Учебный электронный файл

12 Министерство образования Российской Федер ации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Реанимации и интенсивной терапии Зав . кафедрой д . м . н . Реферат на тему : " Новые принципы реанимации и лекарственная терапия при остановке сердца " Выполнила : студентка V курса Проверил : к . м . н ., доцент Пенза 2008 План 1. Новые принцип ы реанимации 2. Лекарственная терапия при остановке сердца Литература 1. Новые принципы реанимации До последних лет считалось незыблемым правилом проведение СЛ Р в соответствии с хорошо известным реанимационным алгоритмом, включаю щим в себя основные пункты реанимации . Этап A ( Air way ) в стандартной транскрипции по дразумевает проведение экстренных мер по восстановлению проходимости дыхательных путей, т.е. предупреждение западен ия языка, возможна ранняя интубация трахеи с полным восстановлением про ходимости трахеобронхиального дерева . Этап В ( Breathing ) требу ет осуществления немедленной ИВЛ разными способами, от самых простейши х (" изо рта в рот ", " изо рта в нос " ) до самых совершенных ( механическая И ВЛ ). Этап С ( Circulation ) обеспеч ивает восстановление кровообращения, который в последние годы трактов ался как непрямой или закрытый метод массажа сердца . Исторически более ранним был метод прямого массажа сердца, одн ако в 60-е годы он был фактически заменен методом закрытого массажа сердца , а открытый массаж осуществлялся лишь по ограниченным показаниям . Этап D ( Differentiation , Drugs , Defibrillation ) требовал быстрой диагностики формы остановки серд ца, применения лекарственной терапии и электрической дефибрилляции се рдца при наличии тонической фибрилляции желудочков . Независимо от формы остановки сердца рекомендовалось примен ение всех вышеуказанных этапов реанимации . Следует сказать, что эта доктрина реанимации удерживалась длительное время, ее п рименяют и сейчас . Благодаря четкой аргументации эт апов ABCD громадное количество людей вновь пол учило право на жизнь . В последние годы проводились экспериментальные и клинически е исследования новых альтернативных методов, которые должны улучшить к ровоток во время СЛР и выживаемость больных . Были пр едложены технологии, включающие методы перемежающейся компрессии груд ной клетки и живота с одновременной вентиляцией легких . Клинические исследования показали, что выживаемость при испо льзовании этих методов в сравнении с обычной СЛР при внутригоспитально й реанимации повысилась . Для проведения СЛР чаще всего используются механические комп рессоры, которые не заменяют ручного сдавления грудной клетки, а только дополняют его . Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на возмо жность более эффективных способов СЛР . Наибольшие изменения претерпел порядок проведения реанимац ии при остановке сердца, вызванной нарушениями ритма, - ФЖ и ЖТ . Быстрое восстановление собственного ритма сердца с помощью н емедленной антиаритмической терапии ( главным образом э лектродефибрилляция сердца, реже - прекордиальный у дар ) еще до применения этапов АВС вполне возможно и п одтверждается большим количеством клинических наблюдений . Полагаем, что значительные изменения произойдут на всех этапа х СЛР . Аргументация новых взглядов основана на том, ч то непрямой массаж сердца в лучшем случае обеспечивает 30 % должной перфузии и, таким образом, не может восстановить доста точный мозговой и коронарный кровоток . Неудовлетворенность стандартной методикой СЛР с помощью руч ной компрессии грудной клетки, приводящей к восстановлению низкой цирк уляции крови, требует разработки новых подходов к решению этой проблемы . В настоящее время при оценке эффективности СЛР не существует хороших прогностических критериев . Исследования н а животных показали, что наилучшим прогностическим критерием является аортальное, миокардиальное и правопредсердное давление, которое корре лирует с успешными результатами реанимации . Наибол ьшее значени е придается коронарному перфузи онному давлению, от которого прямо зависит успех реанимации . Если коронарное перфузионное давление менее 15 мм рт . ст ., процент выживших равен 0 . Если же коронарное перфузионное давление выше 25 мм . р т . ст ., то реанимация эффективна в 80 % случаев . Создание высокого коронарного перфузионного давления возмо жно лишь при соблюдении некоторых условий . Для этого необходимо повысить внутриаортальное давление, создать значительный градиент давлений между аортой и правым предсердием, т.