Методический электронный файл

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ У ЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОН АЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯ РСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ПРОФ. В.Ф.ВОЙНΠ– ЯСЕНЕЦКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИ ТИЮ» КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ С КУРСОМ ПО Заведующий кафедро й: д.м.н., профессор Трубников В.И. Преподаватель: д.м.н., профессор Трубников В.И. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного, возраст: ХХХ Диагноз: несросшийся несопоставленный перелом обеих костей пр авой голени. Куратор: студентка 409 группы лечебного факультета Смирнова В.В. Красноярск, 2009 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Ф.И.О. больного ХХХ 2. Возраст 28 лет 3. Место жительства Богучанский р-он, п. Таежный 4. Место работы: ООО «Жил ье» 5. Кем работает: разнорабочий 6. Дата и время травмы 10.02.2009 г., 16 ч 30 мин. 7. Дата и время поступления 15.04.2009 г. 8. Диагноз направившего учреждения: несросшийся несопоставленный перелом обеих косте й правой голени 9. Диагноз при поступлении: несросшийся несопоставленный перелом обеих костей право й голени 10. Диагноз клин ический: Перелом косой неопорный нижней трети боль шеберцовой кости со смещением по длине на 0.5см по ширине на 1см. Оскольчатый перелом в средней трети ма лоберцовой кости со смещением по длине на 1 см и угловым смещением в 15 0 . 11. Дата начала курации : 22.04 .09 г. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ На боли в правой г олени, усиливающиеся при движении, невозможность опоры на правую ногу, о течность голени, покраснение и гнойное отделяемое в месте вкола стержней аппарата И лизарова. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ На передвижение при помощи костылей , не домогание, снижение аппетита, частые смены настроения. ANAMNESIS MORBI 10 февраля 2009 г. во время спуска по лестнице, больной по двернул правую ногу, так, что в результате развернуло все тело , при развороте стопа зацепилась за поручень (винтообразный ме ханизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на правую ногу. С посторонней по мощью спустился до первого этажа, вызвал скорую помощь, которая диагностировала перелом правой голени, была наложена шина Крамера, и поставлен обезболивающий укол. Больной был до ставлен в Богучанскую ЦРБ, где пролежал на вытяжении в течении 8 дней, пос ле чего был поставлен аппарат И лизарова, аппарат стоял в течении почти 2 месяцев. Больной заметил, что места вкола стержней стали воспаляться, нога начала чаще отек ать , контрольный снимок показа л, что перелом не сросся, больной самостоятельно направился в поликлиник у ККБ№1, откуда получил направление в травматологическое отделение ККБ№1 для опе ративного лечения. На момент курации больной находится в гипсовой лангете , готовится к операции. А NAMNESIS VITAE Родился в п. Таежный. Рос и развивался соответствен но возрасту и полу. Окончил 9 классов среднеобразова тельной школы, после чего поступил в техникум. Мате риально-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное. В 2001 году перенес операцию по поводу врожденной паховой грыжи слева, была произведена пластика пахового канала. Такую же грыжу о тмечает у отца и брата. Гепатит, туберкулез, ВИЧ, саха рный диабет, онкологические заболе вания, гемотран сфузии отрицает. Хронические заболевания так же отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. STATUS PRASENS Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясн ое. Положение больного активное, передвигается на к остылях . Телосложение нормостеническое. Рост 185 см. М асса тела 85 кг. Кожные покровы бледно-розовой окраски , чистые . Патологические пигментации и участки депигментации отсутс т вуют. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые — бледно-розовые. Лимфатические узлы не пальп ируются. Общее развитие мышечной системы нормальное. Атрофии и гипертрофии о т дельных мышц и мышечных груп п не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц о т сутствует. Тонус мышц нормальный. М ышечная сила удовлетворительная. Система дыхания жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрична. Дыхание см ешанное. Обе половины грудной к летки равн омерно участвуют в акте дыхания. При аускультации л егких над симметричными легочными полями выслушивается везикулярное д ыхание. Побочные дыхательные шумы не выявлены. ЧДД 16 в мин. Система кровообращения Границы относительной и абсолютной тупости сердц а в пределах нормы. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнутри от л е вой среднеключичной линии, огра ниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Серде ч ный толчок отсутствует. Пульсация в эпигастральной области есть . Тоны сердца ясные, ритм сердечных сокращений прави льный, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм . рт. ст. Система пищеварения без пат ологии. Выпячивании живота нет, живот мягкий , при пальпации безболезненный. Система мочевыделения Жалоб нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в су тки. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Б олезненность при пальпации в области точек мочето чника отсу т ствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система жалоб н ет. Пальпируемые доли щитовидной железы не увеличе ны. Нервно-психическая сфера Больной правильно ориентирован в пространстве, вр емени и собственной личности. Интеллект соответствует возрасту и уровню о бразования. Головных болей, головокружений, обмороков нет. STATUS LOCALIS На момент курации больной пер едвигается на костылях без опоры на правую ногу. К он ечность находится в лангетной гипсовой повязке от нижней трети бедра до фаланг пальцев. При снятии повязки область голени отечна, в места х вкола стержней от мечается рост грануляционной ткани, сохраняется локальная гиперемия. М еста вкола обработаны водным раствором фурацилина, наложена антибактериальная мазь. План обследования 1. Общий анализ крови и мочи. 2. Биохимическое исследование к рови. 3. Определение группы крови и рез ус фактора. 4. Исследование серологи ческих реакций ( RW , антит ел к ВИЧ, маркеров вирусных г е патитов, включая антитела к HBs - антигену). 5. Рентгенография костей правой го лени в двух проекциях. 6. ЭКГ. РЕНТГЕНОГРАФИЯ Рентгенограмма правой голени от 10.02.2009 удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается на рушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей в области ср едней - нижней трети края отломков острые. Смещение отломков большеберцо вой кости по шири не на 1 см и по длине на 1 см. Н а рентгенограмме в боковой п роекции отмечается нарушение целостности большеб ерцовой и малоберцовой костей в области средней - нижней трети края отло мков острые. Смещение отломков большеберцовой кости по ширине на 0.5 см, по длине на 1 см. У гловое смещение отломков малоберцовой кости, угол смещения 10 0 . Рентгенограмма правой голени от 20.04.2009 удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается на рушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей в области ср едней - нижней трети края отломков острые. Смещение отломков большеберцо вой кости по ширине на 0.5 см и по длине на 0.5 см. Угловое смещение отломков малоберцовой кости, угол смещения 15 0 . На рентгенограмме в боковой проекции отмечается н арушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей в области с редней - нижней трети края отломков острые. Смещение отломков большеберц овой кости по ширине на 1 см, по длине на 0.5 см. Оскольчатый перелом малоберц овой кости , со смещением осколка по длине на 1см и угловое смещение, угол в 15 0 . ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА На основании : жалоб больного на боли в прав ой голени, усиливающиеся при движении, невозможность опоры на левую ногу , отечность голени; анамнеза болезни: травма была получена при спуске с лестницы, больной запнулся. Тело и часть голени про должало скручивающиеся движения при фиксируемой стопе (винтообразный механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на правую ногу. С посторонней помощью спуст ился до первого этажа, скорая помощь диагностировала перелом правой гол ени. Больной был доставлен в ЦРБ, где пролежал на вытяжении 8 дней, после бы л установлен аппарат Илизарова, который находился на голени в течении 2 м есяцев. На контрольном снимке по истечению 2 месяце в перелом не сросся, так же больной начал отмечать воспалительный процес с в области вкола стержней, в дальнейшем начал отделяться гной. Больной о братился в поликлинику ККБ№1, откуда был направлен в травматологическое отделение ККБ№1 для оперативн ого лечения с диагнозом 08.03.09 г в 9 часов обратился в ККБ № 1, госпитализирован в травматологическое отделен ие с диагнозом несросшийся несопоставленный пере лом обеих костей правой голени. В отделении больному был снят аппарат Ил изарова, сделана контрольная рентгенограмма, наложена гипсовая лангет а, больного готовят к операции ; данных объективного обследов ания: положение тела вынужденное; данных локального обследования: больной передвигается на костылях без опоры на правую ногу. К онечность находится в лангетной гипсовой повязке от нижней трети бедра до фаланг пальцев. При снятии повязки область голени отечна, в местах вко ла стержней отмечается рост грануляционной ткани, сохраняется локальн ая гиперемия. ; данных инструментального исследования : Рентгенограмма пр авой голени от 20.04.2009. На рентгено грамме в прямой проекции отмечается нарушение целостности большеберцо вой и малоберцовой костей в области средней - нижней трети края отломков острые. Смещение отломков большеберцовой кости по ширине на 0.5 см и по дли не на 0.5 см. Угловое смещение отломков малоберцовой кости, угол смещения 15 0 . На рентгенограмме в боковой проекции отмечается нарушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей в области средней - нижней трети к рая отломков острые. Смещение отломков большеберцовой кости по ширине н а 1 см, по длине на 0.5 см. Оскольчатый перелом малоберцовой кости , со смещени ем осколка по длине на 1см и угловое смещение, угол в 15 0 , можно поставить клинический диагноз : Перелом косой неопорный нижней трети большеберцо во й кости со смещением по дли не на 0.5см по ширине на 1см . Оскольчатый перелом в с редней трети малоберцовой кости со смещением по д лине на 1 см и угловым смещением в 15 0 . Дифференциальный диагноз следует проводить с пере ломом лодыжек. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Показания к операции: Наличие несросшегося несопоставленного перелома обеих костей правой голени в нижней и средней 1/3, несопоставимого консерв ативно. Тип планируемого вмешательства: Внутрикостный блокируемый остеосинтез правой бол ьшеберцовой кости с дистальным и проксимальным блокированием. Протокол операции: Вид анестезии: общая. Предполагаемая кровопотеря: до 1 л. Д ля восполнения потребуется одногруппная кровь ( II , Rh +). Возможные осложнения: -инфекционные. Для профилактики возможно применение антибактериальных средств ( Penicillini 1млн ЕД вЂ“ 4р/д. в/м после пробы!) Назначения: 1. Режим постельный 2. Стол №15 3. Цефазолин 1.0 в Sol . NaCl 0.9%-200 ml (в/в капельно 3 раза в день, после пробы!) 4. Sol . Lincomicini 30%-2 ml (в/м 3 раза в день после про бы!) 5 . ЭКГ 6 . Развернутый анализ крови ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ Дата: 23.04.2009г. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в прав ой голени, усиливающиеся при попытке движения, слабость, потерю аппетита . Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхани е. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вз дут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшин ы отрицательные. Стул регулярный, оформленный. Диурез достаточный. Локально: Конечность находи тся в лангетной гипсовой повязке от нижней трети бедра до фаланг пальцев . При снятии повязки область голени отечна, в местах вкола стержней отмеч ается рост грануляционной ткани, сохраняется локальная гиперемия, пато логического отделяемого нет. Назначения: 1. Режим постельный 2. Стол №15 3. Цефазолин 1.0 в Sol . NaCl 0.9%-200 ml (в/в капельно 3 раза в день, после пробы!) 4. Sol . Lincomicini 30%-2 ml (в/м 3 раза в день после пробы!) 5 . Развернутый анализ крови Дата : 27.04 .2009г. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не пр едъявляет . Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхани е. Пульс 67 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вз дут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшин ы отрицательные. Стул регулярный, оформленный. Диурез достаточный. Локально: Конечность находится в лангетной гипсовой повязке от нижней трети бедра до фаланг пальцев. При снятии повязки область голени не отеч на, в местах вкола стержней наблюдается заживление ран, сохраняется лока льная гиперемия, патологического отделяемого нет. Назначения: 1. Режим постельный 2. Стол №15 3. Цефазолин 1.0 в Sol . NaCl 0.9%-200 ml (в/в капельно 3 раза в день, после пробы!) 4. Sol . Lincomicini 30%-2 ml (в/м 3 раза в день после пробы!) ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ЛЕЧЕНИЯ В отделении травматологии ККБ №1 больному Глазкову П. А. будет произведен внутрикостный блокируемый остеосинтез правой бол ьшеберцовой кости с дистальным и проксимальным блокированием. Больной должен быть выписан в течение трех недель. Необходима ранняя реа билитация больного (ЛФК, массаж, ограничение чрезмерных физических нагр узок). Дальнейшее лечение будет осуществлять врач-травматолог по месту ж ительства. Сроки восстановления трудоспособности - 2-3 месяца. Режим труда щадящий. Прогноз в отношении восстановления трудоспособности после оп еративного лечения благоприятный.

Приложенные файлы


Добавить комментарий