Образовательный электронный материал

2 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ „УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ” ГУДАР’ ЯН Олександр Олександрович УДК: 616.314.17-084:616.379-008.64 ОБҐРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВА НОГО ПАРОДОНТИТУ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ 2 ТИПУ 14.01.22 – стоматологія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Полтава -2008 ЗАГА ЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми . В останні роки практично у всіх країнах світу відмі чається неухильний ріст захворюваності і розповсюдженості цукрового д іабету, що дозволило іноземним авторам кваліфікувати ці процеси як нову епідемію неінфекційного характеру кінця ХХ початку ХХІ століття – епі демію діабету. Згідно з оцінкою експертів Всесвітньої Організації Охор они Здоров’ я, якщо в даний момент в світі налічується 160 млн. хворих на цукровий ді абет, що складає 2-3% від всього населення планети, то до 2025 року їх кількі сть досягне 330 млн. чоловік. Не менш гостро стоїть ця проблема і в Україні, д е також відмічається приріст патології, при цьому близько 70% хворих знахо дяться в стані хронічної декомпенсації цукрового діабету, незалежно ві д його типу (А merican Diabet Association , 1997; Brian L ., 2000) . Широке розповсюдження запальних захворювань пародонту і збільшення пи томої ваги прогресуючих варіантів перебігу генералізованого пародонт иту у хворих на цукровий діабет ставить проблему діагностики і лікуванн я цієї патології в число найбільш актуальних ( Еловикова Т.М,1989 ). Численні наукові дані, що представлені в роботах багатьох авторів, дозво ляють констатувати, що при цукровому діабеті має місце зрив адаптації ос новних функціональних систем, що складають основу для формування супут ніх патологічних станів в організмі. Наукові досягнення, одержані в експ ериментальних та клінічних дослідженнях підтвердили, що при цукровому діабеті розвивається низка метаболічних, судинних порушень та імуноло гічних реакцій, у результаті яких збільшується перебіг цілого ряду захв орювань (Еловикова Т.М,1989; Варшавский И.М., 1995; Л емецкая Т.И., 1997) . Між тим, численні клінічні, мікробіологічні, патобіохімічні і імунологі чні аспекти виникнення і розвитку генералізованого пародонтиту у хвор их на цукровий діабет, особливо 2 типу, залишаються і до теперішнього часу практично не вивченими. З нашого погляду, важливим моментом, здатним внести ясніть у вирішення ц ієї проблеми, можуть бути поглиблені і розширені комплексні дослідженн я основних складових етіології і патогенезу генералізованого пародонт иту при цукровому діабеті 2 типу: бактеріальної інвазії тканин пародонта льного комплексу, стану клітинного і гуморального імунітету, у тому числ і і цитокінового профілю, ліпідного обміну, рівня метаболізму кісткової тканини та її ремоделювання. Новий погляд на характер цих змін, до всього ж, буде сприяти і створенню ко нцептуальних схем патогенезу різних варіантів клінічного прояву захво рювання, розробці оптимальних і ефективних методів лікування генералі зованого пародонтиту у даного контингенту хворих. Розгляд патогенезу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, з позицій багатофакторності пускових або піддержуючих механізмі в у прогресуванні захворювання, потребує подальшого уточнення, які сист емні маркери можуть слугувати в якості продикторів і критеріїв тяжкост і патологічного процесу в пародонті. З позицій концепції „с истемності” даног о захворювання викликає інтерес вивченн я ефективності диференційованого включення в комплексну терапію генер алізованого пародонти ту при цукровому д іабеті 2 типу різних медикаментозних і не медикаментозних засобів (озонотерапія, лазеротерапія). Представляєтьс я перспективним встановити можливість удосконалення стоматологічног о лікування за рахунок застосування загальної антибактеріальної терап ії, нових імунокорегуючих препаратів (поліоксідоний, реаферон), медикаме нтозних препаратів, які усувають дисліпідемію (симвастин, флувастин), що сприяють нормалізації метаболізму кістков ої тканини та її ремоделювання (Ка льцій-Д 3 Н ікомед, альфакальцидол , остеогенон ). Все зазначене вище визначає актуальність вибраної теми і своєчасніст ь її розробки. Зв’ язок роботи з науковими програмами , планами, темами. Враховуючи актуальність теми і доцільність подаль шого рішення проблем пародонтології, обраний напрямок є основним фрагм ентом наукових тем кафедр терапевтичної стоматології і дитячої стомат ології та стоматології інтернів Дніпропетровської державної медичної академії: „Розробка й удосконалення методів діагностики та етіопатоге нетичного лікування запальних захворювань пародонту, карієсу зубів і й ого ускладнень” (державний реєстраційний № 0100 U 002316) та „Клініко-патог енетичні субтипи генералізованого пародонтиту і методи їх профілактик и та лікування” (державний реєстраційний № 0106 U 012180). Автор був безпосереднім виконавцем фрагментів запланованих науково-до слідних робіт. Мета дослідження . Підвищення ефективності лікування хворих на різні типи клінічного перебігу генералізованого пародонтиту на тлі цукрово го діабету 2 типу шляхом диференційованої корекції мікробіоценозу паро донтального комплексу, імунологічних, дисліпідемічних порушень і проц есів ремоделювання кісткової тканини. Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні завдання: 1. Дослідити х арактер клініко-рентгенологічного прояву генералізованого пародонти ту у хворих на цукровий діабет 2 типу в залежності від тяжкості основного захворювання. 2. Вивчити частоту і харак теристику дисбіозу пародонтального комплексу етіологічно причетного до формування різних типів клінічного перебігу генералізованого парод онтиту при цукровому діабеті 2 типу. 3. Визначити клінічну і па тогенетичну значимість вивчення показників субпопуляційного складу л імфоцитів периферичної крові, цитостатичної активності NK -клітин, клітин, які н есуть маркери адгезії (СД 54 + , СД 116 + ) та апоптозу (СД 95 + ), імуноглобу лінів і фагоцитарної активності нейтрофілів крові у хворих різними тип ами клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому ді абеті 2 типу. 4. Виявити кл ініко-патогенетичне значення характеру продукції прозапальних цитокі н ів (ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП -б ) і протизапальних ц итокінів (ІЛ -4, ІЛ-10) у хворих на генералізова ний пародонтит при цукровому діабеті 2 типу. 5. Вивчити осо бливості метаболізму та ремоделювання кісткової тканини у хворих різн ими клінічними типами генералізованого пародонтиту при цукровому діаб еті 2 типу. 6. Охарактери зувати параметри ліпідного спектру сироватки крові у хворих на генерал ізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу. 7. Розробити науково-обґр унтовану концептуальну схему етіотропної і патогенетичної комплексно ї терапії хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 т ипу, визначити її ефективність у найближчі та віддалені строки. 8. Визначити м ожливість застосування показників концентрації ІЛ-1в у нестимульован ій слині і міжклітинної молекули адгезії sICAM для оцінки генералізації запально-дест руктивного процесу та прогнозування ефективності комплексної терапії генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу. Об’ єкт дослідження – кл і н і ко-пато генетич ні особ ливості п еребігу генерализованого пародонтит у у хворих на цукровий діабет 2 тип у . Предмет дослідження – эфективн і сть застосування р о зр облених , ет і опатогенетич но об грунтованих , л ікувальних комплекс і в генерализованого паро донтит у у хворих на цукровий діабет 2 тип у. Методи дослідження – клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, біо хімічні та імунологічні вЂ“ для визначення стоматологічного статусу, ст ану тканин пародонта, структури кісткової тканини альвеолярних відрос тків, процесів кісткового метаболізму і процесів ремоделювання, імунол огічного статусу та оцінки ефективності безпосередніх і віддалених ре зультатів лікування генералізованого пародонтиту; статистичні вЂ“ для аналізу од ержаних результатів. Наукова новизна одержаних результатів . Вперше встановлені клініко-лабораторні особливості перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукрови й діабет 2 типу. Показано, що запально-деструктивний процес у пародонті, асоційований цу кровим діабетом 2 типу, характеризується клінічною неоднорідністю та пр едставлений латентним і прогресуючим типами клінічного прояву. Встановлена залежність клінічного перебігу захворювання від ступеня к омпенсації вуглеводного обміну тільки у хворих з компенсованою та деко мпенсованою формами цукрового діабету 2 типу. Вперше визначений спектр можливих збудників, а також частота їх висіван ня при різних клінічних типах генералізованого пародонтиту при цукров ому діабеті 2 типу. Одержані нові дані про особливості стану клітинного, гуморального імун ітету, цитокінового статусу, рівня імуноглобулінів, функціонування фаг оцитуючих клітин у хворих з різними типами клінічного прояву генераліз ованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, уточнена їх роль у фо рмуванні латентно-перебігаючого і прогресуючого типів захворювання. Встановлено, що перебіг генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу супро воджується дисліпідемічними розладами, які зростають більшою мірою пр и прогресуючому перебізі запально-деструктивного процесу в пародонтал ьному комплексі. Н овими є дані про стан метаболізму кістков ої тканини та її ремоделювання при різних типах перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 ти пу: латентний перебіг захворювання поєднується з виявленою інтенсифік ацією процесів резорбції в кісткових структурах пародонту на тлі незмі неного кісткоутворення, при прогресуючому – встановлено як підвищенн я рівня резорбтивного процесу, так і пригнічення кісткової регенерації. Вперше розроблені концептуальні схеми етіотропного і патогенетичного лікування генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу. Пріоритетними є да ні про те, що застосування патогенетично обґрунтованого лікування, спря мованого на корекцію змінених ланок імунітету, призводить до нормаліза ції функціонування імунної системи і реактивності організму в цілому, д о успішної санації пародонтального комплексу від основних етіологічни х чинників захворювання. Обґрунтовано застосування в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу препаратів остеотропної дії та ліквідуючих дис ліпідемію. Практичне значення одержаних результа тів . Виявлені клінічні особливості генер алізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, визначені ти пи його перебігу. Встановлено зв’ язок клінічного прояву запально-дест руктивного процесу з тяжкістю ЦД 2 типу, змінами імунологічного гомеоста зу і мікробіоценозу пародонтального комплексу, станом метаболізму кісткової тканини і ліпідного спектру сироватки крові. Доведена доціл ьність дослідження перелічених лабораторних показників. Застосування одержаних даних дозволило виявити фактори несприятливог о (прогресуючого) генералізованого пародонтиту, що має важливе прогност ичне значення. На основі результатів власних досліджень розроблені концептуальні схе ми етіотропної і патогенетичної комплексної терапії хворих на різні ти пи клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, засто сування яких дозволяє покращити ефективність лікувальних заходів, зни зити відсоток безуспішного лікування, скоротити строки лікування, отри мати у більшості осіб довготривалої ремісії (клініко-рентгенологічної стабілізації стану пародонту). Застосування методів доказової медицин и і рандомізованого підходу дозволяє достовірно оцінити ефективність запропонованих схем лікування. Обґрунтована можливість підвищення якості діагностики різних типів кл інічного перебігу генералізованого пародонтиту, а також оцінки ефекти вності лікування та прогнозу захворювання на основі визначення рівня п родукції ІЛ-1в та параметрів міжклітинної молекули адгезії sICAM -1 (СД 54 + ) у сироватці крові. Результати дослідження упроваджені в клінічну практику стоматологічних закладів України: обласну стомато логічну консультативну поліклініку м. Дніпропетровська, стоматологічну полі клініку №1 м. Кривого Рогу, стоматологічну поліклініку № 7 м. Харкова, стома тологічну поліклініку Львівського національного медичного університ ету ім. Д . Галицького, стоматологічну поліклініку №1 м. Льв ова, стоматологічну поліклініку №3 м. Львова, на кафедрі терапевтичної стоматол огії і стоматології інтернів Дніпропетровської державної медичної ака демії, на кафедрі стоматології ФПО Дніпропетровської державної медичн ої академії, м. Кривий Ріг, на кафедрі терапевтичної стоматології Львівс ького національного м едичного уніве рситету ім. Д. Галицького, на кафедрі ст оматології Львівського медичного інституту, на кафедрі терапевтичної стоматології та на кафедрі стоматології Харківського національного ме дичного університету. Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослід женням, виконана на базі кафедри терапевтичної стоматології та стомато логії інтернів (зав. каф. – д.мед.н., професор А.В. Самойленко), центральної н ауково-дослідної лабораторії (завідувач – д.мед.н., професор О.Л. Дроздов) і медичного діагностичного центра Дніпропетровської державної медичної акад емії (завідуюча – О.В. Братусь). Здобувачем самостійно проведені оцінка актуальності і сучасного стану вивчення проблеми, обґрунтовано напрямок, сформульовані мета та завдан ня дослідження. Автором також виконано набір контингенту, проведено осн овний об’ єм клініко-лабораторних досліджень, профілактичні та лікува льні заходи, сформульовані всі положення, висновки, практичні рекоменда ції, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення і написання дисертації. Лабораторні дослідження виконані разом зі співробітниками центрально ї науково-дослідної лабораторії (завідувач – д.мед.н., професор О.Л. Дрозд ов) та медичного діагностичного центру Дніпропетровської державної медичної академії (завідуюча – О.В. Братусь). Результати дослідження опубліковані автором у статтях, викладені в доп овідях на з’ їздах і конференціях. Внесок автора в сумісних наукових пуб лікаціях є приоритетним. Ідеї та наробітки належать авторові. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладені і об говорені на науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю стомато логічного факультету Дніпропетровської державної медичної академії (Д ніпропетровськ, 2003), на науково-практичній конференції „Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології та щелепно-лицевій хірургії”, пр исвяченій 25-річчю стоматологічного факультету Харківського державног о медичного університету (Харків, 2003), на міжнародній науково-практичній к онференції „Сучасні проблеми терапевтичної стоматології”, присвячені й пам’ яті професора М.А.Кодоли та 40-річчю кафедри терапевтично ї стоматології І нституту с томатології Київської медичної академі ї післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київ, 2004), на II з’ їзді Асоціації с томатологів України (Київ, 2005), на Всеукраїнській науково-практичній конф еренції „Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”, п рисвяченій 25-річчю кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно- лицьової хірургії і імплантології та 65-річчю професора В.І.Куцевляка (Хар ків, 2006), на науково-практичній конференції „Актуальні проблеми клінічної пародонтології” (Київ, 2007). Публікації. За матері алами дисер тації опубліковано 27 наукових робіт, з них 20 - у виданн ях, ліцензован их ВАК України (8 самостійно ), 6 тез конференцій і з’ їзду, отримано деклараційний патент України на винахід. Структура та обсяг дисертації . Дисертація викла дена на 281 сторінці комп’ ютерного тексту і складається з переліку умовн их скорочень, вступу, огляду літератури, загальної характеристики хвори х та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та уз агальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій , списку використаних джерел, що включає 361 джерело, з яких 145 джерел латиницею. Фактич ні дані наведені у 36 таблицях, робота проілюстрована 14 рисунками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Об’ єкти та методи дослідження . Результа ти роботи ґрунтуються на досліджені 152 хворих на цукровий діабет 2 типу, у я ких діагностовано генералізований пародонтит: 48 (31,6%) чоловіків і 104 (68,4%) жінок , віком від 22 до 52 років, у середньому ( M ± SD ) 39,8±6,1 років. Контрольну групу склали 24 практично здоро вих донорів крові. Групу порівняння склали 29 хворих на генералізований п ародонтит без супутньої загальносоматичної патології. Різниця всередині груп як між чоловіками і жінками, так і за віком, і різниця між групами здорових і пацієнтів були статистично недостовірними (р 0,05). Діагноз цукрового діабету і його ступінь тяжкості встановлювався ліка рями-ендокринологами ендокринологічного центру Дніпропетровської об ласті. Діагностика цукрового діабету здійснювалась ендокринологом на основі анамнезу, клінічного обстеження хворих, результатів визначення рівн я глюкози, б азального інсуліну в крові, відношення глюкоза / інсулін натщесерце. За ступенем компенсації цукрового діабету, в залежності від рівня гліко зірованого гемоглобіну ( Hb Al ), всі хворі були розділені на три групи: хворі з компе нсованим цукровим діабетом ( Hb Al < 8,5%) (41 особа), з субкомпенсованим цукровим діабетом 2 ти пу ( Hb Al < 8,5% < 10,0%) (41 особа) т а з декомпенсованим цукровим діабетом 2 типу ( Hb Al 10,0%) (40 осіб). Тривалість захворювання на цукровий діабет не перевищувала 10 р оків. Найбільшу групу склали пацієнти з тривалістю захворювання на цукр овий діабет від 5 до 10 років (79,6% - 121 особа). Діагностику захворювання пародонту обстежуваних груп хворих проводил и у відповідності з робочою класифікацією захворювань пародонту (Данил евський М.Ф., 1990). Діагноз “Генералізований пародонтит” у хворих на цукровий діабет 2 типу встановлювався на основі загальноприйнятих клінічних та рентгенологі чних досліджень: I ступінь тяжкості захворювання діагностовано у 33 (21,7%) хворих, II ст упінь тяжкості - у 84 (55,3%), III ступінь тяжкості - у 35 (23,0%); у групі співставлення відпо відно: у 6 (20,7%); у 15 (51,7%) та у 8 (27,6%) хворих. У відповідності з поставленою метою та за вданнями дослідження хворі на генераліз ований пародонтит були розділені на 2 групи: з латентним перебігом захво рювання 76 (50%) хворих, з прогресуючим – 76 (50%). Латентним перебігом генералізованого па родонтиту вважають такий прояв захворювання, в анамнезі якого не було до стовірних даних про загострення запального процесу в ясенних тканинах протягом 3-5 років. При прогресуючому генералізованому пародонтиті с постерігається первинне чередування хронічного прояву патологічного процесу в пародонті та його загострення, останнє супроводжувалось швид ким прогресуванням деструктивних проявів у кісткових структурах альве олярних відростків. Для оцінки стану тканин пародонту використовувались загальноприйняті клінічні методи досліджень: проба Шиллера-Писарєва, індекси гігієни Green - Vermillion , кровоточивос ті за M ь llemann , РМА, ПІ (Леус П.А., 1990). Стан кісткової альвеолярної тканини оцінювали за ортопантомограмами т а, за необхідністю, з допомогою внутрішньо-ротових прицільних рентгеног рам з наступним обчислюванням індексу активності процесів остеопорозу (Мащенко І.С., Самойленко А.В., 2002). Для бактеріологічного дослідження набі р матеріалу з пародонтальни х кишень паці єнтів проводили вранці, натщесерце, до чищення зубів за допомогою стерил ьного наконечника мікропіпетки. Бактеріологічне дослідження проводилось з метою виділення чистих куль тур мікроорганізмів і їх ідентифікації у відповідності із загальнопри йнятими мікробіологічними методиками, відповідно визначнику бактерій Берджі (1994). При проведені бактеріологічного дослідження ураховували: 1) загальну кі лькість мікроорганізмів; 2) стрептококи; 3) стафілококи; 4) дріжджеподібні гриби; 5) лак тобактерії; 6) P . gingivalis ; 7) A . actinomicetemcommitans ; 8) P . intermedia . Для швидкої і точної ідентифікації P . intermedia , P . gingivalis і A . actinomicetemcommitans застосовували полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) з використанням ДНК-зондів і зворотної ДНК-гібридизації з генетичними ма ркерами перелічених видів (тест-система Micro - Dent ® , Німеччина). Пе ревагою даною методики є не тільки висока специфічність і швидкість оде ржаних результатів (декілька годин), а й відсутність необхідності застос ування живих мікробів. Для визначення чутливості основних мікроорганізмів пародонтальної ки шені до антибактеріальних препаратів застосовували метод паперових ди сків і метод дифузії в агар на живильне середовище. Біологічними субстратами для імунологічних досліджень була слина та с ироватка крові, які отримували натщесерце до проведення гігієнічних за ходів порожнини рота. У периферичній крові проводилось вивчення показників клітинного імуні тету: визначення кількості імунокомпетентних клітин Т-лімфоцитів (СД 3 + ), їх головних імунокореляторних субпопуляцій Т- хелперів (СД 4 + ) і Т-супресорів (СД 8 + ), відносну кількість В-лімфоцитів (СД 20 + ), NK - клітин (СД 16 + ) експрес-методо м з використанням комплементзв’ язуючих МкАТ („Сорбент” , Москва, Росія) (Новик ов Д.