Учебный файл

КУРСОВ И Й ПРОЕКТ НА ТЕМУ: Новокаїн та місцева анастезія 1.1. Введення. Місцев а анастезія З давних часів перед людством стояло пит ання про БІЛЬ. З розвитком суспільства і його науково-технічним прогресо м ця проблема не зникла. Тому, не дивно, що багато вчених присвятили весь ч ас і енергію вирішенню цієї вічної проблеми. З розвитком медицини це пит ання стало особливо гостро. Особливо гостро поставили це питання лікарі- хірурги. Тут медициною було визначено два основні напрями: втрата на час всіх відчуттів людини, і відповідно втрата відчуття болю (загальна анест езія); і спроба досягти знеболення тільки на певній ділянці людського ті ла (місцева анестезія) [1] . Перші спроби місцевого знеболення робили ся в стародавні часи. За три тисячі років до наших днів застосовувалося с ильне перетягування кінцівки джгутом. Воно широко застосовувалося в XVI-XVII - XVIII століттях і навіть в першій половині XIX сторіччя. У пошуках безпечні шого фізичного способу багато лікарів почали здавлювати не всю кінцівк у, а тільки нерви. Воно приводило до порушення провідності нервів і до пов ної або часткової анестезії. Але мало ймовірно, щоб одне лише здавлення н ервів могло дати повний знеболюючий ефект: майже неможливо здавити повн істю нерв, оскільки він розгалужується. Здавлення нервів було не ефектив ним тому, що провідні больове роздратування шляху йдуть не тільки по нер вових столах кінцівки, але і по вегетативній нервовій системі, по судина х. У XVI столітті визначається новий агент для місцевої анестезії – холод [4] . У 70-х роках мин улого століття XVIII для досягнення анестезії холод починають застосовува ти охолоджуючі шкіру речовини, як ефір, хлороформ, бромистий етил, хлорет ил і інші суміші. Ті ж речовини, які застосовувалися для загальної анесте зії, починають випробовуватися як засоби для місцевої анестезії. Всі ці методи використовувалися і використовуються при крайній необхідності до цих пір. Але в 1880 році вперше рос ійським ученим В.К. Анрепом була виявлена анестезую ча д ія кокаїну. З того часу почалося активни й пошук і дослідження місцевих анестетиков . Пізніше почалося їх застосування із за гальним наркозом. На даному етапі розвитку медицини важко її представит и без місцевої анестезії . Незважаючи на суттєві досягнення в лікуванні гострого болю, ця проблема залишається актуальною. Це пов’ язано, перш з а все, із зростанням кількості оперативних втручань, техногенних аварій та катастроф, терористичних актів тощо. Усунення болю протягом тривалог о часу було прерогативою анестезіологів, поряд із проведенням анестезі ї, інтенсивною терапією та невідкладною допомогою. Тому, м ісцева анестезія має велику пито му ваг у в клінічній практиці. Це по в'язано з простотою виконання, відносною без печністю, відсутністю потреби в спеціальній складній апа ратурі. Найпош иреніші в клінічній практиці місцева інфільтраційна, по верхнева (термі нальна) і різні види про відникової анестезії. Значно рідше ви користову ють анестезію охолодженням, внутрішньокісткову, внутріш-ньовенозну пі д джгутом, акупунктурну аналге зію. Фармакологічні препарати, що викори стовуються для місцевого знебо лювання, належать до групи місцевих анес тетичних речовин. Широкому визнанню цього методу знеболювання сприяли праці О .В. Вишневського, О . О . Вишневсь кого і їх послідовн иків. Сьогодні місцева анестезія посідає чільне місце в амбулаторній і полі к лінічній практиці під час знеболюван ня невеликих оперативних втручан ь. 1.2. Загальні положення Місцевоанестезуючі речовини – це група природних і синтезованих речовин, що мають здатність викликати оборотн е порушення збудливості і провідності нервових рецепторів і провідник ів при прямому контакті з ними [ 2 ] і тим самим викликати місцеву втрату чутливості. В першу чергу вони усувають відчуття болю або так звану больову чутливіс ть. Оскільки причини болю різноманітні, то види місцевої анестезії різно манітні. Місцева втрата чутливості може бути досягнута різними способа ми: шляхом охолоджування, здавленням нервів, анемізацією тканини і спеці альними хімічними речовинами. У медичній практиці розрізняють наступн і види анестезії: 1. Інгаляційна або анестезія, що викликається охолоджуванням шкіри, яка д осягається розпилюванням хлористого Етилу до появи на шкірі білої плям и. Зазвичай її використовують для розтину поверхнево розташованих аб с цес і в і для анестезії щеле пний-лицьової області. 2. «Поверхнева, або кінцева (термінальна) анестезія, яка досягається нане сенням розчину таких місцевих анестетиків на поверхню слизистої оболо нки (або пошкодженої шкіри), які добре проникають в тканині і можуть вимик ати функцію чутливих нервових закінчень.»