Бесплатный учебный материал

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕ ННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕФЕРАТ На тему: « НЦД. Симптоматические АГ » МИНСК, 2008 Термин «НЦД» предложили Ламберт и Савицкий в 1938 г. Синонимы (СНГ): вегетососудиста я дистония, нейроциркуляторная астения (НЦД по гипотоническому типу), ка рдиальный невроз сердца (НЦД по кардиальному типу). За рубежом: гиперкине тический синдром, тахикардический невроз, нейроэндокринная кардиопати я, невроз тревоги и др. НЦД вЂ“ не самостоятельное заболевание, не нозологическ ая форма, а разновидность синдрома вегетативной дистонии (дисфункции). Б ольные НЦД составляют 15-20% от общего числа амбулаторных терапевтических б ольных. Преобладающий возраст – до 40 лет, чаще женщины. Симптомы НЦД возникают и усиливаются на фоне перенапряжения, переутомления. Особенности : преимущественно симптоматика поражения сердечно-сосудистой системы, доброкачественно е течение, хороший прогноз, отсутствие выраженной сердечной недостаточ ности и кардиомегалии. КЛИНИЧЕС КАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ По этиол огии: ­ психогенная; ­ инфекционно-токсическая; ­ дисгормональная; ­ физического перенапряжения; ­ смешанная; ­ эссенциальная (конституциональн о-рефлекторная); ­ физические и профессиональные ф акторы; Тип: ­ гипотензивный; ­ гипертензивный; ­ нормотензивный; ­ смешанный; ­ кардиальный (АД в норме, но имеетс я кардиалгия или нарушения ритма); Первичн ая и вторичная; Системная и регионарная; Клинические синдромы: 1. Кардиальный синдром: 1.1. Кардиалгия; 1.2. Нарушения ритма сердца; 1.3. Миокардиодистрофия; а) с нарушением ритма; б) без нарушения ритма; 2. Вазомоторный синдром: 2.1. Церебральный синдром: мигрень, обморок (коллапс, синкопе), вестибулярны е кризы, сосудистые головные боли; 2.2. Периферический синдром Рейно, акропарестезии, трофоангионевроз и др. 3. Астеноневротический синдром; 4. Синдром нарушения терморегуляции; 5. Нейро-аллергический синдром; 6. Синдром респираторных расстройств; Кризы (ос ложнения): ­ вагоинсулярный; ­ симпато-адреналовый; ­ смешанные; Период: ­ обострение; ­ ремиссия; Степени тяжести: ­ легкая; ­ средней тяжести; ­ тяжелая. ПАТОГЕНЕ З Нарушается р абота коры головного мозга, лимбической системы, гипоталамуса, формируе тся синдром вегетативной дистонии. Чрезмерная стимуляция САС приводит к гиперпродукции катехоламинов и лактата, что проявляется беспокойств ом, тревогой, страхом. Эффективны б- и в- адреноблокатор ы. Избыток лактата вызывает кардиалгию, справиться с которой помогают в- адреноблокаторы, рибоксин, А ТФ, кокарбоксилаза, CaCl 2 и даже ингаляции кислорода. Наблюдаются малые эндокринопатии (с вовлечением щитовидной железы, над почечников, половых желез), которые можно определить нагрузочными проба ми. Это может сказаться в период эндокринной перестройки (пубертат, бере менность, климакс). Критери и исключения НЦД: 1. Кардиомегалия (рентген, ЭХО, не перкуссия); 2. Наличие диастолических шумов (аус культация, ФКГ); 3. Застойная сердечная недостаточно сть; 4. ЭКГ-признаки крупноочаговых изме нений в миокарде, блокады ножек пучка Гиса в период обращения за помощью, АВ-блокады 2-3 степени, пароксизмальной желудочковой тахикардии, постоян ной мерцательной аритмии, горизонтальной или косонисходящей депрессии ST на 2 мм и больше при проведении ВЭП. КЛИНИКА Жалобы: Кардиалгиче ский синдром (практически у 100% больных) – боли в облас ти сердца, сердцебиение, тахикардия. Респираторный синдром (субъек тивный) – ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом («тоск ливые вдохи»). Астеноневротические симптомы – повышенная утомляемость, слабость, вялость (особенно по утрам), головн ая боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность, тревожное сос тояние, беспокойство, кардиофобия. Анамнез: 1) возникновен ие или обострение симптомов связано с острым или хроническим стрессом, п ериодами гормональной перестройки; 2) длительное существование субъективных симптомов без тенденции к прог рессированию заболевания (нет сердечной недостаточности, кардиомегали и); 3) наличие обострений и ремиссий; 4) эффективность приема в- адре ноблокаторов, психотропных средств, психотерапии. Кардиал гический синдром: ­ наблюдается практичес ки у всех больных НЦД; ­ боли колющие, ноющие, жгучие, редк о – давящие, локализующиеся в области верхушки сердца или сердца в цело м, но практически никогда не бывают за грудиной, хотя могут иррадиироват ь в левую руку; ­ продолжительность боли – от нес кольких секунд (колющая, простреливающая) до нескольких часов (ноющая), ре дко – дней; ­ боли провоцируются психоэмоцион альными перегрузками, физическим и умственным переутомлением, у женщин – в предменструальный период; ­ связь болей с нагрузкой: не на фон е, а после прекращения (спустя 5-10 минут); ­ боль уменьшается или купируется валерьянкой, корвалолом, транквилизаторами, но не н итратами (последние переносятся плохо); ­ боль нередко сопровождается сим пато-адреналовым кризом (вегетативная буря). Симпато- адреналовый криз: ­ начинается и заканчива ется внезапно; ­ сильные головные боли с ощущение м пульсации в голове; ­ выраженное сердцебиение; ­ перебои в области сердца; ­ онемение и дрожание конечностей; ­ бледность и сухость кожи; ­ повышение температуры; ­ лейкоцитоз и гипергликемия; ­ ощущение тревоги, страха; ­ после криза – полиурия (2- 3 л), снижение удельного веса мочи, аст ения; ­ N . B . такой криз может встречаться и при феохромоцитоме. Вагоинс улярный криз: ­ ощущение замирания, пер ебои в области сердца; ­ затруднения дыхания, ощущение не хватки воздуха; ­ головокружение; ­ кожа влажная, гиперемированная; ­ склонность к замедлению пульса и снижению АД; ­ возможны боли в животе, усиление п еристальтики, урчание, метеоризм; ­ гипогликемия; ­ после криза – выраженная астени я (в течение нескольких часов). Степени тяжести кризов: ­ легкие – 10-15 минут, монос имптомные; ­ средней тяжести – до 1 часа, полис имптомные, выраженная послекризовая астения (около суток); ­ тяжелые – более 1 часа, полисимпт омные, возможны судороги, послекризовая астения в течение нескольких дн ей. ДИАГНОСТ ИКА Лаборат орные данные – обычно в норме. Инструментальные исследования: ­ лабильность АД с тенден цией к гипертензии; ­ зоны гипералгезии в области серд ца; ­ изменения на ЭКГ (инверсия зубца Т , депрессия ST) Дополни тельные диагностические признаки: ­ положительная ЭКГ проб а с гипервентиляцией; ­ положительная ЭКГ проба с KCl; ­ снижение толерантности к физиче ской нагрузке (ВЭП); ­ гиперкинетический тип гемодинам ики по данным ТПРПГ; ­ нарушения регионального сосудис того тонуса по данным реовазографии; ­ нарушения терморегуляции. ЭКГ-приз наки: ­ у большинства больных в ообще нет никаких изменений; ­ синусовая тахикардия (реже бради кардия); ­ миграция водителя ритма (1:5); ­ экстрасистолы (1:10); ­ возможна пароксизмальная тахика рдия и даже пароксизм мерцательной аритмии (3%); ­ синдром ранней реполяризации же лудочков (10%); ­ особенности зубца Т: ­ отрицательный зубец Т в дв ух или более отведениях (30-40%); ­ зубец Т асимметричен, с отлогим ни сходящим и