Учебный файл

Міні стерство охорони здоров 'я України НАЦІОН АЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ П ІСЛЯДИ ПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені п .л . шупика Б ондаренко Владислав Вікторович УДК 616-001.4/.6-079.6: 612.018: 340.6 ОБҐРУНТУВАННЯ КРИТ ЕРІАЛЬНОЇ ЗНАЧИМОСТІ ДІАГНОСТИЧНИХ ПОКАЗНИКІВ У ВИПАДКАХ ОТРУЄННЯ АЛКОГОЛЕМ 14.01.25 в€’ судова медицина Автореферат д исертації на здобуття наукового с тупеня кандидата медичних наук Київ – 2008 Дисерт ацією є рукопис . Робота виконана у Харківському національн ому медичному університеті МОЗ України . Науковий керівник доктор медичних наук , професор Ольховський Василь Олексійович , Харківськи й національний медичний університет , завідувач кафедри судової ме дицини та основ п рава імені Заслуженого професора УРСР М .С . Бокаріуса Офіційні опоненти : доктор медичних наук , професор Мішалов Володимир Дем’ янович , Національна медична академ ія післядипломної освіти імені П .Л . Шупика , завідувач кафедри судової медицини ; кандидат медичних наук , доцент Найда Анатолій Іванович , Львівський національний медични й університет імені Данила Галицького , доцент кафедри патологічної анатомії з курсом с удової медицини . Захист відбудеться “ 18 ” квітня 2008 р . о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03 при Національній медичній академії післядипломно ї освіти імені П .Л . Шупика , 04112, м . Київ , вул . Оранжер ейна , 9. З дисертацією можна ознайомитись у біб л іотеці Національної медичної академії пі слядипломної освіти імені П .Л . Шупика , 04112, м . Київ , вул . Доро гожицька , 9. Автореферат розісланий “ 17 ” березня 2008 р . Вчений секретар спеціалізованої в ченої ради , кандидат медичних наук О .О . Гуріна ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБО ТИ Актуальність те ми. У судово-медичній практиці отруєння алкоголем по сідають перше місце серед усіх видів смертельних отруєнь (52-72%) (В.А. Породен ко, 1997; В.В. Томилин, Е.М. Саломатин, 2001). За даними Головного бюро судово-медично ї експертизи МОЗ України, тільки за один рік в країні було зареєстровано понад 11 тисяч смертельних випадків отруєння алкоголем (Ю.П. Шупик, В.Г. Бурч инський, Т.В. Хохолєва, 2004). За оцінками експертів Європейського регіональн ого бюро ВООЗ, Україна входить до шістки країн Європи (із 50), де зростання вж ивання алкоголю визнане загрозливим (В.І. Жуков, В.В. М'ясоєдов, Л.М. Дереча , 2003). Аналіз даних літератури та вивчення стану експертн их досліджень свідчить про недостатньо об’ єктивну диференційну діагностику отруєння алкоголем з інш ими видами смерті (В.А. Татаренко и др.., 1995; А.А. Матышев, 1998; В.Д. Мішалов та ін., 2001; В.В. Войченко, 2001; К.М. Сулоєв, 2003; Ю.И. Пиголкин и др., 2006). Складність діагности ки пов’ язана з неспецифічністю патоморфологічної картини даного виду смерті, інколи схожої з ознаками інших патологічних процесів (А.І. Найда т а ін., 2002; О.І. Герасименко, 2002; М.М. Тагаєв, 2003; А.В. Капустин и др., 2003; В.Н. Крюков, 2004). Варіабельність патоморфологічної карти ни обумовлена різними варіантами танатогенезу при отруєнні алкоголем (А.В. Пермяков, В.И. Витер, 2002; Ю.И. Пиголкин, В.Л. Попов, 2003). Чутливість до алкоголю дуже індивідуальна і залежить від психічного та фізіологічного стану людини, що на практиці не враховується, а висока ко нцентрація етанолу в крові (6-7‰) може бути для окремих осіб несмертельною, її знаходять в крові трупів осіб, що загинули внаслідок механічної травм и, асфіксії тощо (І.О. Концевич, Б.В. Михайличенко, 1997; Ю.Е. Морозов и др., 2002). Наста ння смерті від отруєння алкоголем залежить не тільки від кількості прий нятого етанолу, а й від рівня концентрації продуктів його неповного окис лення, зокрема ацетальдегіду, який відіграє дуже важливу роль в патогене зі алкогольної інтоксикації (Ю.Е. Моро зов, 2002; В.П. Новоселов, О.В. Хамович, С.В. Савченко, 2002; Ф.О. Лосєв, 2007; О.І. Герасименко , 2007). Незважаючи на переконливі дані про діагностичну цінність показника концентрації ацетальдегіду в крові пр и алкогольній інтоксикації в діагностиці отруєння алкоголем він не вра ховується, у зв’ язку з відсутністю достовірних критеріїв його оцінки. Згідно діючих мето дичних рекомендацій „Судово-медична діагностика смертельних отруєнь е тиловим алкоголем” (Київ, 2004), в Україні, судово-медична діагностика причини смерті від отруєння алкоголем базу ється на визначенні та оцінці понад 40 діагностичних і, як правило, неспеци фічних ознак, діагностична цінність яких не встановлена, а висновок експерта про причину смерті ґрунтується н а суб’ єктивній оцінці їх сукупності, що обумовлює складність диференц ійної діагностики даного виду смерті та можливість виникнення експерт них помилок. Останнім часом науковці, у тому числі в галузі судової медицини, приділя ють значну увагу використанню принципів доказової медицини у наукових та експертних дослідженнях, що сприяє підвищенню їхньої об’ єктивност і та доказової значущості (В.А. Татаренко и др., 2002; С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич, 2002; В.И. Витер, А.В. Пермяков, 2003; Ю.И. Пи голкин, И.Н. Богомолова, 2004; А.Р. Уваренко, 2005; В.А. Ольховский и др., 2006). Необхідність визначення достовірних ді агностичних критеріїв саме у випадках судово-медичної діагностики при чини смерті від отруєння алкоголем було проголошено рішенням Всеукраї нської науково-практичної конференції судово-медичних експертів з між народною участю (Запоріжжя, 2007). Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темам и . Дис ертація виконана у відповідності до плану наукових досліджень Харківс ького національного медичного університету і є складовою частиною нау ково-дослідної теми кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокарі уса “Визначення вірогідності висновків експерта у випадках встановлен ня причини смерті” (номер державної реєстрації 01944017686). Тема дисертації і ос новні напрямки її виконання обговорені та затверджені Вченою радою ХДМ У 20 червня 2002 року (протокол №6). Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було визначення інформативних показни ків судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем. Для реалізації цієї мети були визначені такі завданн я: 1. Визначити медико-демографічні показники смертності внаслі док отруєння алкоголем серед населення Харківської області та проанал ізувати стан цієї патології за останні 15 років (1992-2006 рр.). 2. Визначити критеріальн у значимість макро- і мікроморфологічних ознак отруєння алкоголем. 