[ 2 ] 3. Інфільтраційна анестезія досягається пошаровим просоченням тканин р озчином місцевих анестетиків через які пройде операційний розріз; при ц ьому анестетик блокує нервові волокна, а також закінчення чутливих нерв ів. 4. Провідникова, або регіональна (обласна) анестезія досягається введенн ям анестетика по ходу нерва, внаслідок чого блокується проведен ня імпульсів по чутливих нервових волокнах во всій і нерв ируем і й цим нервом області [ 2 ]. Можна виділити два о сновних, вживаних виду цієї анестезії: внутрішньовенна або судинна, коли розчин анестетика вводиться в артерію або вену, яка заздалегідь вимкнен а із загального круга кровообігу, і внутрішньокісткова, коли розчин анес тетика вводять в кістковомозкову рідину. Самим поширеним видом провідн икової анестезії, що окремо стоїть, є спинномозкова або так звана е п і дур и альна анестезія. Анест етік вводять в спинномозкову рідину на рівні поперекового відділу спин ного мозку, блокуючи передачу збудження по чутливих корінцях спинного м озку. Зазвичай цим досягають знеболення в області нижніх кінцівок і мало го тазу. Проте, як не різноманітні види анестезі ї, принцип їх дії однаковий. У фармакологічній практиці вважається, що мі сцевоанестезуючі засо би переважно ді ють в області аферентни х закінчень і п ровідників, тоді як е ферентн і волокна так само чутливі до них, але у меншій мі рі. Все залежить від того, на які нервові волокна діють анестетики. А вони залеж но від напряму розрізняються на доцентрові нервові волокна (афферентн і , або чутливі), провідні імпульси від рецепторів в центральну нервову систему , і відцентрові нервові волокна ( еф ерентн і , або рухові), що передають імпульси з цен тральної нервової системи і від вегетативних вузлів (що відповідають за певні органи в організмі людин и) до вик онавських органів. «Аф ерентн і волокна є ві дростками уніполярних кліток спинномозкових або чутливих вузлів череп них нервів, а е ферентн і волокна – відростками нейронів, розташовани х в різних відділах цент ральної нервов ої системи.» [ 2 ] Таким чином ми встановили що в більшості випадків анестетики пригноблюють імпульси що проходять від рецептор ів в центральну нервову систему. Таким чином при дії анестетиков в малих концентраціях на нервовий стовбур, вони блокують передачу аферентн и х імпульсів, в сл ідстві чого наступає анестезія в області, яка і ннерв ує тся даним нервом. Параліч мускулатури і нерву є м и й даним нервом, відбувається лише при дії на нього в еликих концентрацій анестетиков . По цьому шляхом дії анестетиков на нерв ові стовбури, можна викликати нечутливість в певній област і тіла без рухового паралічу [ 2 ]. Проте, місцеві анестетики впливають різно не тільки на е ферентн і і аферентн і волокна, але і на різні рецептори які відрі зняються не однаковою чутливістю до анес тетик ів , по цьому також вимикаються не одночасно, а в певні й послідовності. Так, залежно від місця дії подразників розрізняють пове рхневу і глибоку чутливість. До поверхневої чутливості відносять больо ву, температурну ( х о лодову і теплову), і тактиль ную (відчуття дотику), волосян у, відчут тя вологості та інші . До глибокої чутли вості м’ язово -суглобову, вібраційну ( відчуття тиску, відчуття ваги). Так само, ми можемо говорити про складні ви ди чутливості: локалізаційну, диск і м і нац ійну і двомірно-п росторове відчуття. Всі ці види чутливості, є загальною або контактною ч утливістю, пов'язаною з безпосередньою дією подразника на шкіру, слизист і оболонки, зв'язки, суглоби, судини. Окрім загальної, виділяють спеціальн у чутливість пов'язану з функцією органів чуття. До цієї чутливості ві дносять зір, слух, нюх, смак. [ 3 ] При дії місцевих анестетикі в, в пе ршу чергу зникає больова чутливість, потім нюхова, смакова (гіркота, соло дкість, солоність, кислі сть), температурна і в останню чергу тактильна [ 3 ].Ко ж на з відомих місцевоанестезуючих речовин, ус уває чутливість, тільки при безпосеред ній дії на тканині. М ісцевоанестезу ючі речовини надають дію на центральну нервову систему в значно менших к онцентраціях, чим ті що необхідні для відключення рецепторних утворень. І по цьому досягти відповідної концентрації анестетика в крові не можливо [ 3 ]. Місцева дія анестетиков може бути посилена іонами магнію, калія, наркотиками, снодійними, анальге зуюч ими речовинами і осла блена аналептичн ими речовинами. Так само дія анестетик і в посилюється в лужному се редовищі і ослабляється в кислому . Це пояснюється тим що вони застосовуються у формі солей (зазвичай г і дрохлорид і в ), а їх анестезуючі властив ості залежать від вільних осно в [ 3 ]. 1. 