Учебный материал

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО ШЕВЧУК ІГОР ІВАНОВИЧ УДК 618.177:616993.1]– 07-08 НОВІ ПІДХ ОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХЛАМІДІОЗУ В ЖІНОК ІЗ БЕЗПЛІДДЯМ 14.01.01 - акушерство і гінекологія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Тернопіль – 200 8 Дисертацією є рукопис Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті . Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович , Нац іональна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ Ук раїни, м. Київ, завідувач кафе дри акушерства та гіне кології № 1 . Офіцій ні опоненти: доктор ме дичних наук, професор Григоренко Петро Петрович, Вінницький національн ий медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, м. Вінниця, завідува ч кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти; доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Українська військово-медична академія Міністерства оборони України, м. Київ, профе сор кафедри військової хірургії. Захист відбуд еться 16 січня 2008 року о 12 годині на засіданн і спеціалізо ваної вченої ради К 58.601.02 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського ( 46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1) . З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державн ого медичного університету імені І.Я. Горбачевського (46001, м . Тер нопіль, вул.Січових Стрільців, 8) . Автореферат розісланий 15 грудня 2007 р. Учений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медич них наук , доцент В.О. Си ницька ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальніст ь теми . Численні дослідження свідчать про довол і значне поширення інфекції TORCH-комплекса серед жінок (Рудакова Е.Б. и соавт ., 2000; Лебедюк М.М. та співавт., 2002; Григоренко П.П., 2004; Погодин О.К. и соавт., 2006; Жук С.І ., 2006). Хламідіоз серед них є одним з найпоширеніших захворювань (Мавров Г.І., Чинов Г.П., 2005). За даними ВООЗ, у світі хламідіозом хворіє близько 80 млн людей ( Glasser et all , 2002) і спостерігається сті йка тенденція до поширення даного захворювання (Аковбян В.А., 2007). Хламідійн і інфекції відіграють значну роль у розвитку безпліддя подружньої пари ( Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2000; Запорожан В.М., Соболєв Р.В., 2003). У 70 % жінок з трубно-перитонеальним фа ктором безпліддя при дослідженні виявляють антихламідійні антитіла (Р ерекин И.А. и соавт., 2006). Враховуючи це, включення в програму допоміжних репр одуктивних технологій інфікованої пари або інфікування чоловіка чи жі нки в ході реалізації програми може призвести до суттєвих ускладнень, на самперед стану майбутньої дитини, а також до зниження ефективності прог рами ( Кулаков В.И., 2003; Быстров Л.А., 2006; Lancaster P ., 2006; Van Montfoort A . P . A ., 2006 ). У зв'язку з вище викладеним розробка ефективних м етодів діагностики та лікування безпліддя в шлюбі на фоні запальних зах ворювань геніталей є однією з актуальних проблем сучасної гінекології (Руденко А.В. та співавт., 2005) . Ефективність лікування безпліддя при цьому не в останню ч ергу визначається вчасною правильною діагностикою та застосуванням су часних методів лікування ( Шевчук І.І. та с півавт., 2005; Чураков И.О. и соавт., 2005 ). Тому, незважаючи на значну кількість робіт з проблеми безпліддя, ґрунтовні наукові дослі дження та створення центрів допоміжних репродуктивних технологій, дот епер залишаються не розробленими та науково обґрунтованими покази для лапароскопічної санації органів малого тазу при запальних захворюванн ях органів малого тазу, що спричинені збудниками, які передаються статев им шляхом (ЗПСШ), терміни її проведення, критерії визначення наслідків ла пароскопічних втручань при безплідді залежно від активності запальног о процесу та змін внутрішніх статевих органів. Зв'язок роботи з науковими програмами , п ланами, темами. Дисертація виконана згідно з пл аном науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології з курсо м дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медично го університету “Вивчення перинатальних чинників захворюваності, розр обка та впровадження методів діагностики, лікування і профілактики пат ологічних станів репродуктивної функції у дівчат і жінок Північної Бук овини” (№ дер жавної реєстрації 0106 U 008499). Мета робот и – підвищити ефективність відновлення репрод уктивної функції в жінок із хламідіозом при безплідді трубного походже ння шляхом оптимізації діагностичних та лікувальних заходів із викори станням лапароскопії. Завдання дослідження: 1. Вивчити частоту хла мідіозу в жінок з безпліддям трубного походження, оперованих лапароско пічно. 2. Уточнити особливості мікроб іоценозу піхви та цервікального каналу в жінок із хламідіозом при безпл ідді. 3. Визначити можливості експре с - діагностики хламідіозу в жінок із безпліддям під час лапароскопії за допомогою швидких тестів. 4. Дослідити стан вродженого не специфічного (природного) та набутого (адаптивного) специфічного імуніт ету в жінок із безпліддям при хламідіозі в анамнезі. 5. Проаналізувати прогностичні критерії ефективності лапароскопічних втручань при безп лідді трубного походження. 6. Удосконалити алго ритм обстеження та етапність лікувальних заходів для відновлення репр одуктивної функції жінок з безпліддям при хламідіозі. 7. Провести аналіз ефективност і відновлення репродуктивної функції в жінок із безпліддям трубного по ходження при хламідіозі шляхом розробки та впровадження комплексного поетапного лікування з використанням лапароскопії. Об'єкт дослідження: жінки з безпліддям трубного походж ення та хламідіозом оперовані лапароскопічно; жінки контрольної групи без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою ре продуктивною функцією. Предмет дослідження: генітальне інфікування хламідія ми, стан вродженого неспецифічного (природного) та набутого специфічного (адаптивного) імунітету , лапароскопічна хірургія при безплідді трубного походже ння, її ефективність, діагностичні швидкі тести інтраопераційно, реабіл ітаційна терапія. Методи дос лідження : клінічні, лабораторні (культуральний, експрес-тест, ІФА для виявлення антитіл, імунологічний), інструментальні (УЗД, лапароскопі я) та статистичні. Наукова новизна одержаних результатів. У роботі подальшого розвитку набуло вивчення ульт развукових та імунологічних параметрів функціонування репродуктивно ї системи при безплідді внаслідок запальних змін органів малого тазу пр и хламідіозі. Доповнено дані щодо особливостей клініки, ультрасонограф ічної та ендоскопічної характеристик репродуктивних органів при трубн о-перитонеальному безплідді внаслідок хламідіозу. Уточнено характерол огічні особливості