Методический файл

7 Нервная анорек сия и булимия Определение . Под нервной анорексией или пубертатным похуданием, понимают значитель ную потерю массы тела, вследствие отказа от еды и/или хронической рвоты . Заболевание возникает обычно в пубертатном возра сте и почти, исключительно, у девушек . В классификации болезней булимии установлены следующие диа гностические критерии : повторяющиеся приступы булимии ( потреблени е большого количества пищи за короткие промежутки времени, обычно менее чем за 2 ч ); как минимум три из следующих симптомов : а ) потребление высококалорийной, легкоу свояемой пищи во время приступов булимии ; б ) беспорядочная еда " вс его подряд " во время приступа булимии ; в ) окончание приступа булимии возникнов ением абдоминальных расстройств : сном, самостояте льно вызванной рвотой или расстройствами в результате последней ; г ) повторные попытки сбросить вес при по мощи строгой диеты, специально вызываемой рвоты и применения слабитель ных или диуретинов ; д ) частые колебания в весе с разницей бол ее чем в 5 кг, обусловленные голоданием или избыточным потреблением пищи ; е) нарушение пищевого поведения осознается ; одновременно возникает страх потерять над ним контроль ; ж) депрессивное настроение и самообесценивающие мысли после приступов булимии ; з) эпизоды булимии возникают не в рамках нервной анорек сии или вследствие известного соматического заболевания . Симптоматика Ранние симптомы анорексии проявляются часто необычными изм енениями в поведении : в отношениях с окружающими м огут появиться замкнутость и стремление к изоляции ; к определенным блюдам может развиться отвращение . Может вдруг возникнуть страх потерять контроль над массой св оего тела . Для развернутой картины болезни характ ерны, согласно DSM - III - R ( 1989 ), следующие пять симптомов : ярко выраженный страх р астолстеть, который не уменьшается и с потерей массы тела, нарушения соб ственной схемы тела в смысле искаженного самовосприятия . Например, убеждение в своей излишней полноте, несмотря на отче тливое похудание - потеря минимум 25% исходной массы тела - отказ поддерживать массу своего тела выше ми нимально нормальной границы в соответствии с возрастом и ростом - отсутствие какой бы то ни было соматической болез ни, которая могла бы обусловить похудание ( см . Meermann & Vandereyecken , 1987 ). Транскультурный аспект и эпидемиология Психогенное похудание является заболеванием, которое встре чается во всех странах мира . Оно возникает даже там , где очень остро стоит продовольственная проблема, например в Индии, что, по мнению Brautigam и Christian ( 1973 ), доказывает, что следует различ ать недоедание и стремление похудеть . Согласно, Jores ( 1981 ), в США было установлено, что анорексией чаще заболевает белое, нежели цветное насел ение, и при этом чаще люди из высших социальных слоев . Нервная анорексия встречается почти исключительно в возрас те от пубертата до 25 лет, преимущественно у женщин . С оотношение частоты заболевания среди мужчин и женщин составляет, по Petzolc и Reindell ( 1980 ), 1 : 10, по Jores ( 1981 ) - 1 : 20 или 1 : 30 . Из 100 000 женщин в возрасте от 15 до 25 лет анорексией ежегодно заболевает 15-75 . Обзор литературы С точки зрения глубинно - психологической те ории, потеря аппетита и отказ от приема пищи являются защитой подсознате льных орально-поссесивных и агрессивных тенденций, поскольку бытие ( Existenz ) плохой совести не мож ет предоставить удовлетворение этих потребностей . В этой связи Loch ( 1971 ) и Alexander ( 1971 ) указывают на значение голодания как наказания . Оба автора видят также в этой симптоматике бессоз нательную реакцию протеста и сопротивления . Brautigam и Christian ( 1973 ) видят в основе anorexia nervosa амбив алентную установку женщины к половой роли . Jores ( 1981 ) считает, что центральное значен ие имеет мать . Petzold и Reindell ( 1980 ) установил и, что в семьях, где встречаются anorexia nervosa особе нно выражено стремление избежать конфликтов, вследствие чего возникае т хотя и скрытое, но перманентное напряжение . По данным Battegey ( 1982 ), большую роль в поддержании симптоматики играет в торичное заболевание . С его появлением и развитие м больные могут отмечать, что " они остались эмоциональн о голодными ". Отказывающиеся от еды, согласно Genlinghoff и Backmund ( 1989 ), часто являются жертвами своих собств енных идей : малая масса тела - это здоровее, чем большая ; аскетизм обостряет ум ; физическую слабость следует преодолевать закалк ой ; растительные слабительные средства, не являют ся настоящими слабительными и т.п. По данным Thoma ( 1972 ), около 30% бо льных поддаются психоаналитической терапии . Дост игается улучшение в пищевом поведении и психосоциальном развитии . Rosman и др . ( 1976 ) наблюдали взаимодействия внутри семь и и на этой основе разрабатывали затем терапевтическую стратегию . По данным Minuchin ( 1977 ), семейно-терапевтичес-кие вмешательства изменя ют общий жизненный контекст больного . Fichter и Keeser ( 1980 ) показали, что при использовании стратегии поведенческой тер апии внимание уделяется не только прибавке массы тела, но и изменению со циального поведения . Больные с булимией, согласно Genlinghoff и Backmund ( 1989 ), внешне просто совершенны : " у них " идеальная фигура ", они успешны и посто янно " действуют " ". Превосходный фасад с крывает, однако, крайне низкую самооценку . Они пост оянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ве дут себя . Они стремятся к большему успеху и часто пу тают любовь, которой они добиваются, с признанием . Пословицы и народная мудрость Перебить аппетит ( всякая охота пропадает ), надоел до дыры в желудке ( замучить вопросами , заговорить ); я сыт по горло ; к ожа да кости остались ; надоело до тошноты, с души во ротит ; что-то портит аппетит ; голод лучший повар ; у кого-либо глаза были не сыты . Притча : " Вылеченный бред !" Когда король Амирнуэ Самани умер, ученые воспользовались возможностью вовлечь ненавистного им Ави ценну в интриги . Тогда Авиценне не оставалось ничего другого, как покинуть город Горган и направиться в Рей, принадлежавший д инастии Аиламина . Рей был под властью короля Мадцдел ьдовля . Повелитель страдал меланхолией и анорексией . Авиценна решил помочь ему одним очень своеобразным методом . Древнеперсидский поэт описывает это лечени е так : Господин считал, будто он - корова, полность ю позабыв, что он человек . Поэтому он мычал, как бык, и у молял : " Придите, убейте меня и используйте мое мя со ". Он ничего не ел и отсылал обратно все подаваемые ему бл юда : " Почему вы не отведете меня на зеленый лужок, где я мог бы поесть, как настоящая корова ?" Так, как он ничего не ел, то от него остались уже только кожа да ко сти . Никакие методы и лекарства не помогали, и тогда р ешили спросить совета у Авиценны . Тот попросил сказа ть правителю, что к нему придет мяс ник, чтобы убить его, раз делать его тушу и раздать мясо людям . Когда больной ус лышал эту новость, он чрезвычайно обрадовался и с нетерпением стать ждат ь своей смерти . В условленный день Авиценна пришел к к оролю . Он размахивал огромным ножом и кричал страшны м голосом : " Где эта корова, я, наконец, зарежу ее !" Король протяжно замычал, чтобы мясник понял, где его жерт ва . Авиценна громко приказал : " Принесите сюда животное, свяжите его, чтобы я мог отрубить ему г олову ". Но прежде чем приступить к работе, он проверил, как э то делает каждый мясник, бедра и живот принесенного на бойню животного н а количество мяса и жира, и громко закричал : " Нет, нет, эта корова еще не готова для бойни ! Она такая тоща я ! Заберите ее и дайте ей поесть . Ко гда она наберет хороший вес, я приду и зарежу ее ". В надежде вскоре быть зарезанным больной стал есть все, что ему приносили . Он стал набирать вес, его состояние улучшалось и, под наблюдением Авиценны, он полностью выздоровел . Аспекты самопомощи : развитие нервной анорексии и булимии с точки зрен ия позитивной психотерапии Описание случая : " Я ощущаю себя словно на карнавальном шествии : 3 шага вперед и 2 ша га назад !" Я страдаю булимией . Я 1 - 2 раза в день до отвала наедаюсь теми продуктами, которые запре тила сама себе из-за веса . Из страха растолстеть я в ызываю после этого рвоту . Несмотря на то, что утром я обещаю себе ничего не покупать и " быть благоразумной ", меня почти неодолимо влечет после работы в продуктовы й магазин, где я покупаю то, что не нужно очень долго готовить, но что я ем, т ем не менее, с удовольствием : хлебцы, пирожные, шоко лад, готовые порционные блюда . У меня нет желания се бе что-то готовить, а так, естественно, быстрее . Уже п о дороге домой я начинаю есть . Когда я уже дома, я ем д о тех пор, пока не пресыщусь и все не будет съедено . З атем я вызываю рвоту, и мне после этого плохо . Обычн о я тогда ем что-то " разрешенное ", чтобы сохранить свой вес, потому что я не хочу ни похудеть, ни поправиться . После рвоты неодолимое стремление к еде и рвоте пр оходит, однако я панически боюсь потолстеть, это для меня похоже на конец света . Когда я приглашена на ужин, сама устраиваю пр аздник, или иду в кафе, я всегда также иду после еды в туалет, чтобы вызвать рвоту . Еда является для меня утешением, убежищем, защитой . Я осознаю, что мне нужно найти что-то другое, чтобы избавиться от булимии, я только не знаю, как и что . Плохо также и финансовое положение, в которое я буквально " въедаюсь ". В день мне требуется в зависимости от расположения духа от 20 д о 50 DM на продукты, которые я вскоре " выбрасываю " с рвотой . Я хотела бы избавиться от этой навязчивости и, прежде всего, от этого ужаса перед прибавкой в весе ... ( 35-летняя медсестра с партнерск ими проблемами ). а ) Жалобы и физиология При анорексии происходит экстремальное снижение массы тела, бывает до 25 кг . К этому, главным образом, приводит отк аз от пищи . Поскольку установка на еду амбивалентн а, возникают приступы голода, которые обычно утаиваются и протекают с чу вством стыда и вины . Под предлогом физического неб лагополучия ( например, чувства переполнения ) больной пытается, как можно скорее избавиться от п ищи, вызывая рвоту или принимая слабительные . Регу лярно встречаются хронические запоры, могут быть менструальные расстр ойства . Следует отметить повышенную двигательную активность, даже при крайнем упадке сил вследствие недостаточного пита ния . Критичность по отношению к своему состоянию о тсутствует . Восприятие тела нарушено, кахектическ ое состояние отрицается . В тяжелых случаях могут р азвиться белковая и витаминная недостаточность, электролитные нарушен ия, прежде всего гипокалиемия ; при этом болезненны х изменений органов не обнаруживается . Постоянный признак булимии, по данным Kjhle и Simons ( 1986 ), - " эпизоды волчьего аппетита, которые регулярно сопровождаются неукротимой самоиндуцированной рвотой и поносом . Эти эпизоды переедания служат непосредственно поводом для р воты с целью предотвращения всасывания питательных веществ . В противоположность нервной анорексии, при bulimia nervosa норма льная или немного сниженная масса тела . Аменорея н е является постоянным признаком, а является преходящим симптомом . Так же как и при anorexia nervosa , у больных отмечается чрезмерная озабо ченность своим телом и страх потолстеть . Относите льно часто при этом состоянии наблюдается тенденция к депрессии и ярко в ыражена потребность в социальном соответствии ". б ) Актуальный конфликт : четыре формы переработки кон фликта - психосоциальная ситуация перенапряжения При психогенном голодании речь идет в меньшей степени о забо левании отдельного человека, нежели о заболевании всей семьи, где голода ющий становится носителем симптома . Своей болезнь ю он выражает то, от чего страдает вся семья, однако никто не может высказа ть или отваживается только думать об этом . С этой то чки зрения больной является самым сильным в кругу своей семьи, потому чт о он отваживается, ставя под угрозу свою жизнь, обнаружить семейные проб лемы и социальную справедливость . Какими силами о бладают именно эти слабые и беспомощные внешне люди, проявляется в той п оследовательности, с которой они отказываются от приема пищи и выражают протест, а также в их честолюбии, их активности и железном самоконтроле . Последний, конечно, часто приводит к противополож ным действиям : чтобы не пришлось оправдываться пе ред собой из-за своего волчьего аппетита ( учтивость /иск ренность ), они зачастую поглощают горы еды, чтобы за тем исторгнуть из себя . в ) Базовый конфликт : четыре модели для подражания - условия раннего развития Семьи голодающих обычно относятся к так называемым интактны м семьям с прочным финансовым положением . Типично, что в этих семьях или у одного из родителей весьма высоко ценится аккура тность, опрятность, вежливость, достижения и в отношении религии - послушание . Установка по отн ошению к телу, чувственности и сексуальности, как правило, односторон н яя, говоря словами Dethlefsen и Dahlke ( 1983 ), в направлении " о духотворенности ", " дематериализации ". В этой связи говорят об " аскетических семьях ". Не существует радости от