3 . Новокаїн та його властивості Безбарвні кристали або білий кристалічн ий порошок без запаху [9] . Дуже легко розчинний у воді (1:1), легко розчинний в сп ирті (1:8). Розчини новокаїну легко г і дрол і зуют ь ся в лужному середовищі. Для стабілізації додають 0,1 н. розчин хлористоводородно ї кислоти до рН 3,8 - 4,5. Новокаїн був синтезований в 1905 р. Тривалий ча с він був основним місцевим анестетиком , що застосовувався в хірургічній практиці. В п орівнянні з сучасними місцевими анестетиками (лідокаїн, бупівакаін та і н.) він володіє менш сильною анестезуючою активністю. Проте у зв'язку з щод о малою токсичністю, великою терапевтичною широтою і додатковими цінни ми фармакологічними властивостями, що дозволяють використовувати його в різних областях медицини, він до цих пір має широке застосування. На від міну від кокаїну новокаїн явищ наркоманії не викликає. Крім місцевоанес тезуючої дії, новокаїн при всмоктуванні і безпосередньому введенні в по тік крові робить загальний вплив на організм: зменшує утворення ацетілх оліну і знижує збудливість периферичних холінореактивних систем, роби ть блокуючий вплив на вегетативні ганглії, зменшує спазми гладкої муску латури, знижує збудливість м'яза серця і моторних зон кори великого мозк у. У організмі новокаїн відносно швидко гідролізується, утворюючи параа мінобензойну кислоту і диетиламіноетанол. Продукти розпаду новокаїну - фармакологічно активні речовини. Пара-амінобензойна кислота (вітамін Н 1) є складовою частиною молекули фолієвой кислоти; вона входить також в зв' язаному стані до складу інших сполук, що зустрічаються в рослинних і тва ринних тканинах. Для бактерій пара-амінобензойна кислота є "чинником зро стання". По хімічній будові вона схожа з частиною молекули сульфаніламід ов; вступаючи з останніми в конкурентні відносини, пара-амінобензойна ки слота ослабляє їх антибактеріальну дію. Новокаїн як похідне пара-аміноб ензойної кислоти також надає антисульфаниламідну дію. Діетіламіноетан ол володіє помірними судинорозширювальними властивостями. 1.4 . Синтез новок аїну Варіантів синтезу новокаїну дуже багато, але найбільш зручним і простим методом синтезу є переетерифікация етил ового ефіру п-амінобензойної кислоти (анестезину) з -диетиламіноетанолом у присутності алкоголяту натрію (реакція алкогол і за ) [6] : О дночасно етиловий спирт легко відгоняється , оскі льки температура кипіння його значно нижча, ніж температура кипіння диетиламіноетанола . Реакція алкоголіз у прискорюється, якщо замість диетиламіноетанола застосовувати його алкоголят. Отриману тим або іншим способом основу новокаїну п ереводять потім в солянокислу сіль дією розрахованої кількості спиртн ого розчину соляної кислоти. 1. -Діетиламіноетиловий е фір п-амінобензойної кислоти (3 ). 6 кг (48,7 мол) 95% 2 і 4 кг (24,1 мол) 1 нагрівають у вакуумі (40 м м) до 70— 80° С. При цій температурі відгонят ь приблизно 700— 800 г 2 і додають до реакц ійної маси алкоголят натрію, приготований з 4,8 г натрію і 200 г 2. Спостерігається енергійний п еребіг реакції з виділенням етилового спирту, який швидко відгонять. Тем пература реакційної маси піднімаєт ься до 90— 110° і залишковий тиск — до 100 мм. Через 20— 30 хвилин швидкість реакції падає, залишковий тиск знижується до 60— 70 мм. Відгонять надлишковий 2 при 115— 120 о С (40 — 50 мм). До залишку додають 20 л води і 3,7 кг конце нтрованої соляної кислоти (рН 3,0 — 3,5), потім нейтралізують 20% розчином їдкого натра (~5 кг) до рН 5,5 — 6,0, додають 7,5 г гі дросульфіта натрію і 75 г вугілля, пер емішують 30 хвилин і фільтрують. До ох олодженого розчину при перемішуванні підливають 6,8 — 7 кг 20% розчину їдкого натра до рН 9,5 — 10,0. Основу, що виділи лася, фільтрують, промивають водою і крісталізують з 2,5 — 3 кг ізо-пропилов ого спирту. Отримують 4,5 кг 74,5% 3, або 3,35 кг 100% речовини. Вихід 58,9%, вважаючи на 1. 2. Гідрохлорід -діетиламіноетилового ефіру п-аміно бензойної кислоти (4). 9 кг 74,5% 3 розчиняють в 17% соляній кислоті (~7 кг). Отриманий розчин повинен мати рН 5,5 — 6,0. Його обробляють при 60 — 65° 15 г гідросульфіта і 50 г вугілля, перем ішують 20 хвилин і фільтрують. До філь трату при 40 — 45° і перемішуванні додають 10,8 л насиченого розчину хлористого натрію і о холоджують до 10 — 12°. Осад (4) фільтрую ть, розчиняють в 3 л води, водний розчи н перемішують при 60° із 13 г гідросульфіта і 130 г вугілля і фільтрують. До розчину 4 у воді дода ють 0,5 кг ізопропилового спирту і охо лоджують при 0 — 2° протягом 7— 8 годин. Гідрохлорид (4) фільтрують, промивають послідовно з перемі шуванням 1 кг і 0,5 кг ізопропилового с пирту і сушать. Вихід 4 — 5,5 кг (42,1% на 1), т. пл. 154— 156°. Другий шлях отримання новокаїну полягає у прямої етерифікації ПАБК N , N -диетиламіноетанолом з сірчаною кислотою, у якості каталізотора [8] . До охолодженого льодом розчину 1 г (7,3 м оля ) п-аміно-бензойної-С14 кислоти в 7 мл концент рованої сірчаної кислоти поволі додають 2,3 мл (19 м олей ) 2-диетиламіно- е танола . Суміш нагрівають із зворотним холо дильником при температурі 85° протяг ом 7 годин., потім охолоджують до 0°, нейтралізують концентрованим розчином аміаку і кілька ра зів екстрагують ефіром. Об'єднані еф ірні витяжки сушать над сульфатом н атрію (протягом ночі) і висаджують п родукт реакції, додаючи по краплях розчин сухого хлористого водню в ефірі. Вихід безба рвного кристалічного продукту скл адає 0,9 г (45%). Після двукрат ної перекристал і зац ії з абсолютного спирту і ефіру він плавиться при 155- 156°. Серед інших методів слід зазначити реакцію ацилювання хлорангидридом п-нітробензойної кислоти 2-диетилам іно- е танола з наступним відновленням нітрогрупи [ 11,12 ] та алкілування натрієвої солі ПАБК 2-диетила міно-1-галогенетаном [ 13 ]. 