Методический файл

Реферат Тема: Обе зболивание родов План Вступление Обезболивание родов Пудендальная анестезия Транспромежностная методика Трансвагинальная методика Парацервикальная анестезия Длительная эпидуральная анестезия Мест ная инфильтрационная анестезия Ингаляцион ные методы обезбол ивания родов Обезболиван ие родов с помощью анальгетиков «Лечебный акушерский наркоз» СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Если обезболивание родов у здоровых женщин является акто м высокой гуманности и мерой предупреждения осложнении, то при тяжелых с опутствующих заболеваниях именно анестезиологическое пособие в сочет ании с рациональной акушерской пра ктико й сохраняет жиз нь и здоровье матери и плода Современные анестезиологические методы позволя ют воздействовать на всех уровнях проведения родовой боли. С помощью вар иантов местной и проводниковой анестезии, а также транскутанной нейрос тимуляции возможен перерыв афферентной импульсации по периферическим нервным образованиям. Анальгетики и нейролептики меняют восприятие бо ли, воздействуя на уровень ретикулярной формации и ядер зрительных бугр ов. Обезболивающий эффект общих анестетиков обуслов лен их воздействием на кору больших полушарий и развивающимся вследств ие этого наркотическим состоянием. Пути проведения болевой импульсаци и в родах и уровни воздействия различных обезболивающих средств предст авлены на рис. 1. Рис 1. Пути распространения родовой боли и вероятные уровни воздействия средств, применяемых при об езболивании родов (схема) 1 – задняя центральная извилина; 2 - чувствительная область коры; 3 - ядра зр ительных бугров; 4 - pe тикулярная формация; 5 – боковой спиноталамический путь; 6 – парацервик альный узел; 7-8 тазовые внутренностные (возбуждающие) нервы (7 - от тела матк и; 8 - от шейки матки); 9 - половой нерв; I – анестетики; II – анальгетики; III – нейроплегики; IV - поясничная эпиду pa льная анестезиия; V - кауданьная анестезия; VI - пудендальная анестезия. Рис. 2. Применение методов об езболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия ше йки матки (схема) При очевидном стремлении уменьшить количество применяемых в родах мед икаментозных средств методы психологического воздействия («естествен ные роды», «роды без принуждения», роды в воде, психофизиопрофилактика), а также белый шум, акупунктура, электроакупунктура, электроаналгезия име ют ограниченное применение даже у здоровых и легко внушаемых рожениц. Интенсивность боли в родах находится в прямой связи со степенью раскрыт ия шейки матки. На заимствованной у D . Moir (1985) схеме представлена зависимость времени применения метод ов обезболивания от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки ( рис. 2). Ниже дана характеристика наиболее часто применяемых методов обезболив ания родов. Особое внимание обращено на показания и противопоказания к и х использованию, сравнительную эффективность, опасности и осложнения и м присущие. Пудендальная анестезия Ввиду того что данный вид анестезии не прерывает б олевую импульсацию, связанную с сокращением полого мускула матки, его це лесообразно применять для обезболивания во II периоде родов при операции н аложения акушерских щипцов у тех рожениц, у которых не требуется выключа ть сознание и потуги, а также при рассечении промежности и пластических операциях на ней. Точка, в которую нужно ввести раствор местного анестетика для обеспечен ия блокады полового нерва, расположена на 0,5— 1 см проксимальнее верхушки седалищной ости. Существуют два метода проведения блокады — через промежность и через б оковые стенки влагалища. Транспромежностная методика После соответствующей обработки проводят анесте зию кожи в точке, расположенной на границе внутренней и наружной трети в оображаемой линии, проведенной между задним проходом и наиболее близко к нему расположенной точкой на внутренней поверхности седалищного буг ра. Через указанную точку иглу длиной 10 см подводят к внутренней поверхно сти седалищной ости, пальпируемой через влагалище. После идентификации правильности расположения конца иглы потягиванием за поршень шприца и сключают попадание в сосуд и вводят 10 мл 0,5— 1 % раствора новокаина. Затем вс е манипуляции повторяют с противоположной стороны. Эффективность блока значительно повышается, если дополнительно осущес твляют анестезию промежностной ветви заднего кожного нерва бедра введ ением с каждой стороны подкожно по 5 мл раствора новокаина у наружной пов ерхности седалищного бугра. При эпизиотомии целесообразно провести та кже инфильтрацию тканей раствором новокаина вдоль линии будущего разр еза. Трансвагинальная методика. Введенным во влагалище указательным пальцем паль пируют верхушку седалищной ости и крестцово-остистую связку. Иглу прово дят через боковую стенку влагалища так, чтобы конец ее на глубине 1 см дост иг точки, находящейся на 1 см кнутри от верхушки седалищной ости и на 1 см ни же нижнего края крестцово-остистой связки. После исключения случайного попадания иглы в сосуд вводят по 10 мл раствора местного анестетика с обеи х сторон. Целесообразно также проведение описанных выше дополнительны х инъекций. Заметными преимуществами ни один из описанных методов пудендальной ан естезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50— 60% на блюдений. Возможные осложнения, общетоксические реакции при попадании местного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция. Парацервикальная анестезия Парацервикальная анестезия — довольно эффективный метод обезболивания I периода родов: частота хорош его обезболивания достигает 80— 90%. Метод основан на блокаде парацервикал ьного ганглия (сплетение Франкенхаузена), что достигается введением рас твора местного анестетика парацервикально в основание широких связок матки. Для проведения парацервикальной анестезии используют специальные игл ы с ограничителями, так как иглу следует вводить на глубину всего 3 мм. Пос кольку маточные артерии проходят в непосредственной близости от места пункции, необходимо убедиться в том, что попадания в сосуд не произошло. П осле того как потягиванием за поршень убеждаются в отсутствии крови в шп рице, вводят по 5— 10 мл 1% раствора новокаина с каждой стороны. Ввиду того чт о длительность анестезии колеблется в пределах 60— 90 мин, может возникнут ь необходимость в повторных инъекциях. При всей простоте и высокой эффективности парацервикальная анестезия после периода значительного ее распространения в настоящее время почт и оставлена. Это связано с тем, что при использовании этой методики более чем в 50% наблюдений у плода развивается выраженная брадикардия. Описаны т акже токсические реакции, возникновение гематом. Дли тельная эпидуральная анест езия К ее достоинствам относится высокая эффективност ь (полноценного обезболивания достигают в 92— 95% наблюдений), отсутствие н еобходимости в дорогостоящем оборудовании, возможность сохранить созн ание роженицы, наличие симпатической блокады с улучшением кровоснабже ния матки и почек, отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятел ьность. Эпидуральную анестезию применяют для обезболивания родов, как нормаль ных в отсутствие эффекта использованных ранее методов обезболивания, т ак и осложненных различной патологией — поздним токсикозом беременны х, заболеваниями паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы, легких и пр. Она может явиться методом выбора обезболивания при ряде мал ых акушерских операций и кесаревом сечении. Трудно переоценить значени е длительной эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболив ания и в качестве компонента интенсивной терапии у больных с тяжелыми фо рмами позднего токсикоза беременных . Помимо общеизвестных (инфекционное поражение кожи в месте пункции, применение антикоагулянтов, кровотечения, неврологические за болевания), специфическим акушерским противопоказанием к применению э пидуральной анестезии в родах является наличие рубца на матке. Проводить длительную эпидуральную анестезию в ак ушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевши й этой методикой в операционных хирургического или гинекологического отделений. Техника ее выполнения у беременных затруднена следующими об стоятельствами при выраженных отеках и ожирении плохо контурируется п озвоночник, увеличенная матка мешает больным принять необходимое поло жение с максимально выгнутой спиной, в силу размягчения связочного аппа рата меняются ощущения, получаемые анестезиологом при продвижении игл ы. Повышенное давление в центральном канале спинного мозга увеличивает риск случайной пункции твердой мозговой оболочки, а полнокровие венозн ых сплетений повышает риск их трав-матизации и, следовательно, возникнов ения гематом и токсических реакций из-за попадания местного анестетика в кровяное русло. Анатомо-физиологической основой эпидуральной анестезии в родах являет ся блокада проводников от нервных сплетений матки, пояснично-аортально ю и тазового, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной моз г в составе задних корешков на уровне T XI , XII и L I , а также S II - IV . Из двух доступов в эпидуральное пространство поясничного и каудаль-ного — первый обладает несомненными преимуществами и поэтом у применяется более широко. При проведении эпидуральной анестезии должны неу коснительно соблюдаться требования асептики и антисептики. Врач обраб атывает руки, так же как перед полостной операцией, надевает стерильные перчатки. Техническое оснащение: 1) пункционная игла с закругленным концом типа иглы Туоха с мандреном, 2) одноразовый катетер диаметром 0,9 мм и длиной 50 см, 3) шприц объемом 10 мл, 4) набор игл для проведения местной анестезии и введения в дистальный кон ец катетера, 5) столик со стерильным материалом (простыня с разрезом, салфетки, палочки ). Пункцию эпидурального пространства производят в положении женщины на боку на уровне T XII - L I или L I , III или L II , III про межутков. Место пункции анестзируют 2,5% раствором тримекаина по методу «л имонной корочки» не столько для обезболивания (эта область малоболезне нна), сколько для выяснения переносимости местного анестетика. При повыш енной чувствительности к препарату в месте иньекции сразу же возникают выраженная гиперемия и отек, что должно служить сигналом к отказу от при менения данною препарата. Показателем попадания конца иглы в эпидуральное пространство является ощущение «провала» (при медленном и осторожном продвижении иглы оно быв ает не всегда), а также исчезновение сопротивления при надавливании на п оршень шприца. При обезболивании родов срез иглы разворачивают каудаль но, через просвет иглы вводят катетер, проксимальныи конец которою продв игают в эпидуральное пространство на 2— 3 см. Место выхода катетера на кож е герметизируют клеем БФ или клеолом и фиксируют полосками пластыря, игл у в дистальном конце катетера закрывают стерильным колпачком. Необходи мо тщательно следить, чтобы область катетеризации не смачивалась около плодными водами, мочой и пр. Дозу местного анестетика (2% раствор лидокаина или 2,5% раствор тримекаина) п одбирают для каждой роженицы индивидуально сначала вводят пробную доз у — 2 мл, затем основную, величина которой колеблется в пределах 6— 10 мл в з ависимости от массы тела. Интервалы между введениями в начале активной ф азы родов 60— 90 мин, в конце I периода родов— 30— 40 мин. Поскольку эпидуральная анестезия с нимает рефлексы с тазового дна, если нет необходимости в выключении поту г, введение анестетика в эпидуральное пространство во II периоде родов прекращают. На чинают длительную эпидуральную анестезию, как правило, при установлени и у роженицы регулярных схваток и открытии шейки матки на 3— 4 см. Наиболее частыми осложнениями являются пункция твердой мозговой оболо чки и выраженная артериальная гипотензия. При случайном попадании мест ного анестетика в цереброспинальную жидкость после пункции твердой мо зговой оболочки возникает спинальный блок, который может сопровождать ся нарушениями дыхания и резким падением артериального давления. В этом случае может понадобиться проведение интенсивной инфузионной терапии и ИВЛ. Как только пункция твердой мозговой оболочки распознана, иглу нуж но извлечь. Если необходимо, то повторную попытку катетеризации эпидура льного пространства осуществляют в другом межпозвоночном промежутке. Пункция твердой мозювои оболочки вследствие истечения цереброспиналь ной жидкости сопровождается головной болью, что требует соблюдения в те чение нескольких суток постельного режима, проведения инфузионной тер апии (1500— 2000 мл в сутки ) и обил ьного питья. Гипотония при зпидуральнои анестезии является тяжелым осложнением, та к как приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что не благоприятно отражается на состоянии плода и сократительной деятельно сти матки. Необходимо выяснить причину артериальной гипотензии. Если он а возникла вследствие синдрома нижней полой вены, то терапию ограничива ют укладыванием роженицы на левый бок, если же вследствие длительной эпи дуральной анестезии, то укладывание на бок дополняют введением вазопре ссоров и инфузионной терапией. Препаратом выбора является эфедрин, так как он оказывает а- и бета-адренергическос действие, пов ышая как артериальное давление, так и сердечный выброс. Ввиду возможности возникновения тяжелых осложнений эпидуральную анес тезию можно применять лишь в родовспомогательных учреждениях, распо-ла тающих высококвалифицированными круглосуточно дежурящими анестезио- тогами. Мест ная инфильтрационная анес тезия Возможности ее использования ограничены , прежде всего , тем, что в условиях повсеместного развития анестезиолог ическои службы все меньшее число акушеров и гинекологов владеют этой ме тодикой. Однако даже при наличии специалиста местная анестезия может бы ть применена только при пластических операциях на промежности и при опе рации кесарева сечения у практически здоровых рожениц. В ситуациях, когд а операция должна быть начата немедленно, а анестезиолога нет, методом в ыбора становится местная инфильтрационная анестезия. Ингаляцион ные методы обезболи вания родов С целью обезболивания родов в настоящее время наи более широко используют закись азота, три-хлорэтилен и метоксифлуран в с меси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа НАПП. Кроме того, т рихлорэтилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с п омощью портативных аналгезиров. Проведенная в родах сравнительная оценка выраженности обезболивающег о эффекта указанных препаратов, примененных в безопасных дозах (смесь за киси азота с кислородом в соотношении 1:1, 1:2, 0,5 об. % трихлорэтилена и 0,35 об. % мето ксифлурана), показала, что полное обезболивание наступает сравнительно редко. Удовлетворительный эффект получен в 70% наблюдений. Значительных п реимуществ ни один из этих препаратов не имеет. Созданные специально для обезболивания родов наркозные аппараты типа НАПП снабжены системой, обеспечивающей подачу каждой порции газовой см еси в ответ на активный вдох роженицы при условии герметичности системы аппарат— роженица. Дюзные дозиметры обеспечивают подачу газовой смеси с содержанием кислорода не менее 25%. Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии смесью закиси азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схвато к наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит данно й газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникно вении ощущений приближения схватки до появления выраженной болезненно сти. Возможна и постоянная ингаляция. В этом случае также можно не опасаться передозировки, поскольку при наступлении хирургической стадии анестез ии роженица перестает прижимать маску к лицу, переходит на дыхание возду хом и просыпается. Ввиду отсутствия кумуляции закись азота может применяться на всем прот яжении родов. До начала применения за киси азота, как и д ругих анесте тиков, роженице необходимо объяснить , как пользоваться аппаратом и какие ощущения возникают в процессе обезб оливания. Аппараты типа НАПП создают сопротивление дыханию не менее 1,3 кПа (10 мм рт. с т.), поэтому могут применяться только у здоровых рожениц. При заболевания х сердца, позднем токсикозе беременных и др. необходимо использовать уни версальные наркозные аппараты, что подразумевает постоянное присутств ие анестезиолога или анестезиста. Анальгетический эффект закиси азота может быть значительно усилен при менением промедола. У возбужденных и эмоционально лабильных рожениц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применять диазепам или др оперидол. Трихлорэтилен дает более выраженный, чем закись азота, анальгетический эффект. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов — п ериодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%. Превышение данной к онцентрации, а также использование трихлорэтилена дольше 4 ч в силу его к умулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности , возникновению тахипноэ и нарушений ритма сердца. Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых и в то же время н аиболее токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковременно е применение фторотана оправдано при необходимости быстро провести вв одную анестезию на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклам псия и эклампсия) или с целью остановить родовую деятельность у больных с дискоординированными схватками или при угрозе разрыва матки. В высоких концентрациях (более 2 об %) фторотан оказывает выраженное угнет ающее воздействие на миокард и миометрий. Последнее свойство его может б ыть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в послеродо вом периоде. Применение фторотана в качестве единственною анестетика н е оправдано. Он должен использоваться кратковременно в смеси с закисью а зота и кислородом. Обезболивание родов с помощью анальгетик ов В настоящее время для обезболивания родов широко применяют различные комбинации анальгетиков, седативных и спазмолитич еских средств, наиболее постоянным компонентом которых является проме дол. В качестве