е. максимально снизить в нем давление . Одним из этих условий является снижение интрамиокардиальног о сопротивления, возрастающего по мере прогрессирования ишемии сердеч ной мышцы и ее податливости . В новых методах, пока не получивших всеобщего признания, пропа гандируются применение не только компрессии, но и декомпрессии грудной клетки и создание отрицательного внутригрудного давления . Между очередными торакальными компрессиями производят сдав ление живота, что увеличивает давление в аорте . В мом ент пассивной релаксации грудной клетки происходит наполнение правых отделов сердца и легочных вен . Постоянное сдавление живота или использование противошоков ых " брюк " также способствует этому . Испытания пневматической " сорочки ", создающей периодическое повышение внутриплеврального давления, подтвердили также значительное увеличение кровотока . Использование пневматической противошоковой одежды, обеспе чивающей круговую компрессию ног и живота, наиболее показано при гипово лемическом шоке, кровопотере из нижней половины туловища, в том числе пр и остановке сердца, вызванной этими причинами . Синхронное раздувание баллона, введенного в восходящую или ни сходящую аорту, также способствует повышению внутриаортального давлен ия, а инфузия в проксимальном направлении оксигенированных растворов я вляется одним из методов борьбы с гипоксией . Возможн ость отрицательных исходов СЛР связывается с быстропрогрессирующим сн ижением податливости грудной клетки и миокарда, в значительной степени влияющим на результаты ручной компрессии . В последние годы наметилась тенденция к применению открытого , прямого массажа сердца, который в отличие от непрямого обеспечивает бо лее высокий уровень мозгового и коронарного кровотока . Указанные изменения в методике реанимации привели к тому, что классический вариант СЛР, т.е. этапы ABCD, может быт ь представлен как DCBA , особенно в тех случаях, к огда первично возникающий сердечно-сосудистый коллапс связан с наруше ниями ритма по типу тонической и атонической ФЖ или ЖТ . Изменения произошли в новых вариантах СЛР и в трактовке " основы основ " ИВЛ как главного, абсолютно необхо димого фактора успешной реанимации . ИВЛ в предлагае мых методиках ( официально не утвержденных ) вообще исключается из программы СЛР как фактор, обладающий отр ицательным инотропным действием . При этом проводят оксигенацию, используя гаспинг-дыхание путе м ларинготрахеальной маски со 100 % концентрацией кисл орода . Считается, что повышение альвеолярного и арте риального РСО ; создает лучшие условия для выживаемо сти больных при остановке сердца . 2. Лекарственная терапия при остановке сердца Сердечно-легочная реанимация включает в себя немедленную инт убацию трахеи, налаживание ИВЛ и проведение непрямого массажа сердца . Одновременно производят канюляцию периферической вены и вводят лекарственные средства . По существующим правилам СЛР во время катетеризации вен не до лжна прерываться . Поэтому в отсутствие катетеризац ии центральной вены производят катетеризацию периферической вены ( обычно вены локтевого сгиба или предплечья ), через которую поступает лекарственное средство . Конечно, время перфузии через периферическую вену по сравнени ю с инъекцией препарата в центральную вену несколько увеличивается и те рапевтический эффект наступает не сразу . Лекарственный агент во время СЛР достигает центрального отде ла кровообращения через 1 - 2 минуты, в то время как введ ение препарата в подключичную или яремную вену оказывает немедленное д ействие . Если же первая доза препарата не дала резул ьтата, требуется катетеризация одной из центральных вен . Обычно используют подключичную вену, но доступ к ней, чтобы не п рерывать реанимацию, осуществляется через надключичную область . Более предпочтительно использовать внутреннюю яре мную вену . Иногда катетеризируют наружную яремную в ену . Катетеризация центральных вен при СЛР имеет реш ающее значение, так как позволяет в любой момент с максимальной эффектив ностью применять фармакологическую