3. Визначити критеріальн у значимість показників концентрацій етанолу в крові та сечі з урахуван ням статі і віку. 4. Встановити доцільніст ь використання показника концентрації ацетальдегіду в крові та сечі як додаткового діагностичного критерію отруєння алкоголем та визначити й ого критеріальну значимість. 5. Розробити алгоритм суд ово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем шляхом математичної оцінки сукупності інформативних діагностичних показник ів. Об'єкт досліджен ня в€’ судово-медична діагностика причини смерті ві д отруєння алкоголем. Предмет дослідження в€’ крите ріальна значимість діагностичних показників отруєння алкоголем. Методи дослідження: секційні, мо рфологічні, морфометричні, гістологічні, світлової мікроскопії, токсик ологічного аналізу, газорідинної хроматографії, математичної статисти ки. Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені медико-демографічні показники смертності внаслідок отруєння алкоголе м у Харківській області та проведений аналіз цієї патології за останні 15 років (1992-2006 рр.), по відношенню до показників загальної та насильницької сме ртності, смертності від ненасильницьких причин, у тому числі хвороб сист еми кровообігу, загальної кількості смертельних отруєнь. Вперше, на підставі критеріальної значимості, визначені інформативні д іагностичні показники отруєння алкоголем і розроблений алгоритм судово-медичної діагностики дано го виду смерті, який складається з поетапної оцінки сукупності інформат ивних макро- і мікроморфологічних ознак, показників концентрації етано лу в крові та сечі, показників концентрації ацетальдегіду в крові. Вперше визначена критеріальна значимість смертельних рівнів концентр ації етанолу в крові та сечі з урахуванням статі та віку. Визначена доцільність використання концентрації ацетальдегіду в кров і як додаткового діагностичного показника отруєння алкоголем та вперше визначені критерії його експертної оцінки у сукупності з іншими діагностичними показника ми даного виду смерті. Практичне значення одержаних результатів. Запропонований алгоритм діагностики дозволяє судово-медичн ому експерту достовірно визначати причину смерті від отруєння алкогол ем за допомогою математичної оцінки сукупності інформативних діагност ичних показників, що у підсумку буде сприяти об’ єктивності і точності с удово-медичної діагностики даного виду смерті. Алгоритм діагностики передбачає урахування статі т а віку померлих, що має дуже важливе практичне значення для судово-медич ної оцінки рівня концентрації етанолу в крові та сечі. Визначення та експертна оцінка концентрації ацетальдегіду в крові дає змогу судово-медичному експерту використовувати цей критерій як додат ковий інформативний показник отруєння алкоголем, що сприятиме вирішен ню питання про вплив індивідуальних особливостей організму на характе р алкогольної інтоксикації та встановленню варіанта танатогенезу при отруєнні алкоголем. Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділів судово -медичної експертизи трупів Вінницького, Дніпропетровського, Запорізь кого, Київського, Львівського, Харківського обласних бюро судово-медичної експертизи. Отримані да ні використовуються у навчальному процесі на кафедрах патологічної ан атомії та судової медицини Буковинського державного медичного універс итету, патологічної анатомії, судової медицини та правознавства Вінницького національного медичног о університету імені М.І. Пирогова, патологічної анатомії і судової меди цини Дніпропетровської державної медичної академії, патологічної анат омії та судової медицини з основами права Запорізького державного меди чного університету, судової медицини Національного медичного універси тету імені О.О. Богомольця, судової медицини та основ права імені Заслуже ного професора УРСР М.С. Бокарі уса Харківського національного медичного університету. Особистий внесок здобувача. Автором особисто вивчалися дані вітчизняної та іноземної літератури (250 джерел), проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені м ета і завдання дослідження, вивчені архівні матеріали Харківського обл асного бюро судово-медичної експертизи за останні 15 років (1992-2006 рр.), особист о досліджено характер макроскопічних змін в органах і тканинах від 105 тру пів, проводився забір крові та сечі від трупів з метою дослідження на аце тальдегід, здійснювалися дост авка об’ єктів до лабораторії, придбання реактивів, участь у токсиколог ічних дослідженнях, проведено документування, визначені методи матема тичної статистики, проведений морфо-статистичний аналіз отриманого ма теріалу. Здобувачем проаналізовано отримані дані, порівняно окремі гру пи спостережень, співставлено дані власних досліджень з літературними джерелами, узагальнено результати, сформульовано висновки та практичн і рекомендації. Апробація результатів дисертації . Основні положення дисертаційної роботи доповідались на з асіданнях Харківського товариства судових медиків та криміналістів (2003, 2004, 2006), міжнародній науков о-практичній конференції Харківського НДІ судових експертиз імені Зас луженого професора М.С. Бокаріуса (2003), конференції молодих вчених ХДМУ „Медицина третього тисячолі ття” (2003, 2004, 2007, 2008), V міжнародному конгресі з інтегративної антропології (В інниця, 2004), міжнародній науково-практичній конференції судових медиків т а криміналістів, присвяченій 200-річчю кафедри судової медицини та основ п рава імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса ХДМУ (2005), Всеукраїнсь кій науковій конференції Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2006), ХІ Конгресі С ФУЛТ (Полтава, 2006), Першій міжнародній науково-практичній конференції суд ових медиків і криміналістів, присвяченій 75-річчю з дня смерті Заслужено го професора М.С. Бокаріуса „Бокаріусовські читання” (Харків, 2006), Всеукраї нській науково-практичній конференції судово-мед ичних експертів з міжнародною уч астю (Запоріжжя, 2007) та спільному міжкафедральному засіданні співробітни ків кафедр судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса та патологічної анатомії ХДМУ, кафедр судово-медично ї експертизи, клінічної біохімії та судово-медичної токсикології ХМАПО та за участю співробітників ХОБС МЕ (протокол №1 від 18 травня 2007 року). Публікації . За результа тами дисертації опубліковано 20 наукових праць, у тому числі 5 статей у фах ових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 4 – одноосібно, один дек лараційний патент на винахід, 15 публікацій у збірниках наукових праць, матеріалах наукових конгресів і конференцій. Структура та обсяг дисертації . Дисертацію викладено державною мов ою на 140 сторінках, з яких 115 сторінок залікового принтерного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів результаті в власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, ви сновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертац ія проілюстрована 14 рисунками та 21 таблицею. Список використаної літерат ури складається з 250 джерел, з них у країнською та російською мовами – 180, іноземними (англійською, німецькою , французькою, польською та італійською) мовами – 70. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ Матеріали і методи дослідження. У ході роботи було досліджено 237 трупі в осіб чоловічої статі віком від 19 до 74 років, які померли від отруєння алко голем (основна група) та з інших причин (контрольна група). З метою визначення частоти макро- і мікроморфологічних ознак отруєння а лкоголем (ОА) було досліджено 105 трупів осіб. Основну групу склали 44 трупи о сіб, що померли внаслідок ОА, контрольну в€’ 61 труп осіб, що померли внаслідок хвороб системи кровообігу ( ХСК) та механічної травми (МТ). Сер едній вік померлих з основної групи становив 43,2±1,4 року, з контрольної вЂ“ 51,2±1,7 року. У осіб з контрольної гру пи відмічалася відсутність етанолу (Ет) в крові і сечі, що було підтвердже но результатами судово-токсикологічного аналізу. У кожному випадку була визначена наявність 38 діагностичних ознак, які за пропоновані методичними рекомендаціями „Судово-медична діагностика с мертельних отруєнь етиловим алкоголем” (Київ, 2004) для використання у судово-медичній діагностиці ОА. Визначення наявності ознак ОА відбувалося під час планови х судово-медичних досліджень трупів, які проводились у відділі судово-ме дичної експертизи трупів ХОБСМЕ у період 2003– 2006 роки. Судово-медичні розти ни трупів проводили за допомогою методів Шора і Абрикосова. При дослідже нні головного мозку користувалися методиками Вірхова і Фішера. У кожном у випадку було проведено судово-гістологічне дослідження об’ єктів вн утрішніх органів і судово-токсикологічне дослідження крові та сечі на н аявність алкоголю, які відбувалися відповідно у відділеннях судово-медичної гістології та судово-медичної токсикології ХОБСМЕ. Для реєстрації діагностичних ознак ОА були розроблені реєстраційні ка ртки, які заповнювалися під час кожного судово-медичного розтину трупа (І тип картки), судово-гістологічного д ослідження об’ єктів внутрішніх орга нів (ІІ тип картки), при аналізі результатів судово-токсикологічних досл іджень (ІІІ тип картки). У реєстраційних картках відмічалися номер трупа, дата розтину або дослідження, дата смерті, прізвище, стать, вік, причина см ерті, стислі обставини справи, а також наявність діагностичних ознак, як і підлягали дослідженню. З метою визначення критеріальної значимості показників концентрації ацетальдегіду (АцА) в крові та сечі було досліджено 132 трупа осіб, які померли від ОА (основна груп а) та з інших причин (контрольна група). У кожному випадку відзначалася кон центрація Ет та АцА в крові, у ряді випадків у сечі. Основна група складала ся з 56 трупів осіб, що померли від ОА, контрольна – 64 трупів осіб, що померли з інших причин – механічної асфіксії, механічної травми та хвороб систе ми кровообігу, за умови перебування осіб на момент смерті у стані алкого льного сп’ яніння різного ступеню. До групи порівняння були включені 12 т рупів осіб, що померли від ХСК без алкогольної інтоксикації. Кров вилучали з вен стегна або з синусів твердої мозкової оболонк и, сечу – з сечового міхура, у кількості по 15 мл, спрямовували у пеніциліно ві флакони, які герметично закривали гумовими пробками. Від взяття матер іалу до дослідження флакони зберігались у холодильній камері при темпе ратурі від +2єС до +5єС. Дослідження концентрації АцА проводилося методом газорідинної хроматографії на базі в ідділення судово-медичної токсикології ХОБСМЕ за допомогою хроматогра фу ЛХМ-80. При цьому була використана методика А.Е. Успенського і спів авторів (1982), яка передбачає можливість одночасного виявлення Ет і АцА в біологічних об’ єктах, є нескладною дл я виконання, відрізняється чутливістю та дозволяє досліджувати невеликі об’ єми біологічних рідин. З метою визначення критеріальної значимості показників Ет було проведено дослідження 950 ре зультатів судово-токсикологічних аналізів крові та сечі на наявність Е т у померлих від ОА та з інших причин. Осн овну групу склали судово-токсикологічні аналізи від 357 трупів осіб чолов ічої та жіночої статі, причиною смерті яких було ОА. Контрольну групу скл али судово-токсикологічні аналізи від 387 трупів осіб чоловічої та жіночо ї статі, які померли з інших причин, за умови перебування осіб на момент см ерті у стані алкогольного сп’ яніння різного ступеню. Визначення етано лу проводилося за загальновизнаною методикою газорідинної хроматогра фії на базі відділення судово-медичної токсикології ХОБСМЕ, за допомогою хроматографу „Цвет- 102”. З метою визначення та аналізу змін медико-демографічних показників сме ртності від ОА у Харківській області, було проведене дослідження архівн их матеріалів ХОБСМЕ за останні 15 років, за період 1992-2006 рр. При виконанні дослідження застосовано відомі методи медичної статисти ки та клінічної інформатики: кількісний аналіз, варіаційну статистику, і мовірнісний розподіл діагностичних ознак з оцінкою вірогідності одерж аних результатів, метод інформаційного аналізу факторних комплексів т а елементи дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комп лексів. Основними критеріями оцінки прогностичної значимості діагност ичних ознак були діагностичні коефіцієнти, сила впливу, інформативність, достовірність, які обчислювалися за стандартною методикою з використанням комп’ ютерних програм. Визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА відб увалось на основі відмінності їхньої частоти між основною та контрольн ою групами дослідження. У випадках, коли достовірність критерію (р) стано вила 0,05 або менше (р≤0,05), то реєструвалася статистично значима відмінніст ь показника; якщо достовірність критерію становила більше 0,05 (р>0,05), то реєст рувалася відсутність статистично значимої відмінності, що у підсумку в казувало на діагностичну цінність кожної ознаки. Основним показником к ритеріальної значимості ознак був діагностичний коефіцієнт (ДК), який ро зраховувався з використанням неоднорідної послідовної процедурі розп ізнання. При аналізі результатів дослідження використовувалися