Учебный файл

Саратовский государстве нный медицинский университет Кафедра детских болезней лечебного факультета Зав. кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Утц ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: Чол ахян А.В. 3 гр., 6 курс Преподаватель: асс. Городкова Е.Н. Дата курации: 10.01.07 – 23.01.07. Саратов 2007 г. Паспортные данные Дата и время поступления в клинику: 28.12.2006 г. Направительный диагноз: язвенный проктосигмоидит. Каким учреждением направлен: районная больница г. Грозный, ЧР. Диагноз клинический: Неспецифический язвенный кол ит Анамнез заболевания При поступлении, со слов матери, ребенка часто беспо коили периодические схваткообразные боли в животе , чаще с лева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Б ез жидког о стула, без повышения температуры , отмечала снижение аппетита. На момент курации ребенок жалоб не предъявляет. Сведения о развитии настоящего заболевания Анамнез жизни Второй ребенок от второй беременности, 2-х срочных р одов. Беременность и роды протекали без осложнений, вес при рождении – 3650 гр., рост – 5 4 см. Родился в срок с оценкой по шкале А п гар 9 баллов, закричал сразу. К концу первого года жиз ни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 12 часо в после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протек ал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естествен ном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был от лучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразно е. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жиз ни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признак и рахита и экссудативного диатеза не наблюдались. Сведения о профилактических прививках БЦЖ по месту жительства. Остальные профилактическ ие прививки по календарю. Перенесенные заболевания: корь – 2000 г. Аллергический анамнез спокоен. Санитарно-эпидеми ческое окружение благополучное. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых роди телей Мать: домохозяйка Отец: не работает Объективное исследование Общее состояние удовлетворительное. Масса – 30 кг., рост – 136 см., окружность головы – 53 см., окружность грудной клетки – 64 с м. Гармоничность развития – гармоничное. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, ч истые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнкти вы глаз розового цвета, гладк ие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. По дкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатиче ские узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмыше чные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, пр и пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безб олезненная, узлы не определяются. Мышечная система развита уме ренно, тонус и сила мышц не изменены. Костная система : грудная кле тка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдает ся. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается. Сердечно-сосудистая система П ри пальпации определяется п ульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, с имметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту. Границы относительной тупости сердца при перкуссии Граница Верхняя III ребро Правая На 0,5 см выходит за правый край грудины Левая На 0,5 см кнутри от грудинно-ключично-сос цевидной мышцы При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохр анено. Дыхательная система Г рудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней г лубины, 19 движений в минуту, пр еимущественно бр юшного типа. Голосовое дрожание о динаково с обеих сторон. При с равнительной перкуссии на д всей поверхностью легких определ яется ясный легочный звук. При аускультации над всей по верхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Органы пищеварения и брюшной полости Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, б лестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без пр изнаков воспаления . Живот правильной формы, обычных размеров, симметри чный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации ж ивот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомичес ких изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, не значительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в прав ой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягк ая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободо чная кишка и желудок не пальпируется. Печень высту пает из-под края реберной дуги на 1 см , плотной консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется . Стул регулярный, 1-2 раза в сутки без патологических примесей. Мочеполовая система Мочеполовая система: при осмотре поясничной облас ти выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по п оясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускан ие безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты соответственно по лу и возрасту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих стор он. Нервная система Сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настр оении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состо яние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конверген ция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускул атура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение язы ка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинск ого) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются. Предварительный диагноз: Неспецифический язвенн ый колит. Диагноз неспецифический язвенный колит поставлен на основании жалоб б ольного на боли в животе после приема пищи ; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови ; данных объективного осмотра – болезненность в левой подвз дошной области при пальпации. План обследования: 1. ОАК 2. БАК (общий белок, протеинограмма, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты, глюкоза, СРБ) 3. Коагулограмма 4. Кровь на АТ к лямблиям, токсокарам 5. ОАМ 6. Кал, соскоб на яйца глистов 7. Копрограмма 8. УЗИ органов ЖКТ 9. RRS с м/о и биопсией 10. РПГА с сальмонелезным, дизентери йным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумом 11. Консультации специалистов: гаст роэнтеролога, окулиста, оториноларинголога Данные лабо раторных и инструментальных методов исследования и их оценка 11.12.2005. Ректороманоскопия – на высоте от 10 до 14 см определяются участки эрозии. На высоте 9- 10 см на 14 часах имеется язва с расходя щимися в звездчатой форме сосудами застойного характера. Дно язвы с тром бированными сосудами. 