более крутым восходящим коленом; ­ лабильность зубца Т (изменяется п осле приема пищи, при форсированном дыхании, при перемене положения тела ); ­ чаще в V 1 -V 3 ; ­ несоответствие отрицательного з убца Т и болевого синдрома Диагнос тические ЭКГ пробы при исходных изменениях зубца Т: Проба с гпер вентиляцией. Снимаем ЭКГ, затем в течение 30 секунд бо льной форсированно дышит, сразу после этого еще раз снимаем ЭКГ. Проба сч итается положительной, если пульс участился на 50% и более, а на ЭКГ появилс я отрицательный зубец Т (преимущественно в правых грудных отведениях). Д анная проба положительна у 70% больных НЦД и лишь у 5% больных ИБС. Калиевая проба. После снятии Э КГ больной принимает внутрь 6 г KCl в 50 миллилитрах чая или со ка. Через 45 и 90 минут снимаем ЭКГ. Если отрицательный Т становится положите льным, то и проба считается положительной. Эта проба положительна у 70% бол ьных НЦД и у 20% больных ИБС, т.е. ее дифференциально-диагностическое значен ие уступает таковому пробы с гипервентиляцией. Проба с обзиданом – еще менее показательна. Особенн ости ВЭП при НЦД: ­ выявляется низкая толе рантность к физической нагрузке (приходится прекращать пробу на 2-3 ступе ни); ­ повышается ЧСС более чем на 50% от ис ходной на 1-2 минуте пробы; ­ восстановительный период сопров ождается длительной тахикардией, ЧСС возвращается к исходным значения м только через 20-30 минут; ­ возможна косовосходящая депресс ия ST более 1 мм и инверсия Т, но не во в ремя пробы, а на 3-5 минуте восстановительного период а ; ­ также возможны боли в области сер дца в течение 5-10 минут после нагрузки ; ­ тенденция к смещению ЭОС вправо, п оявлению синдрома S I Q III ; ­ может быть повышение АД (не более 1 70/95 мм рт. ст.). ЛЕЧЕНИЕ Основны е принципы лечения НЦД: ­ этиотропная терапия – элиминация этиологического фактора или уменьшение его влияния (здоров ый образ жизни); ­ нормализация деятельности ЦНС, к оры больших полушарий, лимбической системы, гипоталамуса; ­ устранение дисфункции нервной с истемы (главным образом, за счет снижения активности САС); ­ симптоматическое лечение кардиа лгии, нарушений ритма; ­ физиотерапевтическое лечение, л ечебная физкультура; ­ психотерапия (беседа!), санаторно- курортное лечение. Медикам ентозная терапия Седативные п репараты : корень валерианы ( 10 г на 200 мл воды на сутки, принимать по ј стакана 4 раза в день в течение 3-4 месяцев), валокордин, корвалол, кротинекс, пустырник. Транквилизаторы (уменьшение н евроза, страха, тревоги, снижение частоты симпато-адреналовых кризов): ди азепам (по 2,5-5,0 мг (0,5-1 таблетка) 2-4 раза в день, элениум, феназепам, нозепам и др. Антидепрессанты (восстановле ние работы лимбической системы, в основном, при астенодепрессивном синд роме): амитриптилин (50-75 мг/сутки), ксанакс (0,25-0,50 мг 3 раза вдень), терапен (20-40 мг/сут ки). Ноотропные средства : пирацета м (0,4 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев ), дезам (циннаризин + пирацетам, по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц). Цереброангиокорректоры (умен ьшение дистонии сосудов ЦНС): кавинтон (5-10 мг 3 раза в день 2 месяца), стугерон (25-50 мг 3 раза в день 2 месяца). Вегетативные корректоры (устр анение дисфункции ЦНС, снижение возбудимости гипоталамуса, симпатичес ких структур): белоид, белоспон, белотоминал. Адреномиметики ( в) – при тахикардии 120 и выше при ортостатической пробе, повышени и АД, частых симпато-адреналовых кризах, выраженной кардиалгии на фоне т ахикардии, снижении толерантности к физическим нагрузкам при ВЭП: анапр илин 40-120 