ліценз овані програмні продукти (”STATISTICA”, “ Excel ” з додатковим набором програм) на ПЕОМ “ Pentium V ”, що дозволило забезпечити необхідну стандартизацію пр оцесу морфо-статистичного аналізу отриманих у дослідженні первинних д аних. Результати дослідження та їх обговорення. У роботі були визначені меди ко-демографічні показники смертності внаслідок отруєння алкоголем у Х арківській області та проведений аналіз цієї патології за останні 15 рок ів (1992-2006 рр.), по відношенню до показників загальної та насильницької смертн ості, смертності від ненасильницьких причин, у тому числі ХСК, загальної кількості смертельних отруєнь . Проведе ний аналіз засвідчив, що за даними ХОБСМЕ, у п еріод з 1992 по 2006 рік, ОА стабільно посідали високе місце в структурі загальн ої смертності в€’ 12,7±0,5%, насильницької смертності в€’ 22,5±0,8%, перше місце в стр уктурі смертельних отруєнь в€’ 75,3±1,9%. У порівнянні з показниками смертнос ті від ненасильницьких причин, у тому числі ХСК, показник ОА був також на в исокому рівні та становив від їхнього числа 30% та 37,7% відповідно. Це відноси ть проблему ОА до низки найважливіших соціальних проблем та свідчить про необхідність пошуку й впровадження нових стратегічних змін в управлінні суспільним здоров’ ям, у тому числ і в галузі удосконалення судово- медичної діагностики даного виду смерт і. Першим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних пока зників ОА було дослідження частоти макроморфологічних ознак. Результа ти дослідження дали можливість розділити ознаки ОА на інформативні та н еінформативні. Серед 31 ознаки, які були досліджені, інформативними вияви лися лише 17 макроморфологічних ознак, для кожної з них було встановлено відповідне значення ДК. До інформативних макроморфологічних ознак ОА належали: в’ язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки (+3,8); виражена ін’ єкція судин кон’ юнктиви (+5,5); гіперемія слиз ової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу (+4,2); гіперемія слизових оболонок гортані та трахеї (+3,4); переповнення сечового міхура (+4,1); ціаноз та одутлість обличчя (+3,6); набряк повік (+3,1); кровов иливи під епікардом (+2,2) та легеневою плеврою (+1,8) (плями Тардьє); гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крововиливи у її товщу (+4,2); наб ряк легенів (+1,8); бурувато-червоні вогнища крововиливів на черевній повер хні діафрагми (+3,6); темно-вишневе забарвлення тканини підшлункової залози або крововиливи у її товщу (+2,4); набряк ложа жовчного міхура (+3,3); повнокров’ я та виражений набряк м’ якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлун очків головного мозку (+0,7); повнокров’ я та виражений набряк речовини гол овного мозку (+0,7); венозне повнокров’ я внутрішніх органів (+0,5). Інші 14 ознак не є інформативними показниками судов о-медичної діагностики ОА. Другим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних пока зників ОА було дослідження мікроморфологічних ознак. В результаті вста новлено, що серед 7 мікроморфологічних ознак, які рекомендовані для вико ристання, інформативними є лише 2 ознаки. Це ознаки порушення проникності стінок судин усіх калібрів у ви гляді розпушення судинної стінки, набубнявіння та відокремлення кліти н ендотелію, плазматичного просочування стінок артерій, наявності діап едезних периваскулярних плазморагій і геморагій (+3,9) та венозне повнокро в’ я внутрішніх органів (+0,5). Інші 5 мікроморфологічних ознак не є інформат ивними показниками судово-медичної діагностики ОА. Третій етап визначення критеріальної значимості діагностичних показн иків ОА передбачав судово-медичну оцінку показників концентрації Ет в к рові та сечі з урахуванням статі та віку. З цією метою чоловіки та жінки бу ли поділені на чотири вікові групи – до 40 років, від 41 до 50 років, від 51 до 60 рок ів та старших за 60 років. У кожній групі проводилося визначення критеріал ьної значимості показника Ет в крові та сечі для трьох ступенів алкоголь ної інтоксикації: від 2,5‰ до 3,4‰, від 3,5‰ до 5,0‰, 5,0‰ і більше. Окрім цього, проводил ося дослідження критеріальної значимості показника концентрації Ет в крові та сечі до 2,5‰. Найвищий рівень критеріальної значимості показників концентрації Ет в крові та сечі відповідав концентрації 5,0‰ і більше (від +6,3 до +13,5). Показники к онцентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ відрізнялися помітно нижчим рі внем критеріальної значимості (від +1,8 до +9,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 2,5‰ до 3,4 ‰, а також до 2,5‰ встановлена статистично значима відмінність цього крите рію між основною та контрольною групами дослідження, але з негативними показниками ДК (від – 2,8 до – 17,2), що вк азує на інформативність таких рівнів концентрації Ет при відсутності О А. Відповідно до віку померлих було встановлено зростання значень ДК пока зників концентрацій Ет в крові та сечі: від +1,8 до +9,0 в€’ у осіб до 50 років, від +2,5 до +11,0 в€’ у осіб від 51 до 60 років, від +2,5 до +13,5 в€’ у осіб старших за 60 років, що свід чить про залежність смертельних рівнів концентрації Ет в крові та сечі в ід віку. У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ причина смерті від ОА частіше відзначалась у осіб жіночої статі (від +2,5 до +9,1), порівняно з особами чоловічої статі (від +1,8 до +4,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі 5,0‰ і більше прич ина смерті від ОА навпаки частіше мала місце в осіб чоловічої статі (від +6,5 до +13,5), порівняно з особами жіночої статі (від +6,3 до +9,5), що свідчить про залежн ість смертельних рівнів концентрації Ет в крові та сечі від статі. Четвертий ета п передбачав встановлення доцільності використан ня концентрації АцА в крові та сечі як додаткового діагностичного крите рію ОА та визначення критеріальної значимості цього показника. У результаті дослідження був встановлений прямий кореляц ійний зв’ язок між рівнями концентрації Ет та АцА в крові, що дає підстав и вважати показник концентрації АцА в крові додатковим діагностичним к ритерієм ОА. Визначення критеріальної значимості показників концентрації АцА засв ідчило, що судово-медичній оцінці підлягають рівні концентрації АцА в крові 0,02‰ і більше (+6,4) як інформативні пока зники наявності ОА, а також рівні концентрації АцА в крові до 0,001‰ (в€’8,2) як ін формативні показники відсутності ОА. При інших концентраціях АцА в крові, від 0,001‰ до 0,02‰, встановлена в ідсутність статистично значимої від мінності таких рівнів концентрацій АцА між випадками ОА та іншими причи нами смерті (р>0,05), що свідчить про відсутність їх діагностичного значення у випадках ОА. Результати дослідження засвідчили, що будь-який рівень ко нцентрації АцА в сечі не є інформативним критерієм ОА, про що свідчить ві дсутність статистично значимої відмінності цього показника між випадк ами ОА та іншими причинами смерті (р>0,05). Узагальнений анал із проведеного дослідження доз волив скласти таблиці ДК показників ОА та розробити поетапний алгоритм судово-медичної діагностики даного виду смерті, який складається з чоти рьох етапів (табл. 1-4) та шкали діагностики причини смерті (рис. 1). Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем І етап – експертна оцінка сукупності макроморфол огічних ознак отруєння алкоголем Таблиця 1 Діагностичні коефіцієнти макроморфологічних озна к отруєння алкоголем № п/п Макроморфологічні ознаки ОА ДК+ ДКв€’ 1 В’ язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки +3,8 в€’3,8 2 Виражена ін’ єкція судин кон’ юнктиви +5,5 в€’2,5 3 Гіперемія слизової оболонки проксимальних відділів тонк ої кишки або крововиливи у її товщу +4,2 в€’3,4 4 Гіперемія судин слизових оболонок гортані та трахеї +3,4 в€’3,4 5 Переповнення сечового міхура (понад 200 см 3 ) +4,1 в€’2,4 6 Ціаноз та одутлість обличчя +3,6 в€’2,4 7 Набряк повік +3,1 в€’2,8 8 Крововиливи під епікардом (плями Тардьє) +2,2 в€’4,1 9 Крововиливи під легеневою плеврою (плями Тардьє) +1,8 в€’5,0 10 Гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або к рововиливи у її товщу +4,2 в€’1,7 11 Набряк легенів +1,8 в€’4,0 12 Бурувато-червоні вогнища крововиливів на черевній поверхні діафрагми +3,6 в€’1,7 13 Темно-вишневе забарвлення тканини підшлун-кової залози а бо крововиливи у її товщу +2,4 в€’3,0 14 Набряк ложа жовчного міхура +3,3 в€’1,0 15 Повнокров’ я та виражений набряк м’ якої мозкової оболонки, судинни х сплетінь шлуночків головного мозку +0,7 в€’5,0 16 Повнокров’ я та виражений набряк речовини головного мозку +0,7 в€’5,0 17 Венозне повнокров ’ я внутрішніх органів +0,5 в€’7,6 ІІ етап – експертна оцінка сукупності мікроморфо логічних ознак отруєння алкоголем Таблиця 2 Діагностичні коефіцієнти мікроморфологічних озна к отруєння алкоголем № п/п Мікроморфологічні ознаки ОА ДК+ ДКв€’ 1 Ознаки порушення проникності стінок судин +3,9 в€’2,2 2 Венозне повнокров’ я внутрішніх органів +0,5 в€’7,6 ІІІ етап – експертна оцінка показників концентра ції етанолу в крові та сечі Таблиця 3 Діагностичні коефіцієнти показників концентраці ї етанолу в крові та сечі Стать Рівень концентрації Ет, ‰ Вік, роки ДК в крові ДК в сечі Чоловіки до 2,5 до 40 – 12,5 – 10,5 41– 50 – 16,8 – 12,1 51– 60 – 17,2 – 10,4 старші 60 – 13,4 – 15,9 2,5– 3,4 до 40 – 5,3 – 9,2 41– 50 – 3,0 – 5,7 51– 60 – 3,0 – 5,5 старші 60 – 6,2 – 5,7 3,5– 5,0 до 40 + 1,8 + 2,6 41– 50 + 1,8 + 2,6 51– 60 + 2,6 + 3,9 старші 60 + 4,1 + 2,6 5,0 і більше до 40 + 7,5 + 7,5 41– 50 + 9,0 + 6,9 51– 60 + 11,0 + 6,5 старші 60 + 13,5 + 6,5 Жінки до 2,5 до 40 – 8,5 – 7,5 41– 50 – 9,3 – 7,5 51– 60 – 11,8 – 7,5 старші 60 – 11,9 – 7,5 2,5– 3,4 до 40 – 2,8 – 4,9 41– 50 – 2,8 – 4,9 51– 60 – 2,8 – 4,9 старші 60 – 2,8 – 4,9 3,5– 5,0 до 40 + 3,6 + 2,5 41– 50 + 3,6 + 2,5 51– 60 + 3,6 + 2,5 старші 60 + 9,1 + 2,5 5,0 і більше до 40 + 8,6 + 6,3 41– 50 + 7,4 + 6,3 51– 60 + 9,5 + 6,3 старші 60 + 7,8 + 6,3 І V етап – експертна оцінка показ ників концентрації ацетальдегіду в крові Таблиця 4 Діагностичні коефіцієнти показників концентраці ї ацетальдегіду в крові № п/п Рівень концентрації АцА, ‰ ДК в к рові 1 До 0,001 в€’8,2 2 0,02 і більше +6,4 Експертна оцінка сукупності діагностичних ознак отруєння алкоголем Рис 1. Шкала судово- медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті від ОА складаєтьс я з поетапної математичної оцінки сукупності інформативних макро- і мік роморфологічних ознак, показників концентрації Ет в крові та сечі, показ ників концентрації АцА в крові. Визначення ДК ознак та їх підрахунок про водиться за допомогою таблиць алгоритму (див. табл. 1-4). Якщо під час дослідження трупа ознака мала місце, то слід використовувати ДК+, якщо ознака не бул а виявлена, то слід обов’ язково використовувати ДКв€’. Таким чином, на І і ІІ етапах алгоритму слід підрахувати ДК 17 макро- та 2 мікроморфологічних ознак ОА, далі провести експертну оці нку рівнів концентрації Ет в крові та сечі з урахуванням статі і віку (ІІІ етап алгоритму), а після цього провести експертну оцінку рівнів концентр ації АцА в крові (І V етап а лгоритму). Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті ґрунтується на кр итеріальній значимості діагностичних показників ОА та дає змогу за доп омогою шкали діагностики встановлювати достовірність висновку експер та про причину смерті від ОА (див. рис. 1). Для отримання високого ступеня дос товірності висновку експерта (до 99,9%) нами був обраний найвищий рівень гра ничної суми ДК (ДК поріг =±30,0), який з водить до мінімуму помилки першого (Ь=0,1%) та другого роду (в=0,1%). Якщо у підсумк у ДС ознак складає +30,0 і більше (ДС≥+30,0), що перевищує граничну суму ДК, то вис новок експерта про причину смерті від ОА можна вважати достовірним. Якщо ДС показників складає в€’30,0 і менше (ДС≤−30,0), то з тим же ступенем достові рності можна стверджувати про відсутність ОА. У випадках, коли ДС ознак с кладає від в€’30,0 до +30,0 (в€’30,0<ДС<+30,0), то висновок експерта про причину смерті від ОА є недостовірним. У цьому випадку необхідна подальша судово-медична в ерифікація причини смерті, яка передбачає пошук і оцінку нових інформат ивних діагностичних критеріїв ОА. Якщо у подальшому будуть встановленн і такі критерії, то їхні ДК також можливо додавати до запропонованого ал горитму, а достовірність висновку експерта про ОА визначати згідно зі шк алою судово-медичної діагностики причини смерті. ВИСНОВКИ У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нов е вирішення науково-практичного завдання щодо визначення інформативни х показників судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння а лкоголем, а також визначення та аналізу змін медико-демографічних показ ників смертності внаслідок цієї патології. 1. Медико-демографічні показники смертності від отруєння алкоголем, за д аними Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (1992-2006 рр.), ст абільно займали високе місце в структурі загальної смертності в€’12,7±0,5%, н асильницької смертності в€’ 22,5±0,8%, перше місце в структурі смертельних от руєнь в€’ 75,3±1,9%. 