К., Новикова В.И., 1996). Імунорегуляторний індекс обчислювали за відношенням Т-хелпери (%) до Т-супресорів (%). Експресію адгезивних молекул, що забезпечують адгезію нейтрофілів і мо ноцитів до ендотеліальних клітин визначали за допомогою МкАТ до СД 54 + і СД 116 + , готовність клітин до апоптозу за допомогою МкАТ СД 95 + - клітин (експре суючих FAS -ан титіл). Функціональну активність клітинної ланки імунітету оцінювали за кільк істю клітин, експресуючих на поверхні рецептор до ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, б-фактору нек розу пухлини (б-ФНП) визначал и у венозній крові хворих імуноферментни м методом з використанням тест-систем (ООО „Протеиновый контур”, „Цитоки н” , Санкт-Петербург, Росія ) за інструкцією виробника. В якості нормативних дан их були використані дані, представлені розробниками тест-систем. Резуль тати імуноферментного аналізу реєструвались на біохімічному аналізат орі „ Humma - Laser -2000” (Німеччин а). Фагоцитарну активність нейтрофілів крові визначали з застосуванням жи вої культури Staphyl . aureus . Встановлювали відсоток фагоцитарних клітин, фагоц итарне число і фагоцитарний індекс (Маянский А.М., Маянский Д.М., 1989). Гуморальну ланку імунітету оцінювали за відносним і абсолютним вмісто м В-лімфоцитів (СД 20 + - клітин) у венозній крові, концентрації SIgA та імуноглобулінів G і M у змішаній нестимульованій слині методом радіа льної імунодифузії в гелі ( Manchini G ., 1965), а також за сироват ковим рівн ем низькомолекулярних імунних комплекс ів (Хаитов Р.М. и соавт., 1995). Вміст загального ХС і тригліцеридів в сироватці крові визначали фермен тним методом за допомогою комбінованих діагностичних наборів фірми „ Human ” ( Німеччина ) . Вміст ХС ЛПВЩ у сироватці крові визначали так, як і загальний ХС у суперна танті після осадженн я із сироватки апоВ-в міщуючих атерогенних ліпопротеїнів (ЛПН Щ і ЛПДНЩ) сумішшю 12 mM фосфовольфрамату натрію і 0,5 mM MgCl 2 (1,1 mM фосфовольфрамату натрію і mM MgCl 2 кінцевої концентрації). Рівень ХС ЛПНЩ у сироватці крові обчислювали за формулою Friedwald е t . al : ( 1991 ) ХС ЛПНЩ = ХС вЂ“ (ТГ : 5 + ХС ЛПВЩ). Дослідже ння ліпідного спектру сироватки крові проводили сумісно з лікарями-лаб орантами Центральної науково-дослідної лабораторії Дніпропетровсько ї державної медичної академії (завідувач – д.мед.н., професор О.Л.Дроздов). Концентрацію глюкози в сироватці крові натщесерце і через 120 хвилин післ я прийому пробного сніданку (енергетичного еквіваленту 75г глюкози) визн ачали глюкозооксидазним методом по кінцевій точці на автоаналізаторі „ Humma - Laser -2000” (Німеччина), з а допомогою діагностичних наборів Діаком Глюкоза ГО 200 (ЗАО „Диаком ВНЦМД Л”, Москва, Росія) (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998). Рівень імунореактивного інсуліну в сироватці крові визначали натщесер це і через 120 хвилин після прийому пробного сніданку за допомогою стандар тних радіо- імунологічних наборів (Інститут біохімії АН Білорусі „Рио-Ин с-ПГ-125”). Визначення концентрації глікозованого гемоглобіну проводилось метод ом афінної хроматографії високого тиску на автоматичному аналізаторі для визначення глікозованого гемоглобіну за допомогою наборів фірми „ Human ” (Німеччи на). Показники кальцій-фосфатного обміну оцінювали за концентрацією кальці ю і неорганічного фосфору в сироватці ясенної крові, а також за рівнем їх екскреції в ран ковій порції сечі, натщесерце, по відношенню до екскреції креатинину в цій же порції сечі. Стан формування кісткової тканини оцінювали за активністю лужної фосф атази і за вмістом остеокальцина в сироватці капілярної крові. Визначен ня перелічених показників (крім остеокальцину), проводилось фотометрич ним методом наборами фірми „ Hoospiten Diagnostics ” (Швейцарія) на біохімічному аналізаторі „ Humma - Laser -2000” (Німеччина). Осте окальцин в изначався радіоімунологічним методом з використанням наборів фірми „ Cis International ” (Франція). Вис новки щодо рівня резорбції кісткової тканини ми робили за вмістом оксип роліну в сечі і його екскреції по відношенню екскреції креатинину. Оксип ролін визначався за реакцією з парадімет иламінобензальдегідом (Криль А.А., Фурцев а Л.Н., 1968). Результати дослідження підлягали статистичній обробці на Р- IV в MS Excel для операційної си стеми „ Windows 2000 ” з використанням к ритерію t Стьюдента. Результати власних досліджень та їх обг оворення . Клінічні аспекти вивчення гене ралізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, залишаються актуальними. Перш за все, це відноситься до розробки питань оцінки переб ігу захворювання, а також з’ ясуванню етіологічних факторів і механізм ів формування різного клінічного прояву запально-деструктивного проце су в пародонті. За результатами нашого дослідження, генералізований пародонтит у хвор их на цукровий діабет 2 типу проявляється двома варіантами: латентним пе ребігом та прогресуючим. Отримані клінічні дані свідчили про те, що особливості генералізованого па родонтиту при цукровому діабеті 2 типу не мають прямої залежності від тр ивалості перебігу основного захворювання, а визначаються, багато в чому, його тяжкістю. Та к, за клінічними і параклінічними показниками латентний перебіг генера лізованого пародонтиту діагностувався у більшості пацієнтів з компенс ованою формою цукрового діабету 2 типу (96,2% випадків). Напроти, при декомпен сованому перебігу цукрового діабету 2 типу превалювала частота виявлен ня прогресуючого генералізованого пародонтиту (80,8% випадків). З приблизно однаковою частотою зустрічались обидва типи перебігу захворювання пр и субкомпенсованій формі основного захворювання (відповідно у 43,8% і у 56,2% ви падках). Дані обставини потребували проведення багатопланових клініко-лаборат орних досліджень, направлених на з’ ясування того, які етіологічні фактори і конк ретні патогенетичні механізми у хворих на цукровий діабет 2 типу визнача ють формування різних варіантів клінічного прояву генералізованого па родонтиту. Враховуючи вищезазначене, нами був проведений мікробіологічний моніто ринг пародонтальної еконіші у 178 хворих на генералізований пародонтит, і з них у 152 пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу і 26 хворих без супутніх захв орювань. Встановлено, що у хворих з латентним перебігом генералізованого пародо нтиту при цукровому діабеті 2 типу і у пацієнтів групи порівняння доміну юче значення мають мікроаерофільні бактерії на фоні зниження кількост і лакто- і біфідобактерій. При цьому ідентифіковані наступні аеробні мік роорганізми: Peptostreptococcus (у 89,4%), Streptococcus haemoliticus (у 77,6%), Streptococcus sangvius (у 53,9%), Staphylococcus aureus (у 38,2%), гриби роду Candida (у 29,8%), Streptococcus intermedia (у 28,9%), Fusobacterium necroform (у 11,8%). Важливо відмітити, що частота зустрічаємості A . actinomicetemcommitans , Prevotella intermedia , Bacteroides forsithus у хворих на цукровий діабет 2 типу з латентним перебі гом генералізованого пародонтиту не мала достовірної різниці в порівн янні з такою у пацієнтів без цукрового діабету і відповідно склала: 26,3%; 18,4% і 36,8% випадків. З усіх пародонтопатогенів у названих хворих найбільш часті ше зустрічався Porhyromonas gingivalis – у 40,7% випадках. В той же час, відмінною особливістю мікробного спектру тканин пародонту у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит було домінуюче зн аходження в тканинах пародонту аеро-анаеробних асоціацій мікроорганіз мів, більшість із яких були 3-4 компонентними. Такий біоценоз у пародонталь них тканинах реєструвався у хворих даної групи в 4 рази частіше, ніж у хвор их з латентним перебігом на фоні зникнення індигенної флори. Крім цього, аеробні і анае робні мікроорганізми пародонтальної еконіші у хворих з прогресуючим г енералізованим пародонтитом при цукровому діабеті 2 типу володіли висо кою здатністю до обсіменіння, мали не нижче 10 6 і 10 7 КОЕ од/мл. У хворих з прогресуючим перебігом захворювання нами знайдена висока ча стота виявлення умовно-патогенних мікроорганізмів із пародонтальної к ишені: Streptococcus sangvius - у 71,1% випа дках, Peptostreptococcus micros - у 64,5% випа дках, Enterobacter spp . – у 55,3% вип адках, Streptococcus intermedia - у 44,7% вип адках. Більш ніж у 25% випадках, у пацієнтів, які страждають на цукровий діаб ет 2 типу з прогресуючим типом перебігу генералізованого пародонтиту, ви явлені клебсієли. Виявлені у великій кількості (у 51,3% випадках) Candida albicans є показником вира женого дисбіотичного стану пародонту. В процесі мікробіологічних досліджень виявлена закономірність – маси вне заселення умовно-патогенними і патогенними мікроорганізмами тканин пародон ту у хворих на цукровий діабет 2 типу із прогресуючим типом перебігу гене ралізованого па родонтиту відбувається на фоні зниження частоти зустрічаємо сті представників індиген т ної флори ( Lactobacillus spp . – до 28,9%; Bafidobacterium spp . – до 23,7%; Str . viridans – до 11,8%) і одночасного зменшення щільності колоніза ції ними пародонтальної еконіші – до 10 2 КОЕ од/мл. З цим, вочевидь, і пов’ язаний у х ворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при цукро вому діабеті 2 типу ріст частоти зустрічаємості в пародонтальній еконіш і і інтенсивніть обсіменіння її основними пародонтопатогенами: Porhyromonas gingivalis – у 80,3% випадках; A . actinomicetemcommitans – у 77,6% випадках; Bacteroides forsithus – у 47,4% випадках; Prevotella intermedia – у 40,7% випадках. Щі льність обсіменіння пародонтальної кишені названими вище мікрооргані змами коливалась у межах 10 7 – 10 8 КОЕ од/мл. Проведений мікробіологічний моніторинг спектру бактерій у пародонтал ьній еконіші хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабе ті 2 типу, дозволив виявити, що аеробна флора сприяє розвитку і піддержа нню латентного перебігу клінічного типу захворювання, змішана аеробно- анаеробна – прогресуючого патологічного процесу в пародонті. Відомо, що персистенція умовно-патогенними мікроорганізмами розвиваєт ься на фоні імунодефіцитних станів і підсилює їх прояв (Чекнев С.