чувственных, " инстинктивных " прелестей жизни и нежности . Любовь служит лишь достижению и благополучию друг д ля друга нет времени, контакты с внешним миром отсутствуют . Здесь доминируют концепции тип а : " Прежде работа - потом удовольствие ", " Если ты что-то умеешь, тогда ты что-то представляешь из себя ", " Все, что на ст оле, следует съесть " и " Что скажут люди " ( учтивость ). г ) Актуальные и базовые концепции : внутренняя " Динамика конфликт а " Когда выросшие в такой семье дети, обретая самостоятельность , покидают свой дом, то неизбежно попадают в конфликт между тем, чему они н аучились дома, и своими собственными желаниями и установками . Путь в соматику означает для них не " бегство ", а скорее драматическую акцию, видимое для всех восстан ие против конвенций и конформизма демонстрацией автономности . Так, симптомы иногда могут отражать семейные конф ликты ( ощущение несправедливости : " Почему именно я ?" ), а в других хорошо адаптированных к ситуации семьях они могут быть поняты как реакция на со циальную несправедливость ( например, голод в мире ). Физическая очевидность заставляет семью реагиро вать на это в позитивном смысле : поставить проблем ы, пересмотреть концепции . Таким образом, позитивн ая психотерапия видит в психогенном голодании не столько болезненное о тсутствие аппетита или стратегию избегания пищи, сколько сп особность при помощи голодания обратить внимание на что-то в себе или во круг себя . Страдающие анорексией, с одной стороны, своим примером показ ывают какими малыми средствами можно обойтись ( аскети зм и одиночество ), с другой стороны, они обладают ал ьтруистической способностью готовить для других и разделять с другими мировой голод . Терапевтический аспект : пятиступенчат ый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булимии Ступень 1 : наблюдение/ дистанц и ирование Какие симптомы и жалобы предшествовали ? Где и как больной лечился до настоящего времени ? Какие разъяснения давались ему в отношении болезни ? - Позитивная интерпретация, первое появление симп томов, факторы, способствовавшие началу заболевания, транскультурные а спекты, пословицы . Описание случая : " Способность и дентифицироваться с голодающими в мире ". Школьница 17 лет, уже по внешнему виду которой можно было сказа ть, что она страдает анорексией, пришла ко мне на консультацию . Ее внешний вид был настолько непримечателен, что это уже само по себе бросалось в глаза, она встречала окружающий мир серьезно и недру желюбно . Все ее движения были замедленны, а жесты ск упы . У меня возникло впечатление, что она старалась держаться спокойно и на расстоянии . Терапевт : " Как Вам известно, со м ной уже говорила Ваша мать, я ждал Вас . Можете ли Вы м не сказать своими словами, что привело Вас ко мне ?" Пациентка : " Мои родители считаю т, что я мало ем ". ( Она оставалась при этом спокойной, выжи дающей и недружелюбной ) Терапевт : " Вы считаете, что может е обойтись необильной едой ?" Пациентка ( заметно заинтересовалась ): " Да, именно так . Вы дол жны это сказать моим родителям, они уж слишком усиленно следят за тем, что я ем и сколько ". Терапевт : " Как Вы, наверное, знае те, существуют разные культуры, например, в Индии, Китае и Африке, где мног ие люди привыкли обходиться малыми средствами и очень страстны . Вы интересовались этим ?" Пациентка : " Да, я много слышала о б этом и читала, я часто думаю об этом . Меня очень инт ересует, как этим людям удается, обойтись немногим . Я восхищаюсь ими, ведь в этом отношении они более независимы, чем мы ". Терапевт : " Мне припоминается од на история, которая похожа на Вашу ситуацию . Одна ма ть жаловалась на свою дочь : " Не может быть, как же плохо ты ешь ! Многие, были бы рады, иметь хотя бы по ловину того, что у тебя есть ". На это дочь невозмутимо отв ечала ей : " Милая мама, я тоже ". Ступень 2 : инвентаризация События жизни, актуальный конфликт, какие события произошли с пациентом в последние 5 - 10 лет ? Как они были переработаны ? Больной долж ен назвать минимум 10 событий . Четыре формы переработки конфликтов : к акое влияние оказали эти события на общее благополучие, профессию, партн ерские отношения, семью и другие межличностные отношения и перспективы на будущее ? Какие формы переработки конфликтов пр едпочтительны ? Микротравмы : какие актуальные способн ости оказывают микротравмирующее действие ? Они во спроизводят содержание и условия индивидуальных, семейных и социальны х конфликтов ( внутренний конфликт ). Модели для подражания (" путешествие в прошло е " - базовый конфликт ): к ак было принято реагировать на конфликты и события именно таким способо м ? Какие концепции и симптомы практиковались в сем ье из поколения в поколение ( становление концепций, пер воначальная семья, жизненная философия )? Чтобы прояснить особенности развития больной и ее установку к приему пищи и рассмотреть эти вопросы с точки зрения всесторонних псих ологических взаимосвязей, сначала был продолжен диалог : Терапевт : " Как поступали Ваши ро дители, если Вы не все съедали ?" Пациентка : " Они ругали за это и г оворили, что я малоежка . Они также рассказывали мне , сколько усилий они приложили, какая я неблагодарная . Если же ничего не помогало, и я все равно оставляла еду, то позже ее разогревали и снова предлагали мне ". ( Пациентка горь ко улыбнулась и слегка покачала при этом головой ) Терапевт : " Мне кажется, Вы не мож ете понять, почему Ваши родители считают, что Вы должны съедать все . На Западе, как правило, господствует обычай : " Нужно съесть все, что есть на столе !", в то время, как во многих восточных культурах лучшей манерой с читается оставить на тарелке немного пищи ". Пациентка : ( удивлена и высоко по днимает брови ): " Я не знала, что существуют так ие различия и что это зависит от культурной среды . Э то невероятно !" ( Она замолкает и раздумывает ) Терапевт : " Забота о питании очен ь много значит для Ваших родителей ?" Пациентка : " Да, очень . Маленькой я получала от моей матери каждый вечер, идя спать, ку сок шоколада в качестве " сопровождения " на ночь . Действительно, у нас дома царит п ринцип, что следует съесть все, что есть на столе . Ко гда я сегодня об этом думаю, меня бросает в дрожь : ра зваренные овощи и чересчур много других продуктов . У меня было такое отвращение к этому, что некоторые блюда я не м огла есть . Кроме того, мои родители не могут примири ться с тем, что я хотела бы поддерживать небольшой вес ". Терапевт : " Что для Вас значит быт ь стройной и обходиться малыми средствами ?" Пациентка : " Это важно для моей не зависимости . Мне необходима свобода, несвязанност ь . Я не хочу отчитываться ни перед кем, кроме себя са мой, моей совести и Бога, о том, что я делаю или чего не делаю . В споре мой отец всегда говорит нам, что мы это или то понимаем н еправильно, и тогда происходит нечто вроде " brein - wash ", или как у деревьев, кот орым снова и снова обрезают ветви, и они, в конце концов, когда-то начинают расти так, как этого хотят люди ". Терапевт : " Какое значение имеет еда для Ваших родителей, и как Вы к этому относитесь ?" Пациентка : " Поскольку мои родит ели мало чем интересуются, кроме того, что относится к их предпочтениям, е да играет для них, пожалуй, очень важную роль . Мой от ец заботится о нас, детях, больше, чем о матери, и это он делает как кормилец . Когда я плохо ем, то мне дают понять, что есть очень м ного людей, которые вынуждены голодать, и что нам повезло не испытывать э того на себе ". Терапевт : " У Вас есть способност ь идентифицироваться с голодающими мира ?" Пациентка : " В известной мере, да . В то время, как в мире царит такая несправедливость , у нас дома все вращается вокруг еды и работы . Меня р аздражает, что мои родители за столом всегда разыгрывают грандиозный сп ектакль, чтобы я съела все, что есть на моей тарелке, а они при этом становя тся толще ! Они заботятся только о своих собственны х интересах, не замечая, что происходит вокруг них ". Терапевт : " Могли бы Вы поговорит ь со своими родителями о ситуации в мире ?" Пациентка : " Нет, эта тема обычно решается словами : " Они сами виноваты " или " Они ведь не хотят иначе ". Мой отец не терпит здесь никакого другого мнения, кроме своего . Главное, что у нас все хорошо, и в семье все в порядк е ". Терапевт : " Из Ваших слов я понял, что у Вас еще есть старший брат . Как у него обстоят д ела с едой ?" Пациентка : " Да, здесь тоже целая проблема . Когда у моего брата в два года появилась п ищевая аллергия и ему нельзя было очень много есть, мои родители, естеств енно, были весьма рады, что этой болезни нет у меня . Р одители постоянно говорили мне, особенно когда нас куда-нибудь приглаша ли, как плохо выглядит мой брат и как хорошо - я !" Терапевт : " Вы