1. 4 . Фармакологічна дія новокаїну Новокаїн широко використовують для місц евої анестезії - головним чином для інфільтраційної; для поверхневої ане стезії він мало придатний, оскільки поволі проникає через непошкоджені слизисті оболонки [7] . Широко призначають новокаїн і для лікувальних бл окад. Новокаїн застосовують для інфільтраційної, провідникової і е п і дурально ї анестезіі. І ноді призначають також для внутрішньокісткової анестезії. Для анестез ії слизистих оболонок новокаїн іноді використовують в оториноларингол огії. Для отримання поверхневого анестезуючого ефекту необхідні 10 - 20% роз чини. При місцевій анестезії концентрація розчинів новокаїну і їх кільк ість залежать від характеру оперативного втручання; способу застосува ння, стану і віку хворого і т.п. Для зменшення всмоктування і подовження ді ї розчинів новокаїну при місцевій анестезії до них зазвичай додають роз чин адреналіну гідрохлорида, оскільки новокаїн на відміну від кокаїну з вуження судин не викликає. Новокаїн рекомендується також для лікування різних захворювань. Новокаїнова блокада має на меті ослабити рефлектор ні реакції, що виникають при розвитку патологічних процесів. Розчини нов окаїну застосовують також внутрішньовенно і всередину (при гіпертоніч ній хворобі, пізньому токсикозі вагітних з гіпертонічним синдромом, спа змах кровоносних судин, фантомних болях, виразковій хворобі шлунку і два надцятипалої кишки, неспецифічному виразковому коліті, свербінні, нейр одерміті, екземі, кератиті, иридоциклите, глаукомі і ін.). У вену вводять по волі, краще в ізотонічному розчині натрію хлориду. Кількість ін'єкцій (ін оді до 10 - 20) залежить від тяжкості захворювання і ефективності лікування. Д ля зняття спазмів периферичних судин і поліпшення мікроциркуляції при відмороженнях (у дореактивному періоді) запропонована суміш, що складає ться з новокаїну, папаверину, нікотинової кислоти і гепарину. Вводять вн утрішньоартеріальний. Внутрішньовенне введення невеликої кількості н овокаїну потенціює дія засобів, вживаних для наркозу, надає аналгезуючу і протишокову дію, у зв'язку з чим його застосовують іноді для підготовки до наркозу, та під час наркозу (для посилення дії основного анестетика) і в післяопераційному періоді (для зняття хворій і спазмів). Внутрішньошкір ні ін'єкції рекомендуються для циркулярної і паравертебральної блокад и при екземі, нейродерміті, ішіасі і ін. Свічки (ректальні) з новокаїном ви користовують як місцевоанестезуючий і спазмолітичний засіб при спазма х гладкої мускулатури кишечника. Новокаїн застосовують також, використ овуючи метод е лектрофорез у . У зв'язку зі здатністю препарату зменшувати збудливість серцевого м'яза його призначають іноді при миготливій аритмії. Ефективн ішими і специфічно діючими антиаритмічними засобами є місцеві анестет ики лідокаї н і тримекаї н і похідне новокаїну - новокаї намид. Новок аїн застосовують для розчинення Пеніциліну з метою подовження терміну його дії. Новокаїн призначають також у вигляді внутрішньом'язових ін'єкц ій при деяких захворюваннях, чаші тих, що зустрічаються в літньому віці ( ендартерії т, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, спазми коронарних судин і судин м озку, захворювання суглобів ревматичного і інфекційного походження і і н.). Новокаїн в основі своєї структури має ті ж фрагменти, що і кокаїн. Новокаїн використовують голов ним чином д ля місцевої інфільтра ційної і провідникової ан естезії [5] . Най частіше для місцевої анестезії його ви користовую ть в 0,25— 0,5 % розчинах. Анестезія при цьому триває до 1,5 год. За 1 год операції до зволяється вводи ти до 2 г новокаїну. Максимальні ра зові дози для доросл их: у разі викорис тання 0,25 % розчину — 500 мл, 0,5 % - 200 мл, 1 % - 75 мл, 2 % -25 мл. Препарат часті ше використову ють у комбінації з адреналіном, що змен шує швидкість йог о всмоктування. Безпосередньо перед знеболюван ням подають по 2— 3 краплі 0,1 % роз чину адр еналіну на 100 мл 0,25 % — 0,5 % розчину новокаїну [8] . Це дозво ляє зменшити дозу анестетика у 1,5— 2 рази і з низити його токсичність. Зменшення токсичності новокаїну при цьому зум овлено тим, що у разі по вільного всмоктування він встигає гідролізуват ися