Б., 1994). Для в иявлення патогенетичного значення змін стану імунітету і елімінаційни х механізмів імунологічні дослідження проведені у 178 хворих на генералі зований пародонтит, з них у 152 пацієнтів, які страждають на цукровий діабе т 2 типу. В якості контролю використовували дані, одержані у 24 умовно здоро вих осіб. В залежності від типу перебігу захворювання була виявлена статистично достовірна різниця як кількісних, так і функціональних показни ків імунітету. Аналіз одержаних результатів показав, що при обох типах п еребігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, у пор івнянні з контрольною групою, достовірно знижена кількість лімфоцитів за абсолютними показниками. При порівнянні численності субпопуляцій лімфоцит ів у залежності від типу перебігу захворювання виявлено, що при прогресу ючому перебігу кількість Т-лімфоцитів СД 3 + , СД 4 + , СД 8 + , NK (СД 16 + ) була достовірно нижча, ніж у групі осіб з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті і контрольній групі, що сві дчить про більш глибокий імунодефіцитний стан (табл.1). Таблиця 1 . Показн ики клітинного імунітету в залежності від типу перебігу генералізован ого пародонтиту ( M ± m ) Імунологічні показники Тип перебігу генералізованого пародонтиту Контрольна група ( n=24 ) латентний перебіг ( n = 76 ) прогресуючий перебіг ( n = 76 ) Лімфоцити мм 3 1795,2±33,8 * 1651±26,7 * ** 2097±54,8 % 31,4±0,6 * 28,1±0,6 * ** 33,9±1,2 Т-лімфоцити (СД 3 + ) мм 3 965,8±22,4 * 804±25,5 * ** 1346,2±34,6 % 53,8±0,9 * 48,7±1,1 * ** 64,2±1,2 Т-хелпери (СД 4 + ) мм 3 581,6±15,3 * 458,3±16,9 * ** 752,8±21,4 % 32,4±0,8 * 27,7±0,6 * ** 35,9±0,8 Цитотоксичні Т-лімфоцити (СД 8 + ) мм 3 317,8±12,7 * 231,6±13,9 * ** 457,1±22,7 % 17,7±0,4 * 14,2±0,4 * ** 21,8±0,6 ІРІ (СД 4 + / СД 8 + ) % 1,83±0,02 * 1,98±0,03 * ** 1,64±0,02 NK -клітини (СД 16 + ) мм 3 312,4±10,7 * 176,1±12,5 * ** 224,4±17,4 % 16,1±0,4 * 9,7±0,4 * ** 10,7±0,6 В-лімфоцити (СД 20 + ) мм 3 409,3±12,5 * 265,8±9,3 * ** 400,8±19,2 % 22,8±0,4 * 16,1±0,4 * ** 19,6±0,5 Апоптоз (СД 95 + ) % 15,4±2,3 20,3±2,08 * ** 13,6±1,2 (СД 54 + ) % 17,9±1,4 12,9±1,7 * ** 18,8±2,2 Примітки: 1 - * р<0,05 по відношенню до даних контрольної групи; 2 - ** р<0,05 по відношенн ю д о групи з латентним перебігом захворювання ; 3 - n – кількість пац ієнтів у групі . Заслуговувало на увагу те, що при прогресуючому типі перебігу генера лізованого пародонтиту кількість СД 95 + - клітин д остовірно нижча, ніж при латентному. Це відображає порушення захисного м еханізму, як апоптозу по відношенню до цитотоксичних лімфоцитів і харак теризує зрив компенсаторних реакцій імунної системи, що приводить до гл ибокого імунодефіцитного стану. Напроти, латентний перебіг патологічного процесу в пародонті супровод жується значним і достовірним збільшенням експресії СД 95 + - клітин, що направлено на переривання імунологічни х реакцій. Цілком імовірно, що посилення апоптозу у хворих з латентним пе ребігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу не пр иводить до розриву патологічного кола імунологічних порушень, а лише сп рияє певній тимчасовій стабілізації процесу. Зміна гуморального імунітету є невід’ ємною частиною імунологічних ре акцій, що розвиваються при генералізованому пародонтиті. Нами виявлено зниження числа В-лімфоцитів за кількісними і абсолютними параметрами п орівняно з контролем тільки у хворих з прогресуючим генералізованим па родонтитом. Слід відмітити, що кількість В-клітин не відображає точно їх функціональний стан у хворих на генералізований пародонтит при цукров ому діабеті 2 типу. Так, у хворих з прогресуючим клінічним типом захворюва ння є всі ознаки дисфункції гуморального імунітету (підвищення рівнів IgG , IgM ) та ознаки його з ниження (зменшення рівнів SIgA , IgA в змішаній слині). Направленість порушень гуморальної ланк и імунітету у пацієнтів, незалежно від типу перебігу генералізованого п ародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, була однаковою, але при прогресу ванні захворювання ці зміни були достовірно більш значимими (р<0,05). Імовір но, що наглядний у цьому випадку дисбаланс у рівнях SIgA , IgA , IgG , IgM у змішаній слині по в’ язаний з дефектом місцевого синтезу або з порушенням транспорту іму ноглобулінів з кровотоку. Елімінація бактеріальних агентів здійснюється з участю фагоцитуючих к літин, до яких відносяться моноцити, макрофаги і нейтрофіли. Дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів дозволило встановити, що зниженн я фагоцитарної активності спостерігається у всіх хворих на генералізо ваний пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, що проявлялось достовірни м зменшенням числа фагоцитуючих клітин і нейтрофілів, здатних до фагоци тозу порівняно із здоровими особами. Слід відмітити, що у хворих з прогре суючим типом генералізованого пародонтиту показники фагоцитарної акт ивності (ФА і ФЧ) були достовірно нижчими, ніж у пацієнтів з латентним пере бігом захворювання. Суттєва роль у прогресуванні генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, як показали наші дослідження, належить прозапаль ним цитокі нам. Виявлено, що при прогресуванні запально-деструктивного процесу в па родонті на фоні цукрового діабету 2 типу, відбувається значиме і достові рне (р<0,05) збільшення експресії прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-8, ФНП-б), з ниження протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10). Напроти, у хворих на цукровий діабет 2 типу з відносно сприятливим перебігом патологічного процесу в п ародонті (латентний перебіг) виявлена більш низька продукція ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ -8, ФНП-б і більш висока експресія інтерлейкінів ІЛ-4 і ІЛ-10, ніж у хворих на ге нералізований пародонтит з прогресуючим патологічним процесом у парод онті (табл.2). При оцінці прозапального цитокінового профілю у хворих на генералізов аний пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, виявлені наступні особливо сті: незначне підвищення продукції ІЛ-1в, значиме і достовірне зниження ІЛ-2 у хвори х з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, що свідчить про виражену імуносупресію і відображає наяв ність імунодефіцитного стану. ІЛ-1в стимулює Т-лімфоцити до утворення ІЛ-2 і посилює функціональну активність багатьох видів клітин. ІЛ-2, будучи ін дуктором – „диригентом,” сприяє проліферації тімоцитів, цитотоксичних лімфо цитів, а також антитілоутворення до залежних антигенів. Таблиця 2 . Рівні ц итокінів в ясенній крові (пг/мл) у хворих на цукровий діабет 2 типу з різними типами перебігу генералізованого пародонтиту ( M ± m ) Інтерлейкіни Групи досліджуваних Хворі н а генералізований пародонтит Здорові ( n =24) з латентним пе ребігом ( n =76) з прогр есуючим перебігом ( n =76) ФНП-б 187,3±4,8 * 511,6±13,8 * ** 41,3±2,4 ІЛ-1в 916,2±30,8 * 216,4±27,6 * ** 16,9±0,4 ІЛ-2 1047,5±59,1 * 508,3±29,1 * ** 1476,3±102,4 ІЛ-4 209,1±8,2 * 37,4±3,3 * ** 29,8±2,3 ІЛ-6 145,7±27,1 * 88,3±29,2 * ** 46,9±0,2 ІЛ-8 82,3±2,8 * 413,1±3,4 * ** 54,2±3,7 ІЛ-10 73,8±2,6 * 22,6±0,9 * ** 61,2±1,2 Примітки: 1. * р<0,05 по відношенню до групи здорових; 2. ** р<0,05 по відношенню д о групи з латентним пе ребігом захворюван ня; 3 . n – кількість пацієнтів у групі . У хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту, в порівнян ні з пацієнтами, які мають латентний перебіг патологічного процесу в пар одонті, виявлена тенденція до менш вираженого підвищення ІЛ-1в (216,4±27,6 пг/мл проти 916,2±30,8 пг/мл; р<0,05), що дозволяє стверджувати про більш виражене напруже ння цитокінової регуляції в них. Альтернативним субстратом для визначення ІЛ-1в може бути слина. Найбільш високий його рівень у нестимульованій змішаній слині виявлено у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діаб еті 2 типу (512,7±31,3 пг/мл), помірний – у хворих з прогресуючим типом захворюван ня (383,5±42,4 пг/мл, при нормі 299,8±27,1 пг/мл; р<0,05). Вочевидь, з цією закономірністю пов’ язаний високий резорбтивний ефект ІЛ-1в, вміст якого в сироватці крові у х ворих з активно прогресуючим перебігом значно вищий, ніж у слині. Підвищена проникність слизової оболонки порожнини рота для ІЛ-1в можлив о є компенсаторною реакцією, направленою на його зниження в сироватці кр ові. Дане судження знайшло підтвердження при аналізі змін коефіцієнту р озподілу (співвідношення вмісту ІЛ-1в у крові до його концентрації в нест имульованій слині) у залежності від клінічного прояву генералізованог о пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Максимально високі пока зники реєструвались у пацієнтів з прогресуючим перебігом захворювання (в середньому: 2,38±0,6, при нормі 0,08±0,001), низькі (в середньому: 0,41±0,04) - у пацієнтів з латент ним перебігом захворювання. Відомо, що ІЛ-1в є ініціатором цитокінового каскаду в тк анинах ясен і посилює при цьому як власну продукцію, так і синтез ФНП-б та інших меді аторів. Вміст цього медіатора в сироватці крові хворих з прогресуючим ге нералізованим пародонтит ом при цукрово му діабеті 2 типу склав у середньому 511,6±13,8 пг/м л і перевищував його рівень у пацієнтів з латентним перебігом у пародонт і в 2,7 рази. Вочевидь, що зростаюча концентрація ІЛ-1в і ФНП-б є результатом активації в осередку запалення макрофагів – основних продуцентів даних цитокін ів. Наші дані свідчать, що вміст у сироватці крові ІЛ-4 хворих на генералізова ний пародонтит, незалежно від типу перебігу захворювання, був достовірн о підвищеним у порівняні з контрольною групою. Більш високі показники ІЛ -4 відмічено у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтит у, порівняно з такими у пацієнтів з прогресуючим проявом патологічного п роцесу в пародонті (в середньому: 209,1±8,2 пг/мл проти 37,4±3,3 пг/мл). Підвищена прод укція ІЛ-4 корелює зі зниженим рівнем СД 4 + - клітин ( r =0,30) на фоні д остовірно зниженого вмісту СД 8 + - клітин ( r =0,42), що відображає спробу пер емикання імунологічної відповіді на Th -2 тип реагування, що сприяє більш сприятли вому перебігу захворювання. На наш погл яд, саме Th -2 цитокіни сприяють прояву гіперфункції В-клітин, які локалізовані в хронічно запаленій тка нині ясни. Прояв цієї реакції пов’ язаний з підвищеною експресією мононуклеарн ими клітинами запаленої ясни ІЛ-6. Цим, вочевидь, і пояснюється більш значи ме