Образовательный электронный материал

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРА Ї НИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСТИТЕТ імен і О.О.БОГОМОЛЬЦЯ ЗА ГОРОДНЯ ОЛЕКСАНДРА СЕРГІЇВНА УДК: 618.56-007.281-092-037 НОВІ АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ ТА ПРОГНОЗУВАНН Я ПЕРЕДЧАСНОГО ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ 14.01.01 – акушерство та гінекологія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук К иїв – 2008 Ди сертацією є рукопис. Робота виконана у Національному медичному університеті і мені О.О.Богомольця МОЗ України. Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович , Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедро ю акушерства та гінекології №1. Офіційні опоненти: - доктор медичних наук Дубчак Алла Єфремівна , ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» АМН України, головн ий науковий співробітник відділу реабілітаці ї репродуктивної функції жінок. - доктор медичних наук, професор Романенк о Тамара Григорівна , Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерст ва, гінекології та перинатології. Захист дисертації відбудеться « 18 » вересня 2008 р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 2600303 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13. З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ Украї ни, м. Київ, вул. Зоологічна, 3. Автореферат розісланий « 29 » липня 2008 р. Учений секретар спеціалізованої вченої ради к.м.н . Вітовський Я.М. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність проблеми. Важливою проблемою акушерства залишається передча сне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП). Актуальності питання с прия ють одна з провідних ролей в структурі материнської ( A . F . Saftlas et al ., 1987) та перинатальної смертності (Е.В. Коханевич, 2006; M . Budde et al ., 2007) й захворюваності та відсутність, попри численність проведених до сліджень, вичерпної інформації про етіологічні чинники патології ( Y . Oyelese , C . V . Ananth , 2006). Частота ПВНРП прот ягом останніх десятиріч зберігає стійку тенденцію до зростання в цілом у світі, незалежно від рівня економічного розвитку (А.Н.Рибалка та співав ., 2007). В Україні, за д аними МОЗ 2005 року, частота ПВНРП склала 8,6 на 1000 пологів, не маючи істотних від мінностей серед міського та сільського населення. ПВН РП зумовлює 2/3 акушерських коагулопатичних кровотеч, від 6% до 18% від загальної кількост і материнських смертей (А.П. Милованов, 2003; А. F . Saftlas et al ., 1991). Частота мертвонаро дження при ПВНРП складає 5,3 - 8,3%, тоді як в загальній популяції не перевищує 0,46 - 0,5% ( H . M . Salihu et al ., 2005). Серед показників ме ртвонародження переважає інтранатальна загибель плоду. За даними A . F . Saftlas (1991), ПВНРП складає від 20% до 40% в структурі перинатальної смертності та є причиною 10% всі х випадків мертвонародження. Класичні етіологічні чинники ПВНРП відомі давно та вк лючають підвищену проникність та ламкість судин, що мають місце при пізн іх гестозах, захворюваннях печінки, нирок, цукровому діабеті, артеріальн ій гіпертензії, гострих та хронічних інфекціях (Е.В. Коханевич, 2006). До відомих та визнаних факторів ризику ПВ НРП належать, крім перерахованих, багатоводдя, багатоплідна вагітність, коротка пуповина, хоріоамніоніт, наявність рубця на матці ( C . V . Ananth et al ., 2005; M . Furuhashi et al ., 2006). Розвиток патології також пов’ я зують із віком та соціальними факторами – поганим харчуванням, палінням напередодні та протягом вагітно сті, наркоманією тощо ( M . Prochazka et al ., 2005; M . Budde et al ., 2007). В 1-2% ПВНРП вважають наслідком травми. Описані фактори ризику ПВНРП є актуальним и і сьогодні, однак не дають змоги повною мірою пояснити механізм патоло гії та розробити шляхи її профілактики. Отримано багато відомостей щодо особливостей патогенезу ПВНРП на клітинному та молекулярному рівнях ( R . Hillerman et al ., 2000; L . Wicherec et al .,2005, 2006), проте як основний етіологічний чинник, так і ефек тивні прогностичні критерії відсутні. Новітні публікації (В.І. Коханов, 2006; Г.А. Суханова та співав., 2006; P . Bose et al ., 2004; L . Lakasing et al ., 1999) наголошують на ролі в патогенезі ПВНРП специфічного аутоімунного стану – антифосфоліпідн ого синдрому (АФС). Типовість ураження ендотелію судин пояснює різномані тність його проявів – від катастрофічного АФС до субклінічного перебі гу, дебютом якого може виступати саме ПВНРП. Сприятливим фоном для реалі зації дії антифосфоліпідних антитіл (АФА) може виступати генетично дете рмінований дефіцит або неповноцінність різних компонентів системи гемостазу – врод жені тромбофілії ( T . Agorastos et al ., 2002; M . J . Kupferminc et al ., 1999; M . De Santis et al ., 2006). Ви ділення прогностичних критеріїв ПВНРП з огляду на особливості соматич ного та гінекологічного анамнезу, особливостей перебігу вагітності по роділь із ПВНРП сприятиме ранній діагностиці можливої патології, завча сній госпіталізації та, як наслідок – покращенню результаті в для матері й новонародженого. Зв ’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в рамках наукової тематики кафедри а кушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О. О.Богомольця «Збереження та відновлення репродуктивного здоров’ я при акушерській та гінекологічній патології» № держреєстрації 0107 U 007118. Мета дослідження: Зн иження частоти акушерських ускладнень та перинатальних втрат на підст аві вивчення нових патогенетичних механізмів розвитку ПВНРП і впровад ження алгоритму прогностичних заходів. Завдання дослідження: 1. Провести клініко-статистичний аналіз історій полог ів з метою вивчення частоти виникнення ПВНРП за 2005-2007рр; 2. Проаналізувати вплив ПВНРП на здоров’ я жінки та пер инатальні наслідки; 3. Вивчити вплив на розвиток ПВНРП ускладнень вагітнос ті, акушерсько-гінекологічної та соматичної патології; 4. Порівняти результати патогістологічних досліджень плацент, що передчасно відшарувались, з мікроскопічними змінами плацен т при ряді важких ускладнень вагітності; 5. Вивчити можливу роль АФС в розвитку ПВНРП шляхом виз начення відповідних антитіл в плазмі породіллі та порівняння із групам и породіль із фізіологічним та ускладненим перебігом вагітності; 6. Визначити критерії для прогнозування ПВНРП та запро понувати оптимальний обсяг лабораторного обстеження. Об ’ єктом дослідження є