терапию, являющуюся важнейшим звен ом СЛР . Все лекарственные вещества в начале реанимации вводят болюсн ым способом после предварительного разведения в 20 мл инфузионного раств ора . В тех случаях, когда произведена интубация трахеи и не налажен а инфузия в вену, лекарственные препараты ( адреналин, атр опин, лидокаин ) могут быть введены эндотрахеально че рез интубационную трубку с помощью аспирационного катетера . ИВЛ при этом не прекращают . Препарат должен быть обязательно разведен в 10 мл изотонического раствора хлорида натри я и его доза в 2 - 2,5 раза больше интравенозной . Нельзя применять водные растворы для интратрахеального введ ения, поскольку вода в отличие от изотонического раствора хлорида натри я может оказать негативное влияние на функцию легких и вызвать снижение РаО2 . При проведении ИВЛ во время СЛР необходимо применять 100 % О2 для коррекции тяжелой гипоксии, которая сопровожд ает остановку сердца . Инфузионная терапия показана во всех случаях сниженного ОЦК ( травма, кровотечение, гиповолемический шок, разрыв аорты ). Для этого вводят коллоидные и кристаллоидные раств оры и по показаниям кровь . Особая осторожность необх одима при инфузии растворов у больных гиповолемией на фоне острого инфа ркта миокарда . При остановке сердца нельзя использовать 5 % раствор глюкозы из-за опасности отека мозга и его увеличения . Глюкоза может применяться только на изотоническом растворе хлорида натрия . Адреналин . Обладает выраженным кардиости мулирующим действием, эффективен при резком снижении возбудимости мио карда, в том числе при остановке сердца . Все попытки з аменить его другими средствами ( альфа-2-агонистами ) не дали положительного результата . Исследования показали более высокую частоту восстановления с понтанного кровообращения при использовании его высоких доз ( 0,07 - 0,02 мг/кг ), однако эти дан ные статистически не подтверждены . Выраженный адренергический эффект препарата имеет положите льные и отрицательные стороны . Стимуляция альфа-адр енорецепторов увеличивает сопротивление периферических сосудов ( без сужения мозговых и коронарных артерий ), способствует улучшению мозгового и коронарного кровотока и п овышению коронарного перфузионного давления . Бета- адренергическое действие адреналина подтверждается положительным ин отропным и хронотропным эффектом . Однако активация бета-адренорецепторов сопровождается нако плением кальция в миокарде, повышением его потребности в О2 и снижением с убэндокардиальной перфузии . Адреналин показан при всех формах остановки сердца, особенно при асистолии и электромеханической диссоциации . П ри ФЖ он может быть использован в сочетании с лидокаином . Рекомендуемые дозы : начальная доза адрена лина гидрохлорида 1 мг ( 10 мл раствора в разведении 1 : 10 000 ) - внутривенно в течение 3 - 5 минут, при отсутствии эффекта - п овторная доза - 20 мл этого же раствора вводится струйн о в систему для внутривенных вливаний и центральную вену . В тех случаях, когда условий для внутривенного вливания нет, а п роизведена интубация, следует использовать эндотрахеальный путь введе ния адреналина, но доза последнего по сравнению с его внутривенным введе нием должна быть увеличена в 2 - 2,5 раза . Вну т рисердечные инъекции адреналина не рекоме ндуются, поскольку могут привести к серьезным осложнениям : повреждению коронарных сосудов, тампонаде сердца, пневмотора ксу . При внутрисердечном введении прерывается СЛР . Внутрисердечный путь введения адреналина может быть использо ван при открытой грудной клетке, например во время внутригрудных операц ий . Норадреналин . Оказывает мощное альфа - и бета-стимулирующее действие . Вазоконстрикция в отличие от таковой при введении адреналина более выр ажена и распространяется на мезентериальные и почечные сосуды . Увеличение или снижение СВ зависит от чувствительн ости к нему . Изменяя сосудистое сопротивление, норадреналин влияет на фун кциональное состояние левого желудочка - повышает р ефлекторную чувствительность каротидных барорецепторов . Норадреналин показан при лечении тяжелых форм артериальной г ипотензии, сочетающейся с низким периферическим сопротивлением . Вызывая отчетливый вазоконстрикторный эффект, он с пособствует повышению систолического и диастолического АД и усилению