і достовірне підвищення ІЛ-6 у хворих з латентним перебігом генераліз ованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу (в середньому: 145,7±27,1 пг/мл), ніж у хворих з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті (в середньому: 88,3±29,2 пг/мл). Відомо, що ІЛ-6 здатний вик ликати диференц ійовку В-клітин у плазматичні, а також акт ивувати резорбцію кістки. Цим, мабуть, і можна пояснити, чому при відносно сприятл ивому перебізі захворювання активність резорбтивного процесу в міжзуб них альвеолярних структурах висока ( Fujihashi K . , Kono Y ., Kiyono H ., 1992; Fujihashi K ., Beagley K . W ., Kono Y et al ., 1993; ) . Враховуючи той факт, що ІЛ-6 є антагоністом ІЛ-1в, значиме і достові рне підвищення продукції цих цитокінів можна розглядати як компенсато рну реакцію, направлену на зниження рівня продукції прозапальних циток інів, спробу збереження балансу в цитокіновій мережі. Незначне підвищення вмісту ІЛ-4 у хворих з прогресуючим перебігом генера лізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, на фоні різкого зни ження СД 4 + (до 27,7±0,6% при нормі 35,9± 0,8%) і СД 8 + (до 14,2±0,4% при нормі 21,8±0,6%) та зниження кількост і В-лімфоцитів СД 20 + (до 16,1±0,4% при нормі 19,6±0,5%) і рівня SIgA (до 0,37±0,02% при нормі 1,24±0,06%), свідчать про наявність у да них хворих імунодефіцитного стану по Th -1 і Th -2 типу. При вивченні вмісту прозапальних цитокінів ІЛ-8 у сироватці крові хворих на генералізований пародонт ит при цукро вому діабеті 2 типу було виявлено значне п ідвищення його рівня при прогресуючому типі захворювання (більш ніж у 7,7 р ази в порівняні з умовною нормою; в середньому вміст ИЛ-8 - 419,1 пг/мл), помірне (в 1,5 рази; в середньому - 82,3 пг/мл) при латентному типу перебігу патологічного процесу в пародонті. Це, можливо, вказує на визначну роль ІЛ-8 у прогресува нні генералізованого пародонтиту, як важливого ангіогенного фактору, с прияючого хемотаксису імунокомпетентних клітин до осередку запалення . До цього ж, ІЛ-8 є важливим ангіогенним фактором, що сприяє підсилен ню васкуля риза ції, з якою пов’ язують підвищення резорбтивного пр оцесу в кісткових структурах ( Bickel M ., 1993; Gainet J ., Chollet - Martin S ., 1998) . При прогресуючому переб ізі генералізов аного пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу зміни продукції ІЛ-10 були нижчими, ніж у пацієнтів з латентним проявом захворювання. Менше зниження продукції протизапального ІЛ-10 у хворих з латентним перебі гом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті і без нього допустимо розцін ювати як компенсаторну реакцію у відповідь на підвищену продукцію ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8. Проведені нами дослідження ряду клінічних і патогенетичних особливост ей генералізованого пародонтиту свідчать, що є як кількісні, так і якісн і відмінності між латентним перебігом і прогресуючим перебігом захвор ювання. З імунологічної точки зору, на нашу думку, в механізмах формуванн я прогресуючого генералізованого па род онтиту у хворих на ЦД 2 типу важливе значен ня має більш глибока імуносупресія як гуморального, так і клітинного ( Th -1 і Th -2) імунітету і зрив ад аптаційних імунологічних механізмів, у тому числі і протиінфекційного захисту. Виявлені при аналізі цитокінового статусу зміни дозволяють визначити ряд ознак, характерних для Th -2 типу імунодефіциту, асоційованого з розвитком лат ентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу. До них відн осяться: помірний сироватковий рівень ІЛ-1в, ІЛ-8, ФНП-б, високий вміст ІЛ-4, ІЛ -6 на фоні незначного зменшення продукції ІЛ-2. Таким чином, перебіг генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу супровод жується значними змінами імунологічних показників; латентний перебіг супроводжується переважно гуморальною недостатністю, прогресуючий пе ребіг – порушенням клітинного і гуморального імунітету. Проводячи аналіз змін ліпідного спектру сироватки крові у хворих на ген ералізований пародонтит при ЦД 2 типу, ми виявили, що дисліпідемія збільш ується при прогресуючому перебігу захворювання. Якщо при латентному пе ребігу захворювання змінені тільки три параметри обміну ліпідів: ХС-ЛПН Щ, тригліцериди, індекс атерогенности, то при прогресуючому типі генерал ізованого пародонтиту змінені ще й показ ники ХС-ЛПВЩ і ХС-ЛПДНЩ. Вміст холестерину в крові у хворих з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті достовірно відрізняється від контролю (6,48±0,19 ммоль/л п роти 4,09±0,26 ммоль/л; р < 0,05), однак , тенденція до збільшення цього показника була менше виражена, ніж у хворих з прогресуючим типом перебігу (8,8±0,2 ммоль/л). При латентному типі перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу рівень тригліцеридів склав: 2,4 ±0,22 ммоль/л, щ о достовірно виш че контролю (0,87±0,26 ммоль/л). В цій групі пацієнтів показники вмісту холестерину в ЛПНЩ значно збільшувались і в середньому склали 3,95±0,22 ммоль/л, що мало достовірну відмінність з групою з дорових осіб (2,06±0,16 ммоль/л). Індекс атерогенності також достовірно змінювався в сторону підвищення (відповідно: 4,09±0,26 ммоль/л проти 2,74±0,8 ммоль/л у здорових). У пацієнтів цієї гру пи хворих не виявлено значних відмінностей вмісту холестерину в ЛПВЩ і х олестерину в ЛПДНЩ від контролю (відповідно: 1,02±0,06 ммоль/л і 0,60±0,03 ммоль/л прот и 1,31±0,02 ммоль/л і 0,54±0,04 ммоль/л). У хворих з прогресуючим проявом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 ти пу відмічені виразні ознаки вторинної дисліпідемії. Це проявлялося біл ьшим збільшенням вмісту в крові загального холестерину ( 8,8±0,2 ммоль/л), тригліцериді в (3,39±2,4 ммол ь/л), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (6,21±0,14 ммоль/л) і холестер ину ліпопротеїнів дуже низької щільності (1,1±0,04 ммоль/л), індексу атерогенн ості (6,28±0,22 од) і зниженням холестерину ліпопротеїнів високої щільності (0,79 ±0,03 ммоль/л). Це зрушення вказує на відносне сповільнювання катаболізму атерогенних ліпопротеїнів і підвищений ступінь атерогенної небезпеки. Виявлені нами зміни стану ліпідного обміну у хворих на генералізований пародонт ит при ЦД 2 типу, свідчать про виражені атерогенні властивості сироват ки. Посилення дисліпідемії при прогресуючому типі генералізованого па родонтиту пояснюється тим, що даний варіант захворювання частіше реєст рується у хворих на ЦД 2 типу субкомпенсованим і декомпенсованим перебіг ом. Наші до слідження погоджуються з літературними даними ( С аланс Л., 1999 ) , в яких показано, що при субкомпенсованому і де компенсованом у ЦД 2 типу має місце підсилення дисліпідемічних розладів. Зміни спектру ліпідів плазми, які мають атерогенне направлення, у хвори х на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, спричиняють негативну дію на ліпідний склад мембран, окислювальний метаболізм і функціональні парамет ри клітин крові, які мають самостійне значення у формуванні атерогенних змін судин, що приводить до порушення мікроциркуляторних процесів, у том у числі і в пародонті. Виявлені нами зміни ліпідів у всіх групах хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу слід розглядати як несприятлив у ситуацію, що може підсилити перебіг патологічного процесу в пародонті . Для одержання об’ єктивних даних про те, що швидке прогресування дестру к ції кісткової тканини пародонту у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу обумо влене негативним впливом основного захворювання, передбача лось з’ ясувати, з одного боку характер змін біологічних маркерів резорбції, а з д ругого – показників кісткоутворення. В результаті проведеного дослідження і аналізу одержаних результатів, у хворих на цукровий діабет 2 типу і латентний перебіг генералізованого пародонтиту, змін вмісту загального кальцію і фосфору в крові не виявлен о. Середній рівень загального кальцію і фосфору в крові не відрізнявся в ід середнього значення в групі контролю (р 0,05). Рівень іонізованого кальцію у досліджуваних хворих достовірно зниже ний (1,0±0,02 ммоль/л при нормі 1,26±0,03 ммоль/л). Характерним для латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу було достовірне підвищення екскреції кальцію і фосфору з сечею, на що вказ ували підвищені коефіцієнти Са/Кр і Р/Кр порівняно з групою контролю (відповідно : 0,112±0,004 ммоль/л і 0,49±0,01 ммоль/л проти 0,08±0,003 ммоль/л і 0,44±0,02 ммоль/л). Як показало пров едене дослідження, середні й рів ень кальцію, фосфору, іонізованого кальцію у пацієнтів з прогрес уючим перебігом захворювання при ЦД 2 типу склали в цілому : 1,97±0,02 ммоль/л, 1,59± 0,02 ммоль/ і 0,91±0,02 ммоль/л , відповідно, що достовірно відрізняється від нормал ьних показників і від показників у хворих з латентним перебігом генерал ізованого пародонтиту. Середні показники кальціемії і фосфатемії, а також кількість виведення із сечею кальцію і фосфору виявились достовірно більш високими, ніж у хв орих з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті (0,124±0,006 ммол ь/л і 0,57±0,02 ммоль/л). Одержані дані свідчать про більш глибоке порушення кальцій-фосфорного обміну у хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, ніж при латентному типі перебігу захворювання. Наведен і зміни рівня Са 2+ і коефіцієнтів Са/Кр і Р/Кр, викликані цукровим діабе том 2 типу, можуть опосередковано свідчити про посилення резорбтивного п роцесу в альвеолярній кістці. Ці дані співпадають з думкою тих авторів, я кі вважають, що підвищена екскреція кальцію і фосфору з сечею повинна на сторожувати відносно можливого розвитку активного прояву остеопороти чного процесу в кісткових тканинах у хворих на цукровий діабет 2 типу, осо бливо, що страждають на генералізований пародонтит. Для більш глибокого розуміння механізмів порушення кальцій-фосфорного обміну у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, ми проаналізували ха рактер екскреції паратгормону, що регулює кальцій-фосфорний обмін. Його високий р івень реєстрували, як правило, у хворих з прогресуючим перебігом патолог ічного процесу в пародонті (в середньому: 23,8±0,7 МЕд/л пр и нормі 12,9±2,1 МЕд/л), помірний – при латентному типі перебігу (в середньому: 18,1±1,3 МЕ д/л). Нами встановлений прямий кореляційний зв’ язок між екскр ецією кальцію і фосфору та рівне м паратгормона в сироватці крові ( r =62; p <0,001). Для дослідження стану кісткового формування ми визначили активність з агальної фосфатази, екскрецію оксипроліну з сечею по віднош енню до рівню креатинину і рівень остеокальцина в сироватці крові. Середні показники остеокальцина, незалежно від типу перебігу генералі зованого пародонтиту, виходили за межі норми (122,4±0,8 МЕд/л), причому його рів е н ь значно знижува вся у хвори х з прогресуючим генералізованим пародонтитом (в середньому до 16,1±0,9 МЕд/л ; р<0,05); помір но – при латентному типі перебігу захворювання (до 18,4±0,6 МЕд/л). У хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу екскреція оксипролі ну з сечею, була достовірно вищою за його параметри у групі співставленн я і здорових. Відмічено збільшення екскреції оксипроліну з сечею у хвори х з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту в 1,3 рази порів няно з такою у пацієнтів з латентним проявом захворювання (відповідно: 1,64 ±0,08 од. і 1,26±0,09 од., проти – 0,77±0,12 од. у осіб групи співставлення і здорових – 0,68± 0,2 од.). Зниження рівн я остеокальцина і підвищення екскреції оксипроліну з сечею співпадають з результатами індексу активності остеопорозу. Най більш значиме і достовірне зниження його рівн я у крові реєструвал ось у хвор их з високою активністю остеопоротичного процесу в міжзубних альвеоля рних перегородках, помірне – при наявності малоактивних осередків ост еопорозу в альвеолярній кістці. Одержані результати спі впадають з літературними даними про те, що рівень вмісту в кр ові остеокальцину чітко відображає напр уження кісткоутворення, а екскреція оксипроліну з сечею – інтенсивніс ть кісткової резорбції ( Vaes G ., 1988; Чечурин Р.