Методический файл

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРО ’ Я УКРАЇНИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ДУ " ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ " НОСОВА ІРИНА АНАТОЛІЇВНА УДК 616.348 - 002 - 079 - 08 НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ: ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОС ТИЧНОЇ ТА ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ 14.01.36 – гастроентерологія АВТОРЕФЕРАТ дисер тації на здобуття наукового ступеня канд идата медичних наук Дніпро петровськ – 2008 Дисертацією є рукопис Робота виконана в Українській військово-медичній академії МО України . Науковий керівник: д октор медичних наук Головченко Олександр Іванович , начальник клініки гастро ентерології Військово-медичного клінічного Центру Центрального регіо ну МО України . Офіційні опоненти: д октор медичних наук, професор Бабак Олег Якович , директор ДУ «І нституту терапії ім. акад . Л.Т.Малої АМН України » ; доктор медичних нау к, професор Чухрієнко Неоніла Дмитрі вна , Дніпропетровська державна медична академія М ОЗ України, заві дувач кафедри сімейної медицини . Захист дисертації відбудеться « 09 » жовтня 2008 р . о « 12.00 » годині на засідан ні спеціалізованої в ченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медич ної академії МОЗ України та ДУ « Інституту гастроентерології АМН України » (пр. Пр авди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074) . З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дні пропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ , 49044) . Автореферат розісланий « 08 » вересня 2008 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор М.Б. Щер б иніна ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальніст ь теми. Постійний інтерес до вивчення неспецифічного в иразкового коліту (НВК) пов’ язаний із зростанням захворюваності даною патологією в усьому світі. Хоча вона зустрічається у будь-якому регіоні нашої планети, частіше на неї хворіють в економічно розвинутих країнах ( И.Л.Халиф, 2006; Г.А.Григорьева, 2005 ). Така си туація можливо зумовлена антропогенним забрудненням біосфери та навко лишнього середовища, урбанізацією, збільшенням впливу несприятливих з овнішніх чинників, кількості алергенів у їжі, високим ступенем сенсибіл ізації населення, особливостями харчування та іншими причинами, що зреш тою призводить не тільки до зростання частоти НВК, а й до збільшення кіль кості випадків важких, поширених форм хвороби, позакишкових уражень і ус кладнень (Н.В.Харченко, О.Я.Бабак, 2007; А.Є.Дорофєєв, 2004) . Хоча за рівнем з ахворюваності НВК значно поступається іншим гастроентерологічним зах ворюванням, за важкістю перебігу, частотою ускладнень та летальністю ві н займає одне з провідних місць у структурі захворювань шлунково-кишков ого тракту (ШКТ) ( В.Г.Румянцев, 2007; Е.И. Сергиенко, 2004). Незважаючи на тривалу історію вивчення НВК етіологія захворювання на д аний час нез’ ясована. Остаточно не вивчені механізми формування запал ьної реакції в кишечнику, які спричиняють порушення функцій органа, а та кож захисні механізми, які обмежують процес ушкодження і допомагають ре парації слизової оболонки (СО) (Г.И. Во робьев, И.Л. Халиф, 2007; С.Л. Голышева, Г.А. Григорьева, 2006; D . C . Baumgart , 2007). Різноманітність клінічної кар тини, переважання на певних етапах захворювання позакишкових проявів, в ідсутність специфічних методів діагностики часто призводять до велико ї кількості діагностичних помилок, що в свою чергу збільшує тривалість п еріоду з моменту виникнення перших симптомів захворювання до постанов ки правильного діагнозу (Н.В. Харченк о, 2005; А.Є. Дорофєє в, 2005; К. Эккер, 2005). При ц ьому в умовах неадекватно здійснюваного лікування збільшується ймовір ність ускладнень, інвалідизація пацієнтів працездатного віку, кількіс ть летальних випадків (М.П. Захараш, 2006; А.Ю. Иоффе 2005; Златкина А.Р., 2004). Публікації, присвячені різним аспектам терапії НВК, багаточисельні. Ная вність великої кількості пропонованих схем лікування значною мірою св ідчить про невдоволення дослідників досягнутими результатами. Навіть найсучасніші методи терапії часто дають незадовільні результати. Це зм ушує дослідників знову і знову повертатись до пошуку схем лікування, які б дозволяли підвищити ефективність терапії ( В.Г. Румянцев, 2006; Г.А. Григорьева, 2005) . Якщо при легких варіантах перебігу виразкового коліту ефективність існуючих (стандартних) схем т ерапії, як правило, задовольняє клініцистів, то при загостренні середньо го чи важкого ступеня лікувальний ефект загальноприйнятих схем часто є недостатнім, хворі часто виявляються резистентними до здійснюваної те рапії, а досягнута ремісія в них – нетривала. Ця обставина також спонука є до пошуку альтернативних варіантів лікування середньоважкого загост рення виразкового коліту. В практичній медицині часто виникає запитанн я, чи необхідно застосовувати терапію після досягнення ремісії з метою ї ї збереження. Значну роль при цьому відіграє та обставина, що ремісію важ ко визначити і охарактеризувати клінічно, оскільки і при клінічній ремі сії ендоскопічно чи морфологічно у значної кількості пацієнтів виявля ються чіткі ознаки запалення або виявляються зміни лабораторних показ ників, які свідчать про активність запалення. Таким чином, велика соціальна значущість проблеми НВК, необхідність інд ивідуалізації лікування, важливість подальшого пошуку оптимальних, на уково обґрунтованих лікувальних підходів до терапії, роблять проведен ня даного дослідження актуальним. Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, тема ми. Дисертаційну роботу виконано у відповідн ості до Програми фундаментальних та прикладних наукових робіт Міністе рства оборони України, Державної програми будівництва та розвитку Збро йних Сил України та згідно з планами проведення науково-дослідних робіт Департаменту охорони здоров’ я Міністерства оборони України в межах н ауково-дослідних робіт, що виконувалися в Українській військово-медичн ій академії (шифр «Здоров’ я»), номер державної реєстрації (НДР) №0104U008763 «Епі деміологія, перебіг та фармакотерапія захворювань внутрішніх органів у військовослужбовців, у тому числі за умов впливу шкідливих факторів». Мета дослідження: оптимізація методів діагностики шляхом визначення в сироватці крові рівня медіатору запалення ФНП-б та оцінка ефективності стандартних схем лікування і с хем із застосуванням протизапальної антицитокінової терапії у вигляді інгібітора запалення - ФНП-б в лікуванні хворих на НВК середнього ступен я важкості. Завдання дослідження: 1. Виявити особливості перебігу, клінічних ознак , лабораторних, ендоскопічних, морфологічних, імунологічних показників, стану мікрофлори товстого кишечнику при НВК. 2. Оцінити ефективність застосування базової терапії в стандартних доза х в лікуванні хворих із середнім ступенем важкості при різній локалізац ії НВК та виявити пацієнтів, які не досягли клініко-ендоскопічної ремісі ї. 3. З’ ясувати ефективність застосування антицитокінової терапії в ліку ванні хворих на НВК середнього ступеня важкості, які не досягли клініко- ендоскопічної ремісії при застосуванні базової терапії в стандартних дозах і без неї. 4. Дослідити рівні ФНП-б в сироватці крові та оцінити їх діагностичну та пр огностичну цінність в лікуванні хворих на НВК. Об’ єкт дослідження: НВК у хворих і з середнім ступенем перебігу захворювання. Предмет дослідження: клінічні симп томи, стан клініко-лабораторних, ендоскопічних, морфологічних, імунолог ічних змін, мікрофлори кишечнику, результати комплексного лікування. Методи дослідження : анамнестичні; загальноклінічні; лабораторні; мікробіологічні (стан кишкового мікроб іоценозу вивчали бактеріологічним методом); імунологічні (визначення і мунного статусу за рівнем імуноглобулінів (Ig) Ig А, Ig М, Ig G, Ig Е та циркулюючих ім унних комплексів (ЦІК) і за кількістю CD-3 + , CD-4 + , CD-8 + , CD-16 + , CD-22 + та рівня фактору некрозу пухлин -б (ФНП-б)); ен доскопічні (візуальна оцінка СО шлунка, дванадцятипалої кишки, товстої к ишки та отримання біопсійного матеріалу); морфологічні; рентгенологічн і; ультразвукова діагностика (УЗД); статистичні. Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведена порівняльна оцінка ефективності стандартни х схем базового лікування в лікуванні хворих на НВК середнього ступеня в ажкості, з різною локалізацією патологічного процесу та схем лікування із залученням протизапальної антицитокінової терапії, у вигляді інгіб ітора важливого медіатора запалення - ФНП-б. Уперше доведено, що застосування антицитокінової терапії у пацієнтів з НВК середнього ступеня важкості призводить до швидшого настання кліні ко-ендоскопічної ремісії, ніж під час застосування стандартних схем баз ового лікування, та обґрунтована доцільність застосування ремікейду у хворих на НВК до призначення базової терапії. Встановлено, що підвищений рівень в сироватці крові ФНП-б є діагностични м маркером розвитку патологічного процесу навіть при наявності клінік о-ендоскопічної ремісії, що може призводити до швидкого рецидиву захвор ювання. Практичне значення отриманих результатів. Доведена доцільність застосування антицитокінової терапії, я ка призводить до швидшого настання клініко-ендоскопічної ремісії у хво рих на НВК середнього ступеня важкості, порівняно із стандартними схема ми базової терапії. Встановлена доцільність визначення ФНП-б в сироватц і крові, як прогностичного фактору в діагностиці та лікуванні цих хворих . Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику роботи гастроен терологічних та терапевтичних відділень лікарень міст Харкова (акт від 10.04.06), Донецька (акт від 17.11.06), Дніпропетровська (акт від 03.09.06), Вінниці (акт від 29.11.07), Полтави (акт від 24.11.06), Запоріжжя (акт від 05.06.06), Одеси (акт від 14.07.06), Тернополя (акт від 31.10.06 та 11.12.06), Херсона (акт від 21.09.06), Хмельницька (акт від 14.03.07), Судака (акт від 11.05.06). Результати досліджень використовуються у навчальному процесі кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Кримськ ого державного медичного університету, кафедри військово-профілактичн ої медицини Української військової академії м. Києва, кафедри військово ї терапії Української військової академії м. Києва, кафедри гастроентер ології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри т ерапії та гастроентерології Запорізької медичної академії післядипло мної освіти, кафедри післядипломної освіти лікарів-терапевтів Українс ької медичної стоматологічної академії м. Полтава, кафедри терапії факу льтету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного ун іверситету. Особистий внесок здобувача. Здобув ачем самостійно здійснено узагальнення та аналіз наукової і патентної літератури з обраної теми, визначено методичний підхід до вирішення пос тавлених задач, формулювання мети та завдань, самостійно проведено відб ір хворих, їх комплексне обстеження, власноручно виконано ендоскопічне дослідження (зокрема, фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) та фібро колоноскопію (ФКС)), призначено курси лікування і оцінено їх ефективніст ь. Самостійно проведений аналіз одержаних результатів, їх математичну о бробку, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практи чні рекомендації, самостійно здійснено впровадження одержаних результ атів та їх апробацію. Автор самостійно готувала дані для публікації, вис тупала на конференціях, оформляла дисертаційну роботу та автореферат. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались на 16 науков их форумах, зокрема, на Фальк симпозіумі №135: «Immunological Diseases of Liver and Gut» (Прага, 2003); ІІІ Укр аїнському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005); науково-прак тичній конференції: «Новітні технології у медицині» (Вінниця, 2005); науково- практичній міжнародній конференції: «Інноваційні технології у сучасні й медицині» (Донецьк, 2005); науково-практичній конференції: «Актуальні пита ння госпітальної та військової терапії» (Київ, 2006); науково-практичному си мпозіумі: «Езофаго-гастро-рН-моніторинг та ізотопні дихальні тести в суч асній гастроентерології» (Вінниця, 2006); науково-практичній конференції: « Щорічні терапевтичні читання: терапевтична клініка від науки до практи чної охорони здоров'я» (Харків, 2006); науково-практичній конференції: «Актуа льні питання гастроентерології і лікувального харчування» (Дніпропетр овськ, 2006); Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю): «Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній меди цині» (Харків, 2006); науково-практичній конференції: «Шляхи оптимізації діа гностики і лікування патології органів травлення поєднаної з захворюв аннями інших внутрішніх органів у практиці сімейного лікаря» (Тернопіл ь, 2006); науково-практичній конференції: «Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці – сімейній медицині» (Вінниця, 2006); Українській ревм атологічній школі: «Безпека та ефективність фармакотерапії в ревматол огії: перспективи імунобіологічних препаратів» (Київ, 2007); науково-практи чному симпозіумі: «Новітні перспективні технології діагностики та кон тролю лікування захворювань органів травлення» (Вінниця, 2007); науково-пра ктичній конференції з міжнародною участю: «Сучасна гастроентерологія і гепатологія: фундаментальні і прикладні аспекти» (Полтава, 2007); 13-ій щоріч ній науково-практичній конференції військових гастроентерологів: «Вер есневі зустрічі» (Вінниця, 2007); міжобласній науково-практичній конференці ї: «Діагностика і терапія поєднаних хвороб органів травлення» (Тернопіл ь, 2007); науково-практичній конференції «Щорічні терапевтичні читання: тео ретичні та клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб » (Харків, 2008). Публікації результатів дослідження. Основні положення дисертації викладені в 10 наукових публікаці ях, з них 4 у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тези у матеріалах і збірниках конференцій та конгресів, 2 методичні рекомендац ії для лікарів. Обсяг та структура дисертації. Дисе ртація викладена на 125 сторінках друкованого тексту та складається із вс тупу, п ’ яти розділів (огляд літерат ури, матеріали та методи дослідження, 3 розділи власних досліджень), аналі зу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних реко мендацій, списку використаних джерел. Робота проілюстрована 7 таблицями та 15 рисунками. Список використаної літератури містить 266 джерел, з яких ки рилицею – 150, латиною – 116. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Клінічна характеристика хворих і методи дослідженн я. Для вирішення поставлених у роботі завдань було обс тежено 1 0 0 осіб. Основну кліні чну групу складали 70 хворих на НВК. Всі пацієнти перебували в активній ста дії захворювання. Індекс клінічної активності захворювання (ІКА) - від 4 до 11 балів. Для оцінки значимості змін клінічних, біохімічних та імунологіч них показників крові була сформована контрольна група, 30 пацієнтів без з ахворювань ШКТ вЂ“ 15 чоловіків та 15 жінок, середній вік яких становив 28,4±0,93 ро ків. Пацієнти були розподілені на дві групи. В 1 групу ввійшли 50 пацієнтів із НВК середнього ступеня активності (10 - з дистальною формою коліту (проктит), 30 пацієнтів із лівосто ронньою та 10 - із тотальною формою НВК), які отримували терапію стандартни ми дозами месалазину і ГКС, згідно існуючих програм лікування . В 2 групу ввійшли 20 пацієнтів із НВК середнього ступеня активності, які отримували антицитокінову терапію без попереднього ку рсу базової терапії (додатково в цю групу було включено 10 хворих із першої групи з середнім ступенем активності захворювання, у яких після проведе ного лікування не вдалося досягнути клініко-ендоскопічної ремісії). Пацієнтам, яким призначалась антицитокінова терапія, для виключення туберкульозу легенів, була проведена флюорографія і про ба Манту (за стандартною методикою). Всім досліджуваним проводили клінічні й біохімічні аналізи крові, бакт еріологічне дослідження калу, а також імунологічне дослідження крові. Д ослідження проводили за допомогою: гематологічного аналізатора «Digicell-800», біохімічних аналізаторів «СОВАS МIRА Рlus» і «КОNЕ», клінічного аналізатора сечі «COMBILYZER» імуноферментного аналізатора"Нuman", спектрофотометричного мет оду "Applichem Gmb H", методу прямої імунофлюоресценції з використанням стандартно ї панелі моноклональних антитіл "Сорбент Лтд", лабораторії Др. Редгера (Не меччина, Берлін). Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори вмісту товстої кишки проводили методом посіву. Для верифікації діагнозу, оцінки ендоскопічної активності, визначення протяжності патологічного процесу в товстій кишці, наявності змін в тер мінальному відділі здухвинної кишки всім пацієнтам проводилось ендоск опічне дослідження товстої кишки – ФКС. ФКС проводилась за загальнопри йнятою методикою за допомогою колоноскопів «Реntax FC 34 FH» та «Fujinon FC - 1Z». Зазвичай виконувалась тотальна ФКС з обов’ язковим отриманням колонобіоптатів для гістологічного дослідження. Біоптати отримували по 3 кусочки з кожно го відділу товстого кишечнику і досліджували під світловим мікроскопо м «ЛОМО МИК МЕД» при збільшенні 200 разів. Для оцінки стану верхніх відділів ШКТ використовували ФЕГДС. У роботі ви користовували фіброгастродуоденоскоп «OLIMPUS-GIF», тип Е. УЗД виконувалось з метою діагностики позакиш кових уражень та ускладнень захворювання у хворих на НВК. УЗД проводилась натщесерце за загальноприйнятою методикою за доп омогою апарату УЗД “Аlока - 200”. Викори стовувалися лінійний і конвексний датчики 3,5 Мгц. Рентгенологічне дослідження проводилось з метою ді агностики ураження тонкої кишки методом подвійного контрастування, як е також дозволяє визначити поширеність патологічного процесу в кишечнику . Статистичну обробку даних здійснювали за стандартни ми методиками з використанням пакета статистичного аналізу Microsoft Excel 200 0 XP. Вибірки даних перевіряли на нормальність розподілу, визн ачали середні величини і помилки середніх. При нормальному розподілі да них застосовували параметричні методи аналізу: для порівняння середні х величин застосовували двовибірковий t-тест з однаковими дисперсіями, к ореляційний аналіз проводили за Пірсоном, достовірність коефіцієнта к ореляції визначали за Стьюдентом. При розподілі даних, які відрізняютьс я від нормальних, чи при обробці величин, які висловлюються у дискретної шкалі, застосовували непараметричні методи: метод ксі-квадрат, одновибі рковий та двовибірковий критерій рангов их знаків Уілкоксона для парних спостережень. Враховували рівень значи мості (р<0,05 ) . Результати власних досліджень та їх обговорення. Вік хворих, які взяли участь у дослідженні коливався ві д 17 до 69 років, середній вік - 39,4±11,6 років. Серед обстежених було 40 чоловіків (57,1%) і 30 жінок (42,9%). Локалізація патологічного процесу в кишечнику була такою : 10 (14,3%) пацієнтів із дистальним колітом, 40 (57,1%) – із лівостороннім та 20 (28,6%) - із тот альним ураженням товстого кишечнику. Ураження прямої кишки спостеріга лось у 92,9% хворих. У 7,1% обстежених ураження прямої кишки не відзначалось. У 51,4% хворих правильний діагноз встановлювався протягом першого року зах ворювання. Проте у деяких випадках термін встановлення правильного діа гнозу перевищував 6 років (7,2% пацієнтів). При цьому середній термін діагнос тики становив 1,9±2,1.Найчастіше НВК сприймався як хронічний коліт та синдр ом подразненого кишечнику (по 17,1% випадків, відповідно). Діагноз спайкової хвороби та хронічного геморою також зустрічався з однаковою частотою – у 12,9% хворих. Хронічний панкреатит у вигляді попереднього діагнозу при НВК спостерігався у 10,0% пацієнтів, кіста яєчника – у 2,9% хворих. Крім цього, в становлювалися діагнози пептичної виразки шлунка, цибулини ДПК та хрон ічного аднекситу (по 4,3% випадків, відповідно). На початкових етапах захвор ювання у 4,3% пацієнтів встановлювався діагноз хвороби Крона (ХК). Незважаючи на те, що кількість хворих, серед яких не спостерігалось ускл аднень була досить значною і складала 71,4%, загрозливі для життя пацієнтів ускладнення відмічались в 11,4% випадків. При цьому у одного хворого, в серед ньому, спостерігалось не більше одного ускладнення. Найпоширенішими ки шковими ускладненнями в обстежуваних нами пацієнтів була анальна тріщ ина та кишкові кровотечі (по 7,1% хворих, відповідно). Хірургічні втручання в анамнезі з приводу розвитку параректальних абсцесів у обстежуваних па цієнтів спостерігались у 4,3% хворих. Абсцеси та перфорація кишки зустріча лись в однакової кількості пацієнтів – по 4,3% хворих, а токсичний мегакол он у 2,8% випадків. Цікавим виявився той факт, що нориці, які вважаються патог номонічним симптомом ХК, були виявлені у 7,1% обстежуваних пацієнтів. Позакишкові прояви виявлено в 22,9% випадків, переважно у хворих із лівосто ронньою та тотальною формою НВК (по 10,0% і 12,9%, відповідно). При цьому 11,4% пацієнт ів мали позакишкові ураження двох і більше органів та систем. Найбільш п оширеним позакишковим явищем була вузловата ерітема (5,7%) та ураження сугл обів, у вигляді артриту (10,0%). Рідше спостерігалося ураження очей, у вигляді ірідоцикліту (2,9%) та порожнини рота, у вигляді стоматиту (4,3%). Основним симптомом у всіх досліджуваних хворих на НВК була діарея. Наявн ість крові (88,6%) і слизу в калі (95,7%) також дос ить характерні для цих пацієнтів. Н ічні випорожнення (51,4%), скарги на тенезми і біль у животі (по 54,3%) ту рбували практично кожного другого пацієнта. Для більшості хворих на НВК були характерними болі в животі без чіткої локалізації, ниючого характе ру. При цьому, здуття та буркотіння спостерігалось у 35,7% і 40,0%, а лихоманка та в трата ваги у 22,9% та 51,4% пацієнтів, відповідно. Досить часто пацієнти с НВК ска ржились на загальну слабкість (60,0%) та втомлюваність (87,1%). Аналіз клініко-лабораторних показників показав, що середні величини зд ебільшого не виходять за межі нормальних величин, за винятком параметрі в СРБ і ШОЕ. Підвищення СРБ спостерігалось у 92,9% хворих (15,80±1,52 mg / l ), що було значно більшим за показники контрольної групи (1,98±1,24 mg / l , р<0,001). Зростання показників ШОЕ реєструвалось як у чоловікі в, так і в жінок і відмічалось у 78,1% (20,80±2,22 мм/ч) і 79,3% (17,70±1,65 мм/ч) пацієнтів, відповід но. В контрольній групі середні показники ШОЕ у чоловіків та жінок стано вили 6,49±1,76 мм/ч та 9,33±2,85 мм/ч, відповідно (р<0,001). В той же час, порівняно з контрольною групою, при НВК спостерігалась чітк е зниження показників рівня гемоглобіну у 25,7% жінок (р<0,001), зниження рівня ер итроцитів у 14,3 %, лімфоцитів й базофілів у 7,1% хворих (р<0,01). Підвищення АЛТ та рі вня лужної фосфатази, порівняно з контрольною групою, спостерігалось та кож у 7,1% обстежених (р<0,05). В 44,3% обстежуваних кількість тромбоцитів була знач но більшою за показники контрольної групи (р<0,01), зниження середнього пока зника альбуміну визначалось у 14,3% пацієнтів (р<0,05). Одночасно слід зазначити , що лейкоцитоз, як наслідок гострого запалення, спостерігався тільки у 34,3% пацієнтів. При проведенні ФКС незалежно від локалізації патологічного процесу пр актично у всіх хворих виявлено порушення судинного малюнка або його від сутність, гіперемія та набряк СО, вразливість СО у вигляді контактної кр овотечі, домішки слизу в отворі. На тлі набряку й „зернистості” СО у 87,1% бул и виявлені ерозії чи виразки з нальотом фібрину на них. Наліт фібрину на е розіях чи виразках спостерігався у всіх пацієнтів. Фактично у кожного др угого пацієнта із лівостороннім та тотальним ураженням товстого кишеч нику були виявлені псевдополіпи (48,6%). Крім того, слід особливо відмітити, щ о переривчастий характер ураження СО виявлявся у 14,3% хворих на НВК. Гістологічне обстеження проводилось всім хворим на НВК. Морфологічно у всіх хворих виявлялась кліткова інфільтрація запального характеру, яка була представлена лімфоцитами, плазматичними клі тинами, макрофагами, еозинофілами і поліморфно-ядерними лейкоцитами, як і утворювали крипт-абсцеси у 71,4% випадків. У 97,1 % хворих на фоні клітинної інфільтрації в ідмічалась судинна реакція у вигляді тромбозу в капіля рах, повнокрів’ я судин СО і підслизової основи, зменш ення кількості келихоподібних клітин (у 60,0% хворих), а та кож порушення цілісності епітелію (у 92,9% хворих). Псевдоп оліпоз спостерігався, як правило, у хворих із лівостороннім та тотальним ураженням кишечнику з анамнезом захворювання більше п’ яти років в 42,9% в ипадків. Бактеріологічне обстеження виявило значні зміни мікрофлори товстого к ишечнику. При цьому патогенні мікроорганізми не були виявлені в жодного хворого. Спостерігалось зменшення загальної кількості кишкової паличк и (у 35,7% пацієнтів), а також модифікація її ферментативних властивостей зі з більшенням кількості штамів зі слабо вираженою ферментативною активні стю (38,6% хворих) і гемолізуючих форм (87,1% обстежуваних). Кількість біфідобакт ерій знизилась всього у 10,0% хворих, а зниження лактобацил і ентерококів сп остерігалось у 14,3% випадків. Зменшення кількості облігатної флори призво дило до росту рівня факультативних бактерій (протея, клебсіели, ентеробактеру, клостридій та ін.). Рівень умо вно патогенних ентеробактерій був підвищений у 27,1% хворих, а золотистого стафілококу – у 12,9% пацієнтів. Наявність грибка виду Candida у всіх обстежуван их була в межах норми. Тобто у пацієнтів на НВК розвивались дисбіотичні р озлади, які супроводжувались зниженням кількості облігатної флори і зб ільшенням показників факультативних бактерій, що в свою чергу може викл икати постійне хронічне запалення у кишечнику. Імунний статус у пацієнтів характеризувався збільшенням кількості імуноглобулінів (Ig): Ig А (4,77±2,12 г/л), Ig G (12,95±0,95 г /л), що могло означати підвищення місцевого вироблення антитіл, здатних о посередковувати активацію комплементу чи кліткову цитотоксичність та Ig Е (194,30±47,90 г/л) (р<0,001), що відображало роль алергії в патогенезі виникнення НВК. Змін Ig М у пацієнтів не відзначалось, а його середній показник становив 1,09± 0,14 г/л та не відрізнявся від контрольних значень (р>0,05). Значення абсолютних показників CD 3 + (0,99±0,14) не перевищували норму і статистично не відрізнялись від показникі в контрольної групи (1,03±0,22, р>0,05). В той же час, відносна кількість (в % до загальн ої кількості лейкоцитів) CD 3 + складал а 49,0±1,75, що суттєво відрізнялось від аналогічних даних у контрольній групі (62,60±9,00, р<0,001) та свідчило про гострий запальний процес в СО. Показники регулят орних Т вЂ“ хелперів (Тх) (CD 4 + - лімфоцит ів) в обстежуваних пацієнтів були більшими (0,78±0,12) ніж в контрольній групі (0,50 ±0,11, р<0,001). А відсоткове відношення рівня CD 4 + (38,70±1,86) суттєво не відрізнялось від групи контролю (38,50±3,10, р>0,05). Абсолю тні показники опосередкованих величин Т-цитотоксичних (Тц) - клітин (CD 8 + - лімфоцитів) (0,21±0,02) як і відносні (24,30±1,75) сут тєво відрізнялись від групи контролю (р<0,001). Співвідношення показників Тх - CD 4 + - лімфоцитів і Тц – CD 8 + - лімфоцитів становило 4,92±1,11 проти 1,81±0,38 контрольної групи (р<0,001), що свідчило про н аявність хронічних деструктивних процесів в СО. Додатково в обстежуван их пацієнтів визначався підвищений вміст у крові натуральних кілерів (CD 16 + ), основною функцією яких є цитоток сичний вплив на чужі клітини. Ці клітини розглядають як суттєвий компоне нт неспецифічного захисту організму і як учасників клітково – опосере дкованої імунної відповіді. Середній рівень CD 16 + становив 28,70±2,47. При цьому він суттєво відрізнявся від контрол ьних даних (16,60±3,34, р<0,001). Абсолютні значення опосередкованих показників CD 22 + (0,52±0,11) перевищували контрольні дані (0,32±0,08, р<0,001). Відсоткови й вміст CD 22 + (25,60±2,06) був також значно біл ьшим порівняно з контрольним (22,40±3,89, р<0,01), що свідчило про тривалий запальни й процес в організмі, який однак не є специфічним. Середній рівень ЦІК становив 29,70±4,02 порівняно з контрольною групою (23,40±12,52, р <0,05), що обумовлювало розвиток кишкових та позакишкових проявів при НВК. Рівень прозапального цитокіну ФНП-б, який на сьогодні розглядається як о дин із медіаторів деструкції тканин, звичної при довготривалому хроніч ному запаленні, перевищував нормальні значення (3,78±2,46) і становив 103,40±57,30 (р<0,001). Кореляційний аналіз взаємозв’ язку рівнів неспецифічного маркеру зап альної реакції (СРБ) та рівня показників ФНП-б. не встановив статистично с уттєвого взаємозв’ язку між ними. Опосередковане значення СРБ станови ло 15,79±10,94, а ФНП-б – 103,49±57,31 (r= - 0,399, р>0,05). Тому доцільно одночасно з рівнем гострофазо вих білків у сиворотці крові, зокрема – СРБ визначення рівня ФНП-б, як про гностичного фактору в лікуванні хворих на НВК. Оцінка ефективності застосування препаратів месалазину та ГКС була проведена у пацієнтів 1 групи. Хворі з дистальною формою коліту (проктит) отримували препарат месалази н («Салофальк» Dr.Falk Pharma, Німеччина) у вигляді свічок дозою 500 мг 3 рази на добу. Те рмін лікування становив 2 місяці. Побічних ефектів, які могли б бути підст авою для відмови від призначеного лікування, виявлено не було. Середнє значення ІКА до початку лікування у всіх пацієнтів становило 9,14±0,64 балів, що відповідало середньому ступеню важкості захвор ювання. Після лікування стан клінічної ремісії спостерігався у 60,0% хворих (р<0,05). В решти 40,0% пацієнтів клінічної ремісії не було досягнуто, у той же час відзначалось достовірне зниження ІКА до 5,40±1,12 балів, що відповідало легко му ступеню важкості захворювання (р<0,001). Ендоскопічна ремісія була досягнута у ще меншої кількості обстежувани х (40,0%), а в решти 60,0% хворих, незважаючи на клінічне покращення, зберігались ен доскопічні зміни СО товстої кишки, характерні для НВК. Середнє значення ЕІ до лікування становило 8,41±0,31 балів, після – 4,30±0,52 бала, що відповідало лег кому ступеню важкості захворювання (р<0,001). Отже, клініко-ендоскопічна ремі