силы сердечных сокращений . При назначении норадреналина следует иметь в виду, что экстра вазаты, содержащие норадреналин, могут вести к некрозу тканей . Поэтому требуется их обкалывание фентоламином ( в 10 - 15 мл изотонического раствора натрия хлор ида разводят 10 мл фентоламина ). Не следует назначать н орадреналин при гиповолемии, некорригируемой инфузионной терапией . Норадреналин назначают в дозе 4 мг на 250 мл 5 % р аствора декстрозы или глюкозы . Полученная концентр ация норадреналина составляет 16 мкг/мл . Первоначаль ная скорость вливания 0,5 - 1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта . Для больных с рефракторным шок ом скорость инфузии увеличивается до 8 - 30 мкг/мин . Атропина сульфат применяется при брадикардии, асистолии и сла бой электрической активности сердца . Разовая доза 0,5 - 1 мг . Вводят внутривенно . Если пульса нет, то введение повторяют каждые 3 - 5 минут в этой же дозе . При брадика рдии доза 0,5 - 1 мг . Введение атропин а при отсутствии эффекта продолжают через каждые 3 - 5 м инут, но общая доза не должна быть более 3 мг . Атропин увеличивает ЧСС и повышает потребность миокарда в Ог, что может способствовать распространению зоны ишемии при остром инфар кте миокарда . При полной атриовентрикулярной блока де атропин неэффективен ( необходимы изадрин или чрескож ная электрическая стимуляция сердца ). Лидокаин . Оказывает антиаритмическое дей ствие . Во время СЛР применяется главным образом при ФЖ и ЖТ, до и после дефибрилляции и назначения адреналина . При введении лидокаина постоянно контролируют АД, пульс, регис трируют ЭКГ . При ФЖ начальная доза лидокаина, которая может вызвать быстры й терапевтический эффект, составляет 0,5 - 1,5 мг/кг . Дополнительно одномоментно вводят от 0,5 до 1,5 мг/кг каж дые 10 мин до максимальной дозы 3 мг/кг . Если дефибрилля ция запаздывает, то сразу вводят до 1,5 мг/кг препарата . В дальнейшем проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2 - 4 мг/мин . Следует помнить, что лидо каин применяется одновременно с дефибрилляцией сердца и адреналином, н о не может заменить дефибрилляцию . По показаниям лидокаин назначают превентивно для предупрежд ения ФЖ при выраженной ЖТ . Период полувыведения коле блется от 24 до 48 часов и зависит от длительности инфузии, состояния сердеч но-сосудистой системы . При сердечной недостаточнос ти скорость инактивации лидокаина замедлена и возможны его токсически е проявления . Прокаинамида гидрохлорид используется главным образом при н еэффективности лидокаина или преждевременных желудочковых сокращени ях и повторных эпизодах ЖТ . Вводится путем постоянно й инфузии со скоростью 20 мг/мин до нормализации ритма или развития гипоте нзии, уширения комплекса, а также при достижении общей дозы 17 мг/кг . В экстренных случаях его можно вводить со скоростью 30 мг/мин, но общая доза не должна превышать 17 мг/кг . Бретилиум применяется при ЖТ и ФЖ, неэффективности попыток де фибрилляции в сочетании с лидокаином и адреналином . Оказывает антиаритмическое действие и вызывает постганглионарную и ад ренергическую блокаду, что сопровождается артериальной гипотензией . Показан особенно в тех случаях ФЖ, когда неэффективн ы лидокаин и прокаинамид, при повторной ФЖ, не снимаемой введением адрен алина и лидокаина . Глюконат и хлорид кальция . Введение в цент ральную вену или полость сердца 1 г глюконата кальция может способствова ть восстановлению механической функции сердца .1 0 % раствор кальция хлорида может быть введен внутриве нно в дозе 5 - 7 мг/кг . Показанием к на значению глюконата или хлорида кальция является электромеханическая д иссоциация . Литература 1. " Неотложная медицинская помощь ", под ред . Дж .Э. Тинтиналли, Рл . Кроума, Э . Руиза, Перевод с англи йского д-ра мед . наук В .И. Кандрора, д . м . н . М . В. Неверовой, д-ра мед . наук А .В. Сучкова, к . м . н . А .В. Низового, Ю .Л. Амче нкова ; под ред . д . м . н . В.Т. Ивашкина, д .м. н . П.Г. Брюсова ; Москва " Медицина " 2001 2. Интенсивная терапия . Ре анимация . Первая помощь : Учебно е пособие / Под ред . В.Д. Малышева . - М .: Медицина . - 2000 . - 464 с .: ил . - Учеб . ли т.д. ля слушателей системы последипломного образования . - ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий