Учебный электронный материал

2 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УК РАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П .Л. ШУПИКА ШВЕД ОЛЕНА Є ВГЕНІВНА УДК 616 .1 3/14– 089 .8 4+615 .8 4 ОБҐРУНТУВАННЯ НОВОГО ХІРУРГІЧНОГО МЕТОДУ ГЕМОСТ А ЗУ (експериментально – клі нічне дослідження ) 14 .0 1 .0 3 – хірургія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Кȯ – 2008 Дисертацією є рукопис . Робота виконана на кафедрі пульмонології та торакал ьної хірургії Н а ціональної медичн ої академії післ я дипломної освіти імені П .Л. Шупика МОЗ України Науковий керівник : доктор медичних наук Подпрятов Сергій Євгенович, Київська міська клінічна лікарня №1 МОЗ Укр а їни, начальник консультативно-діагностичного ві д ділу з малоінвазивною хірургією Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор Біляєва Ольга Олександрівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П .Л. Шупика МОЗ України, кафедра з а гальної та невідкладної хірургії, професор доктор медичних наук, старший науковий співробітник ЛИТВИНЕНКО Олександр Миколайович, Національний інститут хірургії та трансплант о логії імені О .О. Шалімова АМН України, відділ лапароскопічної хірургії та холелітіазу, провідний науковий співробітник Захист дисертації відбудеться „ 29 ” жовтня 2008 р . о 12 .0 0 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26 .6 13 .0 8 при Національній ме ди ч ній академії післядипломної ос віти імені П .Л. Шупика МОЗ України (04112, м . Київ, вул . Дорогожицька , 9) . З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної а кадемії післядипломної освіти імені П .Л. Шупика МОЗ України (04112, м . Київ, вул . Дорогож ицька , 9) . Автореферат розісланий „ 29 ” вересня 200 8 р . Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26 .6 13 .0 8, ка ндидат медичних наук, доцент Гвозд як М .М. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми . Здійснення гемостазу є невід’ ємним етапом будь– як ого оперативного втручання . Від яко сті та швидкості забезпечення гемо с тазу залежить загальна тривалість операції, тяжкість перебігу післяопераці й ного періо ду, характер відновлення функцій оперов а них органів і тканин ( M . L . Phippen , 1999 ; V . Martyn , L . Shannon , 2002 ). Техніка гемостазу включає, як стандартні лігатурні способи, так і інші м е тоди припинення кровотечі, зокрем а, коагуляцію судин (аргон– плазмову, електричну біполярну, ультразвуко ву, лазерну ), аплікацію пломбувальн их матеріалів у вигляді клею, гелю, плівки . Проте, кожний з наведених методів гемостазу має як пер еваги, так і недоліки ( Н .А. Майстренко, 2000 ; S . Ramakumar , 2002 ; J . E . Bernie , 2005 ; K . Rajbabu , 2007 ). Найбільш поширеним методом досягнення гемостазу є л і гатурний, ефективний, проте, не завжди зручний, він вим агає багато часу та не викл ю чає мож ливості виникнення післяопераційних "лігатурних" ускла д нень ( A . Carditello , 1987 ; K . C . Kajander , C . H . Pollock , 1996 ; A . Kirtikbhai , A . Patel , 2005 ). В хірургії широко застосовують метод біполярної та м онополярної ел е ктрокоагуляції, пр оте, його використання обмежене можливістю пер е криття судин діаметром до 3 мм та виникненням термічно го пошкодження навк о лишніх тканин ( J . S . Kennedy , 1998 ; J . Landman , 2003 ; M . L . Morris , 2006 ). Останнім часом впроваджені автоматизовані високочастотні електр о коагулятори, найвідомішим з яки х є апарат LigaSure фірми Valle y lab ( Boulder , CO , США ), М axium MarClamp фірми KLS Martin (Німеччина ) та інш і, але немає повідомлень про використання цих способів для надійного пер екриття просвіту судин діаметром більше 5 мм ( A . M . Carbonell , 2003 ; Y . W . Novitsky, 2005 ; G . W . Н ruby , 2007 ). Ідея застосування дозованого електротермомеханічного впливу на бі о логічну тканину реалізована в роз робленому співробітниками Інституту ел е ктрозварювання імені Є .О. Патона НАН України способі еле к трозварювання дл я з'єднання м’ яких тканин та стінок судин (Б . Є . Патон, 2001 ). Існують п о відомлення про успішне використання методу в абдомін а льній, торакальній хірургії, прокт ології, гінекології (М .П. Захараш, 2001 ; М .Ю. Ничитайло, О .М. Литвиненко, 2002 ; О .М. Гулько, 2003 ; А .О. Ковал ь чук, 2005 ). За даними гістологічних досліджен ь доведена відсутність коаг у ляцій ного некрозу та збереження життєздатності м’ яких тканин в місці прохо дження зварювальн о го імпульсу (Ю .О. Фурманов, А .А. Ляшенко, 2001 ; О .М. Литвиненко, 2002 ; Г .В. Бондар, 2004 ). Проте, недостатньо вивчені м о жливості зварювального перекритт я судин сере д нього та великого діам етра, граничної міцності з’ єднання стінок судин, температури тканин в м ісці зварювання, можливо с тей засто сування методу в судинній хірургії, а також ві д сутня стандартизація цієї технології . Профілактика тромбоемболії легеневої артерії у паці єнтів за наявності е м бологенного т ромбозу системи нижньої порожнистої вени має важливе значення ( J . A . Heit , 2005 ; Report of the independent expert working group on the prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients . UK Department of Health , 2007 ). Найбільш пошир еним є метод парціального перекрит тя н и жньої порожнистої вени шляхом ендоваскулярної імплантації кава– фільтра ( В .Г. Мішалов, 2005 ; Л .Ф. Нікішін, 2007 ; K . A . Ballew , 1995 ; F . A . Anderson , 1998 ). Проте, значна ч астота появи ускладнень при застосуванні цього сп о собу не дозволяє вважати проблему вирішеною (П .І. Нікульніков, 2005 ; Л .Ф. Нікішін, В .Й. Сморжевський, 2006 ; A . L . Jackson , 2002 ). Уникнути або з меншити частоту виникнення ускладнень дозволяє використання методів, які передбачають перекриття просвіту магістр а льної вени проксимальніше головки флотуючого тромбу ( В .І. Русин, 2006 ). Оскільки в сучасній хірургії збільшилися обсяг та складність операти в них втручань, а частота післяопера ційних ускладнень, пов’ язаних з недоск о налим забезпеченням гемостазу не відповідає цим вимо гам (О . Є . Бобров, 2001 ; О .О. Біляєва, 2003 ; E . F . Ritter , 1990 ; H . Schmidt , 1996 ; A . Pandya , 2008 ), очевидні актуа льність і важливість опрацювання нових, більш доск о налих методів гемо с тазу та перекриття судин різного діаметру . Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Дисертаці й на ро бота є фрагментом науково– дослідної роботи кафедри пульмонології та тор а кальної хірургії Національно ї медичної академії післядипломної освіти імені П .Л. Шупика МОЗ України “Реконструктивно– відновлювальн а хіру р гія при захв о рюваннях та посттравматичних ускл адненнях органів дихання” (номер державної реєстрації 0197 U О14700 ), яка виконуєть ся спільно з Інст и тутом електрозва рювання імені Є .О. Патона НАН України в ра мках наук о во– дослідної роботи “Р озвиток техніки електричного зварювання перерізів тканин різних орган ів людини, створення нових типів медичного інструме н та, протезів та імплантатів” (номер державної реєстрац ії 010 U О06156 ). Мета і завдання дослідження . Мета р оботи – обґрунтувати доцільність застосування методу електрозварюва ння біологічних тканин в автоматичн о му режимі для здійснення гемостаз у, перекриття судин середнього та велик о го діаметру та впровадити метод в хірургічну практику . Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання д о слідження : 1 . В експерименті відпрацювати опти мальну автоматичну електрозв а рюв а льну програму та характеристики і нструменту для здійснення гемостазу і пер е криття артерій та вен середнього та великого діаметру . 2 . Встановити міцність зварних з’ є днань судин, отриманих при викор и ст а н ні автоматичної електрозварюва льної програми . 3 . Впровадити в клініку метод електр озварювання біологічних тканин в автоматичному режимі для перекриття вен під час хір ургічного лікування в а рико з ної хвороби та провести оцінку ефе ктивності його використання . 4 . Розробити спосіб електрозварювал ьного перекриття просвіту магіс т р альної вени нижньої кінцівки за наявності флотуючого тромбу системи н и жньої порожнистої вени для профіл актики тромбоемболії легеневої артерії . 