2. Діагностичні показники отруєння алкоголем розділяються на інформати вні та неінформативні. Критеріальна значимість інформативних показник ів виражається у діагностичних коефіцієнтах, сукупність яких (діагност ична сума) визначає наявність (≥+30,0) або відсутність (≤−30,0) отруєння алк оголем. Неінформативні показники відрізняються відсутністю критеріал ьної значимості і судово-медичній оцінці не підлягають. 3. До інформативних макроморфологічних ознак отрує ння алкоголем належать: в’ язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки (+3,8); виражена ін’ єкція судин кон’ юнктиви (+5,5); гіперемія слизової оболонк и проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу (+4,2); гіпе ремія слизових оболонок гортані та трахеї (+3,4); переповнення сечового міх ура (+4,1); ціаноз та одутлість обличчя (+3,6); набряк повік (+3,1); крововиливи під епі кардом (+2,2) та легеневою плеврою (+1,8) (плям и Тардьє); гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крово виливи у її товщу (+4,2); набряк легенів (+1,8); бурувато-червоні вогнища крововил ивів на черевній поверхні діафрагми (+3,6); темно-вишневе забарвлення ткани ни підшлункової залози або крововиливи у її товщу (+2,4); набряк ложа жовчног о міхура (+3,3); повнокров’ я та виражений набряк м’ якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлуночків головного мозку (+0,7); повнокров’ я та виражен ий набряк речовини головного мозку (+0,7); венозне повнокров’ я внутрішніх органів (+0,5). До інформативних мік роморфологічних ознак отруєння алкоголем належат ь ознаки порушення проникності стінок судин усіх ка лібрів (+3,9) та венозне повнокров’ я внутрішніх органів (+0,5). 4. Інформативними показниками отруєння алкоголем є концентрації етанол у в крові та сечі від 3,5‰ і більше (від +1,8 до +13,5). Рівень смертельної алкогольно ї інтоксикації знаходиться у залежності від віку, про що свідчить зростання значень діагностичних коефіціє нтів показників концентрацій етанолу відповідно до віку померлих: від +1,8 до +9,0 – у осіб до 50 років, від +2,5 до +11,0 – у осіб від 51 до 60 років, від +2,5 до +13,5 – у осіб старших за 60 років. У випадках наявнос ті концентрації етанолу від 3,5‰ до 5,0‰ причина смерті від отруєння алкогол ем частіше мала місце в осіб жіночої статі (від +2,5 до +9,1), ніж чоловічої (від +1,8 до +4,1), але при збільшенні концентрації етанолу до 5,0‰ і більше причина смерті від отруєння алкоголем навпаки час тіше відзначалась у осіб чоловічої статі (від +6,5 до +13,5), ніж жіночої (від +6,3 до +9,5), що вказує на залежність смерт ельних рівнів концентрації етанолу від статі. Концентрації етанолу в кр ові та сечі до 3,4‰ є інформативними показниками відсутності отруєння алк оголем (від в€’2,8 до в€’17,2). 5. Інформативним показником отруєння алкоголем є наявність концентраці ї ацетальдегіду в крові 0,02‰ і більше (+6,4). Інформативним показником відсутн ості отруєння алкоголем є концентрація ацетальдегіду в крові до 0,001‰ (в€’ 8,2), що дає підстави вважати показник концентрації ацетальдегіду в крові д одатковим діагностичним критерієм отруєння алкоголем. Концентрація ац етальдегіду в сечі не є інформативним показником отруєння алкоголем і с удово-медичній оцінці не підлягає. 6. Результати дослідження дозволили визначити, що одним із шляхів оптимі зації експертної оцінки отруєння алкоголем є використання запропонова ного алгоритму діагностики, який дає змогу підвищити об’ єктивність і т очність судово-медичної діагностики даного виду смерті. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Судово-медична діагностика причини смерті від отру єння алкоголем може проводитися за допомогою запропонованого алгоритм у діагностики, який складається з поетапної математичної оцінки сукупн ості інформативних діагностичних макро- і мікроморфологічних ознак, по казників концентрації етанолу в крові та сечі, показників концентрації ацетальдегіду в крові. 2. Для експертної оцінки макроскопічних змін при отруєнні алкоголем (І етап алгоритму) необхідно визначити ная вність 17 макроморфологічних ознак та за допомогою таблиці діагностични х коефіцієнтів визначити їх діагностичну суму. 3. Для експертної оцінки мікроскопічних змін при отрує ні алкоголем (ІІ етап алгоритму) н еобхідно визначити наявність 2 мікроморфологічних ознак та за допомого ю таблиці діагностичних коефіцієнтів визначити їх діагностичну суму. 4. Для експертної оцінки показників концентрації етанолу в крові та сечі ( ІІІ етап алгоритму) слід користуватися таблицею діагностичних коефіці єнтів та залежно від статі і віку визначати коефіцієнти відповідно до рі внів концентрації етанолу в крові та сечі. 5. Для більш повної верифікації причини смерті від отруєння алкоголем сл ід визначати концентрацію ацетальдегіду в крові, а експертну оцінку йог о рівнів проводити за допомогою таблиці діагностичних коефіцієнтів ( IV етап алгоритму). 6. Для експертної оцінки отруєння алкоголем необхідно скласти загальну с уму діагностичних коефіцієнтів ознак на усіх етапах алгоритму (діагнос тична сума), а висновок про причину смерті визначати згідно зі шкалою суд ово-медичної діагностики, яка дозволяє встановлювати наявність (≥+30,0) аб о відсутність (≤−30,0) отруєння алкоголем, або вказує на необхідність пр оведення подальшої судово-медичної верифікації причини смерті, якщо ді агностична сума складає від в€’30,0 до +30,0. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Бондаренко В.В., Ольховский В. А., Вороной Ю.Ю. Использование концентрации ацетальдегида при судебно-ме дицинской диагностике острых отравл ений алкоголем // Актуальные проблемы медицины и биологии. – 2004. в€’ № 1. – С. 309 – 314. (Здобувач проаналізував літературу і архівний матеріал бюро, викона в забір крові та сечі від трупів, порівняв окремі групи спостережень, уза гальнив результати, сформулював висновки і практичні рекомендації, оформив роботу, підготував її до дру ку). 2. Бондаренко В.В. Про доціл ьність використання концентрації ацетальдегіду в крові у випадках діа гностики гострих отруєнь алкоголем // Український судово-медичний вісни к. – 2005. – № 2. – С. 26– 29. 3. Бондаренко В.В. Структурн ий аналіз отруєнь алкоголем у Харківському регіоні за останні 15 років та визначення діагностичної цінності показників отруєння алкоголем – ко нцентрації етанолу й ацетальдегіду в крові та сечі // Медицина и … Научно-п рактический журнал. – 2007. – № 1. – С. 47– 51. 4. Бондаренко В.В. Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті у випадках гострого отруєн ня алкоголем // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. в€’ № 2. в€’ С. 28– 33. 5. Бондаренко В.В. Судово-ме дичне значення концентрації ацетальдегіду в крові у випадках діагност ики причини смерті від отруєння алкоголем // Патологія. – 2007. – Т. 4, № 3. – С. 51 – 54. 6. Декларац. патент на винах ід 33267 А Україна, МПК 6 А61В 10/00. Спосіб діагностики гострого отруєння алкоголем : Декларац. пат. на винахід 33267А Україна, МПК 6 А61В 10/00 В.О. Татаренко, В.В. Бондарен ко; ХДМУ. – № 99020576; Заявл. 02.02.99; Опубл. 15.02.01, Бюл. № 1. – 2 с. (Здобувач виконав повну підготовку тексту заявки на вина хід, аналіз літератури, статистичну обробку отриманого матеріалу, склав формулу). 7. Бондаренко В.В., Ковтюх Ю.В . Співвідношення концентрацій етанолу і ацетальдегіду у випадках гостр ого отруєння алкоголем // Анотована програма конференції, присвяченої до 100-річчя ХОБСМЕ. в€’ Х., 1997. – С. 25– 26. (Здобува ч проаналізував літературу, виконав забір крові та сечі від трупів, проа налізував результати, сформулював висновки). 8. Бондаренко В.В. Доцільніс ть визначення концентрації ацетальдегіду в судово-медичній діагностиц і отруєння алкоголем // М-ли наукової конференції, присвяченій пам’ яті п роф. Ю.С. Сапожнікова. – К., 1997. – С. 56– 57. 9. Бондаренко В.В., Ковтюх Ю.В . Соотношение этанола и ацетальдегида при острой алкогольной интоксика ции // Актуальные вопросы судебной экспертизы и криминалистики: Сб. науч. р абот. – Х.: Право, 1998. – С. 104– 107. (Здобувач п роаналізував літературу та результати роботи, виконав забір крові та се чі, сформулював висновки). 10. Бондаренко В.В., Ковтюх Ю.В. Соотношение этанола и ацетальдегид а в случаях острого отравления алкоголем // Актуальные вопросы судебной экспертизы и криминалистики на современном этапе судебно-правовой реф ормы: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию ХНИИСЭ. – Х.: Право, 1998. – С. 245в€’246. (Здобувач проаналізував літературу та результати роботи, виконав забір крові та с ечі, сформулював висновки). 11. Бондаренко В.В. Некоторы е патогенетические основы метаболизма при алкогольной интоксикации // А ктуальні питання теорії та практики судової експертизи: Зб. наук. праць. – Х.: ХМАПО, 2000. – С. 155– 157. 12. Бондаренко В.В. Значення алкогольокислюючих ферментних систем у діагностиці отруєнь алкоголем // Теорія та практика судової експертизи і криміналістики: Зб. м-лів наук.-п ракт. конф. Харківського НДІ судових експертиз. в€’ Х.: Право, 2003. – Вип. 3. – С. 547 – 550. 13. Бондаренко В.В. Концентр ація ацетальдегіду – додатковий діагностичний критерій отруєнь алког олем // Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх наслідків, нев ідкладна допомога при захворюваннях і травмах: Зб. тез допов. ІІ конф. Хар. обл. клін. лікар. – Х., 2003. – С. 13– 14. 14. Бондаренко В.В. Анализ сл учаев смертельных отравлений алкоголем за последние 10 лет по данным ХОБ СМЭ (1992-2002 г.г.) // Медицина третього тися чоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених. – Х.: ХДМУ, 2004. – С. 7– 8. 15. Бондаренко В.В. Использо вание концентрации ацетальдегида при экспертизе алкогольной интоксик ации // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених. – Х.: ХДМУ, 2004. – С. 8. 16. Бондаренко В.В. О необход имости использования концентрации ацетальдегида при судебно-медицинс кой диагностике причины смерти от отравления алкоголем // Актуальні пита ння та перспективи розвитку судової медицини та криміналістики: М-ли між нар. наук.-практ. конф. суд. мед. та кримін ал., присвяч. 200-річчю кафедри судової медицини та основ права ХДМУ. Харків , 14-16 вер. 2005 р. – Х.: Гриф, 2005. – С. 132– 138. 17. Бондаренко В.В. Про можли вість використання концентрації ацетальдегіду в крові та сечі в якості додаткового діагностичного крит ерію гострого отруєння алкоголем // Тези доповідей ХІ Конгресу СФУЛТ. – Полтава; Київ; Чикаго, 2006. – С. 647– 648. 18. Бондаренко В.В. Использо вание концентрации ацетальдегида в крови при судебно-медицинской диаг ностике острых отравлений алкоголем // Бокаріусовські читання: Зб. м-лів першої міжнар. наук.-практ. конф. судових медиків і криміналістів, присв. 75-річчю з дня смерті Засл. проф. М.С. Бокаріу са. Харків, 8-9 груд. 2006 р. – Х., 2006. – С. 77– 78. 19. Бондаренко В.В. Использо вание концентрации ацетальдегида в крови при судебно-медицинской диаг ностике острых отравлений алкоголем // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. молодих вчених. в€’ Х .: ХДМУ, 2007. – С. 3– 4. 20. Бондаренко В.В., Ольховск ий В.А., Ковтюх Ю.В. Новый подход к судебно-медицинской диагностике острых алкогольных отравлений // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. статей. – В ип. 20. – Запоріжжя: ЗДМУ, 2007. – С. 317– 318. (Здобувач виконав морфо-статистичні до слідження, розробив алгоритм судово-медичної діагностики причини смер ті, сформулював висновки роботи). 21. Бондаренко В.В. Обґрунту вання критеріальної значимості діагностичних показників у випадках от руєння алкоголем // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез міжвуз. конф. мо лодих вчених. – Х.: ХНМУ, 2008. – С. 6– 8. АНОТАЦІЯ Бондаренко В.В. Обґ рунтування критеріальної значимості діагностичних показників у випад ках отруєння алкоголем. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.25 – судова медицина. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П .Л . Шупика МОЗ України , Київ , 2008. Дисертація присвячена актуальному питанню удоскона лення судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкогол ем. Аналіз медико-демографічних показників смертності внаслідок отруєння алкоголем у Харківській області за останні 15 років засвідчи в стабільно високий рівень цієї патології. Обґрунтування критеріально ї значимості діагностичних показників отруєння алкоголем дозволило ви значити інформативні показники даного виду смерті та розробити алгоритм діагностики, який складаєть ся з поетапної математичної оцінки сукупності інформативних макро- і мі кроморфологічних ознак, показників концентрації етанолу в крові та сечі, показників концентра ції ацетальдегіду в крові та дозволяє враховувати стать і вік, що сприят име підвищенню об’ єктивності та якості судово-медичних експертиз. Ключові слова: судово-медична діагност ика, отруєння алкоголем, критеріальна значимість, діагностичний показн ик, ацетальдегід . АННОТАЦИЯ Бондаренко В.В. Обоснование критериальной значимост и диагностических показателей в случаях отравления алкоголем. в€’ Рукоп ись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.25 в€’ судебная медицина. в€’ Национальная медицинская ак адемия последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2008. Диссертация посвящена актуальным вопросам усовершенствования судебн о-медицинской диагностики причины смерти в случаях отравления алкогол ем. Проведенный анализ медико-демографических показателей смертности от отравления алкоголем среди населения Харьковской области показал, ч то за последние 15 лет (1992-2006 гг.), по данным ХОБСМЭ, отравления алкоголем стаби льно занимали высокое место в структуре общей смертности в€’ 12,7±0,5%, насиль ственной смертности в€’ 22,5±0,8%, первое место в структуре смертельных отрав лений в€’ 75,3±1,9%. Это позволяет рассматри вать проблему отравлений алкоголем в числе важнейших социальных пробл ем, в т.ч. в области усовершенствования судебно-медицинской диагностики данного вида смерти. С этой целью была предпринята попытка поиска информативных критериев судебно-медицинск ой диагностики причины смерти от отравления алкоголем. Исследованию были подвергнуты 105 трупов лиц мужского пола в возрасте от 19 до 74 лет, причиной смерти которых были отравление алкоголем (44 случая), меха ническая травма и заболевания органов кровообращения (61 случай), которые составили основную и контрольную группы исследования. В каждом случае р егистрировалось наличие 38 диагностич еских признаков, которые рекомендованы действующими методическими рек омендациями для использования в судебно- медицинской диагностике отра влений алкоголем. На основании степени различия частоты встречаемости в основной и контрольной группах была установлена критериальная значи мость каждого признака в виде его диагностического коэффициента (ДК), ко торый рассчитывался с использованием неоднородной последовательной с татистической процедуры анализа. Результаты показали, что только 19 приз наков из 38 имеют статистически достоверное различие в частоте встреча емости в основной и контрольной групп ах. Это наличие вязкого светло-серого содержимого в проксимальных отдел ах тонкой кишки (+3,8); выраженная инъекция сосудов конъюнктив (+5,5); гиперемия слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки или кровоизлиян ия в ее толщу (+4,2); гиперемия слизистой об олочки гортани, трахеи (+3,4); переполнение мочевого пузыря (+4,1); цианоз и отечн ость лица (+3,6); отечность век (+3,1); кровоизлияния под эпикардом (+2,2) и висцеральн ой плеврой (+1,8) (пятна Тардье); гиперемия и мелкие эрозии слизистой оболочки желудка или кровоизлияния в ее толщу (+4,2); отек ткани легких (+1,8); буровато-кра сные очаговые кровоизлияния на брюшной поверхности диафрагмы (+3,6); темно- вишневая окраска ткани поджелудочной железы или кровоизлияния в ее тол щу (+2,4); отек ложа желчного пузыря (+3,3); полнокровие и выраженный отек мягких м озговых оболочек (+0,7) и ткани головного мозга (+0,7); венозное полнокровие внут ренних органов (+0,5); микроскопические признаки нарушения проницаемости с тенок сосудов всех калибров (+3,9) и веноз ного полнокровия внутренних органов (+0,5). Данные признаки являются информ ативными показателями судебно-медицинской диагностики отравления алк оголем. Кроме этого, были подвергнуты статистической обработке 950 судебн о-токсикологических анализов концентраций этанола в крови и моче у лиц м ужского и женского пола различных возрастных групп, что дало возможност ь выделить информативные показатели уровней концентрации этанола в кр ови и моче лиц, умерших от отравления алкоголем, которые составили 3,5‰ и вы ше. При этом их ДК находились в пределах от +1,8 до +13,5 и различались в зависимо сти от пола и возраста. Также были подвергнуты исследованию кровь и моча от 132 трупов лиц мужского пола, умерших от отравления алкоголем и других в идов смерти, с целью исследования концентрации ацетальдегида. В результ ате была установлена прямая корреляционная связь между концентрациями этанола и ацетальдегида в крови, ч то свидетельствует о целесообразности использования данного критерия в качестве дополнительного диагностического показателя отравления ал коголем. Судебно-медицинской оценке подлежат концентрации ацетальдеги да в крови 0,02‰ и выше, как показателя наличия отравления алкоголем (+6,4). На ос новании полученных данных разработан поэтапный алгоритм судебно-медиц инской диагностики причины смерти от отравления алкоголем, который предусматривает суммирование всех ДК пр изнаков. Для получения достоверных выводов эксперта (до 99,9%) был выбран мак симальный уровень пороговой суммы ДК, равный 30,0. Если сумма ДК признаков с оставляет +30,0 и более, то вывод эксперта об отравлении алкоголем достовер ный, если сумма ДК признаков составит в€’30,0 и менее, то вывод эксперта об от сутствии отравления алкоголем также достоверный. В случае, если сумма ДК признаков находится в пределах в€’30,0 и +30,0, то вывод об отравлении алкоголем недостоверен, в связи с чем необходима дальнейшая верификация причины с мерти. Использование алгоритма диагностики на практике будет способст вовать повышению объективности и качества судебно-медицинских эксперт из. Ключевые слова: судебно-медицин ская диагностика, отравление алкоголем, критериальная значимость, диаг ностический показатель, ацетальдегид. THE SUMMARY Bondarenko V.V. Substantiation of criteria significance of diagnostic parameters in cases of an alcoholic poisoning. в€’ Manuscript. The dissertation on receipt of a scientific degree of the С andidate of Medical Sciences behind a speciality 14.01.25. в€’ Forensic medicine. в€’ National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L. Shupyk Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2008. The dissertation is devoted to actual questions of improvemen t the medico-legal diagnostics of the cause of death in cases of an alcoholic poisoning. The analysis of medico-demographic indices of death-rate to an alcoholic poisoning has shown stably high level of the given pathology and an actual of a problem of di agnostics. The substantiation of criteria significance of diagnostic parameters of an alcoholic poisoning has allowed to develop algorithm is medico-legal diagnostics, which consists of a stage-by-stage mathematical estimation of set informative macro- and micromorphological attributes, concentration of ethanol in blood and urine, concentration of acetaldehyde in blood, and allows to consider a sex and age, that will promote as a result to increase of objectivity and quality is medico-legal examinations. Keywords: medico-legal diagnostics, an alcoholic poisoning, criteria significance, diagnostic parameter, acetaldehyde .

Приложенные файлы


Добавить комментарий