мг/сут 1-2 месяца, атенолол, метопролол, тразигор, конкор (бисопролол). Кардиоселективные – при кардиальной форме, неселективные – при гипер тензии. Адаптогены : элеутерококк, жень шень, заманиха, китайский лимонник. При низком давлении: пантокрин 1 мл в/м №10, фетанол. – – – – «»вЂ“ «»вЂ“ – – – Симп томатические Аà – такие АГ, которые имеют установл енную причину. I. Почечные АГ (12-15%): ­ врожденные аномалии по чек и их сосудов; ­ приобретенные заболевания почек и мочевыводящих путей; ­ приобретенные поражения магистр альных почечных сосудов; ­ и др. II. Гемодинами ческие/кардиоваскулярные (до 2%): ­ атеросклероз аорты; ­ стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий; ­ коарктация аорты; ­ неспецифический аортоартериит; ­ недостаточность аортального кла пана; ­ полная атриовентрикулярная блок ада; ­ реологическая гипертензия; ­ застойная сердечная недостаточн ость; ­ гипертензии малого круга кровоо бращения. III. Эндокринн ого генеза (2-3%): ­ феохромоцитома; ­ первичный гиперальдостеронизм; ­ болезнь и синдром Иценко-Кушинга; ­ токсический зоб; ­ акромегалия; ­ идиопатическая гиперплазия коры надпочечников; ­ климактерическая гипертензия. IV . Нейрогенные или АГ при заболеваниях ЦНС (0,6%): ­ гипоталамический синд ром; ­ субарахноидальное кровоизлияни е; ­ опухоли и кисты головного мозга; ­ травмы, абсцессы головного мозга; ­ менингиты и др. V . АГ при экзогенных и эндогенных интоксикациях: ­ побочное действие лека рственных средств (НПВС, ГКС); ­ алкоголизм (10% АГ у молодых мужчин); ­ наркомания (кокаин); ­ свинец, таллий, кадмий (профессион альные); ­ поздний токсикоз беременных. VI. АГ при соче танных поражениях: ­ сочетанные паренхимат озные заболевания почек; ­ поражение паренхимы почки и ее ар терий; ­ поражение почек и надпочечников; ­ и др. Критерии си ндрома злокачественной АГ (СЗГ): ­ стойкое повышение ДАД в ыше 130-140 мм рт. ст.; ­ гипертоническая энцефалопатия ( выраженная головная боль с тошнотой и рвотой, частые гипертонические кр изы с расстройством зрения, судорогами, нарушениями сознания); ­ тяжелые поражения глазного дня (III-IV степень по Кейсу-Вегенеру-Барнеру) в виде отека сетчатки, диска зрител ьного нерва, гемоплазморрагии, вплоть до амавроза; ­ повторные нарушения мозгового к ровообращения; ­ частые приступы ОЛЖН; ­ быстрое формирование и прогресс ирование почечной недостаточности. Признаки, по зволяющие заподозрить вторичный характер АГ: ­ 1) начало в возрасте до 30-35 и после 50-55 лет; ­ 2) выявление СЗГ или АД стойко выше 180/110; ­ 3) поражение органов-мишеней (рети нопатия степени 2 и выше, креатинин сыворотки более 0,15 ммоль/л, гипертрофия левого желудочка или кардиомегалия по данным Эхо-КГ); ­ 4) некоторые отчетливые признаки в торичной АГ: ­ неспровоцированная гипок алиемия или выраженная гипокалиемия на фоне диуретической терапии (гип еральдостеронизм); ­ систолический шум в области груд ного (коарктация) и брюшного (сужение почечных артерий) отделов аорты; ­ пароксизмы головной боли, сердце биения, потливости, тремора (феохромоцитома); ­ наследственная предрасположенн ость к заболеваниям почек, эндокринных органов; ­ 5) неэффективность комби нированной (трех- или даже четырехкомпонентной) антигипертензивной тер апии. Надпочечник и: ­ корковый слой : ­ клубочковая зона – альдо стерон; ­ пучковая зона – ГКС (кортизол, ко ртикостерон); ­ сетчатая зона – андрогены, эстро гены, прогестерон (мало); ­ мозговой слой – адреналин, норадреналин. Перв ичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) – опухоль коркового слоя надпочечников. Характеризуется