31.12.06. Серологическое исследование: РПГА с кишечно-иерсиниозным диагностикумом О3 – отр., О9 – отр. РПГА с псевдотуберкулезным диагностикумом – отр. РПГА с комплексным сальмонелезным диагностикумом – отр. РПГА с дизентерийным диагностикумом Флекснера – отр., Зоне – отр. Заключение: патологии не выявлено 29.12.06. УЗИ. Аномалия формы желчного пузыря. 29.12.06. Анализ крови на электролиты Na – 142,1 K – 4,70 Ca – 1,17 Заключение: патологии не выявлено 29.12.06. Анализ крови. С-реактивный белок – 6 мг/л 29.12.06. БАК АЛТ вЂ“ 19,51 АСТ вЂ“ 41,38 Билирубин – 7,60 мкмоль/л Глюкоза – 5,60 ммоль/л Заключение: незначительное повышение АСТ 29.12.06. Исследование белковых фракций сыворотки крови методом электрофоре за Альбумины – 64 отн. % Глобулины – 36 Альфа 2 – 12 Бетта – 12 гамма – 12 29.12.06. ОАК Лейкоциты – 6,4*10 3 Лимфоциты – 2,3*10 3 Гранулоциты – 3,3 Лимфоциты – 36,6 Эритроциты – 4,05*10 6 Нв – 127 П-1, сегм. – 52, эоз. – 3, м. – 2, лим. – 42 СОЭ вЂ“ 5 мм/ч Заключение: патологии не выявлено 31.12.06. Бак исследование Патологических бактерий семейства кишечных не обнаружено 3.01.07. Анализ крови ЦИК в сыворотке крови 83 усл. опт. Ед. Среднемолекулярные пептиды – 0,390 ЕД Заключение: повышение ЦИК в сыворотке крови свидет ельствует о наличии аутоиммунного процесса. 3.01.07. Коагулограмма Протромбиновое время – 16,7 Фибриноген – 2,53 г/л Тромбиновое время – 17,2 Фибринолитическая активность – 3,30 Заключение: патологии не выявлено 6.01.07. Копрограмма Цвет – коричневый Консистенция – полуоформленный Слизь – нет Кровь – нет Микроскопия: Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения Эритроциты – 0-1 в поле зрения Слизь – нет Мышечные волокна – единичные Клетчатка – умеренное количество Крахмал – большое количество Нейтральный жир – нет Простейшие – обнаружены цисты лямблии Яйца глистов не обнаружены Реакция Грегерсена – положительная Заключение: выявленные изменения в копрограмме ха рактерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отдел ах кишечника 10.01.07. Морфологическое исследование Биопсия слизистой прямой кишки – хронический поверхностный проктит 0- I степени активности. Дневники Дата Содержание Назна чения 10.01.07 г. T – 36,6 Ps – 84 ЧДД - 20 Состояние и самочувствие удовлетворительн ое. Жалоб на незначительную болезненность в левой подвздошной области. К ожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное , тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области . С тул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез адекватный выпитой жидкости. Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день Компливит – 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день 11.01.07 г. T – 36,6 Ps – 84 ЧДД - 20 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание в езикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме Режим полупо стельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день Компливит – 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день 12.01.07 г. T – 36,6 Ps – 84 ЧДД - 20 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покро вы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердц а ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день Компливит – 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день Дифференциальный диагноз в начале заболевания не обходимо проводить с дизентерией, амебиазом, болезнью Крона. Для дизенте рии характерны более быстрое развитие патологического процесса в кише чнике, положительные результаты бактериологического исследования, соо тветствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза подтвержда ется обнаружением тканевых форм Entamoeba histo li tica в фекалиях, положительным результатом реакции иммун офлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метр онидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь Крона отлич ается от неспецифического язвенного колита очаговостью процесса, в пол овине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуетс я чаще в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтра т в брюшной полости, тенденция к формированию стриктур и свищей. Обоснование окончательного диагноза. На основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический ж идкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра – болезненнос ть в левой подвздошной области при пальпации; на основании данных лабора торных методов исследования (ректороманоскопия, копрограмма, биохимич еский анализ крови), выявивших изменения, характерные для воспалительно го процесса в дистальных отделах кишечника, можно предположить, что у ре бенка неспецифический язвенный колит. Лечение и его обоснование Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, мех анически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничен ием углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, о стрых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальней шем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые пр одукты. Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию (сульфасалазин). Патогенетическое лечение - с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: биф идум-бактерин, лактобактерин, бификол и др. Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин ы А, Е, Д; компливит Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панз инорм. Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах - но-шпу, па паверин. При запоре - тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе - танальбин. В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (звероб оя, ромашки, шалфея, подорожника и др . ). При наклонности к запору - принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минер альные воды в подогретом виде . Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита, электрофор ез лекарственных веществ. Санаторно-куро р тное лечение Эпикриз Больной, 10 лет поступил в ОДБ г. Саратова 28.12.2006 года с жа лобами на периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возни кающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температу ры, отмечалось снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено, что ребенок болен с 2005 года, неоднократно находился на стационарном лечении в ГД г. Гро зный ЧР. В ОДБ г. Саратова были проведены лабораторные исследования, осно вываясь на результатах которых, а также на жалобах, анамнестических данн ых и данных объективного осмотра был поставлен диагноз: неспецифически й язвенный колит. Было проведено следующее лечение (Стол 4; Сульфасалазин 0,25*3 раза в день; Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день; Компливит – 1 таб.*1 раз в день; Метронидазол 250 мг*2 раза в день). За время пребывания в ОДБ г. Саратова состояние ребенка улучшилось: мень ше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувств ие.

Приложенные файлы


Добавить комментарий