5 . Проаналізувати результати застос ування в клінічній практиці методу електрозварювання біологічних ткан ин в автоматичному режимі під час в и конання гемостазу, здійснення доступів та мобілізаці ї судин . Об'єкт дослідження – гемостаз та п ерекриття судин різного діаметру з використанням електрозварювальног о комплексу "ЕК– 300М1 – електроко а гу лятор" (Код ДКПП, ОКП 3 3.1 0 .1 5 .7 90 ). Предмет дослідження – артерії та в ени тварин, видалені судини паціє н т ів після виконання операцій, магістральні судини нижньої кінцівки за їх ураження . Методи дослідження – манометричн ий, динамометричний, термоме т рични й, клінічні, інструментальні вЂ“ ультразвукове сканування м’ яких ткани н, ультр а звукова допплерографія, ул ьтразвукове дуплексне сканування артерій і вен, вимірювання регіонарн ого систолічного тиску, визначення РО2, стати с тичні . Наукова новизна отриманих результатів . Вперше розроблена оптим а льна автоматична програма електрозварювального комп лексу "ЕК– 300М1– електрокоагулятор" для здійснення гемостазу та перекри ття судин середнь о го і великого діа метру, завдяки чому досягнуте надійне заварювання артерій і вен діаметр ом до 12 мм . Вперше встановлено, що використання методу електрозварювання бі о логічних тканин за розробленою ав томатичною програмою забезпечує мі ц ність зварного з’ єднання стінок судин не менше 500 мм рт . ст . (66,65 кПа ). Вперше встановлена можливість профілактики тромбоемболії леген е вої а р терії за наявності флотуючих тромбів у системі нижньо ї порожнистої вени шляхом перекриття магістральної вени нижньої кінці вки з застосува н ням елек т розварювального комплексу . Вдосконалено методику застосування електрозварювання біологічних тк а нин для розділення тканин, здійсне ння доступів та мобілізації судин . Практичне значення отриманих результатів . З астосування методу ел е ктрозварювання біологічних ткани н в автоматичному режимі в клініці дозв о лило досягти надійного й швидкого гемостазу та уникну ти використа н ня сторонніх тіл – лі гатур та кліпс, сприяло зменшенню об’ єму інтраопер а ційної крововтрати – на 50– 55% і скороченню тривалості оперативного втр у чання – на 30– 35% . Завдяки цьому вдалося зменшити час тоту ускладнень з а гоєння операцій ної рани, покращити результати хірургічного лікування хв о рих . Використання електрозварювання біологічних тканин для перекриття маг і стральної вени вище головки флоту ючого тромбу дає змогу ефективно поперед и ти появу тромбоемболії легеневої артерії, уникнути ус кладнень, пов’ язаних з встановленням протиемболічного кава– фільтра . Застосування методу електрозварювання біологічних тканин під час вико нання різнопланових оперативних втручань в клініці дозволяє економ и ти час, полегшує роботу хірурга зав дяки універсальності зварювального ко м плексу та інструментів . Особистий внесок здобувача . Дисерт антом самостійно проведений ан а лі з даних літератури за темою дисертації, обґрунтована її актуальність, сф о рмульовані мета і завдання дослід ження, особисто проведені аналіз і стати с тична обро б ка отр иманих результатів, сформульовані основні положення й висновки, напис а ні всі розділи дисертаційної робо ти . Дисертантом безпосередньо виконано експериментальну частину з провед енням стендових досліджень на видалених судинах, на підставі анал і зу отриманих результатів розробле ні напрямок та програма подальших ек с периментальних досліджень . Всі експериментальні дослідження на тваринах викона ні за безпос е редньої участі дисерт анта, внесений вирішальний вклад у створення автоматичної програми еле ктрозварювання артерій і вен . Етапи оперативних втручань на судинах з застосуванням методу електрозварюв а н ня біологічних тканин виконані з добувачем особисто . У співавторстві підготовлені публікації за темою дисертації, розробле ні п а тенти, участь дисертанта поляг ає у визначенні провідної ідеї, опрацюванні способу, проведенні клінічн их досліджень, оформленні результатів . Апробація результатів дисертації . Основні положення і результати д и с ертаційної роботи викладені й обговорені на : науково– практичній конфер е нції "Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансп лантології" (Київ, 2005 ); ювіле й ній науково– практичній конферен ції " Актуальні проблеми ангіології , хірургії серця та судин " (Чернігів , 2006 ); І з’ їзді судинних та ендоваскул я р них хірургів України (Київ, 2006 ); науково– практичній конференції " Іннов а ційні технології в ендоваскулярній хірургії та інтер венційній радіології " (Є в паторія, 2007 ); III семінарі з міжнародною участю "Досвід засто сування еле к тричного зварювання м ’ яких живих тканин в хірургії" (Київ, 2007 ); ювіле й ній науков о– практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 35-річчю Інс титуту хірургії та трансплантології імені О .О. Шалімова (Київ, 2007 ); науково– практичній конференції "Інноваційні технології мініінвази в ної хірургії" (Мигово, 2008 ); ювілейній науково– практичній ко нференції, присвяченій 90– річчю з дня народження академіка НАН та АМН Ук раїни, професора О .О. Шалімова "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Ха р ків, 2008 ). Обсяг і структура дисертації . Дисер таційна робота викладена на 172 сторі н ках друкованого тексту, складається з вступу, огляду л ітератури, 4 розділів власних досліджень, зак лючної частини, висновків . Дисертац ія ілю с трована 19 таблицями та 58 рису нками . Список використаних джерел м істить 306 посилань, у тому числі 146 – кирилицею, 160 – латиною . Публікації за темою дисертації . За темою дисертації опубліковані 11 робіт . З них 4 – статті у фах ових наукових журналах, включених до переліку видань, рекомендованн их ВАК України ; 5 – у вигля ді тез до повідей у матеріал ах наук о во– практичних к онференцій та з’ їзді в ; отримані 2 патенти України на корисну модель . ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали і методи дослідження . Робота виконана на базі хіру р гічного відділення №1 Київської міської клінічної лік арні №1 МОЗ України, кафедри торакальної хірургії та пульмонології НМАПО імені П .Л. Шупика МОЗ України, Інституту електрозварювання імені Є .О. Патона НАН Укра ї ни, Українського науково– пр актичного центру ендокринної хірургії та транспл а нтації ендокринних органів та тканин МОЗ України, кафе дри хірургії Наці о нального аграрн ого університету . Основною ідеєю роботи було опрацювання автоматичног о режиму ел е ктр о зварювання біологічних тканин для здійснення гемост азу та надійного перекриття судин середнього і великого діаметру з вико ристанням електр о зварювального к омплексу "ЕК– 300М1 – електрокоагулятор" (Код ДКПП, ОКП 3 3.1 0 .1 5 .7 90 ), розробленого сп івробітниками Інституту електрозвар ю вання імені Є .О. Патона НАН України та Міжнародної Асоціації “Зварюва н ня” (Свідоцтво про державну реєстрацію зварювального хірургічного обла д нання для засто сування його в медичній практиці №1105– 193 від 11 .0 1 .0 1 та № 3383/2004 від 28 .1 0 .0 4 від Де ржавного Департаменту з контролю за які с тю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виро бів медичного пр и значення МОЗ Укра їни, Сертифікат відповідності UA 1 .0 12 .0 036349– 07 в ід 27 березня 2007 р ). В основу роботи покладені результати проведених експериментальних д о сліджень з зварювального перекрит тя просвіту артеріальних та венозних судин діаметром від 2 до 12 мм, в тому ч ислі 998 стендових досліджень в и дале них судин тварин, 256 стендових досліджень видалених судин хворих, експери мент а льні дослідження у 42 живих тва рин (свині ), під час проведення яких з агалом здійснено перекриття 748 сегментів артерій і вен . Впровадже н ня ме тоду електрозварювального перекриття судин в клінічну практику ро з почали з перекриття стовбура вели кої підшкірної вени нижньої кінцівки л ю дини перед її видаленням під час виконання венектомії у 52 пацієнтів з вар и козною хворобою . В клініці електрозварювання біоло гічних тканин застос о ване у 137 хвори х, яких лікували у хірургічному відділенні № 1 Київської м і ської клінічної лікарні №1 в період з 2003 по 2007 р . Чоловіків було 79 (57,7% ), жінок – 58(42,3% ). Вік пацієнтів у середньому (54,3 ± 7,8 ) року . У 41 пацієнта здійснили зварювальне перекриття вен під час виконання венектомії з пр иводу варикозної хвороби, у 16 – просвіту магістральної вени проксим а льніше головки флотуючого тромбу з метою профілактики тромбоемболії л е геневої артерії, в 11 – здійснення гемостазу та перекри ття магістральних с у дин нижньої кі нцівки під час її ампутації, у 69 з патологією периферійних а р терій – здійснення гемостазу на е тапах доступу до магістральних судин та виділення аутовенозного шунта . На початковому етапі проведення стендових досліджень на видалених суд инах тварин і людини використовували лабораторну модель зварювальн о го пристрою, що надавало можливіст ь відображати на моніторі криві (осц и лограми ) напруги та сили електричного струму, імпедансу тканин в місці зварювання, характ ер модуляції електричного імпульсу та змінювати ці п а раметри зварювал ь ного імпульсу з метою контролю за процесом зварювання та підбору оптимальн о го режиму для надійного перекритт я артерій і вен . Кожне з’ єднання стінок судин перевіряли на герметичність та міцність, для чого сегмент судини наповнювали ізотонічним розчином натрію хлор и ду, шл я хом підвищення тиску з швидкістю 20 мм рт . ст . (2,67 кПа ) за 1 с встано влювали ту величину тиску, під впливом якої виникала неспромо ж ність шва . Тиск вимір ю вали з використанням електронного манометра DPG 8000 M 4026/1203 фірми Omega (США ), сертифікованого за ISO 9001 . Під час проведення стендових досліджень на видалених судинах ві д значено, що параметри електричног о струму, необхідного для створення н а дійного з'єднання, різняться залежно від часу, що минув з моменту відбору судини . Тому резу льтати електрозварювання видалених (після операції ) тк а нин різняться від таких при зварюванні живих тканин . Встанов лення цього факту стало підгрун тям для початку проведення дослідження електрозварювання судин в експ ерименті на живих тваринах . Дослідження проведене в гострих експериментах у 42 свиней ,19 са м ців і 23 самиць, породи „Велика біла” масою 35– 50 кг . В експерименті вик о ристовували аор ту, НПВ, хвостову, загальні, зовнішні та внутрішні клубові, стегнові, загал ьні сонні, ниркові артерії та відповідні вени . У кожної тварини для дослідження забирали 16– 24 сегмент и судин . Загалом досліджено 748 с е гментів судин : 527 артерій (198 – діаметром 3,0– 4,9 мм, 194 – діаметром 5– 6,9 мм, 135 – діаметром 7– 12 мм ) та 221 вена (109 – діа метром 3– 5,9 мм, 112 – діаметром 7– 12 мм ). У експериментальних тварин першої групи (19 свиней ) зварювання здій с нювали в ручному режимі, параметри високочастотного електричного імпу льсу та тривалість його проходження крізь тканини змінювали на основі в ізуальних критеріїв процесу зварювання м’ яких тканин . Для цього виконане зварювальне пер екриття 356 сегментів судин живих тварин різного діаметра, в тому числі 207 ар терії (81 – діаметром 3,0– 4,9 мм, 67 – діаметром 5– 6,9 мм, 59 – діаметром 7– 12 мм ) і 149 вен (76 – діаметром 3– 5,9 мм, 73 – діам етром 7– 12 мм ). Були відкори говані оптимальні режими, відібрані у стендових д о слідах, беручи до уваги те, що зварю вання проводиться на судинах живих тварин, та зібрані дані для створення автоматичної програми управління пр о цесом зварювання стінок судин . Проаналізовані результати експериментів на 23 тваринах, із зварюв а льного перекриття судин з викорис танням 6 варіантів автоматичної програми з метою обрання оптимальної ун іверсальної програми . Для цього бул о здій с нене звар ю вання 258 артерій (113 – діаметром 3,0– 4,9 мм, 86 – діаметром 5 – 6,9 мм, 59 – діаметром 7– 12 мм ) і 134 вен (63 – діаметром 3– 5,9 мм, 71– ді а метром 7 – 12 мм ). З метою вибору оптимальної конструкції інструмента для зварювання суд ин проведено 150 експериментів з 7 типами зварювальних інструментів з різн ою формою електродів . З ал ежно від зміни форми електрод а площ а його робо чої поверхні змінювалася від 30 до 180 мм2 . Вплив форми та площі робочої поверхні затискачів на якість зварювального з’ єднання вивчали в експерименті на аорті і арте ріях свині та видалених венах людини . З метою оцінки впливу сили стискання тканин між браншами зварюв а льн о го інструмента на якість та міцність зварного з’ єдна ння проведені 117 дослідів з використанням лабораторної моделі зварюваль ного інструменту з динамометром . Бе ру чи до уваги довжину робочого пле ча інструмент а та площу електродів , обчислювали питомий тиск в Н/мм І та встановлювали такі його значення, що забезпечували найбільш стабільний результат зварювання . Вимірювали температуру тканин в зоні, що безпосередньо прилягала до роб очої частини бранші зварювального інструменту, з використанням бе з контактного термометру RS 465– 9173 фірми " Raytek " (США ) під час звар ю вання та протягом першої хвилини після припинення про ходження зварюв а льного імпул ь су з інтервалом 10 с . З метою доведення безпечності на надійності створено ї автоматичної програми та інструментів для заварювання судин в умовах, максимально н а ближених до реальни х умов живого організму людини, наступним етапом здійснили перекриття с товбура великої підшкірної вени нижньої кінцівки п е ред її видаленням у 52 пацієнтів з варикозною хворобою . Після видалення вени міцність отриманого з’ єднання перевіряли за наведе ною методикою . Електрозварювання біологічних тканин п ід час виконанн я венектомії заст о соване у 41 хворого основної групи . До контрольної групи включені 43 хвори х, у яких виконували венектомію з використанням лігатурного способу . Вік хворих у середньому (43,4 ± 9,1 ) років . В усіх пацієнтів основної та кон т рольної груп діагностовано варикозну хворобу вен ниж ніх кінцівок та хрон і чну венозну не достатність в стадії С2 – С6 (за класифікацією СЕАР ). У 32 (78% ) пацієнтів ос новної групи відзначений неускладнений перебіг варико з ної хвороби, у 9 (22% ) – виявлені ускладнення, зокрема, тромбофлебіт пове р хневих вен нижніх кінцівок, у 6 (14,6% ) з них – гострий висхідний тромб о флебіт з тромбозом гирла великої п ідшкірної вени . Електрозварювальне перекриття магістральної вени п роксимальніше головки флотуючого тромбу за розробленою методикою здій снене у 16 хв о рих віком у середньому (54,1 ± 11,2 ) року . За даними УЗДС у 46 хворих в и явлений флоту ю чи й тромб системи нижньої порожнистої вени, у 22 (47,8% ) з них – гострий венозний тромбоз з відповідними кліні чними симптомами, у 6 (13,1% ) – венозний т ромбоз супроводжувався тромбоемболією дрібних гілок легеневої артері ї, в 11 (23,9% ) – флотуючий тромб виявлений на тлі посттр о мбофлебітичного син дрому . У 7 (15,2% ) спостереженнях флотуючий тромб у венах нижньої кінці вки виявл е ний за даними ультразвук ового дуплексного сканування як знахідка під час обстеження пацієнтів з приводу інших суди н них захворюва нь (варикозна хвор о ба, ураження пер иферійних артерій ). Всім хворим , у яких виявлени й флотуючи й тромб у судинах системи нижньої п о рожнистої вени пров е д ено профілакт ику тромбоемболії легеневої артерії . До о сновн ої груп и включені 16 хвор их віком у середньому (54,1 ± 11,2 ) року, у яки х здійснене електрозварювальне перекриття просвіту магістральної вени нижньої кінців ки ; д о контрольної групи – 30 хворих, яким для профілактик и тр омбоемболії легеневої артерії встановл юва ли кава– фільтр – у 23 (76,7% ) або перекри вали магістральн у вен у шляхом наклад е ння лігатури – у 7 (23,3% ). Метод електрозварювання біологічних тканин застосований для здій с нення гемостазу та перекриття про світу магістральних судин нижньої кінці в ки під час виконання її ампутації з приводу гангрени в 11 хворих осн о вної групи, в тому числ і у 7 (63,6% ) – на рівні стегна, у 4 (36,4% ) – на рівні гомі л ки . У 13 хворих (конт рольна група ) гемостаз здійснювали шляхом діатерм о коагуляції, на магі с т ральні судини кінцівки накладал и лігатури . Електрозварювання біологічних тканин з метою досягнення гемостазу на етапі здійснення доступу до артерій під час виконання артеріальних рек о нстру к тивних операцій застосоване у 69 хворих основ н ої групи . Загалом у цих хворих здійснено 115 доступів до судин, в то му числі у 14 (12,2% ) – заочер е винний доступ до аорти, клубових ар терій та симпатичного стовбура (під час виконання поперекової симпатек томії ), у 38 (33% ) – доступ до стегнових а р терій, у 46 (40% ) – до пі дколінної артерії, у 17 (14,8% ) – до гомілк ових арт е рій . В передопераційному періоді всі хворі були обстежені із застосуванням клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження . Одноч а сно з загальноклінічними аналізами крові і сечі, визна ченням рівня глюкози у крові, проводили біохімічні дослідження крові, ви значали час зсідання крові, протро м біновий індекс, групу крові . Для оці нки стану гемодинаміки нижніх кінцівок всім хворим перед операцією про