морфофункціонального стану репродуктивних органі в при безплідді внаслідок перенесеного хламідіозу. Удосконалено алгор итм обстеження подружжя при хламідіозі. з викор истанням нової методики експрес-тесту на хламідійну інфекцію, яка нами в перше застосована інтраопераційно під час лапароскопії. Запропоновано та науково обґрунтовано компле ксну програму реабілітації репродуктивної функції при безплідді, спри чиненого хламідіозом з використанням антихламідійного імуноглобулін у та роваміцину (спіраміцин). Практичн е значення одержаних результатів. Запропонова но та впроваджено алгоритм комплексного обстеження хворих з безпліддя м внаслідок перенесеного хламідіозу з використ анням нової методики експрес-тесту на хламідійну інфекцію інтраоперац ійно під час лапароскопії, визначено клініко-л абораторні та ендоскопічні критерії оцінки ефективності комплексного лікування безпліддя з урахуванням морфофункціонального стану маткови х труб та яєчників у жінок із хламідіозом. Результати дослідження та діагностично-лікувальний алгоритм впровадж ено у роботу гінекологічних відділень м. Чернівці, м. Вінниці та м. Києва. Т еоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальн ому процесі на кафедрі акушерства та гінекології № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика. Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено інформаційно-патентн ий пошук, аналіз та узагальнення сучасного стану досліджуваної проблем и. Клінічне та ультразвукове обстеження у 100 жінок основної групи та у 100 в к онтрольній, лапароскопічні втручання, забір матеріалу для бактеріолог ічних, молекулярно-біологічних, лабораторних, імунологічних та морфоло гічних досліджень виконувались особисто автором або за його безпосере дньої участі. Статистична обробка даних, аналіз й узагальнення результа тів клінічних, мікробіологічних, інструментальних, ендоскопічних досл іджень, формулювання основних положень та висновків дисертації викона ні автором самостійно. Особисто здобувачем написано всі розділи дисерт ації, сформульовано висновки та науково-обгрунтовано практичні рекоме ндації, розроблено основні теоретичні та практичні положення і забезпе чено їх впровадження до медичної практики. Апробація результатів дисертації. Основні наукові полож ення та результати дисертаційної роботи оприлюднено на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерст ва” (Тернопіль, 2005); ІІвЂ“ ій міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених БДМУ (Чернівці, 2005); Науково-практичній конфере нції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики та лікування дер матозів і захворювань, що передаються статевим шляхом” (Чернівці, 2005); 87-ій п ідсумковій науковій конференції БДМУ (Чернівці, 2006); Міжнародній науково- практичній конференції “Досягнення та перспективи репродуктивних тех нологій в лікуванні безпліддя” (Київ, 2007); 88-ій підсумковій науковій конфер енції професорсько-викладацького персоналу БДМУ (Чернівці, 2007). Публікац ії. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 4 наукових праці, з них 3 – у фахових виданнях, рекомендовани х ВАК України, 1 – у матеріалах з’ їзду. Структура та обсяг дис ертації . Дисертація, викладена на 166 сторінк ах, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та мето дів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальн енні результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та спи ску використаної літератури, який включає 3 41 дже рело. Робота ілюстрована 19 таблицями та 4 рис унками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ Матері ал та методи дослідження. Для вирішення поставл еної мети і завдань нами було обстежено 200 жінок, із них 100 жінок основної групи (ОГ) з безпліддям т рубного походження та хламідіозом, оперованих лапароскопічно, та 100 жіно к контрольної групи (КГ), які були соматично здорові, без хронічних інфекц ійних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функці єю. При цьому були застосовані: клінічні, лабораторні (культура льний, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), експрес-тест для визначення а нтигену хламідій, імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл, ім унологічний (Т, В та Π– лімфоцити, Ig A , M та G , ЦІК, ФГА, ТК)), інструментальні (ультразвукова діагностика (УЗД) на апараті “ Hawk 2102 EXL ”, лапароскопія) та стати стичні методи дослідження. Комітет з біоетики Буковинського державного медичного університету встановив (протокол № 12 від 19.10.06 р.), що дослідження не суперечать біоетичним нормам. За характером перебігу запальних захворювань статевих органів із обстежених жінок О Г виділені дві підгрупи: І підгрупа – 35 (35,0 % ) жінок із часто рецидивуючим перебігом запальних з ахворювань органів малого тазу, при якому рецидиви запалення зумовлюва ли стаціонарне лікування; II підгрупа – 65 (65,0 % ) жінок з одним клініко-лабораторно підтвердженим епізод ом запальних захворювань органів малого тазу, який вимагав проведення с таціонарного лікування. Лапароско пію проводили під ендотрахеальним наркозом за загальноприйнятою метод икою з використанням обладнання фірми “ Karl Storz ” (Німеччина) з проведе нням візуального контролю і відеозапису за допомогою ендоскопічної ві деосистеми. Алгоритм лапароскопічного втручання включав: визначення в еличини, положення, форми матки, стану її серозного покриву; розташуванн я, форми, довжини, загального вигляду маткових труб, стану їх фімбріальни х відділів; дослідження прохідності маткових труб за проникненням конт расту (індигокармін) в черевну порожнину; визначення наявності, виражено сті і поширення спайкового процесу у малому тазі; характеру спайок та їх переважної локалізації; величини, розташування, характеру поверхні яєч ників, наявність стигм, овуляції, фолікулярних кіст, жовтих тіл та ін. Для оцінки спайкового процесу у малому тазі використовували класифіка цію аднексальних спайок Американського товариства фертильності ( AFS , 1988), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й спрогнозувати можлив ість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за кл асифікацією J.Donnez et all . (1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, пр и 2 ступені вЂ“ повна непрохідність дистального відділу без збільшення ді аметру, при 3 ступені вЂ“ повна оклюзія маткових труб з розширенням ампуля рного відділу до 2,5 см і при 4 ступені вЂ“ з розширенням пона д 2,5 см. Інтраопераційно для діагностики хламідіозу м и використали Цито-тест на хламідії – швидкий імунохроматографічний е кспрес-тест для якісного визначення загального антигену C . trachomatis у мазках з метою діа гностики хламідійної інфекції протягом 10 хвилин. Лікування та реабілітація хворих з безпліддям, яке зумовлено чи ускладн ено хламідійною інфекцією, базувалось на використанні препарату Імуно глобулін людини антихламідійний виробництва ЗАТ “Біофарма” у вигляді монотерапії та в комбінації з антибіотиком із групи макролідів – спіра міцином. Залежно від використаного терапевтичного комплексу хворих бу ло розподілено на три підгрупи: І – 25 жінок з безпліддям, які отримували т ерапію спіраміцином по 3 млн ОД тричі на день протягом 14 днів; ІІ – 25 жінок і з безпліддям, які отримували терапію спіраміцином по 3 млн тричі на день п ротягом 14 днів та Імуноглобуліном людини антихламідійним (проти С. trachomatis) внутрішньом'язово т а місцево по 1,5 мл через три дні на 4-й – 5 ін'єкцій в цервікальний канал щоден но (№ 4) по 1,5 мл; III – 25 жінок із безпліддям, які отримували тільки Імуноглобулін проти С. trachomatis за тією ж сх емою (внутрішьом'язово та місцево). Р езультати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що вік жінок, включених у дослідження, коливався від 20 до 44 років, складав у середньому 29,6±4,78 років в ОГ та в КГ (р>0,05). Жінки обох груп хворіли на гострі респіраторні вірусні за хворювання (дитячі інфекції, грип, ангіна та ін.). В ОГ жінок дані захворюва ння виявлено в 60 випадках (60,0±6,0 % ), а в Кà – тільки у 12 (12,0±1,2 % ), тобто в 5 разів менше (р<0,05). Соціальна зайнятість жінок була майже однаково ю. Серед обстежених жінок ОГ службовці становили 51,0±5,1 % , домогосподарки – 29,0±2,9 % , робітниці – 14,0±1,4 % , студенти – 6,0±0,6 % . У КГ службовці склали 50,0±5,0 % , домогосподарки – 28,0±2,8 % , робітниці – 11,0±1,2 % , студенти – 11,0±1,2 % (р>0,05). Менархе у жінок ОГ мало місце, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відповідає віковій нормі регіону і достовір но не відрізнялось від часу появи менархе у жінок КГ. Регулярний ритм мен струацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р<0,05 порів няно з КГ). В обстежених жінок всіх груп в анамнезі були гін екологічні захворювання. У всіх жінок ОГ в анамнезі були дані на запальн і захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ), у 32 (32,0 % ) жінок Оà – післяабортні і післ япологові гнійно-септичні ускладнення; більш ніж у половини – вказівки на перенесені запальні захворювання нижнього відділу статевих органів . У 41,0 % жінок ОГ були кол ьпіти різної етіології, що свідчить про ймовірність у них висхідного шля ху поширення збудників, що спричиняють ураження верхніх відділів стате вих органів. У жінок ОГ первинне безпліддя мало місце у 51 (51,0 % ), вторинне – у 49 (49,0 % ) хворих. Тривалість безпліддя в шлюбі в обстежених жінок коливалась від 2,5 до 14,7 років і в середньому становила 8,6±1,4 років. Дані загально-клінічних обстежень (загальний а наліз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагу лограма тощо) в обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізн ялись від показників КГ. У жінок ОГ оперативні втручання на органах чер евної порожнини і малого тазу були в 43 (43,0 % ) випадках. Частіше відмічена операція аппендектомія – 20 (20,0 % ), при цьому ускл аднений апендицит був у 3 (3,0 % ) хворих, а ускладнений післяопераційний період - у 2 (2,0 % ). Оперативні втручання г інекологічного характеру були у 23 (23,0 % ) КГ. Перенесена 8 (8,0 % ) жінками позаматкова вагітність, з приводу якої операція тубектомії була проведена 6 (6,0 % ) хворим, 2 (2,0 % ) – лапароскопічні органозберігаючі операції з евакуаці єю плідного яйця та пластикою маткової труби можуть бути маркером висхі дного генітального інфікування з ураженням маткових труб. Лапароскопі чні операції були у 7 (7,0 % ) жінок основної групи (з них 2 – діагностичні). На маткових трубах операції проведено у 2 хворих, комбіновані (сальпінгонеостомія, с альпінгооваріолізис) – у 5 випадках. Необгрунтоване використання “застарілих” те хнологій у процесі лікування безпліддя могло бути фактором поширення з апального процесу і розвитку перитонеальної форми безплідя. У 42 (42,0 % ) жінок ОГ в анамнезі бул и курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому в половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікуван ня збудниками, що передаються переважно статевим шляхом. На момент звернення у клініку тільки 25 (25,0 % ) жінок ОГ інших скарг, крім б езпліддя, не пред'являли. Скарги на значні по об’ єму та тривалі менструа льні виділення пред'являли 30 (30,0 % ) жінок. Альгодисменорею відмічали 33 (33,0 % ) жінки. Скарги на надмірні виділ ення з піхви висловлювала 41 (41,0 % ) жінка. У 30 (30,0 % ) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю. Гінекологічне обстеження виявило ендоцервіц ит у 21 (21,0 % ), псевдоерозі ю шийки матки – у 8 (8,0 % ), кольпіт – у 41 (41,0 % ) жінк и. У 30 (30,0 % ) жінок виявлен о обмежену рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або с иністропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в діл янці додатків матки. У 3 (3,0 % ) жінок пальпувались м'яко-еластичної консистенції, чутли ві при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утворення. При розшире ній кольпоскопії виявлено як маніфестне, так і хронічне запалення слизо вої піхви та ектоцервіксу. Набряк вульви у вигляді нерівного папілярног о рельєфу, особливо в ділянці сечовипускного каналу, діагностовано у 3 (3,0 % ) жінок, явища цервіци ту з йод-позитивною пробою за Шилером – у 7 (7,0 % ) жінок основної групи. При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0 % ) ОГ. З них 2 (2,0 % ) жінки належали до І підгрупи (х ворі з рецидивуючими ЗЗОМТ). Спайковий процес у малому тазі діагностован о у 10 (10,0 % ) жінок ОГ. Гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 4 жінок ОГ, цистіт – у 3 (3,0 % ). В цілому у всіх хворих ОГ було 7 епізодів ЗЗОМТ, що обумови ло неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. “Первинних ” пацієнток на обстеження і лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 36 (36,0 % ). Раніше з приводу ЗЗОМТ лікувалась 41 (41,0 % ) жінка. Не було діагностовано генітальне інфікування у 6 (6,0 % ) жінок при провед ених раніше обстеженнях на ІПСШ. Специфічне лікування хламідіозу протя гом одного року отримували 6 (6,0 % ) пацієнток до звернення у клініку. Частота ураження Ch . trachomatis с еред жінок ОГ, за дан ими методів ідентифікації збудників у зішкр і бах слизових цервікального каналу та уретри, ск лала 50,0 % . Щодо асоціацій збудників генітальних інфекцій у жінок ОГ, нами встановл ено, що в асоціаціях хламідії поєднувались із грибами роду Candida – в 73,0 % , з уреаплазмами – в 14,0 % , з мікоплазмами – в 12,0 % та бактеріальним вагін озом – в 23,0 % випадках. Наявність двох збудників, які передаються статевим шляхом, в асоціаціях виявлено у 49,0 % жінок о сновної групи, трьох збудників – у 16,0 % , чотирьох – у 11,0 % , п'яти – у 2,0 % жінок (рис. 2). Виконавши аналіз попереднього лікування ІПСШ і ЗЗОМТ у жінок з безплідд ям нами виділені фактори, що могли зумовити неефективність лікування ци х захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 15 (15,0 % ) жінок, неповна (взагалі відсутн я) санація первинного джерела інфікування – 5 (5,0 % ), недотримання принципів лікув ання змішаних генітальних інфекцій – 23 (23,0 % ), нехтування обов’ язковим правилом обстеження і л ікування статевого партнера – 8 (8,0 % ) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефек тивності проведеного лікування – 14 (14,0 % ) жінок. Дані гістеросальпінгографії були наступними: двобічна непрохідність маткових труб у різних відділах виявлена нами у 24 (24,0 % ) жінок з безплідд ям, з них з первинним безпліддям – у 10 (10,0 % ), з вторинним безпліддям – у 14 (14,0 % ). Прохідність однієї маткової т руби при оклюзії другої встановлено у 14 (14,0 % ) жінок, з них з первинним безпліддям – у 5 (5,0 % ), з вторинним безпліддям – у 9 (9,0 % ) жінок. Часткова п рохідність маткових труб була у 15 (15,0 % ) жінок з безпліддям. Прохідність маткових труб була збере жена у 46 (46,0 % ) жінок з без плідям. Перитубарні спайки за даними ГСГ запідозрені у 15 (15,0 % ) жінок з безпліддям. Під час лапароскопії у 17 (17,0 % ) жінок ОГ діагностовано перший (мінімальний) ступінь тяжк ості спайкового процесу (3,5±1,1 балів), у 15 (15,0 % ) – другий (середній) ступінь тяжкості спайкового проц есу (7,9±1,3 балів), у 19 (19,0 % ) – третій (помірний) ступінь тяжкості спайкового процесу (15,7±2,4 балів), у 11 (11,0 % ) – четвертий (тяжкий ) ступінь зростового процесу (26,0±2,4 балів). Всього спайковий процес діагнос товано у 62 (62,0 % ) пацієнт ок основної групи. У 38 (38,0 % ) пацієнток спайковий процес у ділянці придатків матки бу в відсутнім, з них у 3 (3,0 % ) жінок, які мали в анамнезі лікований урогенітальний хлам ідіоз і тривалість безпліддя у шлюбі до 2 років. Дані проведеного дослідж ення свідчать, що найбільш виражений спайковий процес мав місце у жінок із змішаним інфікуванням і частими рецидивами ЗЗОМТ в анамнезі. При лапароскопії виявляли спайки двох типів: І тип – розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки, п о характеру прозорі, без судинні, плівчасті, які легко роз'єднуються без п опередньої коагуляції; ІІ тип – непрозорі, щільні, васкуляризовані. Син дром Фітц-Х’ ю-Куртіса діагностовано у 24 жінок (24,0 % загальної кількості пацієнток , 38,7 % – із спайковим пр оцесом в малому тазу), при цьому у 7 (7,0 % ) жінок урогенітальний хламідіоз було вперше верифікован о при даному обстеженні (при тривалості безпліддя 7,8±1,7 років). Спайки І тип у виявлені у 14 (14,0 % ) жіно к з безпліддям. Кореляційний аналіз типу виявлених спайок з характером і нфікування показав, що даний тип спайок частіше виявлявся у хворих із зм ішаним інфікуванням без наявності у складі асоціацій збудників С. trachomatis. Спайки ІІ типу виявлені у 48 (48,0 % ) хвори х, що у 3,4 рази перевищувало частоту виявлення спайок І типу. Збережена прохідність і функціональна спромо жність маткових труб лапароскопічно встановлені у 14 (14,0 % ) обстежених жінок, при цьому у 6 (6,0 % ) з них виявлялись сп айки І типу та першого-другого ступеня важкості спайкового процесу. Повн у двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 37 (37,0 % всіх обстежених хворих і 43,0 % хворих з патологією мат кових труб). Часткову прохідність маткових труб, що свідчило про порушен ня їх функціональної спроможності, діагностовано у 49 (49,0 % ) хворих, причому двобічна була у 25 (25,0 % ) випадках, однобі чна – у 24 (24,0 % ). Однобічн у непрохідність маткової труби з різною функціональною спроможністю д ругої труби діагностовано у 23 (23, % ) обстежених жінок. Оклюзії маткових труб І ступеню виявле но у 24 (24,0 % ) пацієнток, II ступеню – у 38 (38,0 % ), III ступеню – у 14 (14,0 % ), IV ступеню – у 23 (23,0 % ). У 83 (83,0 % ) жінок визначал ась матка нормальних розмірів, незначне збільшення матки виявлено у 6 (6,0 % ) жінок, зменшення роз мірів матки (гіпоплазія І ступеня) мало місце у 6 (6,0 % ) хворих, у 3 (3,0 % ) візуалізація розмірів матки в наслідок спайкового процесу була утрудненою. Субсерозний міоматозний вузол виявлено у 1 (1,0 % ) ж інки, параоваріальні кісти – у 2 (2,0 % ), фолікулярна кіста – у 1 (1,0 % ). Декстра- або сіністра-позиція внаслідок раніше пр оведеної тубектомії та вираженого зростового процесу відмічались у 7 (7,0 % ) жінок. У 35 (35,0 % ) жінок виявлені полікістоз но змінені яєчники. Достовірні ознаки циклічної діяльності яєчників (ст игми овуляції, жовте тіло) виявлялись у 74 (74,0 % ) обстежених пацієнток. Проведено співставлення даних важкості спайкового процесу, тривалості безпліддя та характеру інфікування у обстежених хворих показало, що існ ує пряма залежність вираженості спайкового процесу з типом генітально го інфікування. У пацієнток із масивними, щільними спайками III ступеня за класифікац ією Hulka мало мі сце змішане хламідійне інфікування з 3 та більше збудниками в асоціації. Прогноз зачаття за даними, отриманими при лапа роскопії, для 26 (26,0 % ) пац ієнток з переважаючим безпліддям трубного походження був оцінений як д обрий, як зад овільний – для 15 (15,0 % ), я к сумнівний – 22 (22,0 % ), як негативний – для 37 (37,0 % ) жінок. Найбільш несприятливим прогноз був у хворих з тривалим перебіго м безплідності (більше 5 років), частими (2-3 рази) епізодами загострення запа льних захворювань, тривалим (більше 2 років) неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікації збудника запального процесу та з використанням гідротубацій для відновлення прохідності маткових труб. Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 75,0 % хворих з безпліддям характеризу вались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією ураже нь. У переважної більшості вони поєднувались з вираженим спайковим проц есом, при цьому характер спайок коливався у широких межах – від багатоша рових щільних довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих периоваріальних спайок. Адгезіолізіс у процесі лапароскопії проводив ся 83 (83,0 % ) жінкам, сальпі нгооваріолізіс проведено у 67 (67,0 % ), фімбріонеостомія – 31 (31,0 % ), сальпінгонеостомія – у 23 (23,0 % ), сальпінгоектомія (одно- та дво бічну) – у 20 (20,0 % ) пацієн ток. У 98 (98,0 % ) хворих післ я діагностичної лапароскопії виконувалися оперативні лапароскопічні втручання. Лише у 2 (2,0 % ) пацієнток було проведено тільки діагностичну лапароскопію. У жінок з безпліддям, які звернулись на обстеже ння і лікування вперше, рівень серопозитивності до хламідій склав 80,8 % , при цьому у 54,0 % жінок виявлено маркери активн ості процесу – діагностичні рівні IgA у 33,3 % жін ок та чотирикратне зростання титрів IgG у 41,7 % серопозитивних жінок, що в середньому склало 37,5 % випадків у жінок, які зверну лись для обстеження вперше. Ці дані серологічного обстеження свідчать, щ о проведене попереднє обстеження та лікування у частини жінок з безплід дям не було достатньо адекватним. У 33,3 % жінок основної групи, які обстежувались і лікувались з приводу змішаного або хламідійного інфікування, на етапі первинної ме дико-санітарної допомоги ми виявили серологічні маркери активності хл амідійного процесу. Серопозитивність до хламідій як наслідок перенесе ного інфікування виявлялась у 89,7 % випадків, однак маркери активності хламідійного процесу в цих жінок нами виявлені лише у 16,7 % випадків. Диференціацій не обстеження проводилось між п ерсистуючим перебігом урогенітального хламідіозу та можливою реінфек цією. Важливим є верифікація інфікування у жінок, у яких при попередніх о бстеженнях не було діагностовано хламідійне або змішане інфікування. У них у 33,3 % випадках вия влено маркери персистуючої хламідійної інфекції або її реактивації. Сл ід зауважити, що 13 (16,7 % ) ж інок лікувались з приводу безпліддя без обстеження на генітальні інфек ції, що передаються статевим шляхом, більше 2-х років. У половини цих жінок виявлено маркери перенесеної урогенітальної хламідійної інфекції, а б ільш ніж у третини жінок - маркери активності хламідійного запального пр оцесу. У жінок КГ при серологічному обстеженні в жодному випадку не вияв лено антитіла до хламідій. У жінок, які до звернення на обстеження в клініку отримували тривале лік ування з приводу ІПСШ, переважали явища бактеріального вагінозу і геніт ального кандидозу. Ці захворювання є маркерами не тільки порушеного іму нітету слизових оболонок генітального тракту, а й зниження супротивнос ті до інфекцій в організму в цілому. Жінки, які отримували тривале лікува ння з приводу безпліддя без обстеження на ІПСШ, характеризувались висок им рівнем інфікування хламідіями (41,7 % ), при цьому переважали пацієнтки з поєднаною формою бе зпліддя з гормональними порушеннями. У середньому серед виділених кате горій хворих частота інфікування хламідіями серед всіх обстежених скл ала 33,5±2,8 % . У 2,8 % жінок діагностовано трихом оніаз. У зв'язку з цим ми розглядаємо хламідійне інфік ування як один з основних чинників розвитку безпліддя трубного походже ння. Слід зазначити, що в групі жінок, які при лікуванні безпліддя на етапі первинної медичної допомоги проходили обстеження на ІПСШ, і частина з н их – лікування з приводу різних видів інфікування, виявлено високий від соток маркерів персистуючої хламідійної інфекції, недіагностоване до моменту даного обстеження безсимптомного виділення з цервікальним сли зом вірусу простого герпесу II типу. Клінічні прояви генітального герпесу в анамнез і спостерігались у 5 жінок, однак на момент обстеження у жодної з цих пацієнток методом ДНК-ді агностики виділення вірусу зі слизом цервікального каналу не було вста новлено. Не було характерної клінічної картини запальних захворювань с татевих органів ні в одному випадку змішаного інфікування. Слід врахува ти, що ці жінки неодноразово проходили системне і місцеве лікування з пр иводу запалення жіночих статевих органів. Серед жінок ОГ, в яких діагностовано змішане ге нітальне інфікування, частота хламідійного інфікування, за даними мето дів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 50,0 % . Виконане нами дослідження свідчить, що проведе не поглиблене планомірне обстеження на наявність інфікування збудника ми, які передаються статевим шляхом, хворих з різною тривалістю безплідд я у шлюбі і різним анамнезом діагностично-лікувальних заходів, дозволил о виявити неадекватність підходів до первинного обстеження і лікуванн я у 44,2 % хворих. Отже, змішане генітальне інфі кування у жінок з безпліддям за наявності у складі мікробних асоціацій х ламідій та більше трьох збудників, неадекватність діагностично-лікува льних заходів на первинних етапах обстеження створює передумови для ро звитку безпліддя трубного походження. Нами також вс тановлено, що у жінок з безпліддям трубного походження, в яких в анамнезі був хламідіоз, мають місце порушення в абсолютній та відносній кількост і основних імунокомпетентних клітин. При цьому в жінок з безпліддям труб ного ґенезу, в яких діагностовано раніше хламідіоз, зменшується абсолют на кількість лейкоцитів на 8,16 % та еозинофілів – на 36,36 % , моноцитів - у 2 рази, лімфоцитів - на 34,87 % та індекс алергізації - на 43,35 % . На цьому фоні зростає від носна кількість паличкоядерних нейтрофільних лейкоцитів на 5,00 % , сегментоядерних нейтрофілів - на 25,80 % . Перераховані зм іни вплинули на індексні показники. У жінок з безпліддям трубного походж ення на фоні хламідіозу підвищується імунологічна реактивність на 56,40 % , а також лейкоцитарний індекс інтоксикації - на 84,46 % , що свідчить про притаманну цим жінкам інтоксикацію серед нього рівня. Таким чином, у жінок, що страждають на безпліддя, в анамнезі яких відмічен о хламідіоз, відбувається зниження абсолютної кількості лейкоцитів, ео зинофілів, лімфоцитів, моноцитів та зменшення індексу алергізації. У зв' язку з цим зростає відносна кількість паличкоядерних і сегментоядерни х нейтрофілів, інтоксикація та підвищується рівень імунної реактивнос ті. У жінок, що страждають безпліддям на фоні хламідіозу, мають місце поруше ння функції факторів та механізмів неспецифічної ефекторної системи п ротиінфекційного захисту. При збереженій фагоцитарній активності та з ахоплюючої здатності фагоцитарних клітин мають місце порушення фагоци тозу - на заключних етапах. При цьому у жінок з безпліддям знижена потенці йна здатність бактерицидної активності фагоцитарних клітин на 49,5 % та коефіцієнт активності фагоцитозу - на 49,3 % , що пі дтверджується низьким резервом бактерицидної активності фагоцитарни х клітин (на 77,3 % ), у порівн янні з контролем. Збереження фагоцитарної та захоплюючої активності по ліморфоядерних лейкоцитів можна пояснити зростанням концентрації нор мальних антитіл. Всі ці зміни обумовлюють зростання імунологічного кое фіцієнту, що характеризує готовність організму до формування специфіч ної імунної відповіді. При цьому різко зростає кількість О-лімфоцитів, щ о мають кілерну активність. Таким чином, у жінок із безплідністю, в яких в анамнезі встановлено факт з ахворювання на хламідіоз, характерним є значне зниження активності фаг оцитозу за рахунок значних порушень потенційної бактерицидної активно сті поліморфноядерних нейтрофілів та її резерву, а також збільшення іму нологічного коефіцієнту