уровня оснащенности рабочего места. З начимость этих факторов различна, человеческий фактор и мониторинг в об еспечении безопасности пациента при оказании анестезиологической и ре аниматологической помощи яв ляются основными . Мониторинг следует проводить с целью контроля: 1) состояния больного (эле ктрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.); 2) лечебных действи й (контроль нейромышечного блока, ЭЭГ); 3) окружающей среды (газового соста ва вдыхаемой смеси); 4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.). Монит оринг пациента – это контроль функций и процессов с целью выявления опа сных их отклонений. Мониторинг состояния пациента по степени сложности может включать в се бя: 1) непрерывный контроль параметров; 2) непрерывный контроль с сигнализа цией при выходе параметра за установленные пределы; 3) то же, что в п.2 + подск азка решения; 4) то же, что в п. 3 + проведение мер по нормализации функции. Показания для мониторинга: · минимального - обязателен всегда при анестезии и интенсивно й терапии; · углубленного (с использованием неинвазивн ых и инвазивных методов) - при значительных нарушения х функций организма, особенно при развитии у больного полиорганной недо статочности, в специализированных разделах медицины (кардиохиргия, неврология и пр.); · профилактического - при риске развития кри тического состояния (у больных с инфарктом миокарда). Мониторинг может быть инв азивным и неинвазивным. Предпочтение отдают неинвазивному мониторингу , при котором отсутствует внедрение в организм электродов, катетеров и д ругих средств через кожу, сосуды, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Однако в случае необходимости (прежде всего при операциях на сердц е, крупных сосудах, в трансплантологии и пр.) используют инвазивные метод ы. Мониторинг позволяет осуществлять: 1) своевременную диагностику наруше ний и профилактику тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и ды хания; 2) более правильную тактику интенсивной терапии, что повышает эффе ктивность лечения. Стандарты мониторинга. Во многих странах приняты стандарты минимально го мониторинга во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Ана логичные стандарты утверждены в Вооруженных силах РФ - дир. ГВМУ МО РФ N 161/Д М-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время а нестезии, реанимации и интен сивной терапии» (табл.1 ). Таблица 1 - Стандарт минимального монитори н га во время анестезии Показатели Реализация Нахожден ие анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом с больным Постоянно Измерение АД и частоты сердечных сокращений Через каждые 5 мин Электрокардио скопический контроль Непрерывно Мониторинг окс игенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксим етрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.) Непрерывно Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ Непрерывно Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси Непрерывно Измерени е температуры тела При необходимости Диурез При не обходимости Таблица 2 - Стандарт минимального мониторинга при про ведении реанимации и интенсивной терапии Показатели Реализация Нахожден ие анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста на посту Постоянно Измерение АД, частоты с ердечных сокращений и частоты дыхания Не реже 1 раза в час Электрок ардиоскопический контроль Непрерывно Мониторинг вен тиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капног рафия, волюмоспирометрия и пр.) Непрерывно Контроль герме тичности дыхательного контура при ИВЛ Непрерывно Контроль давления в дыхательном контуре при ИВЛ Непрерывно Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси Непрерывно Измерени е температуры тела Не реже 4 раз в сутки Диурез Кажды й час Для обе спечения безопасности больного при интенсивной терапии нередко необхо дим расширенный мониторинг: контроль сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кров етворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролит н ого, кислотно-основного и онко осмотического баланса. В равно й степени имеет большое значение интенсивное наблюдение за проводимым и лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет м ониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а такж е применение прогностических критериев (например, APACHE III и др.) и оценка исходов. Клинический мониторинг, т.