псевдохолінестеразою плазми і не кумулює. Тримекаїн для місцевої інфільтра ційної анестезії використовують у ви гляді 0,25— 0,5 % розчину. Разові дози звичайно не перевищують 20 мг/кг. На відмін у від новокаїну, він впливає на рубцевозмінені тканини. Для про відников ої анестезії використовують 1 % (до 100 мл) або 2 % (до 20 мл) роз чин, а для перидурал ьної вЂ” 2— 3 % роз чин (10— 12 мг/кг). Ксикаїн (лідокаїн) — одна з най-стійкіших анестезуючих речовин, що не втрачає своїх власти востей під дією кислот, основ, кипіння. Рідко зумов лює алергічні реакції , у 4 рази силь ніший за новокаїн і в 2 рази токсич-ніший. Діє протягом 3— 5 год. Кси-каїн використовують для інфільт-ра-ційної анестезії у вигляді 0,25— 0,5 % розчину, для провідникової вЂ” 1 %, перидуральної вЂ” 2 %, терміналь ної вЂ” 5 % роз чину. Максимальна ра зова доза для дорослих — у розчині до 200 мг, а у поєднанні з адрена лі ном — 500 мг. Дикаїн використовують в 0,25— 2 % розчині для термінальної анестезії, бо він легко проникає через слизо ві оболонки і не проникає через не-пошкоджен у шкіру. Анестезія настає через 2— 3 хв і триває 20— 40 хв. Дітям до 10 років анес тезію дикаїном не проводять. Максимальна разова доза — 1 мг/кг. Анестезіологи використовують тер мінальн у анестезію перед інтубацією трахеї для зменшення подразної дії ендотр ахеальної трубки. Особливо широко її використ овують у разі брон хоскопії, яку проводять з допомогою розпилювача Маки нтоша або гортан ного шприца. Для анестезії трахеї і бронхів хворому під час розпилюван ня речовини пропонують зробити гли бокий вдих. Тулуб нах иляють попе ремінне праворуч і ліворуч, щоб до сягти анестезії в обох бро нхах. Інфільтраційна анестезія за методом О. В. Вишн евського. Анестезію почи нають з інфільтрації місця розтину шкіри шляхом утворення «лимонної шнервує ділянки оператив ного втру чання. Прикладами її є анестезія пальців за методом Оберста-Лу каше-вича, анестезія сідничного нерва у разі ампутації та ін. Анестезія нервових сплетень. У разі застосування цього методу знеболю вання розчин анестетика вводять у ділянку сплетення, що іннервує кін цівку, наприкла д, у ділянку плечо вого сплетення при операціях на верхній кінцівці. Паравертебральна анестезія. Вве дення анестетика в місце виходу нерво вих корінці в з міжхребцевих отворів забезпечує анестезію певної зони, що іннервуєт ься цими утвореннями. Місце введення анестетика визна чається зоною, як у треба знеболити. Найчастіше паравертебральну анесте зію використову ють при переломах ребер. У цьому разі блокаду прово дять на рівні пошкодж еного ребра. Як правило, блокуються 2 відповідних сегменти. Інфільтрацію місцевим ане-стетичним засобом проводять окремо для кожного сегменту 0,5 — 1 % роз чином новокаїну або тримекаїну. Загальні правила виконання про відникової анестезії такі: 1. У міру можливості слід ін'єкту вати розчин анестетика периневраль-но, я комога ближче до нерва. Про це свідчить одержання парестезії після введе ння голки. 2. Треба уникати ендоневральних ін'єкцій, а якщо без цього не можна обійтис я, то вводити слід невеликі об'єми розчину анестетика (3— 5 мл) і дуже повіль но. Решту розчину ін'єктують периневрально. 3. Доцільно уникати також внут-рішньосудинних ін'єкцій, для чого неоднора зово по ходу блокади слід проводити аспіраційну пробу. 4. Концентрацію адреналіну в роз чині анестетика 1:200 000 слід вважа ти оптима льною. Адреналін до розчи ну анестетичного засобу додають без посередн ьо перед виконанням блокади. 5. Слід суворо додержувати кон центрації, максимально дозволеної дози ан естезуючих препаратів. 6. Місце введення великої голки в шкіру бажано анестезувати внутріш-ньош кірним уведенням розчину анес тетика (створюють «лимонну шкірку»). Провідникове знеболювання паль ців проводять двома уколами на межі бічної і тильної повер хонь звичайно основної фаланги. Спочатку анесте зують дорсальні (прибли зно 1 мл роз чину), а у міру просування голки во-лярні (приблизно 1,5— 2 мл розч ину місцевого анестетика) нервові гілки. При цьому слід враховувати: а) що імбібіція тканин розчином анестетика тим болючіша, чим ближче її ді лянка розташована до осередку за палення; б) що ацидоз запалених тканин знижує ефективність анестезуючих препара тів; в) що тривалий вазоконстриктор-ний або гідравлічний турнікет загро жує життєдіяльності тканин пальця. Епідуральна анестезія. У разі епі-дуральної анестезії місцевий анесте тик уво дять у перидуральний простір, який має вигляд вузької щілини, що розташо вана в спинномозковому ка налі між зовнішніми і внутрішніми ли стками т вердої мозкової оболонки. Епідуральний простір виповнений жи ровою тка ниною, венозними сплетен нями і лімфатичними судинами. Він не сполучаєт ься ні з спинним, ні з головним мозком, і анестетик не впливає безпосередн ьо на мозок. Це є значною перевагою перидуральної