та відносної кількості О-лімфоцитів. Крім цьог о, у жінок із безпліддям трубного походження, в анамнезі яких встановлен но захворювання хламідійної етіології, значно (на 55,7 % ) зменшується відносна кількість Т-лімфоцитів, незважаючи на зростання (на 58,9 % ) С D 8+-цитолітичних лімфоцитів, що здійснюють цитолітичну дію п атологічно змінених власних клітин, можливо, інфікованих хламідіями, як і мають переважно внутрішньоклітинний тип паразитизму. Значне збільше ння відносної кількості С D +-цитолітичних лімфоцитів при незмінній відносній кількос ті С D 4+-хелпернх/і ндукторних лімфоцитів призводить до порушень автономної саморегуляці ї в системі імунітету, про що свідчить зниження на 56,9 % імунорегуляторного індексу. Зни ження на 42,9 % лейко-Т-кліт инного індексу підтверджує зменшення відносної кількості С D 3+-лімфоцитів у загальному поділі лімфоцитів. Таким чином, у жінок із безпліддям трубного походження, в яких в анамнезі встановленно хламідіоз, значно зменшується відносна кількість загальн их Т-лімфоцитів, лейко-Т-клітинний індекс та імунорегуляторний індекс вн аслідок збільшення відносної кількості С D 8+-цитолітичних лімфоциті в. Одержані результати вказують на незначні (перший ступінь імунних пору шень) зміни показників гуморальної ланки системного імунітету у жінок і з безпліддям, в анамнезі яких встановлено хламідіоз. При цьому незначно зменшена (на 8,7 % ) відносн а кількість BCD 22 + -лімфоцитів, Ig М та А (на 30,0 та 12,5 % відповідно). На такому фоні у жіно к із безпліддям зростає на 24,6 % концентрація Ig G , ( імуноглобуліна вторинної імунної відповіді), що засвідчує про хронізац ію процесу. Це підтверджується не тільки анамнестичними даними, а і зрос таючою імуноглобулін продукуючою здатністю щодо Ig G . Зростання концентрації загальних циркулюючих імунних комплексів на 14,3 % у жінок із безпліддям, в анамнезі яких встановле но захворювання на хламідіоз, свідчить про постійне надходження антиге нів, які з’ єднуються із специфічними антитілами, утворюючи імунні комп лекси. Крім цього, зростання циркулюючих імунних комплексів підтверджу є відносно ефективну гуморальну імунну відповідь при хламідіозі. Підсумовуючи аналіз результатів, одержаних при параклінічному клініко -імунологічному дослідженні жінок із безпліддям трубного походження, в анамнезі яких встановлено захворювання на хламідіоз, слід підкреслити, що у цієї категорії пацієнток знижується абсолютна кількість лейкоцит ів та відносна кількість еозінофілів, моноцитів та лімфоцитів. Зменшенн я відносної кількості останніх зумовлено зниженням відносної кількост і Т-лімфоцитів. На цьому фоні зростає відносна кількість паличкоядерних та сегмнтоядерних нейтрофільних лейкоцитів, а також наростає інтоксик ація і посилюється рівень імунної реактивності. У таких пацієнток має мі сце порушення фагоцитозу на заключних етапах цього процесу за рахунок г либоких порушень потенційної бактерицидної активності нейтрофілів та її резерву, а також зростає відносна кількість CD 8+ -цитолітичних лімфоциті в й О-лімфоцитів, що формують кілінгову систему організму, та імунологіч ний коефіцієнт. При цьому також зростає концентрація імуноглобулінів в торинної імунної відповіді ( IgG ) при зниженні концентрації Ig М та A . Враховуючи викладене вище, в жінок з безпліддям трубного походження, які в анамнезі мали хламідіоз,або він підтверджений у процесі операцій швид кими цито-тестами ми застосували запропонований нами комплекс лікуван ня. Вивчення в пливу комплексної терапії жінок, хворих на хламідіоз, який супроводжува вся безпліддям, показало, що використання тільки макролідного сучасног о антибіотика призводить до зростання відносної кількості С D 3 + -лімфоцитів на 21,5 % . Інші показники клітинної ланк и спонтанного імунітету не зазнають суттєвих змін. Захисна монотерапія імуноглобуліном проти С. trachomatis виявилася більш ефективною. Вона також сприяє зростанню відносної кількості ТС D 3 + -лімф оцитів, покращує процеси розпізнавання (збільшення С D 4 + -лімфоцитів на 14,4 % ) та автономну саморегуляцію з ф ормуванням імунної відповіді. Тобто використання специфічного гомоген ного імуноглобуліну є більш ефективним і доцільним, ніж макролідних ант ибіотиків. Поєднана лікувальна тактика, що включає макролідні антибіот ики та специфічний гомогенний імуноглобулін, також сприяє підвищенню в ідносної кількості С D 3 + -лімф оцитів на 22,7 % , С D 4 + -лімфоцитів – на 14,2 % та ІРІ – на 23,1 % . Разом з тим, комплексна терапія позитивно впливає (нормалізує) і на відносну кількість С D 8 + -цитолітичних лімфоцитів. У жінок ІІ підгрупи після лікування спостерігалася позитивна клінічна динаміка на період обстеження, через 2 тижні та місяць не було болю в нижні х ділянках живота, змінився характер виділень та зменшилась їх інтенсивність, зникли пастозність та болісність з боку придатків матки. Терапію з спіра міцином та імуноглобуліном людини антихламідійним всі пацієнти добре переносили. Як видно з наведених даних, у хворих ІІ підгрупи відмічаєтьс я не тільки позитивна динаміка клініко-мікробіологічних показників, а й найбільш об'єктивна – за даними серологічного дослідження. Знижувалис ь титри антитіл, що свідчить про адекватність терапії й ліквідацію запал ьного процесу, зумовленого хламідіями. Індекс ефективності при застосу ванні імуноглобуліну протихламідійного та спіраміцину був високим. У жінок ІІІ підгрупи (тільки імуноглобулін про ти С. trachomatis) було з меншення дискомфорту під час сечовиділення, зникав біль у ділянках прид атків матки, виділення були помірні. Всі жінки добре переносили терапію з імуноглобуліном людини антихламідійним. Ефективність препарату та й ого переносимість (у балах) також були високими. Щодо серологічних показ ників, то слід відмітити їх позитивну динаміку, що свідчить про адекватн у етіотропну терапію. Контрольне мікробіологічне обстеження показало, що суттєвих змін в інших показниках не було виявлено. У жінок, яким застосовували лікування тільки с піраміцином, позитивна клінічна динаміка спостерігалась через 2 тижні п ісля проведеної терапії. Водночас цитологічно та за допомогою полімера зної ланцюгової реакції (ПЛР) реєстрували ДНК хламідій та інших бактеріа льних збудників. Отже, наведені дані свідчать, що у групі жінок, в лікуванн і яких застосовано тільки спіраміцин, аналізовані показники були гірши ми у плані поз итивної динаміки лікування хламідійної інфекції. Проведені нами дослідження виявили, що використання імуноглобуліну лю дини антихламідійного при лікуванні жінок із безпліддям після лапарос копічних операцій не має побічних ефектів і добре переноситься пацієнт ами. Порівняльна оцінка терапевтичної ефективності трьох схем застосу вання препаратів