водили ультразвукове дуплексне сканування судин нижніх кінцівок з вик ористанням сканерів Philips EnVisor (Голандія ) та Toshiba Nemio (Японія ) лінійним датчиком з частотою 5– 12 МГ ц та конвексним датчиком з частотою 3– 5 МГц . Ефективність електрозварювання судин протягом виконання операти в ного втручання оцінювали за візуа льними ознаками, тривалістю операції або її етапу, за об’ ємом інтраопер аційної крововтрати . Після операці ї оцінювали частоту ускладнень загоєння рани (кровотеча, лімфорея, гемат ома, серома, лігатурна нориця ). Для оц інки результатів зварювання використовували ул ь тразвукове сканування м’ яких тканин ділянки операц ійної рани у В– режимі та ультразвукове дуплексне сканування судин ниж ньої кінцівки, яке пров о дили на 3– т ю та 7– му добу після оперативного втручання . Результати в пі з н ьому післяопераційному періоді аналізували за клінічними даними та р е зультатами ультразвукового дослі дження ділянок операційної рани через 2 та 6 міс після оперативного втруч ання . Хворим, оперованим з приводу ф лоту ю чого тромбу системи нижньої п орожнистої вени, додатково проводили уль т развуковий дуплексний контроль через 12 та 24 міс після о перативного втр у чання з метою вивч ення змін венозної гемодинаміки та процесів реканаліз а ції в тромбованих венах кінцівки . Віддалені результати хірургічног о лікува н ня (у термін 6– 24 міс ) проаналізовані у 121 (88,3% ) пацієнта . Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням м е тодів варіаційної статистики . Кількісні дані оцінювали за допомо гою від о браження середнього арифм етичного та середнього стандартного відхилень . Для оцінки статистичної значущості відмінностей при порівнянні показників між групами використовували t – критерій Ст’ юдента . Отримані результати обробляли з вик о ристанням комп’ ютерної програми Statistica V 5 .5 A . Результати дослідження та їх обговорення . За даними стендових досл і джень, проведених на видалених судинах, встановлена пр инципова можл и вість герметичного перекриття судин середнього та великого діаметру (до 12 мм ) із застосуванням методу електрозв арювання біологічних тканин, встан о влені візуальні ознаки повноцінності отриманих з’ є днань . Проте, на етапі підбору оптим альних електричних параметрів зварювального імпульсу, ге р метичного з’ єднання вдалося дося гти у 49,5% спостережень при заварюванні видалених вен та у 37,8% – видалених ар терій . Аналізуючи результати 998 експ ериментів, виділені найбільш часті причини неповноцінного зварювання судин, пов’ язані з електричними характеристиками зварного імпульсу : " п е рекоагуляція " тка нин, іноді з пересіченням судини по лінії зварювання – у 134 (13,4% ) спостереженнях, недостатня енергі я електрозварювального імп у льсу, в наслідок чого з’ єднання або не утворювалося, або втрачало гермети ч ність одразу після заповнення суд ини рідиною – 267 (26,8% ), коротке зам и кання через безпосередній контакт електродів один з одним під час прох о дження імпульсу – у 197 (19,7% ). Встановлено, що успішне заварювання судин суттєво не залежить від їх діа метру, а вирішальною мірою – від адекватності обраного режиму зв а рювання . Це дозволило сформулювати вимоги до характеристик ст руму та інструменту для перекриття судин . Нестабільний результат зварювання в стендових дослі дженнях також був зумовлений тим, що після забору судини внаслідок дегід ратації змін ю валась електропрові дність м’ яких тканин, тому, у подальшому, дослідження з підбору режимів зварювання проводили на с у динах жи вих експериментальних тварин . На першому етапі експериментів на живих тваринах з використанням ручно го режиму зварювання виділені характеристики електричного імпул ь су, які давали можливість отримати задовільний результат зварювання . Ці показники для артерій становили : сила струму – 2,2– 4,0 мА, н а пруга – 35– 60 В, швидкість збільшення напруги змінного струму на першій стадії нагріва н ня Д Т вЂ“ 0,05– 0,09 с, тривалість імпульсу 5– 9 с за на явності модуляції току низькочастотними імпульсами ; д ля вен : сила струму – 2,0 – 3,2 мА, напруга – 20– 35 В, швидкість збільше ння напруги Д Т вЂ“ 0,04– 0,08 с, тривалість імпульсу 3– 8 с за наявно сті модуляції току низькочастотними імпульсами . Проте, під час вивчення впливу режиму зварювання м’ як их тк а нин на якість з’ єднання вста новлено, що викори с тання відібрани х наче б то " оптимальних " параметрів ручного режиму характе ризувалось значними коливаннями мі ц ності шва та термічного ураженням стінки судини, неста біл ь ністю отриманих результатів . Ця нестабільність результату звар ювання в ручному режимі з у мовлена д ією можливих перешкод (збурювань ), п ов'язаних з умовами вик о нання опера ції (забруднення робочих поверхонь електродів, змінна товщина шарів тка нин, що підлягають зварюванню, коливання зусилля стиснення тк а нин електродами, шунтування струм у суміжними ділянками тканини, нео д норідність тканин, що потрапляють у зону утворення з'єднання, підвищення температури електродів, зміни стану поверхні тканини (суха, волога, зі сл і дами крові та ін ). Крім того, тривалість зварювального імпульсу в ручно му режимі обирали на підставі візуальних ознак з’ єднання під час пр о ходження імпульсу, що вносило певн ий суб’ єктивізм і робило процедуру зварювання м’ яких тканин операто розалежною . Єдиний можливий шлях, щ о забезпечує можливість та поліпшує результати використання зварюванн я біологічних тканин в практичній хірургії - це автоматизація процесу з можливістю авт о матичної корекції режиму під час з варювання з огляду на осо б ливості т канин та зазначені збурювання . У співробітництві з інженерами Інституту е лектрозварювання ім . Є .О. Патона НАН України створені 6 варіантів автоматичн о ї програми зварюва н ня судин , які різн и лис я параметра ми модуляції, напруг ою змінного струму висо кої частоти та швидкістю збільшення напруги змінного струму . Проан а лізовані результати зварювального перекриття судин різного діаметра з в и користанням ц их 6 автоматичних програм з метою обрання оптимальної, ун і версальної . Найкращі і найбільш стабільні результати отримані пр и здійсненні ел е ктрозварювання ст інок судин з використанням програми № 6 . Міцність еле к тро звар ю вального з’ єднання стінок с удин, отриманого у 98,2% спостережень, становила у середньому (1066,7 ± 215,2 ) мм рт . ст (142 , 19 ± 28,7 кПа ). З огл я ду на отримані дані, автоматична програма № 6 введена в п ам’ ять зварюв а льного комплексу д ля перекриття судин і всі наступні експерименти пров о дили з її використанням . Нестабільний результат зварювання, отриманий в 1,8% спостережень при вико ристанні програми № 6, зумовлений застосуванням інструментів з ручним до зуванням сили стиснення тканин електродами (пінцети або зати с качі без кремальєри ), що спри чинял о коротк е замикання або висл изування стінок судин з інструмента . В стендових дослідженнях встановлено, що діапазон величин питомого тис ку, за яких відбувається повноцінне з’ єднання стінок судин, лежить в м е жах 0,5 – 3 МПа . В експерименті на живих тваринах найбільш стабільні р е зультати за достатньої міцності з ’ єднань – у середньому (1324 ± 258 ) мм рт . ст . (176,5 ± 34,4 кПа ) отриман і при стисканні електродів зварювального зат и скача з кремальєрою на одну защіпку, при цьому сила сти скання становила у середньому (1,9 ± 0,2 ) МПа . Отримані результати взяті до уваги під час створення базових моделей з а тискачів з встановленою дозованою силою стискання між електродами, ізоляцією їх бічних поверхонь, що попе реджає бічне поширення теплової дії . Інструменти оздоблені обмежувачами висотою 0,12 мм, які з ахищають тк а нини від надмірного пе ретискання та попереджують можливість виникнення короткого замикання під час проходження електричного імпульсу . Під час вимірювання за допомогою безконтактного термометру темп е ратури тканин біля поверхні елект родів зварювальних затискачів при прох о дженні електричного імпульсу встановлено, що максима льні значення її для судин різного типу і діаметру знаходяться у межах в ід (56 ± 1,9 ) до (81 ± 2,7 ) є С . Коро т кочасний вп лив на тканини зазначеної температури не спричиняє коагуляційний некр оз та термічне ураження, а призводить до денатурації та коагуляції молек ул білка, що є основою утворення зварного з’ єднання . З використанням розробленої та відпрацьованої