наличием аденомы, реже – карциномы, а также с двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон. Основные кл инические синдромы: ­ сердечно-сосудистый с индром : ­ постоянная АГ (100%): АД колебл ется обычно от 150/90 до 180/100, но может достигать высоких цифр – 220-260/120- 140 мм рт. ст.; ­ особенность этих гипертоний – с табильность и неуклонное нарастание, отсутствие реакции на обычные гип отензивные средства, кроме верошпирона (антагонист альдостерона); ­ гипертонические кризы, СЗГ разви ваются редко; ­ дистрофические изменения в миок арде, аритмии у 60%; ­ и др. ­ нервно-мышечный синдр ом : ­ мышечная слабость (миасте ния), нередко пароксизмальная или волнообразная (приступы миастении мог ут длиться от нескольких минут до нескольких часов, в ряде случаев они ре зко выражены и больные не в состоянии выполнять привычную работу и даже движения, чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи; ­ парестезии, боли в мышцах, судорог и, параличи – эти симптомы часто возникают в ночные часы в области икрон ожных мышц, в кистях рук, в пальцах стопы; ­ синдром калийпеническ ой нефропатии : ­ выраженная жажда и сухост ь во рту; ­ полиурия с преобладанием ночног о диуреза над дневным; ­ развитие хронического пиелонефр ита в связи со щелочной реакцией мочи и снижением сопротивляемости поче чной ткани инфекции; ­ гипокалиемический СД с полидипсией и полиурией. Калий сыворотки составляет менее 3,6 ммоль/л, а клиника начинается при его уровне ниже 2,7 ммоль/л, но гипокалиемия еще не говорит о том, что в тканях ур овень калия снижен. Гиперкалийурия – более 50 ммоль/сут. Классификация гиперальдостеронизма: ­ с низкой секрецией рени на (альдостерома, идиопатический, дексаметазон-подавляемый, вызванный э ктопическими опухолями); ­ с нормальной или повышенной секр ецией ренина (вторичный); ­ другие варианты: ­ при болезни Иценко-Кушинг а (первичный гипокортицизм); ­ при циррозе печени; ­ при гиповолемии (кровотечения, из быточный прием диуретиков, слабительных); ­ физиологический гиперальдостер онизм (беременность, лютеиновая фаза). Диагности ка: ­ диагностический скрин инг; ­ исследование альдостерона, рени на в плазме в покое и после нагрузки; ­ топическая диагностика опухоли: ­ УЗИ; ­ сканирование с холестеролом, меч еным йодом-131; ­ КТ; ­ ЯМР. Лечение ги перальдостеронизма: ­ у 60-70% – экономная резекц ия надпочечников (75% выздоравливают); ­ или приходится принимать спирон олактон, триамтерен или амилорид. Гипе ркортицизм Классификац ия гиперкортицизма: 1. Эндогенный: ­ 1.1. Болезнь (80%) Иценко-Куши нга – гиперпродукция кортиколиберина, двухсторонняя диффузная гиперп лазия коры надпочечников (особенно пучковой зоны), АКТГ повышен. ­ 1.2. Синдром (20%) Иценко-Кушинга – опу холь коры надпочечников (кортикостерома либо двухсторонний аденоматоз коры надпочечников), АКТГ снижен. ­ 1.3. АКТГ-эктопированный синдром – опухоль в бронхах, pancreas и т.д., секретирующая АКТГ. 2. Экзогенный: ­ длительное введение си нтетических ГКС (ятрогенный синдром Иценко-Кушинга). 