перебіг вагітності та пологів у жінок із ПВНРП, пізніми гестозами, плацентарною недостатніс тю, оперативним розродженням за іншими показаннями. Предмет дослідження: епідеміологія та прог нозування ПВНРП. Методи дослідження: клінічні, гістологічн і, імунологічні, статистичні. Наукова новизна роботи. В дисертаційній роботі наведено аналіз перебігу ваг ітності, особливостей соматичного та акушерсько-гінекологічного анамн езу породіль із ПВНРП з огляду на можливу роль тромбофілічних станів в п атогенезі патології. З’ ясовано, що частота прихованих ознак АФС серед ж інок із такими ускладненнями вагітності, як ПВНРП, тяжкі гестози, плацен тарна недостатність (ПН), є значно більшою, ніж серед породіль із фізіолог ічними перебігом вагітності. Вперше виділено специфічні для ПВНРП факт ори ризику – антенатальна загибель плоду в анамнезі, звичне невиношува ння вагітності, стійка загроза переривання даної вагітності, вагінальн і геморагічні виділення протягом гестації. З нової точки зору проаналізовано особливості мікрос копічної будови плаценти при фізіологічному перебігові вагітності та різних її усклад неннях. З’ ясовано, що ПВНРП, гестозам середнього та тяжкого ступенів, ви раженій ПН притаманні гістологічні зміни, подібні до таких, що описані п ри встановленому діагнозі АФС. Виділено також найбільш властиві для ПВН РП порушення – крововиливи в децидуальну оболонку, надлишкове відклад ення фібриноїду та поширений тромбоз в міжворсинковому просторі. Показ ано, що такі гістологічні зміни свідчать про хронічне ураження матково-п лацентарної мікроциркуляції, що узгоджується з клінічними даними. При лабораторному обстеженні породіль виявлено високу частоту носійст ва АФА при таких ускладненнях вагітності, як ПВНРП, тяжкий гестоз, ПН. Впер ше при аналізі розподілу такого носійства виділено специфічний для ПВН РП субтип АФА – Ig M PE , що дає змогу використ овувати його для прогнозування патології. Проведене обстеження не пока зало значення в патогенезі ПВНРП гострих герпетичної та цитомегаловір усної інфекцій. Отримані дані поглиблюють розуміння патогенетичних механізмів, що леж ать в основі ПВНРП, підкреслюючи підгострий або хронічний їх перебіг, по яснюють роль носійства АФА загалом, а також різних їх субтипів. Практичне значення отриманих результат ів . Обґрунтовано давнішність змін в плацен ті, які передують передчасному її відшаруванню, що дозволяє виділяти гру пи вагітних з високим ризиком виникнення патології та рекомендувати їм додаткові лабораторні методи обстеження. Серед останніх показано спец ифічність Ig M PE , визначення якого в кр ові вагітної може служити фактором для виділення вагітних високого риз ику за розвитком ПВНРП. Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в прак тику роботи Київського міського пологового будинку №7, жіночих консульт ацій №1 і №2 Голосіївського та №1 Солом’ янського районів м.Києва, методичн у роботу кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного у ніверситету ім.О.О. Богомольця МОЗ України. Особистий внесок здобувача. Здобув ачем взято участь у хірургічному розродженні 21 роділлі з ПВНРП, в лікуван ні післяопераційних хворих, самостійно проведено добір та аналіз науко вої літератури, анкетування породіль, мікрофільмування гістологічних препаратів, клініко-статистичний аналіз медичної документації та стат истичну обробку отриманих результатів, макетування таблиць та діаграм, написання розділів дисертації, сформульовано основні положення та вис новки. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було заслухано та обговорено та засіданнях кафедри акушерства та гінекології № 1 Націон ального медичного університету ім.О.О. Богомольця (Київ, 2005, 2006, 2007); на засіданн і міжкафедральної вченої ради «Акушерство та гінекологія» НМУ ім.О.О. Бо гомольця (24.10.07, протокол №10), на міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні пита ння сучасного акушерства» (Тернопіль, 2007, 2008), З’ їзді асоціації акушерів-гі некологів України (Одеса, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конферен ції «Перинатальна охорона плода: діагностика та фармакокорекція» (Черн івці, 2007). Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 робіт, із ни х 4 – у журналах, зареєстрованих ВАК України, 2 – в тезах конференцій. Структура та обсяг дисертації . Дисертаційна робо та викладена на 165 сторінках друкопису і складається із вступу, огляду літ ератури, опису ма теріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговоре ння, висновків та списку використаних джерел, що нараховує 208 посилань. Ро бота ілюстрована 29 таблицями та 3 мікрофотовідбитками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал та методи дослідження. Обстежено 189 породіль, яким надавалась акушерська допомога у Київському міському пологовому будинку № 7. В залежності від п еребігу вагітності та пологів, учасниць дослідження розподілено на 5 гру п. І (основну) групу склали 61 породілля, пологи у яких відбулись шляхом кеса рського розтину у зв’ язку із ПВНРП. У всіх породіль цієї групи діагноз підтверджений інт раопераційно. 28 жінок І групи були доставлені до акушерського стаціонар у із розгорнутою клінічною картиною ПВНРП (підгрупа ІА), 33 – перебували н а лікуванні у зв’ язку із іншими ускладненнями вагітності або дополого вою підготовкою, ознаки ПВНРП виникли у них під час перебування у відділ енні (підгрупа ІБ). ІІ групу утворили 34 породіллі із ускладненнями вагітності, що, згідно з да ними літератури, проміж інших етіологічних факторів мають вроджену та н абуту тромбофілію (41) – прееклампсія середнього та тяжкого ступенів, ПН. Всі породіллі цієї групи через відсутність ефекту від лікування були ро зроджені оперативним шляхом. До ІІІ групи включено 30 породіль, перебіг вагітності яких ускладнився ге стозом та синдромом затримки росту плода (ЗРП), пологи в яких відбулись че рез природні пологові шляхи. Для встановлення діагнозу використовувал ись ті ж критерії, що і в ІІ групі. IV групу склал а 31 жінка, вагітність яких перебігала фізіологічно, а пологи відбулись шл яхом кесарського розтину за показаннями, не пов’ язаними з тромбофілія ми – клінічно вузький таз, міопія важкого ступеня тощо. До цієї групи не в ключено жінок, яким кесарський розтин було здійснено у зв’ язку із неспр оможністю рубця на матці після аналогічної операції в минулому, оскільк и остаточно невідомою є причина першого оперативного розродження. Таки м показанням могла служити патологія, що пов’ язана із вродженим та набу тим тромбофілічним станом. З аналогічних міркувань не долучені до цієї г рупи породіллі, прооперовані з приводу гострого дистрес-синдрому плода, оскільки причиною його, крім пуповинного, може виступати і плацентарний фактор, також пов’ язаний із тромбофілічним станом. Д о V групи віднесено 33 п ороділлі із фізіологічними перебігом вагітності та пологів. П роведено с татистичний аналіз обмінних карт вагітних (форма 113/у), історій пологів (фо рма 096/0) та історій розвитку новонароджених (форма 097/0) породіль всіх груп. Пр и проведенні аналізу враховувався вік породіллі, кількість вагітносте й та пологів, перебіг та наслідки попередніх вагітностей, наявність сома тичної патології, носійства TORCH -інфекцій, ускладнення протягом даної вагітності, пр офесія породіллі та шкідливі звички. Проаналізовано обсяг крововтрати, наявність та с тупінь тяжкості анемії, стан новонародженого залежно від того, чи був діагно з ПВНРП встановлений при поступленні до стаціонару, чи клінічна картина захворювання розвинулась під час перебування у відділенні. Всім породіллям було запропоновано анкету з питаннями щодо особливост ей акушерсько-гінекологічного та соматичного анамнезу, перебігу даної вагітності. При формуванні анкети враховано фактори материнського та п еринатального ризику за Coopland (згідно з наказом № 620 МОЗ України від 29.12.03), так і фактори, що входять до критеріїв АФС, розроблених з метою стандартизації його діа гностики 2000 року у Франції (В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков, 2004). Всі включені до дослідження породіллі пройшли стандартний мінімальний обсяг загальноклінічних обстежень, що включав загальний аналіз крові і з підрахунком лейкоцитарної формули, загальний аналіз сечі, визначення групи крові та резус-належності, коагулограму. Однак для порівняльного а налізу використано результати лише тих аналізів, матеріал для яких було набрано до початку пологової діяльності (25 – в ІІ групі, 24- в ІІІ, 18- в IV та 19 - в V ) а бо до появи клінічних ознак ПВНРП (підгрупа ІБ). З метою вивчення гістологічних змін, які мають місце в плаценті при ПВНР П, та порівняння їх із тими, що притаманні іншим ускладненням вагітності, досліджено гістологічні зразки плацент породіль всіх груп. Морфологіч не дослідження плацент здійснювали на базі центрального дитячого патологоанатомічног о відділення м. Києва (УДСЛ «ОХМАТДИТ»). В усіх випадках визначали масу та розміри плацент, при дослідженні препа ратів породіль І групи – розміри ділянки відшарування, проводили огляд з метою виявлення макроскопічних змін. В І групі для дослідження забирали по 3 зразки ма теріалу із ділянки відшарування (зона 1, всього 90 зразків), ділянки на межі в ідшарування та незалученої тканини (зона 2, 90 зразків,), а також із макроскоп ічно незміненої ділянки плаценти (зона 3, 90 зразків). В решті груп досліджув али по 3 зразки із центральної, парацентральної та крайової зон, в ІІ групі досліджено 99 зразків, в ІІІ – 90, в IV - 108 зразків, в V – 99. Зразки готували за загальноприйнятою методикою , фарбували гематоксиліном та еозином, а також азокарміном за Маллорі, до сліджували за допомогою світлової мікроскопії. У зразках вивчали розлади мікроциркул яції, дистрофічні розлади, а також – прояви запального процесу. 30 п ороділь І групи та всіх представниць решти клінічних груп обстежено на н аявність АФА ( Ig класів M та G ) – антикардіоліпінових антитіл (АКА), а також антитіл до фосфатидилсерину (ФС), фосфатидилетаноламіну (ФЕ), фосфатидної кислот и (ФК), фосфатидилгліцеролу (ФГ), фосфатидилхоліну (ФХ), антитіл до в 2 -глікопротеїну (ан ти-в 2 -ГП), що є основним кофактором дії АФА. Одночасно проводили визначення Ig класу М до вірусу прос того герпесу ( HSV ) та цитомегаловірусу ( CMV ). Дана частина дослідження проводилась на базі ДУ «Ін ститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України». Наявність всі х перерахованих факторів досліджували у венозній крові, що отримана про тягом першої доби після пологів, прямим твердофазним імуноферментним м етодом ( ELISA ) за методикою Huges G . R ., Harris E . N ., Guaravis A . E .(1986) в модифікації. Для підтвердження можливого патогенетичного зв’ язку між носійством різн их класів АФА та гістологічними змінами в плацентах проведено кореляці йний аналіз (Д. Сеп етлиев, 1968). Отриманий коефіцієнт кореляції r визначав ступінь зв ’ язку між явищами, так при r <0,3 зв’ язок вважався слабким, при його значеннях між 0,3 та 0,5 – помірним, між 0,5 та 0,7 – значним, між 0,7 та 0,9 – сильним, понад 0,9 – дуже си льним. Для порівняння абсолютних величин та середніх даних по групах, ймовірно сті розсіювання даних з врахуванням обмеженої виборки, отримані резуль тати піддані варіаційному аналізові. Статистичну оцінку при порівнянн і середніх величин здійснено за допомогою критерію Стьюдента t . Відносні частки показників по групах оцінені за допо могою альтернативного аналізу з використанням критерію кутового перет ворення Фішера ц для обчислення критерію Стьюдента t . За таблицями визначали значення р , що відповідало отри маному t - критерію. Отримані результати оброблено за допомого ю статистичного додатку програми Microsoft Excel 2007. Для математичного підтвердження відмінностей між вивченими групами за стосовано покроковий дискримінантний аналіз. Він дозволяє виділити на йбільш важливі фактори, що відрізняють вивчені групи між собою, та в подальшому на підст аві отриманих перемінних сформувати рівняння лінійних дискримінантни х функцій та ймовірність переходу кожного окремого пацієнта в основну а бо контрольну групу. Дана частина дослідження виконувалась за допомогою математичного п акету SAS . Результати дослідження та їх обговоренн я. Аналіз медичної документації показав, щ о перебіг оперативного втручання у випадку розвитку клінічної картини ПВНРП поза межами стаціонару характеризувався більшим обсягом крововт рати, ступенем тяжкості анемії, тяжким станом новонароджених, показника ми ранньої неонатальної смертності , ніж у разі завчасної госпіталізації вагітної . Так, в підгрупі ІА 89,3% породіль мали крововтрату понад 800мл, в підгрупі ІБ – лише 51,4%. Збільшенн я обсягу крововтрати мало наслідком зростання тяжкості анемії. Переваж на більшість породіль І групи (96,7%) в післяопераційному періоді мала анемі ю різного ступеню. Однак серед жінок, що поступили до стаціонару із розго рнутою картиною ПВНРП (підгрупа ІА), 28,6% мали рівень гемоглобіну менше 70г/л, щ о статистично вірогідно перевищує такий показник підгрупи ІБ – 9,1%. При аналізі перинатальних наслідків встановлено, що мертвонароджень в жодній групі не було. В І групі зареєстровано 3 випадки ранньої неонатальної смертності, в ІІ – 2 і в ІІІ – 1 випадок, всі пов’ язані із глибокою недоношеністю діте й (термін гестації 25-32 тижні), що посилилась зазнаною в пологах гіпоксією. В IV та V групах випадків перинатальної смертності не було. Показник ранньої н еонатальної смертності в І групі склав 49‰, в ІІ – 58,8‰ та в ІІІ – 33,3‰. Аналогі чний показник по пологовому будинку за 2006 рік склав 8,6‰. Таким чином, ПВНРП з берігає своє значення в якості потужного фактору зростання неонатальн ої смертності . Три випадки ранньої неонатальної смертності у І групі роз поділились між підгрупами наступним чином. В підгрупі ІА протягом перши х 7 днів життя померли 2 новонароджених, один з яких народився в терміні ге стації 27-28 тижнів (загибель зумовлена глибокою недоношеністю), інший – в т ерміні 34-35 тижнів (смерть дитини стала наслідком внутрішньочерепних кров овиливів гіпоксичного ґенезу, розвитку синдрому дихальних розладів, го строї ниркової недостатності, некротичного ентероколіту). Показник ран ньої неонатальної смертності для ІА підгрупи склав 71‰. В підгрупі ІБ заре єстровано 1 випадок ранньої неонатальної смертності, зумовлений недоно шеністю (термін вагітності 29 тижнів) та множинними вадами розвитку (внутр ішня гідроцефалія, спільний шлуночок серця, гіпертелоризм, двобічний не фроптоз, полідактилія). Показник ранньої неонатальної смертності в підг рупі склав 30‰. Статистичну вірогідність різниці цього показника в підгр упах ІА та ІБ важко оцінити через невелику кількість спостережень. Таким чином, незважаючи на збереження провідної ролі П ВНРП в якості причини зростання крововтрати, анемізації, перинатальної смертності та захворюваності, картина прогностично сприятливіша у вип адку завчасної госпіталізації вагітної, яку в даному дослідженні прове дено за іншими показаннями, а не в зв’ язку із визначеним ризиком розвитку відшарування. Саме встановлення крит еріїв, які можна використати для виділення вагітних високого ризику роз витку патології, і стало предметом подальшого пошуку. Для розв’ язання цієї задачі нами проанал ізовано дані медичної документації та результати анкетування. З’ ясов ано, що переважна більшість породіль перших трьох груп вірогідно частіш е, ніж учасниці дослідження із IV та V груп, мали явні або приховані клінічні ознаки тромбо філічних станів. Вказане твердження стосується акушерсько-гінекологіч ного та соматичного анамнезу, особливостей перебігу даної вагітності. Т ак, серед породіль І – ІІІ груп переважають такі, що мають вказівку на мим овільне переривання вагітності в малому терміні (9,8% в І групі, 8,8% – в ІІ, 6,6% - в ІІІ), вагітність , яка не розви вається (9,8% в І групі, 5,9% – в ІІ, 10,0% – в ІІІ), що вірогідно вище показників V групи (відповідн о 3,3 % та 0%). Для І групи специфічною ознакою є мертвонародження в анамнезі (8,1%). Всі вище пер ераховані стани нині об’ єднані під назвою синдрому втрати плода, що має мультифакторне походження. Крім генетичних та інфекційних чинників, ос таннім часом все більше уваги в етіології синдрому втрати плода приділя ють ролі тромбофілічних станів. Статистично вірогідне переважання так их станів серед породіль, вагітність яких ускладнилась ПВНРП, тяжкими ге стозами та ПН, свідчить про місце в їх патогенезі вроджених та набутих тр омбофілій. Мертвонародження в анамнезі найбільш властиве жінкам із І гр упи, що, крім пояснення патогенезу ПВНРП, може служити прогностичним чин ником. При аналізі даних соматичного анамнезу встановлено, що породіллі із ПВН РП вірогідно частіше за інші групи обстежених вказували на наявність та ких станів, як варикозне розширення вен, пролапс мітрального клапану, гі перплазія щитовидної залози, напади мігрені (табл. 1.) Таблиця 1 Соматична патологія серед обстежени х породіль Ознака І група ( n =61) ІІ група ( n =34) ІІІ група ( n =30) IV група ( n =31) V група ( n =33) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Гіперплазія щитовидної залози 13 21,3 * 4 1 1 , 8 3 10,0 1 3,2 2 6,0 Варикозне розширення вен нижніх кінцівок 11 18,0 * 4 11, 8 4 13,3 2 6,4 2 6,0 Пролапс мітрального клапану 8 13,1 * 1 2,9 1 3,3 1 3,2 1 3,0 Напади мігренозного головного болю 9 14,7 * 5 14,7 * 4 13,3 * 1 3,2 1 3,0 Примітка: * різниця вірогідна відносно показників V групи ( р<0,05). В патогенезі всіх перерахованих станів, кр ім інших причин, різні дослідники вбачають роль тромбофілічних станів , як вроджени х, так і набутих (Е.Л.Насонов та спіав., 1998; R . Cervera et al ., 1995; D . W . Branch et al ., 2001). Такі особливості соматичного анамнезу також дозв оляють виділити групу вагітних, що мають підвищений ризик розвитку ПВНР П. Перебіг вагітності, що завершилась ПВНРП, характеризувався більшою час тотою вагінальних кров’ янистих виділень: в І групі до 12 тижнів гестації кров’ янисті виділення мали 27,8% опитаних, в той час як в V групі вЂ“ лише 6% (р<0,05) . Серед плацент І групи у 10% виявлено так звану placenta circumvallata , в інших групах тако го явища не спостерігалось. Формування аномалії з піднятим у вигляді біл о-жовтого валика краєм плаценти, від внутрішнього обводу якого відходят ь оболонки, відбувається на ранніх термінах вагітності після частковог о відшарування хоріону. Вказана особливість може свідчити про появу мор фологічного субстрату відшарування плаценти вже в процесі імплантації плодового яйця та формування матково-плацентарного кровообігу. В передчасно відшарованих плацентах розлади циркуляції є більш пошире ними, ніж в плацентах здорових породіль. Така закономірність стосується набряку, малокрів’ я та гіперемії ворсин, вогнищевих крововиливів, тром бів різної локалізації. Вцілому ознаки дисциркуляції були подібними, як при ПВНРП, так і при інших ускладненнях вагітності, а також співпадали із описа ними в літературі гістологічними змінами, які спостерігали у жінок із до веденим АФС. Проте в передчасно відшарованих плацентах виявлено ряд озн ак, що є притаманними лише цій патології. Це стосується крововиливів в де цидуальну тканину (виявлені в 22 із 30 обстежених плацент – 73,3%) та тромбозу спіральних артері й (присутні в 50% вивчених плацент). Виявлення вказаних явищ не лише в ділянц і відшарування (зона1), а також в суміжній та зовні незміненій зонах (2 та 3 ві дповідно), вказує на дифузне ураження плаценти. Загалом, вогнищеві крово виливи в плаценті можуть бути наслідком оперативного розродження, одна к дослідження плацент IV групи (оперативні пологи за неп ов’ язаними із тромбофіліями показаннями) не виявило такої ознаки. В пла центах ІІ та ІІІ груп переважають міжворсинкові крововиливи, що свідчит ь про переважне ураження плодової частини кровообігу. Натомість, поява к рововиливів в децидуальній оболонці є ознакою порушення функціонуванн я саме материнської частини плаценти. Подібне значення має і виявлення т ромбів в просвіті спіральних артерій, розгалуження яких є основою матер инської частини кровотоку. Найбільш поширена форма мінеральних дистрофій – кальциноз – є резуль татом нормальної діяльності плаценти. В плацентах І, ІІ та ІІІ груп кальц инати мали місце в більшій кількості зразків, ніж при неускладненій вагі тності. При гестозах та ПН кальцинати виявлено дифузно, в тому числі в стр омі ворсин. Першу групу вирізняла переважна локалізація кальцинатів в м іжворсинковому просторі. Вважаємо останнє додатковим свідченням трива лого порушення мікроциркуляції на рівні материнської ланки кровообігу в передчасно відшарованих плацентах. Скупчення міжворсинкового фібри ноїду є фізіологічною складовою плаценти та продуктом її нормального ф ункціонування, а поява накопичень фібриноїду в стромі ворсин є визнаним патологічним явищем. Останнє виявлено в 30% плацент І групи, в 27,2 % - ІІ та в 44,4% - ІІ І. У стромі ворсин плацент IV та V груп фібриноїд був відсутній, тобто його наявність н алежить вважати маркером плацентарної дисфункції. Передчасно відшаров ані плаценти містять стромальний фібриноїд, однак його поширеність мен ша, ніж в плацентах при інших “тромбофілічних” ускладненнях вагітності. Тобто в передчасно відшарованих плацентах ознаки недостатності плодов ої ланки плаценти мають місце не частіше, ніж при інших видах патології вагітності. Прояви всіх стадій порушення кровообігу від свіжих вогнищевих кровови ливів до тромбів, кальцинатів та відкладень фібриноїду є свідченням три валого хронічного процесу , перебігу вагітності на тлі зрушення балансу локальн ого гемостазу в бік гіперкоагуляції. Початок пологової діяльності та ін ші стани, пов’ язані із вивільненням великої кількості біологічно акти вних речовин, зумовлюють злам хиткого гомеостазу, інтенсивне тромбоутв орення в судинах материнської частини плацентарного кровообігу, крово вилив та відшарування ділянки плаценти. Із 30 вивчених передчасно відшарованих плацент лише в 2 виявлено ознаки за пального ураження хоріону та плодових оболонок, що складає 6,6%. Частота ви явлення хорі о амніоніту в решті груп коливалась в межах 10-18%. Вказані результати не в ідповідають розповсюдженому уявленню щодо провідної ролі запального п роцесу в патогенезі ПВНРП. Жодна із обстежених породіль не мала клінічни х ознак хоріоамніоніту, хоча в І, ІІ та ІІІ групах були жінки із тривалим (п онад 12 годин) безводним проміжком. Виявлені в результаті гістологічного вивчення передчасно відшаровани х плацент зміни вказують на роль тромбофілії в патогенезі нозології. Вро джені тромбофілічні стани є спадковим захворюванням, частота їх в популяції не пе ревищує 1-2%, тому ми зупинились на вивченні поширеності серед обстежених п ороділь набутої форми тромбофілії – носійства АФА. Встановлено, що жінки із різ ними ускладненнями вагітності (гестоз, ЗРП, ПВНРП) в кілька разів частіше є носіями од ного або більше субтипів АФА, ніж здорові породіллі (табл.2). У переважної б ільшості жінок І групи (83, 3 %) виявлено імуноглобуліни різних класів до фосфоліпі дів. Таблиця 2 Розподіл породіль за кількістю виявлених позитивних класів АФА Кількість виявле них субтипів АФА І група ( n =30) ІІ група ( n =34) ІІІ група ( n =30) IV група ( n =31) V група ( n =33) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 0 5 16, 7 * 6 17,6 * 5 1 6 , 7 * 20 64,5 21 63,6 1 13 43,3 * 12 35,3 * 12 40,0 * 2 6,4 5 15,1 2 6 20,0 * 10 29,4 * 7 23,3 * 4 12 , 9 4 12,1 3 та більше 6 20,0 * 6 17,6 * 6 20,0 * 5 16,1 3 9,1 Примітка: * різниця вірог ідна відносно показників V групи ( р<0,05). Для підтвердження патогенетичного значе ння носійства АФА в розвитку ПВНРП обчислено коефіцієнт кореляції r між кількістю виявлених с убтипів антитіл та поширеністю типових гістологічних змін в плаценті. Д ля тромбів в просвіті спіральних артерій вказаний коефіцієнт склав 0,62, дл я кровововиливів в децидуальну тканину 0,59, що є свідченням сильного зв’ я зку між описаними явищами. При аналізі розподілу обстежених породіль за субтипами АФА (табл.3) встан овлено, що жінок із ПВНРП, гестозами, ПН відрізняє від представниць інших груп переважне носійство АКА класу G ( IgG CL ). Серед породіль ІІ та ІІІ груп вірогідно частіше вияв лено антитіла до негативно заряджених фосфоліпідів, зокрема ФС. Це узгод жується із теорією виникнення гестозу, в основі якої лежить неадекватне формування плацентарного кровообігу внаслідок порушення процесів екс терналізації ФС на ранніх термінах вагітності. Однак породіллі І групи є носіями таких антитіл з такою ж частотою, як і здорові жінки, тобто плодов а частина плацентарного кровообігу не вражається у випадку ПВНРП. Типов им для ПВНРП визначено носійство антитіл класу M до ФЕ ( IgM PE ), що в І групі мало місце у 40% породіль, в той час як в решті груп не перевищувало 6,6%. Показано сильний кореляційний зв’ язок ( r=0,7) між виявленням IgM PE та наявністю тромбів в просвіті спіральних судин. Дл я крововиливів в децидуальну оболонку поєднано з IgM PE r=0,61 , що є свідченням зна чного кореляційного зв’ язку. Таблиця 3 Циркуляція антифосфоліпідних антитіл рі зних класів у обстежених породіль Клас АФА І група ( n =30) ІІ група ( n =34) ІІІ група ( n =30) IV група ( n =31) V група ( n =33) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % IgG CL 18 60,0 * 17 50,0 * 18 60,0 * 9 29,0 8 2 4 , 2 IgG PE 5 16, 7 * 6 17,6 6 20,0 1 3,2 2 6,1 IgG PS 2 6, 7 10 29,4 * 11 36,7 * 1 3, 2 2 6, 1 IgG PA 1 3,3 1 2,9 1 3,3 - - 1 3, 0 IgG PG 4 13,3 12 35,2 * 11 36,7 * 4 12,9 3 9,1 IgM CL 3 10,0 12 35,2 * 10 33,3 * 1 3, 2 2 6,1 IgM PE 12 40,0 *# 2 5, 9 2 6, 7 - - 1 3,0 Анти в2-ГП - - 1 2,9 1 3,3 - - - - Анти ДНК І g G 6 20,0 * 9 26,5 * 10 33,3 * 2 6, 5 1 3, 0 Примітки: * різниця вірогідна відносно показників V групи ( р<0,05), # різниця вірогідна відносно показників всіх груп ( р<0,05). При дослідженні плазми на наявність IgM до HSV та CMV встановлено, що в І гру пі лише одна жінка (3,3%) мала загострення герпетичної інфекції та дві (6,6%) – ц итомегаловірусної. Це суперечить уявленню щодо ролі загострення хроні чної або первинної вірусної інфекції в патогенезі ПВНРП. Щодо породіль і з пізнім гестозом та ЗРП, то у них Ig М CMV виявлено частіше порівняно зі здоровими жінками ( p <0,05) . Одночасно у них спостерігал и більшу частоту носійства АФА класу М, ніж у здорових породіль. Інфекцій не походження таких антитіл через наявність в структурі CMV фосфоліпідів зумовлене антигенною мімікрією (А.Д.Макацария, 2001). Виходячи з мінімальної частоти Ig М CMV в першій гру пі, походження виявлених IgM PE при ПВНРП не можна вважати інфекційним. Прогностична цінність вказаного фактору підтверджена також за допомог ою покрокового дискрімінантного аналізу, за допомогою якого із 47 дослід жених факторів (дані анамнезу, результати лабораторних методів дослідж ення) видалено 6, щ о відрізняють жінок із ПВНРП від здорових породіль та породіль із іншими ускладненнями вагітності. До них цим математичним методом віднесено: Носійство IgM PE (х 1 ) Носійство IgG Cl ( х 2 ) Антенатальна загибель плода в анамнезі (х 3 ) Захворювання нирок (х 4 ) Невиношування вагітності в анамнезі (х 5 ) Кровотеча під час даної вагітності (х 6 ) Рівняння лінійних дискримінантних функцій, побудоване на підставі вка заних чинників має такий вигляд: Y 1 =-4,73917+5,54745• x 1 +3,15810• x 2 +6,64993• x 3 +4,63954• x 4 +5,11707• x 5 + 3 , 32296• x 6 ; Y 2 =-0,22306+0,80599• x 1 +1,14189• x 2 +0,85796• x 3 +0,76781• x 4 +0,73340• x 5 + 0,59286• x 6 ; де: -4,73917 та -0,223096 – нез алежні константи, x 1-6 – відповідні фактори, індивідуальні у кожної пац ієнтки. У випадку, якщо Y 1 > Y 2 , ймовірність переходу пацієнтки в основу групу, тобт о ймовірність розвитку ПВНРП, складає 86,67%. У випадку, якщо Y 1 < Y 2 , ймовірність переходу пацієнтки до контрольної груп и (завершення пологів без ПВНРП) складає 84,85%. Чутливість виявлення IgM РЕ в якості прогностичного крит ерію ПВНРП також підтверджується математично. За умови, якщо х 2-6 мають значення 0 (або з начення їх невідомо), за наявності х 1 =1 (позитивний результат IgM РЕ ), Y 1 > Y 2 . Тобто ізольоване виявлення вказаного фак тору свідчить про ризик розвитку ПВНРП 86,67%. Необхідним є визначення групи вагітних, яким слід рекомендувати таке обстеження. На підставі проведен их досліджень запропоновано алгоритм, згідно з яким, вагітним жінкам, що мають 2 або більше клінічних проявів тромбофілічних станів призначають обстеження на носійство АФА із визначенням їх субтипів. Аналіз результатів лабораторних методів обстеження (загальний аналіз крові, сечі, коагулограма) показав, що жодний із рутинних для акушерської клініки методів параклінічного дослідження на дає змоги прогнозувати патологію. Вагітні ІБ групи, що перебували у стаціонарі до появи ознак кр овотечі, не мали відмінностей від жінок IV та V груп в рівні гемоглобіну, кількості форменних ел ементів крові, вмісту фібриногену та інших показниках коагулограми. Про те відсутність специфічних змін в коагулограмі не дає підстав заперечу вати роль тромбофілічного стану в патогенезі ПВНРП. В основі розвитку ус кладнень вагітності при АФС та вроджених тромбофіліях лежить локальни й дисбаланс про- та антикоагуляційних факторів, що реалізується в област і матково-плацентарного кровообігу. Такі локальні зміни не реєструютьс я в системному кровоплині. Крім того, гіпокоагуляційний in vivo ефект, що є ознакою ци ркуляції АФА та проявляється подовженням часових коагуляційних тестів , маскується гіперкоагуляцією вагітності та також не може виступати діа гностичним і прогностичним критерієм. Саме тому для прогнозування ПВНР П слід використовувати лабораторні тести, засновані на імуноферментно му виявленні циркуляції АФА. Таким чином, встановлено, що породіллі із ПВНРП мають зміни в будові плац енти, що відповідають таким при доведеному АФС. Одночасно вони є носіями щонайменше одного субтипу АФА. Обсяг проведених досліджень не дозволяє впевнено говорити про наявність у таких жінок АФС (діагностується лише н а підставі двократного виявлення АФА в сироватці). АФА не лише імунологі чний маркер, а й безпосередній патогенетичний чинник тромбозів, тому нав іть одноразове виявлення таких антитіл слід вважати прогностичним кри терієм ПВНРП. Хронічне ураження судин при циркуляції АФА також підтверд жене результатами гістологічних досліджень: в передчасно відшарованих плацентах присутні всі стадії тривалого порушення мікроциркуляції – від свіжих крововиливів до організованих тромбів та залишкових свідче нь у вигляді надмірного кальцинозу. Встановлено також, що специфічним для ПВНРП фактором ризику є носійство IgM PE , що можна вик ористовувати для прогнозування патології. ВИСНОВКИ У ди сертації наведено дані та нове вирішення наукової задачі сучасного аку шерства – зниження частоти акушерських ускладнень та перинатальних в трат на підставі вивчення нових патогенетичних механізмів розвитку ПВ НРП та впровадження алгоритму прогностичних заходів. На основі проведе них клініко-статистичних, морфологічних та лабораторних досліджень зр облено такі висновки: 1. За 2005 рік пошире ність патології по клінічному пологовому будинку № 7 м.Ки єва склала 8,4‰, за 2006 – 8,6‰, за 2007 – 8,7‰ без тенденції до зниження протягом останніх 5 років. 2. Завчасна госпіталізація вагітної високого ризику щодо розвитку відшарування плаценти хоча і не дозволяє запобігти патології, але сприяє зменшенню обсягу крововтрати, зниженню ймовірності розвитку тяжкої анемії, кращим перинатальним нас лідкам. 3. В анамнезі породіль, що бу ли розроджені шляхом кесарського розтину з приводу передчасного відша рування нормально розташованої палаценти, виявлено статистично значим і переважання частоти акушерських та екстрагенітальних проявів тромбо філічних станів, як то антенатальна загибель плода в минулому (8,1%), мимовіл ьні викидні та завмерлі вагітності (по 9,8%), патологія серцевих клапанів (13,1%), гіперплазія щитовидної залози (21,3%), варикозне розширення вен нижніх кінц івок (18,0%), вагінальна кровотеча під час даної вагітності (27,8%). 4. Виявлені при гістологіч ному дослідженні передчасно відшарованих плацент зміни, типові для тро мбофілічних станів, а також поширеність цих змін не лише в ділянці відша рування, але і в зовні незмінених зонах, дозволяє передбачати провідну р оль в патогенезі патології вроджених та набутих тромбофілій. Виявлені п ри морфологічному вивченні явища (крововиливи в децидуальну оболонку т а міжворсинковий простір, тромбози судин, надлишкові відкладання фібри ноїду та солей кальцію) свідчать про давність патологічного процесу та д ають можливість прогнозування передчасного відшарування плаценти. 5. Породіллі із передчасни м відшаруванням нормально розташованої плаценти частіше, ніж здорові ж інки, є носіями різних класів антифосфоліпідних антитіл (в 83,3%), причому сер ед інших видів акушерської патології (гестоз, плацентарна недостатінст ь) їх вирізняє носійство IgM PE (у 40%). Цей фактор можна вважати специфічним для прогноз ування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. 6. Високий ризик розвитку п ередчасного відшарування нормально розташованої плаценти визначаєть ся на підставі даних анамнезу (наявність двох клінічних проявів тромбоф ілічних станів в акушерсько-гінекологічному та соматичному анамнезі, о собливостях перебігу даної вагітності). Алгоритм прогнозування розвит ку патології у таких жінок передбачає обстеження їх на наявність антифо сфоліпідних антитіл із виявленням їх субтипів, в першу чергу IgM PE . ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕДАЦІЇ 1. Вагітним, що пе ребувають на обліку та мають обтяжений з точки зору тромбофілічних стан ів анамнез – мимовільні викидні, вагітності, що не розвиваються, мертво народження, деяк і соматичні стани (гіперплазія щитовидної залози без порушення її функц ії, пролапс мітрального клапану, варикозну хворобу), ускладнений перебіг вагітності стійкою загрозою її переривання або кровотечею, - слід реком ендувати обстеження на носійство антифосфоліпідних антитіл (скрінігов им методом або із визначенням різних їх субтипів). Таке ж дослідження пор яд із виявленням TORCH – інфекцій та консультацією медичного генетика нал ежить включати в комплексне обстеження жінок після мимовільного перер ивання вагітності, особливо повторного. 2. При спостереженні вагіт них із обтяженим акушерським анамнезом (внутрішньоутробна загибель пл оду, невиношування вагітності) призначати повторні огляди суміжних спеціалістів (к ардіолога, ендокринолога, хірурга) та при необхідності – інструменталь ні дослідження, що мають на меті виявлення прихованих соматичних прояві в тромбофілічних станів. 3. При виявленні у вагітної циркуляції різних класів антифосфоліпідних антитіл, а особливо – IgM PE – наполягати на завча сній госпіталізації до акушерського стаціонару напередодні терміну по логів, давати детальні роз’ яснення щодо ймовірності розвитку передча сного відшарування нормально розташованої плаценти та його наслідків. 4. Необстеженим на носійст во антифосфоліпідних антитіл породіллям, вагітність яких ускладнилась передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, по заверш енню післяпологового періоду призначати таке дослідження, а також реко мендувати подальше спостереження кардіолога, хірурга, ендокринолога. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Венцківський Б.М., Леуш С.Ст., Ткалич В.О., Костенко О.Ю., Загородня О.С. Клінічні прояви тромб офілічних станів в прогнозуванні передчасного відшарування нормально розташованої плаценти //Здобутки клінічної і експериментальної медици ни.– 2007.– №1.– С.29-31. (Самостійно здійснено набір хворих, аналіз медичної док ументації, формулювання висновків та написання статті). 2. Лакатош В.П., Леуш С.Ст., Вен цківська І.Б., Загородня О.С., Мельник М.М. Гістологічні зміни плацент при пе редчасному їх відшаруванні та інших ускладеннях вагітності з огляду на спільні та відмінні риси патогенезу//Здоровье женщины. – 2008. – №1. – С.51-56. (Самостійн о здійснено підбір плацент для дослідження, аналіз отриманих результат ів, формулювання висновків та написання статті). 3. Загородня О.С. Імунологіч ні маркери передчасного відшарування нормально розташованої плаценти //Проблем ы, достижения и перспективы развития медик о-биологических наук и практического здравоохранения. – 2008. – Т . 144. – Ч.ІІІ. – С.135-137. 4. Венцківська І.Б., Загородн я О.С., Венцківський К.О. Носійство антифосфоліпідних антитіл в патогенез і передчасного відшарування нормально розташованої плаценти//Шпитальн а хірургія. – 2008. – №2. – С.35-37. (Самостійно проведено підбір хворих для досл ідження, узагальнення отриманих результатів, кореляційний аналіз, форм улювання висновків та написання статті). 5. Венцківський Б.М., Леуш С.С т., Савостікова Н.Л., Загородня О.С., Ткалич В.О. Гістологічні зміни в передча сно відшарованій плаценті з огляду на патогенетичне значення тромбофі лічних станів//Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів У країни – К.: Інтермед, 2007.– С.92-96. (Аспірант брала участь у гістологічному дос лідженні плацент, самостійно провела аналіз отриманих результатів, сфо рмулювала висновки та оформила статтю). 6. Венцківський Б.М., Леуш С.С т., Титов О.В., Загородня О.С., Венцківський К.О. Антифосфоліпідні антитіла в жінок з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти//Пе ринатальна охорона плода: діагностика та фармакокорекція. Матеріали Вс еукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю.– Че рнівці, 2007.– С.31-35. (Проведено добір породіль, проаналізован о результати, написано статтю). АНОТАЦІЯ Загородня О.С. Нові аспекти патоген езу та прогнозування передчасного відшарування нормально розташовано ї плаценти . – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата ме дичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акуше рство та гінекологія. – Національний медичний університет ім ені О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2008. Робота присвячена зниженню частоти акушер ських ускладнень та перинатальних втрат при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти шляхом виділення вагітних із високим ризиком виникнення патології та завчасної їх госпіталізації. Встановлено, що породіллі із передчасним відшаруванням нормально розт ашованої плаценти вірогідно частіше , ніж здорові жінки мають явні або приховані прояви тромбофі лічних станів – невиношування вагітності, мертвонародження в анамн езі, патологію серцевих клапанів без гемодинамічних зрушень, варикозну хворобу вен, гіперплазію щитовидної залоз и з нормальною ї ї функцією, мігрень. На роль тромбофілій в якості прогностичного чинника вказують також і результа ти гістологічного вивчення плацент – виявлені зміни є типовими для ваг ітності, що перебігає на тлі зрушення місцевої регуляції гемостазу в бік гіперкоагуляції. При лабораторному обстеженні встановлено, що 8 3 , 3 % жінок із передчасним в ідшаруванням плаценти є носіями одного або більше субтипів, в той час як в контрольній групі здорових породіль ця цифра не перевищувала 35%. Виявле но також специфічний для вказаної патології субтип антитіл – імуногло буліни класу М до фосфатидилетаноламіну. Ключові слова: передчасне відшарування нормально розташованої пл аценти, антифосфоліпідні антитіла, прогнозування, тромбофілії. АННОТАЦИЯ Загородняя А.С. Новые аспекты патогенеза и прогнозирования преждев ременной отслойки нормально расположенной плаценты . – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальный медицинский университет имени А.А.Бог омольца МЗ Украины, Киев, 2008. Работа посвя щ ена снижению частоты акушерских осложнений и перина тальных потерь при преждевременной отслойке нормально расположенной п лаценты путем выделения беременных с в ы соким риском развития патологии и досрочной их госпитализации. Установлено, что роженицы с преждевременной отслойкой нормально распо ложенной плаценты достоверно чаще, чем здоровые женщины имеют явные или скрытые признаки тромбофилических состояний– невынашивание беремен ности, мертворождение в анамнезе, патологию сердечных клапанов без гемо динамических нарушений, варикозную болезнь вен, гиперплазию щитовидно й железы с нормальной её функцией, мигрень. На роль тромбофилий в качеств е прогностического фактора указывают и результаты гистологического из учения плацент – обнаруженные изменения являются типичными для берем енности, протекающей на фоне смещения местной регуляции гемостаза в сторону гиперкоагул яции. При лабораторном исследовании установлено, что 8 3 , 3 % женщин с преждевремен ной отслойкой нормально расположенной плаценты являются носителями од ного или более субтипов антифосфолипидных антител, в то время как в конт рольной группе здоровых рожениц эта цифра не превы ш ает 35%. Обнаружен также специфический для указанной патологи и субтип антител – иммуноглобулины кл асса М к фосфатидилэтаноламину. Ключевые слова: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антифосфолипидные антитела, прогнозирование, тромбофилии. SUMMARY Zagorodnya O.S. The new aspects of pathogenesis and prognostication of placental abruption. – Manuscript. Thesis for scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. National Medical University by name of O.O.Bogomolets. Kyiv, 2008. Placental abruption is a severe complication of pregnancy, one of most frequent causes of maternal hemorrhage, perinatal mortality and morbidity. Plentity of investigations devoted to problem are not enough to explain either reason of it’ s development, or ways of prevention. Also, it’ s too important for maternal and perinatal prognosis, if the woman is indoor or outdoor of the hospita l at time of symptoms appearance. The possibility of urgent delivery allows to increase the neonatal surviving and to reduce the level of maternal invalidisation . The role of trombopfilias, first of all it’ s most frequent form – antyphospholipid syndrome, in pathogenesis of pretem placental abruption and other gestational complications is considered. It is confirmed by a strong correlation between placental abruption, severe preeclampsia, syndrome of fetal growth restriction and subclinical manifestation of trombopfilia, such as pathology of cardiac valves without haemodynamic disorders, subcutaneous veins’ dilatation, thyreoid hyperplasia with normal function , migraine etc. The syndrome of fetal loss, that also can be caused by local haemostasis disorders, is pointed on in history of more half women with these complications. Pregnancy interruption in early terms had place in all groups of trombophilia associated complications. The stillbirth after 22 weeks of pregnancy is a specific sign of women with plac ental abruption. This can be used for estimating of pregnancy risk in cases of usual fetal loss. Increased frequency of vaginal bleeding during present pregnancy among women with placental abruption is a sign of chronic kind of placental changes predictin g pathology. The peculiarity of histological structure of placentas, gotten from women with preterm placental abruption, other trombophilia associated gestational complications and women with uncomplicated outcome of pregnancy and different ways of delivery are considered. Preterm abrupted placentas have been studied in three zones – zone of abruption, unchanged zone and limiting them zone. Placental microcirculation disorders, compensation and dystrophic disorders, their expansion in different regions of ma ternal and fetal parts are discovered. Hemorrhages in intervillous space, diffusive thrombosis, excessive cyprinoids masses are peculiar to trombophilia and found in all groups of complicated pregnancy. Except them, in preterm abrupted placentas hemorrhag e s in decidua and thrombosis of spiral arteries is exposed. Described disorders are disseminated and present all studies of microcirculation disturbance from new hemorrhage to atypical located fybrinoid accumulation. These changes of ultrastructure indicat e the main role of endothelial dysfunction in pathogenesis of preterm placental abruption and chronic origin of pathological process. The trustworthy raising of level of antiphospholipid immunoglobulines of various classes and subtypes by observed pregnanc y complications is discovered. Quantity of found antibodies subtypes correlates with the dissemination of typical for placental abruption histological changes . The increased concentration of Ig M to phosphatidilet h anolamin oc curs among patients with placental abruption 7-times more often, then among healthy women and women with other gestation pathology. This serological sign has a strong correlative tie with the diffusion of decidual hemorrhage and spiral arteries thrombosis . Circulation of Ig M to phosphatitdilet h anolamin in pregnant with clinical manifestation of antiphospholipid syndrome can be used as a placental abruption prognosticative criterion. Key words: placental abruption, antiphospholipid antibodies, prognostication, thrombophilias.

Приложенные файлы


Добавить комментарий