в експерименті автом а ти ч ної програми № 6 та інструментів при заварюванні 342 сег ментів судин живих тварин (діаметром від 3 до 12 мм ) вдалося досягти надійного пер е криття їх просвіту у 98,3% спостережень . Міцність зварного з’ єднання була не менше 500 мм рт . ст . (66,65 кПа ) в усіх спос тереженнях . Це дозволило д о вест и безпечність і надійність та обґрунтувати доцільність впровадження м е тоду зварювання судин в автоматич ному режимі в клінічну практику . З метою впровадження зварювання судин в автоматичном у режимі в клінічну практику у 52 хворих був перекритий просвіт стовбура в еликої пі д шкірної вени нижньої кін цівки перед її видаленням з приводу варикозної хвороби нижньої кінцівк и . Загалом, досягти заварювання стовбура великої підшкірної вени ни ж ньої кінцівки вдалося у 48 (92,3% ) сп остереженнях . В 4 (7,7% ) спостереження х за умов и тромбоз у стовбура великої підшкірної вени нижньої кі нцівки на початку дослідження здійснити надійне перекриття в ени (після виконання тромбектомії ) з першої спроби не вдалося, що зумови ло необхідність повторно го проварювання цієї ж ділянки . Ц я обставина взята до уваги інженера ми , здійснено ко рекці ю автоматичного режиму для зварюва н ня стінок ве н на тл і їх тромбофлебітичних змін . В подальшому у 7 (13,5% ) спостереженнях ви корист ов ували відкор е говани й режим, що забезпе чи ло н а дійність зварного з’ єднання з першої спроби в у сіх спостереж еннях , міцніст ь шва становила у середньо м у ( 772 ± 104 ) мм рт . ст . (102,9 ± 13,9 кПа ). Середня міцність зв арн ого з’ єднан ня стінок вен и без явищ тромбофлебіт у в 41 спостереженні складала 864±158 мм рт ст (115,2 ± 21,1 кПа ) і не була ме н шою, ніж 500 мм рт ст (66,65 кПа ) в жодному спостереженні . Під час в иконання венектомії е лектрозварюва льне пе рекриття гирла, гілок великої та малої підшкірних вен нижньої кінцівки, а також перфоран т них вен здійснене у 41 хворого основної групи . При вико ристанні технології електрозварювання судин для виконання венектомії надійне заварювання г і лок та гирла великої та малої підшкірних вен нижньої кінцівки досягнуте в усіх хвори х . У 12 (29,3% ) з них після заварювання гирла великої підшкірної вени нижньої кінцівки, незважаючи на збереження герметичності зварного шва до кінця операції, накладали контрольну лігатуру на гирло безпосере д ньо перед накладенням швів на шкір у . Проте, відсутність у цих хворих оз нак кровотечі з заварених гілок та перфорантних вен після операції дозв олила у наступних 29 (70,7% ) хворих відмов итись від використання лігатур під час виконання венектомії та обмеж и тись застосуванням зварювального методу . Застосува ння відкорегованої автоматичної програми забезпечило н а дійне перекриття гирла великої пі дшкірної вени нижньої кінцівки у 6 (100% ) хворих на тлі тромбофлебіту з тромбозом гирла вени . Повторн е провар юва н ня ціє ї ділянки не проводили . Ознак неспроможності зв арн их з’ єднан ь не б у ло . При порівнянні середньої тривалості виконання венектомії та етапу о б ро б ки гирла великої підшкірної вени нижньої кінцівки у хв орих основної та контр о льної груп в становлено, що застосування методу електрозварювання м’ яких тканин д озволило достовірно (Р < 0,05 ) зменшити т ривалість операції на 25– 35% . Післяопераційні ускладнення, зокрема, кровотечу, лімфорею з опер а ційної рани, утворення гематоми та сероми, опік чи інші ураження шкіри, внаслідок використання електричног о струму високої частоти, не виявлені . За даними ультразвукового дослідження м'яких тканин в ділянці оп е раці й ної рани ознаки розгерметизації к укси великої підшкірної вени нижньої кінцівки, заварених її гілок та пер форантних вен з утворенням гематоми не спостерігали . В иражен і ст ь запальної реакції в ділянці операційн ої ран и у хворих основної та контрольної груп не відрізняла сь . П ісляопераційн ий тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки за даними ультразвукового дуплек с ного сканування не спост е рігали . Можливість зварювального перекриття вен середнього та великого д і аметра використана для розробки с пособу лікування гострого венозного тромбозу глибоких вен нижньої кін цівки (деклараційний патент України на корисну модель 21186/1 " Спосіб хірургічного лікування гос трого венозного тромбозу глибоких вен нижньої кінцівки " , 2006 // Бюл . №1 ), застосований в клініці у 16 хворих . При виявленні за даним ультразвукового дуплексного сканування е м бологенного флотуючого тромбу в з агальній стегновій вені у 9 (56,2% ) хв о рих першим етапом здійснювали тро мбектомію флотуючої головки тромбу, другим етапом, при неможливості вик онання повноцінної тромбектомії з д и стального сегменту вени, застосовували електрозварю вальне перекриття п о верхневої сте гновой вени дистальніше місця впадіння глибокої вени стегна . Аналогічним чином, перекриття підк олінної вени дистальніше місця впаді н ня прохідних литкових вен та/або малої підшкірної вени нижньої кінцівки здійснене у 3 (18,8% ) хв орих за наявності флотуючого тромбу підколінної вени . За наявності флотуючого тромбу в литковій вені її про світ перекритий в місці впадіння в підколінну вену у 4 (25% ) хворих . З варювальн е перекриття зазначених вен досягнуте в усіх спостереже н нях . Появи тромбоемболії легеневої артерії післ я операці ї не бу ло . В раннь о му післяопераційному періоді за даними ультразвуков ого дуплексного ск а нування вия в лене утворення оклюзуючого тромбу в просвіті вени до рівня її перекриття . Подовжений у проксимальному напрямку тромбоз не спос теріг а ли . Ознак тромбозу прилеглих до ділянки зварювання артер іальних та вено з них судин внаслідо к поширення теплової дії електрозварювального імпульсу не було . За даними ультразвукового дуплексного сканування у віддаленому п е ріоді (6– 24 міс ) у 9 (56,2% ) хворих основ ної групи відзначено часткову рек а налізацію вени дистальніше місця перекриття . У 7 (43,8% ) хворих (у 4 – п ісля перекриття литкової вени, у 3 – поверхневої стегнової вени ) зберігався окл ю зуючий тромбоз . П овна реканалізація просвіту вени у зазначені строки сп о стереження не виявлена в жодному с постереженні . У 7 (100% ) хворих кон т рольної групи, яким просвіт вени перекривали шляхом на кладення лігатури, в ці ж самі терміни обстеження виявлений оклюзуючий т ромбоз вени до мі с ця її перев’ язки без ознак реканаліз а ції . При аналізі результатів застосування найбільш пошир еного способу проф і лактики тромбо емболії легеневої арте𳿠– імплантації кава– фільтра з 23 хворих з емб ологенним флотуючим тромбозом судин системи нижньої п о рожнистої вени у 3 (13% ) – виникла емболія в кава– фільтр з подальшим ф о рмуванням тромбозу ни жньої порожнистої вени . Це спричини ло розвиток синьої флегмазії нижньої кінцівки та необхідність її ампут ації на рівні стегна – в 1 (4,3% ) хворого , а у віддаленому періоді вЂ“ у 2 (8,7% ) хворих – до вини к нення синдрому нижньої порожнистої вени з важкою хр онічною венозною недостатністю обох нижніх кінцівок (стадії С IV – VI , за класифікацією С Е АР ). У 2 (8,7% ) хворих з а умови наявності діагност ован ого флотуюч ого тромб у у литков их венах ( в 1 спостер е женні ) та у малогомілкових венах (в 1 спостереженні ), не зважаю чи на встано в лення кава– фільтр а , виникла тромбоемболія гілок легеневої арт ерії через кава– фільтр, що спричини ло смерть одного хворого ( лет альність 4,3% ). Аналіз отриманих даних свідчить, що за одноб ічн ої локалізації фл о ту ючого тромб у, особливо у венах малого діаметр у, застосування зварювал ь ного перекриття вени як альтернативного способу профілак тики тромбое м бо лії легеневої артерії дозволяє надійно запобігти її розвитку, уникнути ускладнень, пов’ язаних з встановленням протиемболічного кава– фільт ра, не призводить до погіршення гемодинамічних умов відтоку крові від кінцівки та, у порівнянні з лігатурн им методом, забезпечує більш сприятливі умови для перебігу процесів рек аналізації тромбованого венозного сегмента . Під час в иконанн я реконструктивн их операцій на артері я х електрозв а рювання біологічних тканин застосували для здійснен ня доступу до них у 69 хворих . Особливістю застосування електрозварювання біологічних тканин при зд ійсненні доступу до магістральних судин крізь тканини з великою щільні с тю кровоносних та лімфатичних суд ин є можливість одномоментного дося г нення гемостазу та