Е., Аметов А.С., 1998) . При аналізі активності лужної фосфатази у хворих на генералізований па родонтит при ЦД 2 типу виявлено, що її активність в крові декілька підвище на (в межах рівня здорових осіб). Причому у хворих з латентним перебігом генералізов аного пародонтиту збільшення активності лужної фосфатази було більш п омітним, ніж у пацієнтів з прогресуючим патологічним процесом у пародон ті (відповідно: 71,7±1,1 МЕд/л і 62,8±0,9 МЕд/л, при нормі 54,8±0,6 МЕд/л). Вочевидь, підвищенн я активності лужної фосфатази у хворих на генералізований пародонтит п ри ЦД-2 типу не є інформативним тестом стану кісткової регенерації внасл ідок наявності у пацієнтів ряду загальних ускладнень, які впливають на ц ей показник, оскільки основне захворювання часто супроводжується неді агностованими порушеннями функції печінки. Таким чином, узагальнений аналіз стану метаболізму кісткової тканини і її ремодел ювання у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу надав можлив ість встановити, що деструктивний процес кісткових структур пародонту при латентному типі перебігу захворювання обумовлений перевагою резор бції над адекватністю механізмів кісткоутворення, а при прогресуючому типі перебігу захворювання – високою інтенсивністю резорбції кістков ої тканини і вираженим пригніченням кісткової регенерації. Багатопланові клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, імунол огічні і біохімічні результати досліджень дозволили створити і теорет ично обґрунтувати необхідні методологічні підходи комплексного лікув ання генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Ви бір індивідуального лікування базувався з урахуванням виявлених особл ивостей етіологічних факторів і патогенезу клінічних типів прояву зах ворювання, які визначалися у кожного конкретного пацієнта. Концептуальна схема лікування латентного перебігу генералізованого п ародонтиту у хворих на ЦД 2 типу (рис.1) включала наступну етіотропну і пато генетично обґрунтовану комплексну терапію. Пацієнтам цієї групи, для ус унення виявленого аеробного дисбіозу пародонтальних тканин застосову вали хлоргексідин у -біглюконат у комбінації з локальною озонотерапією або лазеротерапією. Обґрунтуванням до застосування перелічених засобів слугува ла встановлена висока чутливість аеробних мікроорганізмів до даного в пливу. Для відновлення нормобіозу пародонтальної еконіші був застосований А-б актерин. З урахуванням літературних даних, що інтерфероногенні препарати найбі льш показані і ефективні при імунодефіцитних станах Th -2 типу, в якості імуно коригуючої терапії при комплексному лікуванні латентного перебігу ген ералізованого пародонтиту був вибраний реаферон. Препарат призначавс я за загальноприйнятою схемою (Сучко О.Н., З орян Е.В., Цвєткова М.С. и соавт., 1998) . Домінування у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонти ту при ЦД 2 типу резорбтивних процесів і малозміненого кісткоутворення в кісткових структурах пародонту послужило основою до введення в схему к омплексного лікування препарату Кальцій -Д 3 -Нікомед. Виявлені у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту зміни в ліпідному спектрі плазми крові, які мають атерогенне направленн я, були підставою для включення в комплексну терапію цього типу захворюв ання, гіполіпідемічного препарату – симвастину. Більш глибокі дисбіот ичні розлади, що сформувалися при імунодефіцитному стані Th -1 і Th -2 типу, наявність пор ушення кісткового метаболізму і ремоделювання, а також превалювання в л іпідному спектрі агресивних фракцій ліпідів у хворих з прогресуючим ге нералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу потребували створення науково- обгрунтованої схеми комплексної терапії для цієї категорії хворих (рис .2). Для елімінації аеробної і анаеробної мік рофлори з пародонтальної еконіші, після визначення її чутливості до ряд у антибактеріальних препаратів вибрано антибіотик амоксиклав. Встановлені розлади в імунному статусі хворих з прогресуючим перебігом генерал ізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, обумовлювали необхідність включенн я в схему лікування цих пацієнтів імуномодулятора, який би одночасно зді йснював корегуючу дію на гуморальні і клітинні імунні реакції, а також н а ліквідацію дисбалансу в цитокіновому профілі. За своїми фармакокінет ичними властивостями таким імуномоделюючим препаратом, судячи за літе ратурними даними, є поліоксидоній (Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Иванова А.С., 2001; Бондаренко М.О., Мустафеев М.Ш., 2006). В комплексній схемі лікування хворих з пр огресуючим генералізов аним пародонтито м при ЦД 2 типу для ліквідації розладів про цесів кісткового метаболізму і ремоделювання був використаний комплек с остеотропних препаратів – альфакальцидол і остеогенон. Гіполіпідемічна терапія проводилась препаратом флувастин. Вивчення ефективності запропонованої схеми етіотропної і патогенетич ної терапії латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу прове дено у 52 хворих, які були розділені на 2 групи: I група (26 хворих) одерж увала традиційну комплексну терапію; II група (26 хворих) лікувалась за розробленою нами методикою. Результати проведеного лікування оцінювали за змінами клінічних ознак , пародонтальних проб та індексів і обов’ язкови м рентгенологічним обстеженням у віддале нні строки після завершення комплексної терапії. Одночасно з клініко-рентгенологічним обстеженням проводили цілеспрям овані мікробіологічні, імунологічні і біохімічні дослідження. Результати лікування обчислювали в найближчі строки після закінчення курсу терапії – до 3-х місяців, а також через 12 місяців і більше. Аналіз най ближ чи х результатів показав, що застосування розробленої схеми комплексної терапії у хворих з латентним перебігом генералізова ного пародонтиту при ЦД 2 типу забезпечило ліквідацію запального процес у в пародонті у 92,3% випадках. У хворих, які отримували традиційну терапію, з никнення ознак запалення відмічалось у меншої кількості осіб (у 53,8%) і в біл ьш пізніші строки ( на 3-4 доби). Після проведення комплексної терапії за розробленою методикою у хвори х з латентним перебігом генералізованого пародонтиту поряд з позитивн ими клінічними результатами досягалась більш повна нормалізація біоце нозу пародонтальних тканин, показників місцевого імунітету, Т-лімфоцит ів, їх субпопуляцій, продукції цитокінів, процесів метаболізму кісткової тканини і обміну ліпідів, ніж у пацієнтів, що лікувались традиційним методом. Оцінка ефективності розробленого методу комплексного лікування прогр есуючого генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу проведена у 52 осіб, що були розділені на дві групи, які суттєво не відрізнялись за віком , тривалістю і тяж кістю основного захворю вання та мали однакови й ступі н ь прогресуючого гене ралізованого пародонтиту. Пацієнти I групи (26 осіб) отримували комплекс лікувальних заходів, який проводився в II групі хво рих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу (гр упа співставлення). В II групу вх одили хворі (26 осіб), що лікувались за розробленою нами методикою. Відсутність ознак запалення по завершенні лікування відмічена у 22 (84,6%) пац ієнтів II гр упи. В групі співставлення ліквідація запалення після лікування реєстр увалась у 46,2% відпадках, покращення виявлено у такої ж кількості хворих з прогресую чим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу. Під впливом етіотропної і патогенетичної терапії у хворих з прогресуюч им генералізованим пародонтитом пок азн ики індексу кровоточивості, Р МА, проби Ши ллера-Писарєва нормалізувались у 22 (84,6%) обстежених, достовірно і значимо з меншились у 4 (15,4%) хворих II групи. У хворих групи співставлення реєструвались нормальні показники у 12 (46,2%) об стежених; значиме зниження – у 12 (46,2%); без позитивної динаміки – у 2 (7,7%) хвори х. В результаті проведеної терапії, під впливом розробленого лікувальног о комплексу, досягалась не тільки ліквідація запального процесу в парод онті, а й більш повне і у більшої кількості осіб відновлення індивідуаль них лабораторних параметрів, ніж у осіб групи співставлення. Так, нормал ізація показників біоценозу, пародонтального комплексу, гуморального і клітинного імунітету, процесів кісткового метаболізму, ліпідів крові по завершенні лікування у хворих основної групи реєструвалась у 84,6% хвори х і тільки у 38,5% пацієнтів групи співставлення. Для зручно сті проведення аналізу віддалених результатів комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого ЦД 2 типу, останні пацієнти були розділені на три групи. В першу групу включали всіх пацієнтів (21 особ а) з латентним перебігом захворювання, які одержували патогенетичну ком плексну терапію за розробленою нами методикою, другу групу склали хворі (12 осіб) з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті, які лі кувались за аналогічним методом, третю групу склали хворі з