анестезії перед спинно мозковою. Розчин анестетичного засобу, який уводять у перидуральний простір, зро шує корінці спинномозкових нервів. Крім цього, він проникає через між-хр ебцеві отвори до пограничних стовбів і їх блокує. Це зумовлює втра ту сим патичної, чутливої і рухливої іннервації. Як правило, знеболюван ня охоп лює значну зону, бо розчин анестетика піднімається вгору і спус кається вниз до перидурального про стору на 8— 10 сегментів. Епідуральну анестезію звичайно виконують у положенні хворого сидя чи а бо лежачи на боку з притиснутими до живота ногами. Місце пунк ції залежит ь від бажаного рівня анес тезії. Пункцію проводять у центрі зо ни анестез ії. Перед попаданням в епідуральний простір голка проходить через шкіру, пі дшкірну основу, надостисті, міжос-тисті та жовті зв'язки (мал. 20). Для анесте зії використовують дві голки: одну — для підшкірних ін'єкцій, другу — для проведення блокади. Спочатк у анестезують шкіру і під шкірну основу, знаходять місце між остистими в ідростками. Друга голка завдовжки до 10 см, з внутрішнім ді аметром близьк о 1 мм, з гострим, але коротким і зігнутим кінцем. Прокол роблять чітко по за дній серединній лінії і вводять голку на глибину 2— 2,5 см в поперековому в ідділі перпендикулярно до хребта. Потім до голки приєднують шприц з із отонічним розчином натрію хло риду. Подальше просування голки вглиб від бувається під контролем ступеня стиснення повітряної буль башки, яку сп еціально залишають у шприці. Потім, коли кінець голки міститься між воло кнами зв'язок, розчин під час натискування на пор шень шприца просуваєть ся дуже по вільно, а бульбашка повітря в ньому стискається. Як тільки голка проникає в пери-дуральний простір, опір зменшується і по ршень легко просувається вперед. Під час віднімання шприца від голки з ї ї отвору не повинна витікати ріди на. Якщо вона витікає, це свідчить про т е, що кінець голки в спинномоз ковому каналі. Якщо голка в периду-ральному просторі, в нього вводять 2— 3 мл розчину анестетичного засо бу, щоб відсу нути тверду мозкову оболонку спинного мозку і запобігти її перфорації г олкою або катетером. Потім у голку вводять тонкий полі етиленовий катет ер, через який фрак ційне вводять анестетик під час опе рації і після неї. Спочатку вводять тест-дозу анестетика, що не пере вищує 1/3 наміченої, і чер ез 5— 8 хв уводять всю дозу. Як правило, для цього використовують 2 % розчин тримекаїну або к сикаїну, рідше — но вокаїну. Максимальна одноразова до за тримекаїну не повинна перевищу вати 10— 12 мг/кг. Анестезія настає через 15— 30 хв і триває 1,5— 2 год. Для повноцінної блокади одного спи нномозкового сег менту у дорослого пацієнта потрібно 1— 2,5 мл розчину міс цевого анесте тика. Ускладнення у разі епідуральної анестезії бувають порівняно рідко. Гол овне із них — колапс, що пов'яза ний з вимиканням великої кількості вазом оторів. У разі високої перидуральної анес тезії може погіршитися вентиляція ле гень і потрібна буде штучна їх вен тиляція. До менш небезпечних ус кладне нь належать головний біль, біль у ділянці пункції, травматичний радикулі т. Небезпечним ускладненням цього ви ду знеболювання є інфікування пери-д урального простору. Епідуральна анестезія показана у разі великих оперативних втручань на нижніх відділах черевної порож нини, урологічних, проктологічних опера цій і операцій на нижніх кін цівках (табл. 2). Вона є методом ви бору у осіб по хилого і старечого віку, у хворих із серцево-легеневою пато логією, поруш енням обміну речовин, функцій печінки, нирок, у акушер ській практиці. Епідуральну анестезію широко ви користовують для усунення післяопе ра ційного болю, з метою швидкого від новлення перистальтики кишок після о перації на органах черевної порож нини, в комплексному лікуванні низ ки захворювань (гострого панкреати ту, перитоніту, непрохідності кишок). Для підтримки тривалої післяопе раційної аналгезії катетер залишають у епідуральному просторі (пролонго вана перидуральна анестезія). Розчи ни місцевого анестетика за потреби вводять повторно (доза тримекаїну пр и цьому досягає 3— 5 мг/кг). Протипоказання до використання цього методу: 1) наявність запальних процесів у ділянці уколу; 2) гіповолемія, гіпотензія; 3) підвищена чутливість до місце вих анестетиків. Відносними проти показ аннями є ураження хребетного стовпа, захворювання центральної і перифе ричної нервової системи. Ускладнення місцевої анастезії Клінічна картина отруєння різни ми місцевими анестетичними засоба ми має багато спільного. Дія цих ре човин на ЦНС про являється позіхан ням, неспокоєм, дезорієнтацією, тремором, головним бо лем, нудо тою, блюванням, посмикуванням окремих груп м'язів, генералізова ни-ми клонічними і тонічними судома ми. У тяжких випадках настає смерть в ід паралічу дихання [8] . Вплив анестетика на серцево-су динну діяльність спочатку прояв ляється тахікардією, артеріальним гіпертензією. У подальшому знижу ються елект рична збудливість, провідність, спостерігається скоро чення міокарда з брадикардією і ар теріальною гіпертензією, аж до зу пинки серця. Ці поруш ення виника ють у разі передозування анестетика або форсованого внутрі шньовенного введення його. Частим ускладненням місцевого зне болювання є анафілактичні реакції у хворих з підвищеною чутливістю до місцевих анестетиків, що проявляєтьс я алергічною шкірною реакцією (дерма тит, кропив'янка, набряк підшкірної основи), появою ознак серцево-судин ного колапсу (блідість, похолодання к інцівок, холодний липкий піт, різке зниження артеріального тиску, непри томність) або анафілактичного шоку. Для запобігання алергічнім реакці ям слід усім хворим, у яких є анамне ст ичні дані про підвищену чутливість до місцевих анестетиків, провести пр о бу на чутливість до них і призначити перед операцією антигістамінні п репа рати. Добрий ефект щодо профілакти-' ки перезбудження ЦНС у разі пере до зування місцевих анестетиків дає призначення діазепаму, фенобарбіт алу. Лікування отруєнь залежить від ха рактеру клінічних проявів. За наяв но сті збудження і судом внутрішньо венне повторно до 'досягнення ефек ту в водять барбітурати (гексенал і тіо-пентал-натрій по 100 — 200 мг 2 % розчину). У ра зі пригнічення дихан ня призначають допоміжну або штуч ну вентиляцію л егенів через маску наркозного апарата. Уводять дитилін по 20 мг через 2— 3 х в до припинення судом з обов'язковою штучною вен тиляцією легень. У разі р озвитку гіпо тензії внутрішньовенне вводять каль цію хлорид (10 мл 10 % розч ину), ефедрин або мезатон (по 15 мг через 30— 60 с до досягнення ефекту), при гіпе ртензії' вводять 25 % розчин маг нію сульфату (по 10— 20 мл). Для зменшення спазму судин моз ку слід надати хворому горизонталь ного положення, дати вдихнути 2— З краплі амілнітриту. Якщо розвину лася алер гічна реакція і з'явилися ознаки серцево-судинного колапсу, при значают ь адреноміметичні засоби (адре налін), антигістамінні препарати (ди медр ол — по 50 мг або супрастин — по 25 мг), глюкокортикоїди (по 60 мг гідрокортизо ну). 1.5. Методи аналізу новокаїну За даними X Фармакопєї [ ] існує декілька загальних методів якісного т а кількісного аналізу новокаїну, а також його розчинів. -Диетиламіноетиловий ефір п-амінобензойної кислоти гидрохлорид Опис. Бе збарвні кристали або білий кристалічний порошок , без запаху, гіркого смаку. На язику викликає відчуття оніміння. Розчинність. Дуже легко розчинимо у воді, легко розчинимо в спирті , мало розчинимо в хлороформ і, практично нерастворим в ефірі. Достовірність. Препарат дає характерні реакції на аромати чні первинні аміни і хлориди. 0,05 г препарату розчиняють в 2 мл во ди, додають 3 краплі розведеної сірч аної кислоти і 1 мл 0,1 н. розчину перманганату калія; фіолетове забарвлення вмить зникає (відмінніс ть від совкаіна). 0,2 г препарату розчиняють в 2 мл води, додають 0,5 мл р озчин а ї дкого натра ; виділяється безбарвний маслянистий о сад. Температура плавлення 154— 156°. Прозорість і кольоровість розчину. Розчин 0,5 г препа рату в 5 мл свіжопроки п'яченої і охолодженої води повинен бути прозорим і бе збарвним. Кислотність . При дод аванні до цього розчину 1 краплі роз чин у метило вого червоного може з ’ явитись рожеве забарвлення , кот р е повинне перейти в жовте від збільшення не більш 0, 5 мл 0,05 н. розчину їдкого натра . Органічні домішки. Розчин 0,2 г препа рату в 2 мл концентри рованной сірчаної кислоти повинен бути безбарвним. Розчин 0,5 г препарату в 5 мл азотної кислоти повинен бути безбарвним. Сульфатна зола і важкі метали. Сульфатна зола з 0,5 г препа рату не повинна перевищувати 0,1 % і не повинна давати реакції на важкі мет али. Кількісне визначення. Близько 0,3 г препарату (точне навішування) розчиняють в 10 .мл води і 1 0 мл роз веденої соляної кислоти і використ овують стандартний метод нітрітометрії. Н ітрітометрія Нітріт ометрія — метод об'ємного аналізу, при якому як реактив для титрування в икористовується розчин нітриту натрію. Застосовується головним чином для кіль кісного визначення препаратів, що містять первинну або вторинну аромат ичну аміногрупу, а також нитрогруппу , яку заздалегідь переводять в аміногрупу шля хом відновлення. Цей метод може бути також використаний для визначення г і драз и д і в і інших сполук. Методика визначення . Точну навішення препарату (близько 0,001 грамм-моля ) розчиняю ть в суміші 10 мл води і 10 мл розведеної соляної кислоти. Додають води до зага льного об'єму 80 мл, 1 г броміду калія і при постійному перемішуванні тит рують 0,1 моль розчином нітриту натрію, додаючи його на початку зі швидкістю 2 мл в хвилину, а в кін ці титрування (за 0,5 мл до еквівалентно ї кількості) по 0,05 мл через хвилину. Титрування проводять при температурі н е вище 18— 20°, проте в деяких випадках потрібне охолоджування до 0— 10°. Точку еквівалентності визначають за до помогою внутрішніх індикаторів, зовнішніх індикаторів (йодкрахмальний папір, флавакридин і ін.) або методами електрометрій (титрування потенці ометра, титрування «до повної зупинки»). Як внутрішні індикатори використовують тропеолін 00 (4 краплі розчину), тропеолін 00 в суміші з метиленов и м синім (4 краплі р озчину тропеоліна 00 і 2 краплі розчину метиленового синього), нейтральний червоний (2 краплі 0,5% розчину на початку і 2 краплі в кінці титрування) і ін. Т итрування з тропеоліном 00 ведуть до переходу забарвлення від червоної д о жовтої, со сумішшю тропеоліна 00 з метиленовим синім — від червоний-фіол етової до блакитної, з нейтральним червоним — від малинової до синій. Ви тримку в кінці титрування з нейтральним червоним збільшують до 2 хвилин. Титрування з йодкрахмальним папером ве дуть до тих пір, поки крапля титруючого розчину, узята через 1 хвилину післ я додавання розчину нітриту натрію, негайно не викликатиме синє фарбува ння на папері. Паралельно проводять контрольний дослі д. П ри титруванні потенціометра як індикаторний електрод застосовують пла тиновий електрод, електродом порівняння служить насичений каломельн и й електрод. У разі з астосування внутрішніх індикаторів використовують нейтральний червоний - або тропео л і н 00 в суміші з метиленов и м с инім. 1 мл 0,1 мол розчину нітриту натрію відповідає 0.02728 г новокаїну • НС1, крторого в препараті повинно бути не меншого 99,5%. Зберігання. Списо к Б . У добре уку порени х банках оранжевого с кла. Вища разова доза всередину 0,25 р. Вища добова доза всередину 0,75 р. Вища разова доза внутрішньом'язов ого (2% розчин) 0,1 р. Вища добова доза внутрішньом'язов ого (2% розчин) 0,1 р. Вища разова доза у вену (0,25% розчин) 0,05 р . Вища добова доза у вену (0,25% розчин) 0.1 р. Примітка. Для і нф і льтра ці оно ї а нестезії: перша разова доза на поча тку операції не понад 1,25 г при застосуванні 0.25% розчину і 0,75 г при застосуванні 0,5% розчину. Над алі на кожну годину операції не пона д 2,5 г при застосуванні 0,25% розчину і 2 г при застосуванні 0,5% розчину. Місцевоанестезуючий засіб. 468. Solutio Novocaini 0,25%, 0,5%, 1% aut 2% pro injectionibus Розчин новокаїну 0,25%, 0,5%, 1% або 2% для ін'єкцій Склад. Н овокаїну . . . 2,5г. .... 5 г 10 або 20 г Розчину соляної кислоти 0,1 н. до рН 3,8— 4,5 Води для ін'єкцій до 1 л Розчин фільтрують, розливають в ампули нейтрального скла по 2, 5 і 10 мл і стерилізують текучою парою при 100° протягом 30 хвилин. Опис. Пр озора безбарвна рідина. Достовірність. 2 мл пре парату дають характерну реакцію на ароматичні первинні аміни і другу реакцію достовірності вказан у в статті «Novocamum». рН 3,8— 4,5. Кількісне визначення. До 25 мл 0,25% або 0.5% розчину, 10 мл 1% або 5 мл 2% розчину додають 10 мл розв еденої соляної кислоти і далі посту пають, як вказано вище в пункт і „Нітрітометрія” . У разі застосування внутрішніх індикаторів використовують нейтральний червон ий або тропеол і н 00 в суміші з метиленов и м синім. 1 мл 0.05 мол розчину нітриту натрію відповідає 0.01364 новокаїну гідрохлориду . якого в 1 мл препарату відповідно повинно бути-0,00242— 0,00258 г, 0,00485 — 0.00515 г, 0,0097— 0,0103 г або 0.0194— 0,0206 р. література 1. Краткая медицинская энциклопедия: В 3-х т. АМН СССР. Гл. ред. Б.В.Пет ровский. – 2-е изд. – М. Советская энциклопедия. - Т.1, 1989, 624 с. 2. Комендантова М.В., Зорян Е.В.//Фармакология. - М.: Медицина, 1988, 208 с. 3. Батрак Г.Е.//Фарм акология: учебник для медецинских вузов.- К.:Высшая школа. Глав изд-во., 1981, 456 с. 4. Машковский М.Д . // Лекарства века :очерк создания лекарственных средств М.: Новая волна, 1998, 319 с. 5. Машковский М.Д.// Лекарственные средства: пособие для врачей в 2-х Т. – 13-е изд.-Х.: Торсинг, 1997, Т .2, 590 с. 6. Рубцов М.В., Байч иков А.Г.//Синтетические химико-фармацевтические препараты.-М.; Медецина , 1971. 7. Жоров И.С.//Развитие хирургического обезболивания в России и СС СР.-М.: Изд-во. Академии медицинских наук СССР, 1951, 173 с. 8. Мелентьева Г. А. Фармацевтическая химия. В 2-х т. Т. ІІ , М.:Медицина. – 1976. – 826 с. 9. А. Мэррей, Д. Л. Уильямс. Синтезы органических соединени й с изотопами углерода. Часть I. М., ИЛ., 1961, стр. 521 10. Государственная фармак опея СССР, десятое издание – М.: «Москва», 1968, 1079с 11. Беркенгейм А. М. Практикум по синтетическим лекарственным и душистым вещества м и фотореактивам.Москва - Ленинград, 1942, стр. 61 12. Вотчал Б. Е., Левинштейн И. И., Магидсон О. Ю., Попов Д. H . i Дофин Е. А. Фармацевтические препараты. ОНТИ. М,— Л., 1934, 294.— 2. 13. Budesinsky Z., Protiva M. Synthetische Arzneimittel. Berlin, 1961, 172.

Приложенные файлы


Добавить комментарий