безкровного розсічення м’ яких тк анин довжиною від 2,5 до 4,5 см, товщиною від 5 до 15 мм без ознак пошкоджуючої теп лової дії на навколишні тканини . На відміну від цього, при застосуванні біполярної ко а гуляції необхі д н ість здійснення багаторазової повторної електрокоагуляції поверхні р озсічених тканин, прошивання та перев’ язування окремих судин в межах ц ієї поверхні для досягнення надійного гемостазу зумовлює утворення ст рупу коагуляційного некрозу та залишення в рані сторонніх тіл (лігатур ). На відміну від діатермії, електрозварювання біологічних тканин на етап і здійснення доступу до магістральних судин дозволило досягти більш до сконалого гемостазу внаслідок можливості надійного перекриття судин д і аметром понад 2 мм за відсутності б ічного поширення теплової дії, що д о зволяє, при необхідності, виконувати безкровно мобілі зацію магістральної судини в тісному міжфасціальному просторі без заг рози пошкодження її ст і нки . Встановлене достовірне (Р < 0,05 ) зменше ння тривалості здійснення доступу до судин у хворих основної групи, в по рівнянні з контрольною, на й більш ви ражене при застосуванні заочеревинного доступу, що зумовлене особливи ми перевагами методу зварювання біологічних тканин у порівнянні з діатермокоаг у ляцією під час маніпулювання на добре васкуляризова них тканинах та при необхідності пересічення масивів м’ язів . Після операції у 1 (1,45% ) хворого основн ої групи в ділянці операці й ної р а ни утворилася серома . Ускладнення загоєння рани в контро льній групі відзначені у 7 (9,59% ) хворих, зокрема, лімфорея – у 2 (2,74% ), гематома – у 1 (1,37% ), серома – у 2 (2,74% ), лігатурна нориця – у 1 (1,37% ), нагноєння операційної рани з інфік уванням шунта – в 1 (1,37% ). Відзначене зм еншення частоти ускладнень з боку операційної рани зумовлене тим, що при застос у ванні методу електрозварю вання біологічних тканин створюються сприятл и ві умови для неускладненого її загоєння завдяки забез печенню якісного г е мостазу, відсут ності в рані сторонніх тіл (лігатур ) та ділянок коагуляційного некрозу, як наслідку надмірної теплової дії е лектрокоагуляції . Під час виконання реконструктивних операцій на артеріях метод еле к тр о зварювання біологічних тканин також використовували для перекриття гілок великої підшкірної вени нижньої кінцівки при підг отовці її як аутов е нозного шунта . Для цього здійснили перекриття 24 венозних гі лок діаметром 1– 3 мм у 4 хворих . При контрольному напов ненні шунт а розчин ом ге парин у в усіх спо ст е реженнях встановлена його герметичність , яка зберігалась на тл і пульс ації при включенні шунта в артеріальний кровоток . Триваліс ть етапу відбору великої підшкірної вени нижньої кінцівки для шунта з за стосуванням зварювання стан о вила у середньому (34 ± 12,5 ) хв, стандартної ме тодики – (47 ± 9,8 ) хв . Таким чином, застосування електрозварювання дозволи ло д о стовірно (р < 0,05 ) зменшити період підготовки вени дл я шунта завдяки ві д мові від зав’ яз ування лігатур . П ісля операці ї кровот ечі з ран не було . За д а ними ультразвукового дослідження у В– режимі гематоми вздовж шунта не виявлені . За даними ультразвукового дуплексного скан ування на 3 – тю та 7 – му добу шунти в усіх 4 спостереженнях прохі дні . Під час виконання ампутації нижньої кінцівки у 11 хворих метод еле к тр о зварювання біологічних тканин застосований для забе зпечення гемостазу та перекриття її магістральних судин . Виконання ампутації нижньої кінцівки передбачає необхідність розс і чення м’ язів, які містять велику к ількість кровоносних і лімфатичних судин різного діаметру, тому можлив ість одномоментного досягнення якісного г е мостазу в масиві м’ яких тканин підтверджує переваги застосування методу електрозвар ю вання біологічних тканин у порівнянні з електрокоагуляцією . Завдяки цим особливостям зварюван ня встановлене достовірне ( p < 0,05 ) зменшення тривалості ампутації ни жньої кінцівки на 30– 35% у хворих осн о вної групи в порівнянні з такою у контрольній групі, що, як наслідок, спри я ло зменшенню тривалості періоду з агального знеболення . Застосування методу електрозварювання біологічних тканин сприяло дос товірному (р < 0,05 ) зменшенню об’ єму ін траопераційної крововтрати на 50– 55%, дозволило оперувати на " сухому операційному полі " , що відіграє важливу роль у зменшен ні загальної травматичності оперативного втручання, створює сприятлив і загальні та місцеві умови для неускладненого загоєння операційної ра ни, особливо у пацієнтів з тяжкими супутніми серцево– судинними захвор ю ваннями, цукровим діабетом, поруше нням функції нирок . На основі аналізу клінічних даних та за допомогою ультразвукового скан у вання у В– режимі ускладнення заг оєння рани встановили у 2 (15,4% ) хворих к онтрольної групи, в тому числі гематома в ділянці операційної рани – у 1 (7,7% ), лігатурна нориця – у 1 (7,7% ). Завдяки забезпеченню досконал о го гемостазу та відмові від застос ування сторонніх тіл (лігатур ) у хво рих о с новної групи ускла д нень загоєння операційної рани не спостерігали . При перекритті магістральних судин кінцівки за допомогою методу зварю вання біологічних тканин отриманий хороший результат, зокрема, мі ц не завар ю вання судин, хоча їх діаметр становив у середньому (8,7 ± 0,7 ) мм – для стегнової артерії та (9,4±1,5 ) мм – для стегнової вени . П і сл я з нят т я зв а рювального за тиск а ча від значали, що ку кса артер ії пульс увала , кукса вени заповнювалась кров ’ ю, з варн ий шов герметичн ий в усіх спостереженнях . Ознак розгерметизації кукси артер ії або вени не спостерігали . За даними ультразвукового дуплексного сканування, яке проводили на 3– т ю та 7– му добу після виконання операції, ознаки післяопераційного тро м бозу загальної та поверхневої сте гнових артерій і вен (при здійсненні амп у тації кінцівки на рівні стегна ), підколінних артерії та вени (при здійсненні ампутації кінцівки на рівні гомілки ) не виявл ені . Тобто, електротермічний вплив зварювального імпульсу на стінку судини діє локально в зоні звар ю вання і не спричиняє виникнення тр омбозу в навколишніх ділянках судинн о го русла . ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі представлене вирішення важли вої науково– практичної задачі з розробки хірургічного методу досягне ння гемостазу та перекриття судин середнього та великого діаметру з вик ористанням автом а тичної програми вітчизняного електрозварювального комплексу "ЕК– 300М1 – електр о коагулятор", що дозволило зробити н аступні висновки : 1 . На підста ві аналізу проведених експериментальних досл іджень встановлен і оптимальн і параметри електрозварю вального імпульсу для н а дійного пе рекриття артерій і вен діаметром до 12 мм, які стали основою для створення автом атичної програми електрозварювання судин . 2 . При використанні відпра цьованих автоматично ї програми та інстр у ме н тів для перекриття судин середнього та великого діаметра звар не з’ єднання витримує тиск н е менше 500 мм рт . ст . (66,65 кПа ). 3 . Застосування методу електрозварю вання біологічних тканин під час хірургічного лікування варикозної хв ороби дозволяє зменшити тривалість операт и вного втручання на 23– 35%, уникнути використання сторонн іх тіл (лігатури, кліпси ), не викликає побічний вплив та не спричиняє виникнення ускладнень загоєння рани, ура ження м'яких тканин , глибоких вен та шкіри . 4 . Застосування розробленого і впро вадженого в клінічну практику альтернативного способа зварювального п ерекриття магістральної вени ни ж н ьої кінцівки вище головки флотуючого тромбу забезпечує надійну профіл а ктику тромб о емболії легеневої артерії, дозволяє уникнути ускладн ень, пов’ язаних з встановленням протиемболічного кава– фільтра, не по гіршує г е модинамічні умови відток у крові від кінцівки . 5 . Застосування автоматичного режим у зварювання біологічних тканин для досягнення гемостазу під час здійс нення доступу до магістральних судин та ампутації нижньої кінцівки заб езпечує надійний та швидкий гемостаз, що сприяє достовірному зменшенню об’ єму інтраопераційної крововтрати на 50– 55%, зменшенню тривалості опе ративного втручання на 30– 35%, зме н ше нню частоти появи ускладнень загоєння операційної рани . СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1 . Мініінвазивні втручання на венах при застосуванні ел ектрозвар ю вання / Ю .М. Гупало, О . Є . Швед, А .В. Павлючик, О .