прогресуючи м перебігом генералізованого пародонтиту (24 особи), яким проводилось лікування за з апропонованою нами схемою. Як показали наші дослідження, застосування розроблених комплексів пат огенетичної терапії забезпечило у віддаленні строки спостереження клі ніко-рентгенологічну стабілізацію у більшості пролікованих хворих. В п ершій групі стійкі результати зареєстровані у 90,5% хворих, в третій – у 83,3% х ворих і тільки у 33,3% хворих другої групи. Перевага застосування розроблених концептуальних схем диференційова ного комплексного лікування латентного і прогресуючого перебігу генер алізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, підтверджува лась проведеними у віддаленні строки лабораторними дослідженнями. Оде ржані дані переконливо свідчили, що запропоновані методи комп лексного лікування здатні не тільки скорегувати до рівня норми або знач но покращити показники мікробіоценозу пародонтальных тканин, усунути вторинний імунодефіцит і розлади стану кісткового метаболізму і ліпід ного спектру крові, а й, що особливо важливо, забезпечити їх стабілізацію на тривалий період. Віддаленні результати лікування у хворих з різними типами перебігу ген ералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, чітко погоджува лись з даними мікробіологічного, біохімічного і імунологічного дослід ження. Виникнення рецидиву або об тяження клінічного стану тканин пародонту співпало за часом з поверненням показників імунітету до вихідного рівня, або до ї х погіршення. Найбільш значимим прогностичним критерієм формування імуноде фіцитних станів після лікування у хворих на генераліз ований пародонтит при ЦД-2 типу були високі рівні вмісту в крові міжклітинної моле кули адгезії (СД 54 + ), концентрації ІЛ-1в у змішані й слині. Було встановлено, що помірний ріст рівн я sICAM і продукції ІЛ-1в у період клінічного благополуччя обумов лює появу симптомокомплексу латентного перебігу генералізованого пар одонтиту, а високі цифри цих показників – формування симптомів прогрес уючого перебігу захворювання. Розроблена концепція диференційованої комплексної терапії генераліз ованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, з застосуванням систем ного багатофакторного аналізу, може бути основою пріоритетного методо логічного підходу до обґрунтування нових терапевтичних заходів лікува ння цього захворювання. Розроблені, з урахуванням вище зазначеного, лікувальні комплекси дозволили досяг ти значної ефективності лікування як за найближчи ми, так і за віддаленими результ атами комплексної терапії у хворих на генералізований пародонтит при ц укровому діа беті 2 типу . ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведено теорети чне обґрунтування і нове вирішення науко вої проблеми вивчення виникнення та особ ливостей розвитку генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий д іабет 2 типу, підвищення ефективності лікування захворювання шляхом роз робки патогенетично обґрунтованих диференці йова них методів тер апії. Відповідно до завдань досліджень і одержаними результатами ми дій шли таких висновків: 1. Генералізований пародонтит у хворих на цукровий діабет 2 типу характер изується клініко-рентгенологічною неоднорідністю і представлений лат ентно-перебігаючим і прогресуючим перебігом. Встановлена чітка залежн ість між клінічними і рентгенологічними проявами патологічного процес у в пародонті та тяжкістю основного захворювання лише у хворих з компен сованою і декомпенсованою формами і відсутність такої при субкомпенсованій формі цукрового діабету 2 типу. 2. Структура мікроорганізмів пародонтальных тканин визначає клініко-ла бораторні особливості перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Виявлено, що пріоритетними етіологічними фактора ми розвитку латентно-перебігаючого типу захворювання є аеробна умовно- патогенна мікрофлора, прогресуючого перебігу – змішана аеробно-анаер обна інфекція. Частота і колонізаційна здатність вказаних бактерій збі льшується на низькому фоні індегентних мікроорганізмів - лактобацил, біфідоб ацил і str . viridans . 3. Зміни кількісного та якісного скл аду мі кробіоценозу пародонтальни х тканин асо ційовані із змінами в імунній системі пацієнтів. Імунна відповідь у хвор их з латентно-перебігаючим типом захворювання характеризується помірн им супресорним направленням Т-клітинної ланки, підвищенням цитостатич ної активності NK -клітин, зниженою фагоцитарною активністю клітин кр ові і вираженою депресією локального гуморального імуніт ету. Ведуча патогенетична роль у розвитку прогресуючого варіанту генералізованог о пародонтиту при ЦД 2 типу належить сформованому стійкому і значному вт оринному імунодефіциту, зміненому процесу апоптоза клітин. 4. У хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу вст ановлений достовірний зв’ язок між показниками імунної активації ціто кінами і клінічними проявами захворювання. В період латентного перебіг у захворювання мають місце імунні дисфункції, що характеризуються помі рним рівнем гіперпродукції і концентрації в сироватці крові ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ -4, ІЛ-6, ІЛ-10. У хворих з прогресуючим перебігом захворювання встановлено зн ачне підвищення рівнів продукції ІЛ-1в, ФН П -б, ІЛ-8 і зниження концентрації в місту ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10 у сиров атці крові, що свідчить про наявність у цього контингенту хворих виражен ого вторинного імунодефіциту клітинної і гуморальної ланки імунітету. 5. У хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу відмічається розба лансування процесів кісткового ремоделювання. Розвиток остеопорозу в міжзубних альвеолярних перегородках при латентному типі перебігу захв орювання пов’ язаний з підвищенням кісткової резорбції (висока екскреці я кальцію і неорганічного фосфору з сечею, ріст рівня вмісту оксипроліну в сечі) і д еяким зниженням рівня кісткоутворення (зниження рівня остеокальцина в сироватці крові); при прогресуючому типі перебігу – з високим ступенем резорбції і різким гальмуванням процесів кісткоутворення. 6. Наявність прямої кореляції між концентраціями прозапальних цитокіні в і маркерами резорбції і зворотної вЂ“ з маркерами кісткоутворення, вказ ує на значимість опосередкованих цит окі нових механізмів у розвитку остеопороти чного процесу в альвеолярній кістці хворих на генералізований пародон тит. 7. У хворих з прогресуючим проявом захворювання відмічаються суттєво біл ьш високі рівні ХС, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ, знижений рівень ХС-ЛПВЩ у порівнянні з хворими, що страждають латентним типом перебігу генералізованого пар одонтиту. Дані порушення детермінуються атерогенними порушеннями в пулі плазмов их ліпідів, особливістю яких при генералізованому пародонтиті , вочевидь , є ураження судинної с истеми пародонту. Дисліпідемію належить розглядати як фактор ризику ро звитку поруше нь мікроциркуляторних про цесів у пародонті. 8. Науково о бґрунтовані і розроблені концептуальні схеми комплексної етіотропної і патогенетичної терапії різних типів перебігу генералізованого парод онтиту при цукровому діабеті 2 типу, що дозволяють цілеспрямовано і пози тивно впливати на мікробний спектр пародонтальної еконіші, на рівень гу морального і клітинного імунітету, цитокіновий статус, кістковий метаб олізм і ліпідний спектр крові. 9. Застосування А-бактерину, озонотерапії, лазеротерапії, реаферону, Каль цій Д 3 Нік омеду і симвастину при лікуванні латентно-перебігаючого генералізован ого пародонти ту при цукровому діабеті 2 т ипу дозволило швидше, ніж при традиційном у лікуванні купувати клінічні прояви запальної реакції в пародонті (на 3-4 відвідування) і у більшої кількості хворих (на 38,5% випадків) , досягти клініко- рентгенологічної ремісії захворювання у 90,5% хворих, що підтверджувалось нормалізацією лабораторних показників. 10. Включення А-бактерину, біфідумбактерину, амоксиклаву, поліоксидонію, к омбінації альфакальцідолу та остеогенону і флувастину в комплексну те рапію прогресуючого генералізованого пародонтиту при цукровому діабе ті 2 типу підвищує ефективність лікування, що об’ єктивно підтверджуєть ся позитивною динамікою клінічних і лабораторних показників. Ліквідац ія запального процесу наставала під впливом розробленого комплексу ра ніше на 5-6 відвідувань і у більшої кількості хворих (у 84,6% випадків), ніж у хво рих групи співставлення (у 46,2% випадків). Клініко-рентгенологічна стабілі зація одержаних результатів через рі к і б ільше відмічалась у 83,3% хворих. 11. Найбільш значущими прогностичними тестами формування різних імуноде фіцитних станів у хворих на генералізований пародонтит і надійними кри теріями для оцінки клінічного стану пародонту є рів е н ь вмісту в змішані й нестимульованій слині ІЛ-1в, у сироватці крові - міжклітинної молекули адгезії sICAM -1 (СД 54 + ). Визначення їх рівня у динаміці досліджень може застосовуват ись для визначення і прогнозу ефективності проведеної комплексної тер апії. Практичні рекомендації 1. В практичній стоматології, при лікуванн і пацієнтів на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, рекомендується розподіляти хворих на дві групи: з латентно-перебігаючи м і прогресуючим типом клінічного прояву захворювання. 2. Клінічну діагностику різних типів перебігу генералізованого пародон титу при цукровому діабеті 2 типу необхідно поєднувати з мікробіологічн ими і імунологічними методами та доповнювати визначенням чутливості в иділених умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів до антисептичних пр епаратів, що допомагає при виборі цілеспрямованих засобів етіотропної і патогенетичної терапії. 3. Для антибактеріального лікування латентно-перебігаючого типу генера лізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу пропонується місце во застосовувати в ітчизняний препарат А- бактерин у поєднанні з локальною озоно- т а лазеротерапією. При прогресуючому типі захворювання рекомендовано м ісцеве застосування А-бактерина і біфідумбактеріна в поєднанні з загал ьною антибактеріальною терапією антибіотиком амоксиклавом. 4. З метою корекції гуморального і клітинного імунітету рекомендовано в комплексне лікування латентного перебігу при цукровому діабеті 2 типу, в ключати інтерфероногенний препарат – реаферон, а хворим з прогресую чим типом захворювання – поліоксидоній. 