анальгетического компонента применяют также омнопон, фе нтанил, пиритрамид или пентазоцин и др. Как седативные средства использу ют димедрол, дроперидол, диазепам и пр., для достижения спазмолитическог о эффекта — изоверин, но-шпу, галидор. В частности, широко применяют следу ющие прописи: 1) промедол (20— 40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг); 2) промедол (20— 40 мг)+диазепам (10 мг)+изоверин (50 мг). В ука занных прописях промедол и пиритрамид могут быть заменены 10 мг морфина и ли 20 мг омнопона. В приведенных дозах при подкожном или внутримышечном введении перечис ленные анальгетики практически безопасны, однако считать, что они обесп ечивают полноценную анестезию, не приходится: значительное уменьшение боли отмечает только 30— 60% рожениц. Попытки добиться полноценного обезбо ливания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или умень шения интервалов между их введениями чревато опасностью развития слаб ости родовой деятельности, особенно у ослабленных рожениц или на фоне ис ходной гиповолемии при позднем токсикозе беременных. Обезболивание с помощью анальгетиков нужно начинать при появлении выр аженной болезненности (обычно при открытии шейки матки на 3— 4 см), а прекр ащать за 2— 3 ч до предполагаемого момента родов. Последнее необходимо дл я предупреждения угнетения дыхательного центра новорожденного. Если п ри внутримышечном введении анальгетиков остановки дыхания практическ и не бывает, то при их внутривенном введении угроза развития апноэ вполн е реальна. Применение фентанила для обезболивания родов возможно, однако говорит ь о каких-либо преимуществах этого препарата не приходится, так как он, ка к и промедол, морфин и омнопон, проникает через плаценту, но действие его з начительно короче, чем указанных препаратов. Схематически последовательность применения различных средств при про ведении обезболивания родов можно представить следующим образом: 1. В начале родов при малоболезненных схватках для снятия напряжения и ст раха показано применение транквилизаторов: триоксазина (0,6 г), хлозепида (10 — 15 мг) или диазепама (10 мг). 2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной б олезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное примене ние ингаляционных анестетиков или прописей, содержащих наркотические анальгетики. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктур ы, электроакупунктуры или электроаналгезии. 3. При неэффективности указанных методов обезболивания родов или при нал ичии экстрагенитальной патологии целесообразна длительная эпиду-раль ная анестезия. «Лечебный акушерский наркоз» вЂ” поверхностная общая анестезия продолжительностью 2— 3 ч, п рименяемая для устранения утомления рожениц. Показаниями к ее назначен ию являются затяжные роды, дискоординация родовой деятельности и др. Мет одика заключается в следующем: после внутримышечной премедикации пром едолом (10— 20 мг), димедролом (10 мг) и атропином (0,5 - 1 мг) внутривенно вводят натрия оксибутират (50— 60 мг/кг) и ли диазепам (10 мг) и барбитураты (3— 5 мг/кг). Для получения длительного эффек та введение барбитуратов приходится повторять . На фоне эффективной эпидуральной анестезии достаточно внутривенно ввести 10— 15 мг диазепама. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Кохновер С.Г. Седуксен-кетаминовый вводный наркоз при кесарево м сечении // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 4.— С. 60— 63. Кулаков В.И., Меркулов Е.В. Об езболивание родов и акушерских операций // Вопр. охр. мат. — 1984.— № 9.— С. 51— 56. Маневич Л.Е. Длительная пер идуральная анестезия в акушерстве и гинекологии // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 3.— С. 8— 10. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1978. Расстригин Н.Н. Индукция и п оддержание общей анестезии с помощью кетамина у рожениц группы высоког о риска // Анест. и реаниматол.— 1986.— № 6.— С. 7— 10. Семенихин А.А., Швецов Н. С., Легецкая Л. М. Сравнительная характеристика длительной перидуральной блокады тримекаином и морфин ом для обезболивания родов // Акуш. и гин.— 1987.— № 2.— С. 26-28. Слепых А.С. Абдоминальное р одоразрешение.— Л.: Медицина, 1986 Мойр Д. Д. О безболивание родов.— М .: Медицина , 1985. Hodgkinson R. Maternal Mortality // Obstetric Analgesia and Anesthesia/Ed. G. F. Marx and G. M. Bassell.— New York, 1980. Shnider S. M., Levinson G. Obstetric Anesthesia // Anesthesia/Ed. D D . Alfery . — New York , 1981 - Vol . 2

Приложенные файлы


Добавить комментарий