М. Іванова, О .В. Л е бедев // Львів . мед . часопис . – 2005 . – № 2 . – С .8 5– 86 . (Автором особисто виконані операції, проведений аналіз результатів та підготовлена до публік а ції статт я ). 2 . Максимальна міцність шва при пере січенні артерій за допомогою елек т розварювання / С . Є . Подпрятов, О . Є . Швед, О .В. Лебедев, С .Г. Гичка, А .Г. Дубко, А . Є . Трунов, В .В. Бернацький , О .Т. Зельниченко // Серце і с у дини . – 2006 . – № 4 . (додаток ). – С .3 87 – 389 . (Автором осо бисто здійснені експериме н тальні дослідження, аналіз та тлумачення результа тів, визначений напрям под а льшої ро боти ). 3 . Швед О . Є . Обґрунтування застосування електрозварювання як м е тоду гемостазу (клініко– експериментальне досліджен ня ) / О . Є . Швед // Харк . хірург . школа . – 2008 . – № 2 . – С .3 06 – 308 . (Автором особисто здійснені експериментальні дослід ження, проведений аналіз результат ів, виконані оп е рації в клініці, під готовлена до публікації стаття ). 4 . Експериментальне обґрунтування н ового методу гемостазу / О . Є . Швед, С . Є . Подпрятов, Ю .М. Гупало, О .В. Лебедев, А .Г. Дубко // Клін . х і рургія . – 2008 . – № 7 . – С .4 9 – 54 . (Автором особисто здійснені експериме н тальні досл і дження, проведений аналіз результатів ). 5 . Пат .2 1186/1 Україна . МПК А61В17/12 . Спосіб х ірургічного лікува н ня гострого ве нозного тромбозу глибоких вен нижньої кінцівки / С . Є . Под п рятов, Ю .М. Гупало, О . Є . Швед, С .М. Диденко (Україна ). – Заявл .2 5 .0 5 . 20 06 ; Опубл .1 5 .01. 20 07 // Бюл . № .1 . (Автором запропонований та впр о ваджений в к лінічну практику спосіб хірургічного лікування гост рого вено з ного тромбозу ). 6 . Пат .2 4145/1 Україна . МПК А61В 18/12 . Інструмент для плікації ст і нок вен нижньої кінцівки / С . Є . Подпрятов, Ю .М. Гупало, О . Є . Швед (Укр а їна ). – Заявл .0 6 .0 7 . 20 06 ; Опубл .1 5 .01. 20 07 . // Бюл . № .1 . (Автором з апропонований та впроваджений в клінічну практику ін струмент для плік а ції стінок вен ). 7 . Профілактика тр омбоемболії легеневої артерії з використанням еле к трозварювальної плікації глибоких вен / Ю .М. Гупало, О . Є . Швед, А .В. П а влючик, С . Є . Подпрятов, І .М. Слободянюк, О .В. Лебеде в, А .Г. Дубко [ Тези наук . – прак т . конф . "Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплант о логії", К ., 20 05 ] // Клін . хірургія . – 2005 . – № 4– 5 . – С .4 9 – 50 . (Автором з а пропонований та впроваджений в кл інічну практику інструмент та спосіб профілактики тромбое м болії легеневої артерії, написана стаття ). 8 . Використання електрозварювання п ід час виконання операцій на а р тері ях у хворих на цукровий діабет / Ю .М. Гупал о, О . Є . Швед, А . Є . Трунов, А .Г. Дубко [ Тези наук . – практ . конф . "Рани мяких т канин . Проблеми шпит а льної інфекції", К ., 20 05 ] // Клін . хірургія . – 2005 . – № 11– 12 . – С .1 8 – 19 . (Авторо м особисто проведен о впровадження методу в клінічну практику, проаналізовані результати, підготовлена до публікації статт я ). 9 . Використання ме тоду електрозварювання в хірургії ембологенного вен о зного тромбозу / Ю .М. Г упало, О . Є . Швед, О .В. Лебедев, А . Є . Трунов [ Тези наук . – практ . конф . "Актуальні п итання клінічної хірургії та транспл а нтології", К ., 20 06 ] // Клін . хірургія . – 2006 . – № 4– 5 . – С .6 8 . (Автором ос о бисто проведено ультразвукове дослідження та викона ні етапи операції з з а стосуванням е лектр о зварювання ). 10 . Пересічення артерій з використан ням автоматичного електрозвар ю ва н ня / С . Є . Подпрятов, О . Є . Швед, Ю .М. Гупало, С .С. Подпрятов, О .В. Лебедев, С .Г. Гичка, А .Г. Дубко, А . Є . Трунов, В .В. Бернацький, О .Т. З е льниченко [ Тези ювілейної наук . – практ . конф . з міжнародн ою участю, пр и свяченій 35-річчю Інсти туту хірургії та трансплантології імені О .О. Шалім о ва, К ., 20 07 ] // Клін . хірургія . – 2007 . – № 5– 6 . – С .5 5 . (А втором особисто проведені експери ментальні дослідження та виконані етапи операції з заст о суванням електрозварювання ). 11 . Лікування гост рого висхідного тромбофлебіту, поєднаного з гос т рим тромбозом глибоких вен нижньої кінцівки : застосування кава– фільтра чи еле к т розварювання / О . Є . Швед, Ю .М. Гупало, Г .І. Макаренко [ Тези наук . – прак т . конф . "Актуальні проблеми клінічної хірургії", К ., 20 08 ] // Клін . хіру р гія . – 2008 . – № 4– 5 . – С .8 9 . (Автором особист о проведено ультразвукове д о слідж ення та виконані операції з застосуванням електрозварювання, пров е дений аналіз матер і алу для написання статті ). АНОТАЦІЯ Швед О . Є . Обґрунтування нового хірургічног о методу гемостазу (ек с пер и ментально– клінічне дослідження ). – Рукопис . Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі сп еціальності 14 .0 1 .0 3 – хірургія . – Національна медична академія пі сляд и пломної освіти імені П .Л. Шупика МОЗ України . – Київ, 2008 . Дисертація присвячена застосуванню нового хірургічного методу дос я гнення гемостазу та перекриття пр освіту судин середнього і великого діаме т ра за допомогою методу еле ктрозварювання біологічних тканин в автомати ч ному режимі . В основу роботи покладені результати проведених експ ериментальних досліджень із зварювального перекриття артеріальних та венозних судин д і аметром від 2 до 12 м м, зокрема, 998 стендових досліджень з видаленими с у динами тварин, 256 стендових досліджень з видаленими суд инами пацієнтів, експериме н тальні дослідження у 42 живих тварин (свині ), під час проведення яких загалом здійснене перекриття 748 сегментів артер ій і вен . Встановлені оптимальні параметри електрозварювального імпульсу для н адійного перекриття артерій і вен діаметром до 12 мм, які стали основою для створення автоматичної програми електрозварювання судин, при заст о суванні якої зварний шов витримує тиск не менше 500 мм рт . ст . (66,65 кПа ). В клініці електрозварювання біологічних тканин та стінок судин заст о сов а не під час виконання операцій у 137 хворих . У 41 пацієнта здійснили зварювальне перекриття вен під час виконання венектомії з приводу варик о зної хвороби, у 16 – магістральної в ени проксимальніше головки флотуючого тромбу з метою профілактики тро мбоемболії легеневої артерії, в 11 – гемо с таз та перекриття магістр а льних судин нижньої кінцівки під час виконання її ампу тації, у 69 пацієнтів з приводу ураження периферійних артерій – гемо с таз на етапах здійснення доступу д о магістральних судин та підготовки аут о венозного шунта . Встановлено, що застосування методу електрозварювання біологічних тк а нин, при хірургічному лікуванні ва рикозної хвороби дозволяє зменшити тривалість оперативного втручання на 23– 35%, уникнути використання ст о р онніх тіл . Використання розроблено го і впровадженого в клінічну практику альтернативного способу зварюв ального перекриття магістральної вени ни ж ньої кінцівки вище головки флотуючого тромбу є надійн им методом проф і лактики тромбоемб олії легеневої артерії, дозволяє уникнути ускладнень, пов’ язаних з вст ановленням протиемболічного кава– фільтра, не погіршує г е модинамічні умови відтоку крові в ід кінцівки . Доведено, що застосування методу електрозварювання біологічних тканин під час виконання доступів до магістральних судин, ампутації ни ж ньої кінцівки забезпечує надійний та швидкий гемостаз, що сприяє достові р ному зменшенню частоти ускладнень загоєння операцій ної рани, зниженню об’ єму інтраопераці й ної крововтрати на 50– 55%, скороченню тривалості операти вного втручання – на 30– 35% . Ключові слова : гемостаз, електрохір ургія, електрокоагуляція, електр о з варювання судин . АННОТАЦ ИЯ Швед Е .Е. Обоснование нового хирургическог о метода гемостаза (эк с периментально– клиническое исследование ). – Рукопись . Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук п о специальности 14 .0 1 .0 3 – хирургия . – Национальная медицинская академия последипломн ого образования имени П .Л. Шупика МЗ Украины . – Киев, 2008 . Диссертация посвящена применению нового хирургического метода гемо с таза и перекрытия сосудов средне го и крупного диаметра с помощью электр о сварки биологических тканей в автоматическом режиме . В основу работы положены результаты проведенных экспериментал ь ных исследований перекрытия артериальных и венозны х сосудов диаметром от 2 до 12 мм с применением метода электросварки биолог ических тканей, в том числе 998 стендовых опытов на удаленных сосудах живот ных, 256 – на удаленных сосудах пациентов, эксперименты на 42 живых эксперим ентал ь ных животных (свиней ), при пр оведении которых осуществлено перекрытие 748 сегментов артерий и вен . В экспериметальных условиях подобраны и отработаны оптимальные параме тры электросварочного импульса для надежного перекрытия артерий и вен диаметром до 12 мм, которые стали основой для разработки автомат и ческой программы электросварки сосудов . В стендовых опытах установлено, что вел и чина удельног о давления браншей сварочного инструмента на ткань, при котором удается достичь полноценного соединения, составляет (1,9 ± 0,2 ) МП а . Полученные результаты использованы при разработк е констру к ции базовых моделей св арочных инструментов для перекрытия сосудов с д о зир ованой силою сдавления между электродами, изоляцией боковых повер х ностей, наличием ограничителей высотой 0,12 мм . В экспериментах устано в лено, что природная прочность стенки артерии составляет в среднем от 1864 ± 237 мм рт ст (248,5 ± 31,6 кПа ) до 2700 ± 95 мм рт . ст . (359,9 ± 12,7 кПа ) стенки вены - от 1473 ± 372 мм рт ст (196,3 ± 49,6 кПа ) до 1932 ± 185 мм рт . с т . (257,5 ± 24,7 кПа ), в зависимости от диаме тра и типа сосудов . Доказано, что при использовании от работанной автоматической программы и инстр у менто в для перекрытия сосудов среднего и крупного диаметра сварочное с о единение выдерживает гидростатическое давление не менее 500 мм рт . ст . (66,65 кПа ), при чем средняя его прочность составляет (1066,7 ± 215,2 ) мм рт . ст . (142,1 ± 28,7 кПа ). Температура мягких тканей в точке контакта с элек т родом во время прохождения сварочного импульса леж ит в пределах от (56 ± 1,9 ) до (81 ± 2,7 ) є С, что исключает возможность возникновения коагуляц и онного некроза, приводит к процессам денатурации и коагуляци и молекул белка, являющихся основой образования сварочного соединения биологиче с кой ткани . В клинике метод электросварки биологических тканей использо ван при в ы полнении оперативных вмешательств у 137 паци ентов . У 41 пациента осуществили сварочное перекрытие вен при выполнении венэктомии по п о воду варикозной б олезни, у 16 – магистральной вены проксимальнее головки флотирующего тр омба в целях профилактики тромбоэмболии легочной арт е рии, у 11 – осуществили гемостаз и перекрытие магистральных сос удов ни ж ней конечности во время ее ампутации, у 69 паци ентов с патологией периф е рических артерий – гемост аз на этапах осуществления доступа к магистрал ь ным с осудам и подготовки аутов е нозного шунта . Установлено, что применение электросварочного перекрытия сосудов при хирургическом лечении варикозной болезни позволяет сократить прод о лжител ь ность оперативного вмеш ательства на 23– 35%, при этом избежать необходимости использования инород ных тел (лигатур, клипс ) и, связаных с этим, осложнений з аживления операционной раны . Применение разработанного и внедренного в клиническую практику альтер нативного способа перекрытия магистральной вены нижней конечно с ти прок и мальнее головки флотиру ющего тромба с использованием метода сварки биол о ги ческих тканей является надежным методом профилактики тромбоэмболии ле гочной артерии, позволяет избежать осложнений связа н ных с постановкой противоэмболического кава– фильтра, не ухуд шает гем о динамические условия оттока крови от конеч ности . Доказана возможность применения метода электросварки биологиче с ких тканей для надежного перекрытия магистральных сосудов нижней кон е чности при ее ампутации, не смотр я на то, что их диаметр составлял в сре д нем (8,7 ± 0,7 ) мм – для бедренной артерии и (9,4±1,5 ) мм – для бедренной вены . Использо вание метода для перекрытия ветвей большой подкожной в е ны с целью подготовки ее в качестве аутовенозного шунта было ус пешным во всех наблюдениях и позволило сократить длительность этой про цедуры с (47 ± 9,8 ) мин ., при применении с тандартной лигатурной методики, до (34 ± 12,5 ) мин . Методом ультразвукового дуплексного сканирования доказано, что и с пользование отработанной автоматической сварочно й программы соедин е ния стенок сосудов среднего и кру пного диаметров не приводит к их тромб о зу в послеопе р а ционном периоде . Установлено, что применение электросварки биологических тка ней при осуществлении доступов к магистральным сосудам, ампутации нижн ей конечно с ти обеспечивает надежный и быстрый гемос таз, что способствует достоверному уменьшению объема интраоперационно й кровопотери на 50– 55%, частоты осложнений заживления операционной раны, сокращению продолжительности оперативного вмешательства на 30– 35% . Результатами клинических исследований подтвержден ы особые преимущества этого мет о да хирургического гемостаза по сравнению с другими при необходимости о существления манипуляций в хорошо кровоснабжаемых тканях, пересеч е нии крупных массивов мышц . Отмече но, что электросварочный метод хара к теризуется мини мальным боковым распространением теплового воздействия на ткань, что д елает возможным и безопасным его применение вблизи места прохождения м агистральных сосудов и нервных стволов, в трудно досту п ных местах . Сочетание в одном аппарате возмо жности диссекции, коагул я ции и соединения тканей поз воляет считать электросварку сосудов универс а льны м и перспективным методом хирургического гемостаза . Ключевые слова : гемостаз, электрохирургия, электроко агуляция, эле к тро с варка сосудов . SUMMARY Shved O . E . Substantiation of new surgical method of hemostasis ( exper i mentally-clinical research ). – Manuscript . Thesis for graduation the scientific degree of candidate of medical sciences by the speciality 14 .0 1 .0 3 – surgery . – The P . L . Shupic National Medical Aca d emy for Postgraduate Education, Public Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2008 . The thesis is devoted to use of new surgical method of hemostasis and sea l ing the vessels of medium and large diameter with the help of automatic program of electric tissue welding . Scientific work provides the results of experimental welding occlusion of arterial and venous vessels 2-12 mm in diameter , including 998 bench tests of resected animal vessels , 256 bench tests of resected human ve s sels , and also exper i ments involving 42 live animals ( pigs ), during wich 748 vessel obturations were performed . Experimentally established optimal parameters of electric tissue welding impulse for reliable occlusion of arterial and venous vessels 2-12 mm in diameter became a basis for development of vessel welding automatic program . The strength of vessel welding connections, obtained with the use of this program were not less then 500 mm Hg (66,65 кРа ). In clinic the method of vessel welding has been used for performance of operative investigations in 137 patients .4 1 patients with varicose disease have undergone welding veins occlusion during the performance of venectomy, in 16 patients - tissue welding way of deep vein occlusion more proximally the apex of thrombus for prophylaxis of pulmonary thromboembolism . In 11 patients vessel welding has been used to carry out hemostasis and obturate the main vessels of the lower extremity during it amputation . In 69 patients with peripheric artery deseases tissue welding hemostasis has been used to reach main vessels and to prepare the autovenous shunt . It has been established , that vessel welding in surgical treatment of varicose desease allows the reduction of operation duration on 23– 35% and avoiding the use of foreign body . Application of developed and clinically introduced welding way of vein occlusion more proximally the apex of thrombus is a reliable method for prophylaxis of pulmonary thromboembolism . It allows to avoid complications caused by implantation of cava-filter and does not worsen hemodynamic conditions of blood outflow from the lower extremity . It was proved , that use of method of vessel welding in performing accesses to main vessels and carrying out limb amputation provides a reliable and fast hemostasis , that causes depression of wound complications frequency , decreases blood loss level on 50– 55%, reduces operation time on 30– 35% . Key words : hemostasis , electrosurgery , electrocoagulation , electric welding of vessels .

Приложенные файлы


Добавить комментарий