5. При комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит при ц укровому діабеті 2 типу потрібен диференційований підхід до остеотропн ої терапії з урахуванням виявлених порушень кісткового метаболізму і р емоделювання. При латентному типі перебігу генералізованого пародонти ту показане призначення Кальцій -Д 3 -Нікомед, при прогресуючому – призначення комплек су альфакальцидол і остеогенон. 6. При виявлені різного рівня дисліпідемії у хвори х на генералізований пародонтит доцільно призначення комплексної терапії з включе нням гіполіпідемічних препаратів: при латентно-перебігаючому типі зах ворювання рекомендовано застосування симвастину; при прогресуючому – флувастину. 7. Для оцінк и якості п роведеного лікування і повноти вилікування генералізова ного пародонтиту при ЦД 2 типу доцільно аналізувати динаміку змін рівнів вмісту sICAM -1 (СД 54 + ) у сироватці крові і к онцентрації в нестимульованій слині ІЛ-1в. СПИСОК ДРУКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА Т ЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Гударьян А.А. Ч астота и особенности клинического проявления генерализованного парод онтита при различных компонентах метаболического синдрома / А.А. Гударьян // Вісник стоматологі ї. - 2003. - № 1. - С. 20-22. 2. Гударьян А.А. Компоненты метаболического синдрома у больных воспалительными заболеваниями пар одонта / А.А. Гударья н // Вісник стоматоло гії. - 2003. Спец. вип. - № 1. - С. 57-59. 3. Гудар’ ян О.О. Клініко-па тогенетичне значення метаболічних взаємовідносин при генералізовано му пародонтиті, обтяженому цукровим діабетом другого типу / О.О. Гудар’ ян / / Медич ні перспективи. - 2003. - Т. VIII , № 3, Ч.2. - С. 52-54. 4. Гударьян А.А. Содержание интерферона у больных генерализованным пародонтитом и его коррекция ц иклофероном / А.А. Гударьян, А.Ю. Хмара // Вісник стоматології. - 2004. - № 1 (42) . - С. 20-23. (Особи стий внесок – проведено клініко– лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку). 5. Мащенко И.С. Иммунобиохимич еские механизмы развития различных клинических вариантов течения гене рализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Український стоматол огічний альманах. - 2004. - № 1-2. - С. 31-34. (Особистий внесок – клініко – лабораторне обсте ження контингенту хворих, проведено аналіз отриманих даних, робота напи сана та підготовлена до друку). 6. Гударьян А.А. Состояние альвеолярной к ости, показатели ее метаболизма и кальций-фосфорного обмена у больных ге нерализованным пародонтитом, ассоциированным сахарным диабетом 1-го и 2- го типа / А.А. Гударьян // Современная стоматология . - 200 4 . - № 1(25) . - С. 69 - 72 . 7. Мащенко И.С. Цитокиновый статус больных генерализованным пародонтитом и его связь с состоянием процес сов метаболизма костной ткани / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян / / Український стоматологічний альманах. - 200 5 . – № ° 2 . - С. 5-8. (Особистий внесок – клініко – лабораторне обсте ження контингенту хворих, проведено аналіз отриманих даних, робота напи сана та підготовлена до друку). 8. Мащенко И.С. Содержан ие ИЛ 1-в у больных генерализованным пародонтитом, страдающих сахарным д иабетом 2 типа / И.С. М ащенко, А.А. Гударьян // Современная стоматология . - 200 5 . - № 1(29) . - С. 61 - 63 . (Особи стий внесок – проведено клініко– лабораторне обстеже ння контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підго товлена до друку). 9. Мащенко І.С. Мех анізми формування різної активності остеопороза у кісткових структура х пародонту хворих генералізованим пародонтитом / І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ ян // Вісник стомат ології. - 2005. - № 2. - С. 42-44. (Особистий вн есок – про ведено клініко– лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготов лена до друку). 10. Гударьян А.А. Д иагностика и коррекция нарушений микробиоценоза пародо нтальных тканей у больных генерализованным пародонтитом / А.А. Гударьян, К.В. Скидан / / Вісник стоматології. - 2005. - № 3. - С. 19 - 23 . (Особист ий внесок – проведено клініко– лабораторне обстеже ння контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підго товлена до друку). 11. Мащенко И.С. На учно-практическое обоснование различных видов остеотропной терапии, и спользуемой в комплексном лечении генерализованного пародонтита / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Современная стоматология . - 2005. - № 2(30).- С 64-67. (Особи стий внесок – проведено клініко – лабораторне обст еження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та пі дготовлена до друку). 12. Мащенко І.С. Цитокіновий статус у хворих на генералізований пародонтит та його зв’ язок із станом процесів метаболізму кісткової т канини / І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ ян / / Медичні перспективи. - 2006. – Т. ХІ, № 3.-С. 91-96. (Особи стий вне сок – проведено клініко – лабораторне о бстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана т а підготовлена до друку). 13. Мащенко И.С. Сравнительная оценка параметров клеточн ого иммунитета в зависимости от микроби о логической особенности различны х типов клинического течения генерализованного пародонтита / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 200 6 . - № 4 . - С. 32 - 3 7. (Особи стий внесок – проведено клініко– лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку). 14. Мащенко І.С., Гудар ’ ян О.О. Характер клінічних, мікробіологічних та імунологічних порушен ь у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу / І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ ян / / Новини стоматології. - 2007. - № 2. - С. 22-28. (Особистий внесок – проведено клініко – лабораторне обстеження контингенту хворих, аналі з отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку). 15. Гударьян А.А. Ци токиновый статус у больных генерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа / А.А. Гударьян / / Український стоматологічний альманах. - 2007. - № 3. - С. 24-29. 16. Гудар’ ян О.О. Оцінк а імунобіохімічних взаємозв’ язків із клінічним проявом генералізова ного пародонтиту у хворих із різною тяжкістю цукрового діабету 2 типу / О.О. Гудар’ ян // Медичні перспективи. - 2007. – Т.ХІІ, № 1. - С. 64-67. 17. Гударьян А.А. Этиот ропная и патогенетическая терапи я прогрессирующего генерализованого пародонтита на фоне сахарного диабета / А.А. Гударьян // В існик стоматології.- 2007. - № 1. - С. 31-37. 18. Гударьян А.А . Количественн ые по казатели sICAM – 1 в сыв оротке крови и маркеров метаболизма с о е ди нительной ткани у больных хроническим катаральным гингиви т ом и начальной сте пенью хронического генерализованного пародонтита / А.А. Гударьян, В.А. Лозовикова // Современная стома тология. - 200 7 . - № 1 ( 37 ). - С. 46 - 48 . (Особистий внесок – проведено клініко – лабораторне обсте ження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та під готовлена до друку). 19. Гударьян А.А. Резуль тат ы комплексного лечения латентно-текущего типа генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа / А.А. Гударьян / / Вісник стоматології.- 2007. - № 4. - С. 16- 22 . 20. Гударьян А.А. Эффективность дифференцированной иммунокоррегирующей терапии в лечении генерализованного пародонтита / А.А. Гударьян, В.А. Лозовикова // Медичні перспективи. - 200 7 . – Т. ХІІ, № 4 . - С. 52-55 . (Особист ий внесок – проведено клініко– лабораторне обстеже ння контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підго товлена до друку). 21. Пат. 40496 Україна, МПК А61К7/16. Спосіб лікування генералізо ваного пародонтиту з відновленням нормобіозу пародонтальних тканин / М ащенко І.С., Самойленко А.В., Гудар’ ян О.О., Бунь Ю.М.; заявник і патентовласни к Дніпропетровська державна медична академія. - № 2001032003; заявл. 27.03.01; опубл. 16.07.01, Б юл. №6. (Особистий внесок – проведений пош ук першоджерел та їх опрацювання, розробка і апробація способу лікуванн я, робота оформлена та підготовлена до друку). 22. Гударьян А.А. Состояние цитокинового профиля, биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани у больных генерализов анным пародонтитом отягощенным сахарным диабетом 2-го типа : м атеріали. н аук.-практ. конф.[„ Сучасні проблеми терапевтично ї стоматології”], (Київ, 25-26 березня 2004р) / М-во охорони здоров’ я, Асоціація ст оматологів України, Київське міське відділення Асоціації стоматологів України, Інститут стоматології Київсько ї медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. -К.: Інститут стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2003.- С. 52-55 . 23. Мащенко И.С. , Гударьян А.А. Патогенетическое обоснование применения инт ерфероногенов в комплексном лечени и генерализов анного пародонтита : с б. науч. тр.-Вып.6 „Вопросы экспериментальной и клинич еской стоматологи / отв.ред. В.И. Куцевляк.- Х арьков: Харьк. гос. мед. ун-т , 2003.- С. 48-52 . 24. Гударьян А.А. Причинно-следственные связи метаболи ческих нарушений больных сахарным диабетом 2 типа с воспалительно-дестр уктивными заболеваниями пародонта : м ат еріали ІІ (ІХ ) з’ їзду Асоціації стоматологів України . - К.: Асоц. стоматологів України, 2004.- С. 211. 25. Гударьян А.А. Иммунологические факторы, определяющ ие особенности клинического течения генерализованного пародонтита у б ольных сахарным діабетом 2 типа : матеріал и. Всеукр. наук.-практ. конф. [„Нові технології в стоматології і щелепно-лиц ьовій хірургії”], (Харків 3-4 листопада 2006 р.) / М-во охорони здоров’ я, Харківсь кий державний медичний університет.- Х.: Харк. держ. мед ун-т-2006.- С. 114-119. 26. Мащенко И.С. Локальн ые и системные изменения цитокинового спектра при наличии гнойного воспаления в тканях пародонта у больных генерализова нным пародонтитом .: м ат еріали . Всеукр . н аук . -практ . конф . [ „Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії” ] , (Харків 3-4 листопада 2006 р.) / М-во охорони здоров’ я, Харк івський державний медичний університет. - Х .: Харк. держ. мед ун-т -2006.- С. 136-139 27. Гударьян А.А.Клинико-патогенетическое обоснование различных схем комплексного лечения генерализованного пародонтита у б ольных СД второго типа : м ат еріали н ау к. -практ . конф . [ „ Актуальні пи тання профілактики захворювань пародонту та слизової оболонки порожни ни рота ”], ( Київ квітня 2007) / М-во охорони здоров’ я, Асоціація лікарів-пародонтологів України, Інсти тут стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика.- К.: Інститут стоматології Національної медичної академії післядипломно ї освіти ім. П.Л. Шупика, 2007.- С 28-29

Приложенные файлы


Добавить комментарий