е . наблюдение за клини ческими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложн ой техники. Мониторинг кровообращения предусматривает своевременную оценку функ ции сердца, тонуса сосудов, объема циркулирующей крови и в целом адекват ности снабжения кровью жизненно-важных органов. Аритмии сердца можно выявить с помощью ЭКГ по зу бцу Р и комплексу ORS ЭКГ в IV и II стандартного биполярного отведения от конечностей или их м одификаций. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регист рировать нарушения ритма, но нужна хорошая морфология зубца Р и комплекс а ORS . Об ишемии миокарда свидетельствует депрессия отрезка ST ЭКГ: 1) в от ведении V 5 или одной из ее модификаций - иш емия перегородки левой боковой стенки; 2) в биполярном отведении II от конечностей - ишемия нижней части мио карда в бассейне правой коронарной артерии. Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия имеет большее знач ение, чем его девиация. Объем циркулирующей крови чаще всего определяю т методом разведения красителя или по косвенным показателям (ЦВД в сочет ании с объемными нагрузочными пробами - информация о степени наполнения сосудов). Тонус сосудов оценивают на основании общего пе риферического сосудистого сопротивления (ОПСС), определяемого, наприме р, методом интегральной реографии тела. Контроль гемодинамики можно осуществлять путем: 1) измерения АД (неинвазивно или инвазивно); 2 ) длительной пальцевой плетизмографии; 3) измерения ЦВД в сочетании с объе мными нагрузочными пробами; 4) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания с помощью флотирующего катетера в легочной арте рии (более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, мож ет также служить мерой преднагрузки левого желудочка); 5) оценки функции ж елудочков ( SvO 2 отражает ткан евой баланс О 2 , а двухмерная чреспищеводная эхо кардиография при анатомически правильном изображении позволяет опред елить размеры желудочков, используя автоматическую регистрацию, можно получить объем желудочков, фракцию выброса и др. показатели их работы); 6) о пределения сердечного выброса посредством термистера (термодилюционн ая методика), методом Фика (СВ= VO 2 / ( a - v ) Co 2 ), различными м одификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиограф ия); 7) определения показателей центральной гемодинамики (сердечного и уд арного индекса, общего периферического сопротивления сосудов – ОПСС, о бъема клеточной и внеклеточной жидкости и др.), используя метод интеграл ьной реографии тела по М. И. Тищенко и импедансометрию; 8) измерения индекс а произведения частоты сердечных сокращений и АД систолического (ИПЧД = АДсист. * ЧСС; более 12000 - ишемия миокарда) и более то чного показателя - соотношения среднего АД к частоте сердечных сокращен ий (ИСАДЧ= САД/ЧСС, САД= АДд * (АД с-АДд)/ЧСС; < 1 - субэндокардиальная ишемия). Оценку микроциркуляции осуществляют на основа нии: симптома «белого пятна», величин почасового диуреза, разности темпе ратур центральной и периферической (между ректальной или подмышечной и в межпальцевом промежутке стопы), формы и величины подъема плетизмограм мы. Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим признакам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. На основании полученных данн ых оценивают адекватность спонтанного дыхания и респираторной поддерж ки: вентиляцию (объем по F ЕТ CO 2 , в норме 4,9-6,4 об%, и равномерно сть – по CO 2 , норма 5 - 7 градусов), оксигенацию (по SaO 2 , в норме 94-97% при дыхании воз духом) и степень нарушения газообмена в легких (по индексу оксигенации – РаО 2 / FiO 2 , в норме более 300, или альвеолярно-артериальной разности парци ального давления кислорода - (А-а)рО 2 , в норме окол о 10 мм рт. ст. при дыхании воздухом и не более 100 при вдыхании 100% О 2 ). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания пациента ( V E , МОД), измеряемому с помощ ью волюмоспирометра. На основании минутного вд ыхаемого объема ( V I ) и газотока можно рассчитать концентрацию О 2 во вдыхаемой смеси. Эта задача отпадает, если в аппарате ИВЛ имеется датчик кислорода или к контуру дыхательному подключен газоанализатор кислоро да. Контроль герметичности си стемы «аппарат ИВЛ-больной» осуществляют на основании данных измеренн ого волюмоспирометром МОД на вдохе и выдохе, или по давлению в системе "ап парат-больной", измеряемом посредством монавакууметра. Биомеханику дыхания оценивают на основании вел ичины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 100 мл/см Н 2 О), сопротивления (резистентности) дыхательных п утей ( R , в норме у взрослых 1,3-3,0 и у детей 5,5 см Н 2 О /л с -1 ). Мониторинг нейромышечной передачи осуществля ют с помощью монитора типа TOF - GUARD или TOF - WATCH по показателям акцелерограммы: Tw 1 (при однократной стимуляц ии, используемой при оценке блока деполяризующих миорелаксантов) и TOF (отношению величины четвертого ответа к первому на стимуляцию нерва, применяемой при недеполяризующих миорел аксантах). Диафрагма быстрее других периферических мышц восстанавлива ется после паралича. Вследствие этого даже полное исключение ответа на о днократную и TOF -стимуляцию m . adductor pollicis не гарантирует от возможных движений диафрагмы, таких как икота, кашель. Поэтому для уверенности в параличе ди афрагмы во время операции блокаду нужно поддерживать в такой степени, чт обы TOF в режиме РТС применительно к больш ому пальцу был равен нулю. При TOF =0,6 больной может поднять голову на 3 сек, но сила вдоха часто оказ ывается недостаточной; при TOF =0,7-0,75 больной может широко открыть глаза, удовлетворительно покашлять и поднять голо ву на 5 сек. При значениях TOF =0,8 и более жизне нные возможности и сила вдоха в пределах нормы. Считают, что производить экстубацию и полностью переводить больного на спонтанное дыхание след ует осуществлять, когда TOF составляет бо лее 90%. Если экстубацию проводят при TOF 70%, частота легочных о сложнений после операции существенно возрастает. Мониторинг неврологических функций осуществл яют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открыван ия глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стим ула). Кроме этого определяют внутричерепное давление, мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора) и неврол огический дефицит по клиническим признака (наличие параличей или парез ов). В последние годы вновь проявился интерес к использованию нейрофизио логических методик, особенно во время анестезии. Самыми распространенн ыми из них являются спектральный анализ (частота края спектра), биспектр альный анализ, вызванные потенциалы головного мозга (слуховые, соматосе нсорные). Наиболее популярным среди них можно назвать метод биспектраль ного анализа ЭЭГ, позволяющего рассчитать т.н. биспектральный индекс ( BIS ). Признано, что он достаточно точно опре деляет адекватность гипнотического компонента при использовании неко торых ингаляционных и неингаляционных анестетиков. Мониторирование BIS позволяет избежать интраоперационног о пробуждения больного, рационально использовать анестетики, как прави ло, в сторону уменьшения дозы, предсказать и сократить время восстановле ния сознания, уменьшить постнаркозную депрессию сознания и дыхания. Сущ ественным недостатком метода является то, что он оценивает исключитель но гипнотический компонент анестезии, не распространяясь на адекватно сть аналгезии. Вызванные потенциалы головного мозга представляют собой характерную д ля каждого вида стимула кривую, выделяемую с помощью компьютерной обраб отки из ЭЭГ в ответ на определенный стимул. В анестезиологии наибольшее применение нашли среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (СЛСВП , middle latency auditory evoked potentials, MLAEP). Увеличение латентности и уменьшение амплитуды пиков СЛСВП происходит с увеличением концентрации анестетик а и хорошо коррелирует со степенью седации пациента. Эти характерные изм енения кривой ответа представляются в виде индексов AEP index и AAI. В частности, AEP index предсказ ывает движения больного в ответ на болевую стимуляцию. Это, возможно, свя зано с тем, что СЛСВП отражают активность не только коры головного мозга, но и подкорковых структур. Мониторинг функции почек осуществляют чаще всего путем определения по часового диуреза. Диурез в пределах нормы (> 0,5 мл/кг ч., при отсутствии полиурического состояния, наприм ер, при сахарным и несахарным диабете, тубулярном некрозе), свидетельств ует об адекватной почечной перфузии. Нормальная тубулярная функция поч ек подтверждается следующими показателями: 1) индекс почечной недостато чности <1 (ИПН= Na мочи / соотношение концент рации креатинина в моче к креатинину в плазме); 2) Na мочи <20 ммоль/л; 3) осмоляльность мочи >500 мосм/кг Н 2 О; 4) соотношение мочевина плазмы/креатинин - >100; 5) креатинин мочи/ креатинин плазмы >40. Подъем креатинина плазмы запаздывает на 12-24 ч от клини ческого момента повреждения почек. 