3. Функциональ ный гиперкортицизм: ­ пубертатно-юношеский д испитуитаризм (юношеский гипоталамический синдром); ­ гипоталамический синдром; ­ беременность; ­ ожирение; ­ СД; ­ алкоголизм; ­ заболевания печени. Диагностика : ­ состояние гиперкортиц изма; ­ уровень АКТГ в плазме, кортизола и 17-ОКС в плазме и моче; ­ нагрузочная проба с дексаметазо ном (дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга); ­ топическая диагностика. Болезнь, (син дром) Иценко-Кушинга: ­ округлое, лунообразное, багрово-красное лицо; ­ ожирение верхней половины тулов ища (плечевой пояс, грудь, живот), тогда как руки и ноги относительно тонки е; ­ гипергликемия; ­ кожные проявления – стрии, сухос ть кожи, множественные угри, дистрофия ногтевых фаланг; ­ гинекомастия; ­ острые стероидные язвы, полиците мия. Лечение бол езни Иценко-Кушинга: ­ хирургическое лечение: ­ операция выбора – двухст ороннее удаление надпочечников; ­ послеоперационная летальность и тяжелые осложнения – 3-4%; ­ у 30% АГ сохраняется; ­ другие методы: ­ облучение рентгеновскими лучами области турецкого седла; ­ дистанционная гамма-терапия 40-50 Гр; ­ терапия пучком протонов (1 сеанс – 100 Гр); ­ имплантация радиоактивного золо та, иттрия в гипофиз; ­ и т.д. Феох ромоцитома – это опухоль из зрелых клеток хромаффи нной ткани мозгового слоя надпочечников, реже – опухоль параганглиев а орты, симпатических нервных узлов и сплетений. ­ бессимптомная : ­ немая форма (отсутствуют п роявления при жизни больного); ­ скрытая форма (шокогенная: шок или гипертонический криз при чрезвычайном напряжении больного); ­ клинически выраженная : ­ с характерной клинической картиной: ­ пароксизмальная форма; ­ персистирующая стабильная форма ; ­ с нехарактерной клиническ ой картиной (замаскированная форма); ­ нарушения функции дру гих органов : ­ с нарушением функции друг их органов (осложнениями); ­ без нарушения функции других орг анов. Синдромы: ­ нейропсихический; ­ желудочно-кишечный; ­ эндокринный; ­ и др. Диагностика : ­ проба с клофелином (возд ействует на центральные адренорецепторы); ­ диагноз подтверждается исследов анием величины суточной экскреции катехоламинов (по анализу мочи) и КТ н адпочечников, гипергликемия и лейкоцитоз во время криза. Лечение: ­ удаление опухоли (довол ьно эффективно); ­ у 10% сохраняется повышенное АД в†’'3e традиционная антигипертензивная терапия, при кризах – б- блокаторы (празозин, фентоламин и др.). Вазоренальные гипертонии Признаки: ­ высокая гипертония из-за высокой активности ренина; ­ сосудистый шум над проекцией поч ечной артерии; ­ функция ишемизированной почки с традает, другая почка компенсаторно увеличивается в размерах. Диагностика: ­ ИРГ, сканирование: почка уменьшена в размерах и плохо вырисовы вается, здоровая почка увеличена. Тиреотоксикоз ­ гиперфункция левого желудочка приводит к увеличению АД; ­ избыток Т 3 , Т 4 сопрово ждается симптомами пучеглазия, блеска глаз, снижением веса, тахикардией; ­ диагноз подтверждается увеличен ием размеров щитовидной железы и ее гиперфункцией. Аортоартериит или синдром Такая су ­ заболевание имеет аутоиммунный характер, чаще всего встречае тся у молодых женщин; ­ наблюдается пролиферативное вос паление стенок аорты; ­ при вовлечении в процесс устьев п очечных артерий развивается вазоренальная гипертензия; ­ диагностик а на основе: аортографии; ↑'5eСОЭ; ↑'5e г- глобулинов, УЗИ аорты. – – – – «»вЂ“ «»вЂ“ – – – Алгоритмы диагностического поиска: ­ 1. При частых кризах – феохромоцитома, гипоталамический синдр ом. ­ 2. Сочетание ↑'5eАД с преходящими па резами, параличами, полиурией, жаждой – синдром Кона. ­ 3. Частые обострения хронического тонзиллита + мочевой синдром – ХГН, пиелонефрит. ­ 4. Указание на длительно текущее з аболевание (туберкулёз, РА) с протеинурией (более 3 г/сут) – амилоидоз поче к. ЛИТЕРАТУРА 1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с 2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: Э КСМО, 2005 3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болез нях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Приложенные файлы


Добавить комментарий