сія була досягнута тільки у 40,0% хворих. Середній показник ВАШ у всіх хворих до початку лікування становив 36,80±4,64 б ала. Після терапії, незважаючи на те, що клінічна ремісія була досягнута у 60,0% пацієнтів, суб’ єктивна оцінка загального самопочуття виявилась нев исокою (57,60±6,10 балів), однак цей показник все ж, був значно більшим, ніж до ліку вання (р<0,001). Після курсу терапії лейкоцитоз спостерігався у 10,0% обстежуваних, тромбоц итоз – у 30,0%, СРБ і ШОŠ– у 60,0%, зниження гемоглобіну – у 40,0% хворих, у 90,0% пацієнт ів спостерігався підвищений показник ФНП-б (р<0,01). При аналізі частоти нормалізації комплексу даних, який включає індекси клінічної, ендоскопічної активності, а також клініко-лабораторні показ ники, по одновибірковому критерію рангових знаків Уілкоксона для парни х спостережень, на фоні лікування не встановлено суттєвого збільшення к ількості хворих з нормалізацією вказаного комплексу (р>0,05). Таким чином, тим пацієнтам, у яких призначена терапія не дала бажаного еф екту й ІКА виявився більше 4 балів або не була досягнута ендоскопічна рем ісія, спостерігався низький ВАШ і залишались достовірно високі лаборат орні показники запального процесу (лейкоцитоз, тромбоцитоз, великий рів ень СРБ) і рівня ФНП-б, з метою досягнення клініко-ендоскопічної ремісії в иникла необхідність продовження активного лікування ГКС. Пацієнти з клініко-ендоскопічною ремісією були взяті під динамічне спостереження (у 75,0% із них, спостерігалися досит ь великі показники ФНП-б). Пацієнти із лівосторонньою та тотальною формою НВК приймали месалазин ( «Салофальк» Dr.Falk Pharma, Німеччина) у вигляді таблеток дозою 4 г на добу та клізм (1 клізма 4 г на день). Термін лікування становив 8 тижнів На фоні прийом у месалазину у 20,0% пацієнтів спостерігались побічні симптоми – періодич ні помірні болі в епігастрію і шкірна екзантема. Ці явища були куповані с имптоматичними засобами і не потребували відміни препарату. У всіх пацієнтів до початку лікування середнє значення ІКА становило 9,36± 0,52 бала, що відповідало середньому ступеню важкості захворювання. В резул ьтаті терапії стан клінічної ремісії (ІКА менше 4 балів) спостерігався пр актично у кожного другого хворого – в 55,0% випадків (р<0,05). У решти 45,0% пацієнтів клінічної ремісії досягнуто не було, але в них спостерігалось суттєве з ниження ІКА до 6,34±1,24 балів, що відповідало легкому ступеню важкості захвор ювання (р<0,01). До початку лікування ендоскопічні дані в усіх пацієнтів також відповід али середньому ступеню активності НВК, а ЕІ в середньому по групі станов ив 8,15±0,41 балів. Після закінчення курсу терапії ендоскопічна ремісія спост ерігалась лише в 30,0% хворих, однак ця кількість пацієнтів виявилась досто вірною (р<0,05). В решти 70,0% ендоскопічна ремісія не наступила, при цьому, середн ій показник ЕІ незначно знизився і становив 7,25±0,30 балів (р<0,05). В загальному, при аналізі клініко-ендоскопічної картини виявлено, що рем ісії досягнуто тільки у 30,0% обстежуваних п ацієнтів. Суб’ єктивна оцінка загального самопочуття в обстежуваній групі до по чатку лікування була досить низькою і становила 40,40±2,61 бала (по 100-бальній шк алі). Після призначеної терапії цей показник хоча й зріс несуттєво, однак достовірно поліпшився і в середньому становив 61,42±2,47 бала (р<0,001). Клініко-лабораторні показники крові достовірно знизились практично по всіх параметрах (р<0,05), крім рівня СРБ (залишався підвищеним у 75,0% хворих), рів ня ФНП-б (залишався підвищеним у 80,0% хворих) і рівня гемоглобіну (залишався низьким у 65,0% хворих). Однак, після проведеної терапії значно високий рівен ь лейкоцитів залишався у 35,0% обстежуваних, тромбоцитів – у 30,0%, СРБ – у 75,0%, ШΠŠ– у 50,0%, зниження гемоглобіну – у 65,0% хворих. Одночасно при аналізі частоти нормалізації вказаного вище комплексу п оказників, який включає індекси клінічної, ендоскопічної активності, а т акож клініко-лабораторні дані, за одновибірковим критерієм рангових зн аків Уілкоксона для парних спостережень, встановлено, що в результаті лі кування не відмічалось достовірного зменшення кількості пацієнтів з н аявністю відхилень від контрольних значень. Отже, тим пацієнтам, у яких після лікування стандартними дозами месалази ну ІКА й ЕІ виявились більше 4 балів, спостерігався низький ВАШ і залишали сь досить високі лабораторні показники запального процесу (лейкоцитоз, тромбоцитоз, високий рівень СРБ) та рівня ФНП-б, з метою досягнення клінік о-ендоскопічної ремісії виникла необхідність продовження активного лі кування ГКС. Х ворі з клініко-ендоск опічною ремісією, були взяті під динамічне спостереження (у 66,7% із них зали шався досить високий показник ФНП-б). Ті пацієнті (34 хворих), які не досягли клініко-ендоскопічної ремісії додат ково отримували глюкокортикостероїди (ГКС) (преднізолон) в дозі 40 мг на до бу, одноразово зранку на протязі 4 тижнів, потім дозу знижували по 5 мг на ти ждень до повної відміни препарату. На фоні прийому преднізолону у 17,6% пацієнтів спостерігались побічні ефек ти у вигляді анорексії, у 23,5% спостерігались безсоння та періодичні помір ні болі в епігастрію, а у 5,9% хворих була діагностовано пептична виразка ци булини ДПК. Дані побічні реакції були куповані симптоматичними засобам и, а пептична виразка цибулини ДПК стала приводом для відміни преднізоло ну. До призначеного лікування середнє значення ІКА у всіх пацієнтів станов ило 6,36±0,24 бала. На фоні терапії зниження ІКА менше 4 балів спостерігалось у 58,8% хворих (р<0,05) і хоча ІКА в цілому по групі достовірно знизився до 4,51±0,31балів (р<0,001), він залишався підвищеним у 41,2% пацієнтів. При ендоскопічному обстеженні у всіх хворих до лікування виявляли змін и СО товстого кишечнику, характерні для НВК легкого і середнього ступеня важкості і в середньому ЕІ становив 6,30±0,41 балів. Після призначеного лікув ання ендоскопічна ремісія наступила у 47,1% пацієнтів (р<0,05), а в решти 52,9% обстеж уваних хоча і спостерігались різноманітні запальні реакції, характерн і для виразкового коліту, все ж середній показник ЕІ у них знизився і стан овив 4,90±0,42 бала (р<0,001). При цьому, варто зазначити, що у 11,7% пацієнтів, у яких на фо ні терапії було досягнуто клінічної ремісії, зберігалась ендоскопічні зміни СО товстої кишки. Середній показник ВАШ у всіх хворих до початку лікування був меншим від середнього рівня і становив 47,07±2,41 бала. Після лікування суб’ єктивна оцін ка якості життя зросла і в середньому становила 68,21±3,16 балів (р<0,001). До початку терапії аналіз результатів клініко-лабораторного обстеженн я виявив у пацієнтів досліджуваної групи, порівняно з контрольною групо ю статистично підтверджене підвищення таких показників, як лейкоцити, т ромбоцити, СРБ, ШОЕ у чоловіків (р<0,001) і жінок (р<0,01), ФНП-б (р<0,001), та зниження рівня гемоглобіну (р<0,001). Після призначеного лікування спостерігалась достовірна (р<0,05) зміна всіх показників, включаючи клінічні індекси і показники ВАШ, у бік їхнього по ліпшення, за винятком ФНП-б, зниження рівня якого було статистично незна чним. При цьому, серед досліджуваних показників досягли рівня, характерн ого для здорових людей, тільки кількість лейкоцитів, тромбоцитів і ШОЕ у жінок. Дані СРБ, гемоглобіну, ШОЕ у чоловіків, хоча й мали статистично підт верджену тенденцію до нормалізації, після лікування не досягли нормаль них значень. Відзначалось також достовірне збільшення в ході лікування кількості пацієнтів з нормальними значеннями ІКА і ЕІ, а також рівнем ле йкоцитів, тромбоцитів, гемоглобіну, ШОЕ. Однак, незважаючи на проведену т ерапію і достовірне покращення у більшості пацієнтів по всіх досліджув аних показниках, все ж клінічної ремісії не досягли 41,2% пацієнтів, а ендоск опічної вЂ“ більшість обстежених (52,9%). Крім того, після курсу терапії високи й рівень лейкоцитів спостерігався у 20,6% обстежених, тромбоцитів – у 23,5%, СРБ – у 55,9%, ШОŠ– у 23,5%, зниження гемоглобіну – у 35,3% хворих. На фоні зниження ІКА в загальній групі після лікування у 91,2% пацієнтів спостерігався великий п оказник ФНП-б (р<0,001). При аналізі частоти нормалізації вказаного вище комплексу показників, в результаті лікування за одновибірковим критерієм рангових знаків Уі лкоксона для парних спостережень встановлено достовірне зниження кіль кості пацієнтів з порушеним рівнем досліджених показників (р<0,05). Варто зазначити, що на фоні терапії ГКС у 14,7% наступило погіршення стану і І КА відповідав середньому ступеню активності. При цьому спостерігалось погіршення ендоскопічних даних і ЕІ зріс з показників легкого до середн ьоважкого ступеня активності. Ці пацієнти та пацієнти з виниклими вираз ками (у яких після відміни преднізолону ІКА зріс до 8 балів) ввійшли до 2 гру пи хворих, яким була призначена антицитокінова терапія. Решта пацієнтів , у яких на фоні клініко-ендоскопічної ремісії залишався достовірно висо кий показник ФНП-б були взяті під динамічний нагляд, а ті у яких після ліку вання визначались клініко-ендоскопічні зміни легкого ступеня продовжи ли лікування. У 2 з них погіршення клініко-ендоскопічної картини до показ ників середнього ступеня важкості відбулось протягом перших двох міся ців і вони ввійшли до 2 групи хворих. В решти клінічна активність середньо го і важкого ступеня важкості настала протягом 6 місяців. Вивчення віддалених результатів лікування у пацієнтів із клініко-ендо скопічною ремісією, які були взяті під динамічний нагляд, проведено у 33 ос іб. Аналіз результатів проведених спостережень виявив, що в усіх пацієнт ів у яких вдалося досягти клініко-ендоскопічної ремісії, але залишався п ідвищений рівень ФНП-б (28 чол. - 84,8%) протягом півріччя спостерігалось загост рення захворювання різного ступеня важкості. У інших 15,2% хворих (5 чол.), у яки х на фоні клініко-ендоскопічної ремісії спостерігався нормальний ріве нь ФНП-б, до кінця року спостереження не відмічалось загострення захворю вання. В цілому, аналізуючи результати віддалених результатів базової терапі ї стандартними дозами месалазину і ГКС встановлено, що, незважаючи на до стовірне досягнення у частини хворих стану ремісії на фоні лікування у в сіх у кого був підвищений ФНП-б рецидив захворювання настав на протязі р оку після терапії. Наступним завданням нашого дослідження була оцінка ефективності засто сування антицитокінової терапії при лікуванні хворих, із середньоважк им ступенем НВК (2 група). В основному всі пацієнти 2 групи добре сприйняли к урс антицитокінової терапії. Побічні ефекти виникали після 2-ої і 3-ої ін’ єкцій ремікейду і проявились грипоподібною реакцією (у 20% хворих), почуття м тиску в грудній клітині (у 13,3% хворих), іноді спостерігалась ниюча біль в п опереку (у 10% хворих). Ці явища були куповані симптоматичними засобами і не потребувала відміни препарату. До початку терапії ремікейдом середнє значення ІКА у всіх пацієнтів 2 гр упи, які не отримували попереднього курсу базового лікування, становило 9,41±0,66 балів. Після проведеного курсу лікування стану клінічної ремісії до сягли 80,0% хворих, а в решти обстежуваних ІКА достовірно знизився і в цілому по групі становив 5,30±0,30 балів, що відповідало легкому ступеню активності з ахворювання (р<0,001). Ендоскопічні зміни СО товстого кишечнику в усіх пацієнтів даної групи т акож відповідали середньому ступеню важкості і ЕІ до лікування станови в у середньому 8,05±0,52 балів. На фоні проведеного лікування у 80,0% хворих була до сягнута ендоскопічна ремісія (р<0,05), у 20,0% відмічалось поліпшення стану СО то встої кишки, а середнє значення ЕІ становило 4,10±0,31 бала (р<0,001). Оцінка показника якості життя у пацієнтів до початку терапії була нижчо ю від середнього рівня, а показник ВАШ при цьому становив у середньому 42,07± 2,80 балів. Після призначеного лікування суб’ єктивний показник рівня жит тя хворих значно поліпшився і його середнє значення становило 85,40±2,67 бала ( р<0,001). В загальному, після курсу лікування у більшості пацієнтів відзначалась нормалізація основних показників запального процесу в організмі, а в ре шти хворих спостерігалось достовірне їх зниження. В загальному, при анал ізі кількості пацієнтів, які мали ІКА і ЕІ більше 4 балів, а також відхилен ня від нормальних клініко-лабораторних показників крові, виявлено, що пі сля лікування значно зменшується кількість хворих з підвищеним рівнем лейкоцитів, СРБ, ШОЕ, ФНП-б, низькім рівнем гемоглобіну (р<0,05). Після курсу тер апії лейкоцитоз спостерігався у 20,0% обстежуваних, тромбоцитоз – у 30,0%, підв ищений рівень СРБ у 30,0%, ШОŠ– у 20,0%, зниження рівня гемоглобіну – у 30,0% хворих. При аналізі частоти нормалізації комплексу показників, з індексами клі нічної, ендоскопічної активності, а також клініко-лабораторних показни ків, за одновибірковим критерієм рангових знаків Уілкоксона для парних спостережень, на фоні лікування, в цілому, встановлено достовірне знижен ня кількості хворих з відхиленнями від нормальних значень вказаних пок азників (р<0,01). До початку терапії ремікейдом середнє значення ІКА у всіх пацієнтів 2 гр упи, які не досягли клініко-ендоскопічної ремісії після курсу базової те рапії, становило 9,50±0,41 балів. Після проведеного курсу лікування стану клін ічної ремісії досягли 80,0% хворих, а в решти 20,0% обстежуваних ІКА достовірно з низився і в цілому по групі становив 4,60±0,52 балів, що відповідало легкому ст упеню активності захворювання (р<0,001). Враження СО товстого кишечнику, виявлені під час ендоскопічного обстеж ення до лікування, відповідали активності середнього ступеня і ЕІ до лік ування становив у середньому 8,90±0,41 балів. На фоні проведеного лікування у 80,0% хворих була досягнута ендоскопічна ремісія (р<0,05), у 20,0% відмічалось поліп шення стану СО товстої кишки, а середнє значення ЕІ становило 4,30±0,41 балів (р <0,001). Суб’ єктивний показник рівня життя (ВАШ) у пацієнтів до початку терапії становив у середньому 48,00±4,12 балів. Після лікування на фоні клінічного пок ращення цей показник значно поліпшився і його середнє значення станови ло 83,80±2,58 балів (р<0,001). Крім того, після проведеної терапії у пацієнтів достовірно знизились вс і лабораторні показники запального процесу в організмі. Рівень ФНП-б нор малізувався у 80,0% пацієнтів і достовірно знизився в решти хворих (р<0,05). При а налізі кількості пацієнтів, які мали ІКА і ЕІ більше 4 балів, а також відхи лення від нормальних клініко-лабораторних показників крові, виявлено, щ о після лікування значно зменшується кількість хворих з підвищеним рів нем лейкоцитів (не виявлено після лікування), СРБ, ШОЕ, ФНП-б (р<0,05). При аналізі частоти нормалізації комплексу показників, включно з індек сами клінічної, ендоскопічної активності, а також клініко-лабораторні п оказники, за одновибірковим критерієм рангових знаків Уілкоксона для п арних спостережень, на фоні лікування, в цілому, встановлено достовірне зниження кількості хворих, які мали відхилення від нормальних показник ів (р<0,01). При цьому, був проведений кореляційний аналіз рівнів СРБ і ФНП-б до і післ я лікування у пацієнтів обох груп. У зв’ язку з великою варіабельністю в еличин і характером розподілу, що відрізняється від нормального, не було можливості використовувати стандартні параметричні критерії обробки даних, зокрема, t-критерія Стьюдента. Тому нами був застосований парний дв овибірковий критерій Уілкоксона. Було встановлено, що немає достовірно ї залежності ступеня нормалізації СРБ після проведення антицитокиново ї терапії від його початкових показників (r=0,112, р>0,05). Однак, встановлена позит ивна кореляція рівня ФНП-б після лікування від його початкових даних (r=0,706, р<0,001). Не виявлена кореляція між рівнем СРБ і ФНП-б ні до лікування (r=0,117, р>0,05), ні після нього (r=0,056, р>0,05). У частини пацієнтів (20,0% хворих) після антицитокінової терапії у яких не вд алось досягнути клініко-ендоскопічної ремісії і зберігались зміни лаб ораторних показників, що підтверджували активність запалення, а також з алишався високий показник ФНП-б,. ІКА і ЕІ відповідали показникам легког о ступеня важкості. Ці хворі були взяті під динамічний нагляд протягом р оку після закінчення лікування. Варто зазначити, що протягом перших двох місяців спостереження погіршення клінічного стану у даних пацієнтів н е було. Протягом наступних 4 місяців (до півроку) загострення середнього с тупеня важкості відзначали всі пацієнти. Після закінчення курсу антицитокінової терапії пацієнти обох підгруп, у яких було досягнуто клініко-ендоскопічної ремісії і реєструвався нор мальний рівнь ФНП-б (80,0%), також перебували під динамічним спостереженням н а протязі року. Загострень захворювання у них не спостерігалось. При аналізі термінів клініко-ендоскопічної ремісії у всіх пацієнтів, як і включались в дослідження, було виявлено, що найтриваліший термін реміс ії спостерігався у пацієнтів після проведеного курсу протизапальної а нтицитокінової терапії. При цьому помічено, що рецидив спостерігався у п ершу чергу в тих хворих, у яких після лікування на фоні досягнутої клінік о-ендоскопічної ремісії зберігався в крові високий рівень ФНП-б. Тривала ремісія (більше року) відзначалась у пацієнтів з досягнутим нормальним рівнем ФНП-б (80,0%). Стосовно пацієнтів 1 групи виявлено, що до завершення терм іну спостереження (1 рік) у всіх пацієнтів відзначалось повернення кліні ко-ендоскопічних симптомів захворювання і лабораторних показників зап алення. Враховуючи отримані дані безпосередніх та віддалених результатів ліку вання у пацієнтів 2 групи, їх порівняння з результатами лікування у паціє нтів 1 групи на наш погляд, доцільно первинне застосування антицитокінов ої терапії у хворих із середнім ступенем важкості НВК, без попереднього призначення стандартної терапії. ВИСНОВКИ Проведене дослідження є комплексним підходом до розв ’ язання актуальної проблеми: оптимізації діагностики у хворих на НВК н а основі визначення в сироватці крові рівня медіатору запалення ФНП-б та підвищення ефективності лікування паці єнтів із середнім ступенем важкості захворювання шляхом зас тосування протизапальної антицитокінової терапії у вигляді інгібітор а ФНП-б. 1. Перебіг захворювання у хворих на НВК характеризував ся розбалансованістю імунного статусу та гіперпродукуванням одного з протизапальних цитокінів - ФНП-б.. Не виявлено суттєвої кореляції між нес пецифічними показниками запальної реакції організму, зокрема СРБ та ФН П-б (r= - 0,399, р>0,05). При цьому у обстежуваних реєструвались переривисте ураження слизової оболонки (14,3%) та параректальні нориці (7,1%). У більшості пацієнтів р озвивалися дисбіотичні зміни, які супроводжувалися зниженням кількост і облігатної флори та збільшенням показників факультативних бактерій. 2. При застосуванні стандартних доз препаратів месалазину в обстежувани х пацієнтів виявлено, що клініко-ендоскопічної ремісії у пацієнтів із ди стальною формою НВК було досягнуто тільки у 40,0% хворих і у 30,0% - пацієнтів із л івостороннім та тотальним колітом (р<0,05). При аналізі частоти нормалізаці ї комплексу даних, який включає індекси клінічної, ендоскопічної активн ості, а також клініко-лабораторні показники, на фоні лікування не встано влено суттєвого збільшення кількості хворих з нормалізацією вказаного комплексу (р>0,05). 3. В обстежуваних пацієнтів після застосування ГКС, ремісії було досягну то тільки у 50,0% хворих (р<0,05). При аналізі частоти нормалізації комплексу дан их, який включає індекси клінічної, ендоскопічної активності, а також кл ініко-лабораторні показники, на фоні лікування встановлено збільшення кількості хворих з нормалізацією вказаного комплексу (р<0,05). 4. Після застосування антицитокінової терапії клініко-ендоскопічна рем ісія була досягнута у 80,0% пацієнтів (р<0,05). При аналізі частоти нормалізації комплексу даних, який включає індекси клінічної, ендоскопічної активно сті, а також клініко-лабораторні показники, на фоні лікування встановлен о збільшення кількості хворих з нормалізацією вказаного комплексу (р<0,05). 5. ФНП-б можна розглядати, як прогностичний фактор в досягненні та тривало сті ремісії у хворих на НВК. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремі сії, на фоні стандартної терапії, рівень ФНП-б залишався суттєво підвище ним у 90,0% хворих із проктитом (94,50±101,40 pg/ml, р<0,01) та у 80,0% (86,16±56,13, р<0,05) із лівостороннім та т отальним колітом. При цьому рецидив захворювання настав на протязі року після закінчення терапії у всіх пацієнтів. Тривала ремісія (більше року) відзначалась у всіх пацієнтів із нормальним рівнем ФНП-б після завершен ого курсу лікування. Практичні рекомендації 1. Для підвищення ефективності лікування, прискорення клініко-ендоскопічної ремісії у хворих на НВК середнього ступеню актив ності рекомендовано застосування інгибітора ФНП-б – ремікейду в дозі 5 мг/кг маси на 0, 2, 6 тижні до призначення базового лікування, з подальшим пер еходом на терапію препаратами месалазину в підтримуючих дозах (1- 1,5 г на добу) тривало. 2. В стадії загострення або рецидиву захворювання після базового лікуван ня у хворих на НВК крім лабораторних показників, які надають орієнтовну інформацію про ступень важкості захворювання, необхідно додаткове дос лідження рівня ФНП-б, а при його підвищенні (більше 8,1 pg / ml ) - застосування ремікейду в указаних дозах. 3. Для визначення подальшої тактики ведення хворих на НВК, після досягнен ня клініко-ендоскопічної ремісії рекомендовано контроль рівня ФНП-б ко жні 8 тижнів, а при його підвищенні - застосування ремікейду в указаних доз ах. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Носова И.А. Пробле мные вопросы диагностики и лечения неспецифичкеских воспалительных за болеваний кишечника // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2005. – – Вип.36 - С . 416- 421. 2. Носова И.А. Болезнь Крона – проблемы и современные подходы к лечению // Пр облеми військової охорони здоров Ч я. – Київ, 2006. - С.593-597. 3. Носова И.А. Эффективность применения различных схем медикаментозной т ерапии при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника // Су часна гастроентерол. - 2007.- № 1(33).- С.28-30. 4. Носова І.А. Труднощі діагностики та обґрунтування принципів базисного лікування хворих на неспецифічні запальні хвороби кишечнику // Сучасна г астроентерол. - 2007.- № 4(36).- С.51-55. 5. Алгоритм діагностики та лікування хворих із гастроентерологічною пат ологією: Метод. рекомендації для лікарів / Мавродій В.М., Головченко О.І., Сам ойлов О.І., Носова І.А. – Вінниця: ТОВ « Консоль», 2005. – 100 с. Особистий внесок дисертанта полягає в збиранні, анал ізу клінічного матеріалу та підготовки до друку розділу «Хвороби кишеч нику». 6. Алгоритм діагностики та лікування хворих із гастрое нтерологічною патологією: Метод. рекомендації для лікарів // Головченко О.І., Самойлов О.І., Носова І.А., Запорожець О.М. – Вінниця: ТОВ « Консоль», 2007. – 124 с. Особистий внесок дисертанта полягає в збиранні, анал ізу клінічного матеріалу та підготов ки до друку розділу «Хвороби кишечнику». 7. Nosova I . Efficiency of treatment of ulcerative colitis : Comparison of traditional reception with endoscopic introduction of mesalazine // Falk Symposium №135: Poster Abstract .– Prague , 2003 – P .56. 8. Носова И.А. Оценка эффективности лечения больных с тяжелым течением нес пецифических воспалительных заболеваний кишечника // Материалы науков о-практичної конференції «Сучасна медична наука обличчям до терапевти чної практики» - Харків, 2005 - С.119. 9. Носова И.А. Особенности диагностики неспецифических воспалительных за болеваний кишечника // Материалы науково-практичної конференції «Новіт ні технології у медицині» - Вінниця, 2005.- С.49-50. 10. Носова И.А. Нерешенные проблемы ранней диагностики неспецифических во спалительных заболеваний кишечника // Материалы науково-практичної кон ференції «Щорічні терапевтичні читання: терапевтична клініка від наук и до практичної охорони здоров”я» - Харьков, 2006. – С.112. АНОТАЦІЯ Носова І. А. Неспецифічний виразковий коліт: оптимізац ія діагностичної та лікувальної тактики. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за сп еціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Дніпропетровська державна мед ична академія МОЗ України, ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», Дніпропетровськ, 2008. Дисертаційна робота присвячена питанням удосконалення діагностики та підвищення ефективності лікування у хворих на неспецифічний виразкови й коліт (НВК). Проведено комплексне дослідження умов виникнення захворюв ання, клінічної симптоматики, позакишкових проявів, оцінено характер ен доскопічних та морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки, іму нологичних порушень та змін мікрофлори кишечнику. Для вирішення поставлених у роботі завдань було обстежено 100 осіб, з них о сновну клінічну групу складали 70 хворих на НВК та 30 осіб без патології киш ечнику, що складали контрольну групу. Оцінена ефективність застосування базової терапії в стандартних дозах та доведена доцільність застосування антицитокінової терапії у вигля ді інгибитора фактору некрозу пухлин – б (ремікейду) в лікуванні хворих на НВК середнього ступеня важкості. Обґрунтована доцільність визначення рівня ФНП-б в сироватці крові, як ді агностичного та прогностичного фактору в лікуванні хворих на НВК. Ключові слова: неспецифічний вираз ковий коліт, антицитокінова терапія, фактор некрозу пухлин – б, ремікейд . АННОТАЦИЯ Носова И. А. Неспециф ическ ий я звенны й кол и т: оптим и зац и я диа гностической и лечебной тактики. - Рукопис ь . Дис с ертац и я на соис кание ученой ст епени кандидата меди цинских наук за специа льн о ст ь ю 14.01.36 – гастро э нтеролог и я. – Дн е пропетровска я государственная м еди цинская академ и я МЗ Украины, ГУ «Институт гастро э нтерологии АМН Украин ы », Днепропетровск, 200 8 . Диссертац и я посвящена вопросам у совершенствования диагностики, повышения эффективности лечения больных с н еспеци ф ическ и м язвенны м кол и т ом. Для решения поставленных в работе задач бы ло обследовано 100 больных, из которых основную клиническую группу состав или 70 человек с неспецифическим язвенным колитом (НЯК). Все больные основн ой группы были проанализированы по месту проживания, наличия вредной пр ивычки в виде курения, наличия разнообразных предварительных диагнозо в на первых этапах развития заболевания и времени установления диагноз а НЯК. На основании клинических, лабораторных, эндоскопических, морфологичес ких данных, а также показателей иммунологического статуса, состояния ми крофлоры толстого кишечника проведен анализ основных условий возникно вения, развития и течения НЯК. Изучена диагностическая ценность указанн ых методов при диагностике неспецифического язвенного колита. В работе проведена оценка эффективности применения базовой терапии в с тандартных дозах при лечении больных с НЯК средней степени тяжести забо левания, при различной его локализации. Кроме того, проведена оценка при менения антицитокиновой терапии в виде ингибитора фактора некроза опу холи - б (ремикейда) при лечен ии больных НЯК средней степени тяжести заболевания, которые не достигли клинико-эндоскопической ремиссии после применения базовой терапии в с тандартных дозах и без предварительного ее назначения. Выявлено, что после применения антицитокиновой терапии быстрое развит ие клинико-эндоскопической ремиссии было достигнуто у 80% больных, при это м после применения базовой терапии в стандартных дозах при лечении боль ных с НЯК средней степени тяжести заболевания, при различной его локализ ации, клинико-эндоскопическая ремиссия наблюдалась лишь у 30-40% пациентов. При анализе сроков клинико-эндоскопической ремиссии у пациентов наблю даемых групп выявлено, что наибольшие сроки указанной ремиссии наблюда лся у больных после применения курса антицитокиновой терапии. Ключевые слова: н еспециф ическ ий язвенны й кол и т , антицитокиновая терапия, фактор некроза опухоли – б , ремикейд. ANNOTATION Nosova Irina. Ulcerative Colitis: optimization of diagnostic and medical tactic. – Manuscript. Thesis for the degree of candidate’ s of medical in speciality 14.01.36 – Gastroenterology. – Dniepropetrovsk State Medical Academy, Ministry of Health of Ukraine . The SD «Institute of Gastroenterology of Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dniepropetrovsk, 2008. Thesis work is devoted the questions of improvement of diagnostics and increase of efficiency of treatment for patients on Ulcerative Colitis (UC). There was performed the complex examination of clinical sings, extra bowel manifestations, there was evaluated the character of endoscopic and morphologic derangements of mucus shell of c olon, immune disturbances, character of bowel microflora changes. For the decision of the tasks put in-process 100 persons were inspected, from them a basic clinical group was made 70 patients on UC and 30 persons without pathology to the intestine, that m ade a control group. Efficiency of application of base therapy is appraised in standard doses and expedience of application of anticytokine therapy - antibody to tumor necrosis fact І or alpha (Remicade) is well-proven for patients on UC of degree of weight. Is the necessity of determination of level of tumor necrosis factor alpha in the whey of blood, as a factor of forecast in diagnostics and treatment of UC patients. Keywords: Ulcerative Colitis, anticytokine therapy, tumor necrosis factor alpha, Remicade . ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕ НЬ ВАШ візуальна аналогова шкала ГКС глюкокортикостероїди ІКА індекс клінічної активності НВК неспецифічний вира зковий коліт СРБ С-реактивний білок СО слизова оболонка Тц Т вЂ“ цитотоксичні лімфоцити Тх Т вЂ“ хелпери -регуляторні лімфоцити ФЕГДС фіброезофагогастродуоденоскопія ФКС фіброколоноскопія ФНП-б фактор некрозу пухлин -б УЗД ультразвукова діагностика ЦІК циркулюючі імунні комплексі ШОЕ швидкость осідання еритроцитів ШКТ шлунково-кишковий тракт ЕІ ендоскопічний індекс НЯК неспецифический язвен ный колит Іg імуноглобулін UC Ulcerative Colitis

Приложенные файлы


Добавить комментарий