2 . Стадии наркоза При введении в организм общих анестетиков установлена зако номерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая на иболее четко проявляется при использовании эфира. Проявления наркотиз ации другими анестетиками развиваются аналогично, но их разделение по с тадиям менее выражено. Знание клинической картины стадий помогает анес тезиологу при проведении общей анестезии. Из предложенных классификац ий наиболее широкое распространение получила классификация А. Гведела, модифиц ированная И.С. Жоровым . Первая стадия – стадия анальгезии – начинается с момента вдыхания пар ов эфира и продолжается несколько минут, после чего наступает потеря соз нания. Для этой стадии характерно постепенное угнетение сознания: внача ле происходит потеря ориентации, речь становится бессвязной, наступает сонливость. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или расш ирены, реагируют на свет. Частота пульса увеличена, артериальное давлени е несколько повышено. Дыхание учащено, неравномерно. Тактильная и темпер атурная чувствительность сохранены, болевая ослаблена, что позволяет п роводить кратковременные манипуляции. Вторая стадия – стадия возбуждения – начинается сразу после потери со знания. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гипе ремирована, веки сомкнуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, появ ляются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Ресничный ре флекс отсутствует. Мышцы напряжены, тризм. Кашлевой и рвотный рефлексы у силены. При стимуляции гортани и глотки возможен ларингоспазм. Пульс час тый, артериальное давление повышено. Дыхание частое, аритмичное. Во врем я этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сердца; иногда отм ечается непроизвольное мочеиспускание, рвота. Третья стадия – хирургическая, в которой выделяют четыре уровня. Первый уровень хирургической стадии (III1) характеризуется тем, что на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефл ексы. Дыхание ровное, несколько учащенное. Пульс учащен, артериальное да вление на исходном уровне. Отмечаются медленные движения глазных яблок, зрачки сужены, реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Второй уровень (III2). Глазные яблоки фиксированы, исчезает роговичный рефл екс, зрачки сужены, фотореакция сохранена. Гортанный и глоточный рефлекс ы отсутствуют. Мышечный тонус снижен. Дыхание ровное. Пульс и артериальн ое давление на исходном уровне. Кожа розовая, слизистые влажные. Третий уровень (III3). Появляются признаки токсического действия анестетик а. Зрачок расширяется, фотореакция ослаблена, появляется сухость рогови цы. Кожа бледно-розовая. Мышечный тонус снижен. Дыхание становится диафр агмальным, учащается. Пульс учащается, артериальное давление снижается. Четвертый уровень (III4). Является признаком передозировки и не должен допу скаться в клинической практике. Характерно резкое расширение зрачков, о тсутствие фотореакции. Сохраняется только диафрагмальное дыхание – п оверхностное, аритмичное. Кожа бледно – цианотичная. Пульс частый, ните видный, артериальное давление резко снижено. В случае продолжения посту пления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообра щения и развивается терминальное состояние. Четвертая стадия – стадия пробуждения. Она наступает после прекращения поступле ния анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлекс ов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке. Л итература 1. «Неотложная ме дицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтина лли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м. н. М.В. Неверов ой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В .Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 . 2. Интенсивная терапия. Реанима ция. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образова ния.— ISBN 5-225-04560-Х .

Приложенные файлы


Добавить комментарий