імуноглобуліну людини антихламідійного, імуноглобул іну людини антихламідійного і спіраміцину та монотерапії спіраміцином показала, що включення цих препаратів до комплексу відновної терапії пі сля лапароскопічних операцій у жінок з безпліддям трубного походження та хламідіозом, який веріфікований з використанням цито-тесту, супровод жується нормалізацією клінічних та мікробіологічних показників протя гом місяця після лікування. Протягом 8 місяців спостереження вагітність пр и трубно-перитонеальному факторі безпліддя наступала у 32 (47,03 % ) пацієнток, в яких прогноз для з ачаття був оцінений як добрий, і в 12 (15,40 % ) жінок із середнім прогнозом. Тобто, запропонований ко мплексний метод поетапної реабілітації порушеної генеративної функці ї внаслідок ЗЗОМТ на грунті ІПСШ дозволив нам досягти кінцевого результ ату реабілітації – вагітності та народження доношених дітей у 62,40 % пацієнток з трубно-пери тонеальним фактором безпліддя, в яких прогноз для зачаття було оцінено я к позитивний. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальненн я і таким чином запропоновано нові підходи до діагностики та лікування х ламідіозу, а також його наслідків у жінок із безпліддям трубного походже ння, що досягається шляхом використання діагностичних швидких тестів і нтраопераційно, прогнозування ймовірності настання вагітності після л апароскопічного втручання та проведення комплексної реабілітаційної протизапальної та імуномодулюючої терапії. 1. У 10,0 % жінок з безпліддям трубно го походження, оперованих лапароскопічно, діагностовано хламідіоз або змішане генітальне інфікування, при цьому спайковий процес органів мал ого тазу та порушення прохідності маткових труб виявлено, відповідно, у 62,0 % та 86,0 % випадків. 2. Серед обстежених жінок 41,0 % лікувались раніше з приводу запальних захворювань органі в малого тазу. В слизовій цервікального каналу хламідії виявлено у 50,0 % пацієнток. Хламідії поєдн увались в асоціації із грибами роду Candida в 73,0 % випадків, з уреаплазмами – в 14,0 % , з мікоплазмами – в 12,0 % та бактеріальним вагінозом – в 23,0 % . 3. Використання цито-теста на хламідії під час лапароскопії у жінок з без пліддям трубного походження дозволило покращити діагностику та виявит и хламідійну інфекцію у 25,0 % жінок з асимптоматичною ендоцервікальною хламідійною ін фекцією. 4. У жінок із безпліддям трубного походження, в яких в анамнезі зафіксова но хламідіоз, у крові знижена потенційна здатність бактерицидної актив ності фагоцитарних клітин на 49,5 % та коефіцієнт активності фагоцитарних клітин на - 49,3 % за рахунок глибоких поруш ень потенційної бактеріцидної активності поліморфоядерних нейтрофіл ів та їх резерву, а також збільшення імунологічного коефіцієнту та відно сної кількості О-лімфоцитів; зменшується на 55,7 % відносна кількість Т-лімфоцитів, лейко-Т-клітинн ий індекс та імунорегуляторний індекс на фоні збільшення на 58,9 % відносної кількості CD 8 + цитолітичних лімфоцитів, що пок ращує кілінгову систему організму. 5. Жінки з безпліддям трубного походження та хламідіозом під час лапаро скопії у 86,0 % випадків по требували реконструктивно-пластичних операційних втручань у зв’ язку зі спайковим процесом та патологією маткових труб. У 26,0 % пацієнток прогноз настання вагі тності оцінено як “добрий”, у 15,0 % – як “задовільний”, у 22,0 % – як “сумнівний” та у 37,0 % – як “незадовільний”. Відновлення репродуктивної функції спостерігалося в 62,4 % випадків у пацієнток з позитивним прогнозом для зачаття. 6. Алгоритм обстеження на хламідіоз у жінок з безпліддям трубного поход ження, які оперуються лапароскопічно, повинен бути доповнений використ анням швидких цито-тестів інтраопераційно, що дозволяє підвищити ефект ивність діагностики хламідіозу на 25,0 % та своєчасно перейти до наступного етапу – реабіліта ційного - відразу після операції. 7. В комплексному поетапному лікуванні використання спіраміцину та іму ноглобуліну проти C . trachomatis показало, що захисна монотерапія імуноглобуліном виявила сь більш ефективною. Вона сприяє зростанню відносної кількості CD 8 + лімфоцитів, покращенню процесі в розпізнавання (збільшення CD 4 + лімфоци тів на 14,4 % , CD 3 + - на 22,7 % , імунорегуляторного індексу - на 23,1 % ) та автономної саморегуляції з фо рмуванням імунної відповіді. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО ТА ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБ УТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ 1. Алгор итм обстеження жінок з безпліддям трубного походження має бути доповне ний використанням швидкого цито-теста на хламідії інтраопераційно під час лапароскопії, мазок з матеріалу маткової труби. При застосуванні цих тестів результат готовий вже через 10 хвилин. Експрес-тест для визначення антигену хламідії призначений для д іагностики в умовах in vitro . Тест повинен викорис товуватися для визначення антигену хламідії у клінічних зразках. Він є я кісним і тому не може визначати кількісний вміст хламідій або рівень вмі сту антигену хламідії. Даний тест вказує на наявність антигену хламідії у зразку в життєспроможному або нежиттєспроможному стані. Кількість мі кроорганізмів у зразку для дослідження впливає на визначення хламідії. Це обумовлено технічною стороною забору матеріалу (зразку),а також факто рами, як вік пацієнта, наявність в анамнезі захворювань, що передаються с татевим шляхом, наявними симптомами тощо. Як і в усіх випадках діагности ки, результати тесту повинні розглядатися у сукупності з усією клінічно ю інформацією. 2. Лікуванн я жінок з безпліддям трубного походження, в яких під час лапароскопії з д опомогою швидкого теста діагностовано хламідіоз, має бути доповнено ви користанням імуноглобуліну проти C . trachomatis . Інтраопераційно вводять антихламідійний імуноглобулін людини інстіляцією 1,5 мл в маткові труби з подальшим його введенням внутр ішньом’ язово 5 разів через 3 дні на 4-й по 1,5 мл, а також 4 інсталяції інтрацер вікально кожен день. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТА ЦІЇ 1. Шевчук І.І. Лапаро скопічне лікування трубно-перитонеального безпліддя // Збірник наукови х праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2001. – С. 841-844. 2. Юзько О.М., Юзько Т .А., Шевчук І.І. Роль хламідіозу в урогенітальній інфекції в жінок із безпл ідністю при використанні допоміжних репродуктивних технологій // Вісни к наукових досліджень. – 2005. – № 2. – С. 119-120 (Авторо м особисто проведено обстеження жінок із безплідністю та хламідіозом, п роведено оцінку його клінічного перебігу та підготовлено роботу до дру ку). 3. Юзько О.М., Юзько Т .А., Шевчук І.І. Мікробіоценоз піхви в жінок із безплідністю, які готуються до екстракорпорального запліднення // Клінічна та експериментальна пат ологія. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 109-112 (Автором особисто п роведено забір матеріалу з цервікального каналу пацієнток, узагальнен о одержані дані та підготовлено роботу до друку). 4. Шевчук І.І. Часто та виявлення хламідіозу у жінок з безпліддям трубного походження при ла пароскопії // Тези доповідей Ювілейного VIII з'їзду Всеукраїнськог о Лікарського Товариства, присвячена 15-річчю організації (1990-2005 pp .), м. Івано-Франківськ, 21-22 квітня 2005 р. – К., 2005. – С. 37. АНОТАЦІЯ Шевчук І.І. Нові підходи до д іагностики та лікування хламідіозу в жінок із безпліддям. – Рукопис. Дисертація на здобуття нау кового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерст во і гінекологія. – Тернопільський державний медичний університет іме ні І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 2008. Наукову роботу присвячено підвищенню ефективності відновлення репродуктивної фун кції в жінок із хламідіозом при безплідді трубного походження шляхом оп тимізації діагностичних та лікувальних заходів із використанням лапар оскопії. Вивчен о частоту хламідіозу в жінок з безпліддям трубного походження, оперован их лапароскопічно. Дано оцінку стану вродженого неспецифічного (природ ного) та набутого (адаптивного) специфічного імунітету у жінок із безплі ддям при хламідіозі в анамнезі. Визначено прог ностичні критерії ефективності лапароскопічних втручань при безплідд і трубного походження. Вдосконалено методику лі кувально-профілактичних заходів в жінок із хламідіозом при безплідді т рубного походження, в яких не було терапевтичного ефекту після традицій ного лікування із застосуванням антибактеріальних та імуномодулюючих препаратів. Запропоновано використання діагн остичних швидких тестів інтраопераційно, прогнозування ймовірності на стання вагітності після лапароскопічного втручання й проведення компл ексної реабілітаційної протизапальної та імуномодулюючої терапії. Ключові слова : хламіді оз, безпліддя, діагностичні швидкі тести, лапароскопічні втручання. SUMMARY Shevchuk I . I . New Approaches to the Diagnostics and Treatment of Clamidiosis in Women with Infertility. – Manuscript . Thesis for obtaining the academic degree of Candidate of Medical Science in the special і ty 14.01.01 – obstetrics and gynecology . – I. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ternopil, 200 8 . The research work is devoted to raising the efficiency of reproductive function restoration in women with clamidiosis and tubal infertility by means of optimization of diagnostics and treatment using laparoscopy. The author investigates the frequency of clamidiosis in women with tubular infertility who have undergone laparoscopy. The condition of inborn nonspecific (natural) and acquired (adaptive) specific immunity of women with infert ility and with clamidiosis in their medical history is evaluated in the work. The prognostic criteria of laparoscopy efficiency for treating tubular infertility are determined. The author improved the methods of treatment and preventive measures for women with clamidiosis and tubular infertility who have shown no therapeutic effects after traditional treatment with antibacterial and immunomodulatory medications. It is suggested that diagnostic express tests should be used intraoperatively; that the probabi lity of pregnancy should be prognosticated after laparoscopy; that complex rehabilitation anti-inflammatory and immunomodulatory therapy should be carried out. Key words: clamidiosis, infertility, diagnostic express tests, laparoscopy. АННОТАЦИЯ Шевчук И.И. Новые по дходы к диагностике и лечению хламидиоза у женщин с бесплодием. – Рукопись. Диссертация на пол учение ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Тернопольский государственный медицин ский университет имени И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2008. Научная работа посвящена повышению эффективности восстановления репроду ктивной функции у женщин с хламидиозом при бесплодии трубного происхож дения путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий с испо льзованием лапароскопии. Изучена частота хламидиоза у женщин с бесплодием трубного происхождения, оперированных лапароскопически. Дана оценка с остояния врожденного неспецифического (естественного) и приобретенног о (адаптивного) специфического иммунитета у женщин с бесплодием при хлам идиозе в анамнезе. Определены прогнос тические критерии эффективности лапар оскопических вмешательств при беспло дии трубного происхождения. Усовершен ствована методика лечебно-профилактических мероприятий у женщин с хла мидиозом при бесплодии трубного происхождения, у которых не было терапе втического эффекта после традиционного лечения с применением антибакт ериальных и иммуномодулирующих препаратов. Предложено использование диагностических быстрых тестов и нтраоперационно , прогнозирован ие вероятности наступления беременно сти после лапароскопического вмешательс тва и проведение комплексной реабилитацио нной противовоспалительной и им муномо дулирующей терапии. Использование цито-теста на хламидии во время лапароскопии у женщин с бе сплодием трубного происхождения позволило улучшить диагностику и выяв ить хламидийную инфекцию у 25,0 % женщин с асимптоматической эндоцервикально й хламидийной инфекцией. Женщины с бесплодием трубного происхождения и хламидиозом в анамнезе во время лапароскопии в 86,0 % случаев нужд ались в реконструктивно-пластических операциях в связи со спаечным про цессом и патологией маточных труб. У 26,0 % пациенток пр огноз наступления беременности оценивался как “хороший”, у 15,0 % – как “уд овлетворительный”, у 22 % – как “сомнительный” и у 37,0 % – как “неудо влетворительный”. Беременность после лапароскопических операций на пр отяжении года наступила у 62,40 % пациенток с бесплодием трубного происхожде ния и с хламидиозом. В комплексной реабилитационной терапии защитная мо нотерапия с использованием человеческого антихламидийного имуноглоб улина была наиболее эффективной и способствовала увеличению относител ьного количества С D 8 + лимфоцитов, улучшению процессов распознания (ув еличения С D 4 + лимфоцитов на 14,4 % ) и автономной саморегуляции с формированием имунного ответа. Ключевые слова : хламидиоз, бесплодие, диагностические быстрые те сты, лапароскопическое вмешательство. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ Оà – основна група Кà – контрольна група ІФА – імуноферментний аналіз ПЛР– полімеразна ланцюгова реакція УЗД вЂ“ ультразвукова діагностика ІПСШ вЂ“ інфекції, що передаються статевим шляхом ЗЗОМТ вЂ“ запальні захворювання органів малого тазу

Приложенные файлы


Добавить комментарий