считаете, что родит ели в заботах о Вас пренебрегают братом ?" Пациентка : " Да, даже очень ". ( Она, озабоченно кивает головой ) Терапевт : " Как Вы относитесь к Ва шему брату ?" Пациентка : " У нас были исключите льно хорошие отношения . До начала его учебы мы прак тически все делали вместе и сейчас в выходные тоже всегда идем куда-нибу дь вместе . Мы всегда были похожи с ним, даже внешне ". Терапевт : " Ваш брат служит для Ва с положительным примером ?" Пациентка ( заинтересованно улыбается, ее в нимание заметно возросло ): " Два года назад вс е было в порядке, я могла говорить с ним обо всем . Пот ом, однако, я заметила, что становлюсь женщиной . И я и спугалась, особенно потому, что во всем стремилась быть похожей на брата . Еще меня волнует, что все его и наши общие друзья та кже стройны, как он, так что я среди них всегда чувствую себя несколько сте сненно ... " Речь идет об анорексии у психастенической личности на базе д епрессивно-истерической невротической структуры ( пот еря массы тела, страх, тревожность и депрессии ). Деп рессивные явления, которые многими авторами описывались как фазовые, ск орее были реактивными из-за переживаний и как следствие ситуаций напряж ения ( идентификация с братом, сомнения в правильности с емейных концепций с одновременной необходимостью жить в семье, постоян ные размышления и сопоставления, какую ответственность она должна буде т нести при последующем выборе профессии и партнера ). На эту ситуацию она реагировала регрессивно в сфере тело/ ощущ ения . Анализ свидетельствует в пользу этого диагн оза так же, как и процесс терапии . Ступень 3 : ситуативная поддержка Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные конц епции на пациентку и ее семью ? Позитивные ( малоконфликтные ) сферы пациента и его с емьи доводятся до сознания и последовательно поощряются . Медикаментозное лечение ? Физикальное о бследование ? Диета ? Релаксац ионные методы ? Интервальный тренинг ? Вместо привычных упреков и комментариев пациентка впервые у слышала, что она обладает способностью обходиться небольшим количеств ом пищи . Базис для дальнейшего разговора, в котором были выяснены существенные аспекты болезни, хотя об этом никогда напрям ую не спрашивалось, был заложен . Толкование, что у нее есть способность идентифицироваться с голодающими мира, произвело на нее особенно большое впечатление, потому что ее очень интересовали проекты социального и экономического развит ия, которые могли бы помочь широкой общественности стран третьего мира с оздать лучшие условия жизни . Наша способность идентифицироваться с другими и чувствоват ь, как они, складывается в результате восприятия нашего органического ед инства с обществом . Безусловно, один из аспектов бо лезни - стремление пациенток к этому чувству общно сти, однако они не могут достичь его вовсе или в желаемой форме . В этой связи нельзя оставить без внимания, что развод родител ей, развод/ разлука с партнером и сенсибилизация к вопросам справедливос ть/ несправедливость - в рамках семьи и в мире - играют особенную роль, о чем идет речь и в процессе терапии . В рамках пятиступенчатой позитивной семейной терапии, основ ываясь на знании этих конфликтных потенциалов, может быть проработана п роблематика пациентки . Анекдот : " Милая мама, я тоже !", заставил ее рассмеяться и подготовил, таким образом, почву для изменения точки зрения . Притча : " Вылеченный бред " благотворно подействовала на установление желаемых отношен ий врач - больной ; она была рас сказана во время релаксационных упражнений . Так п ациентка смогла увидеть новую концепцию своего заболевания, что облегч ило терапевтическую работу . Дополнительно она пол учала лечение - антидепрессанты в небольшой дозе, т ак что уровень активности от этого не пострадал . Ступень 4 : вербализация Какие еще проблемы следует решить ? Каки е три проблемы пациент хотел бы затронуть в ближайшие 3 - 5 недель ? Проблемы и неразвитые сферы кон кретизируются, вербализуются и обсуждается коммуникация с партнером п о установленным правилам ( семейная группа, партнерска я группа, профессиональная группа ). После того как на стадии 3 были выяснены позитивные аспекты ее чувства справедливости, на стадии 4 корректировались теневые стороны эт ого чувства (" тик справедливости " ), которые постоянно приводили к индивидуальным и общественны м коммуникативным проблемам . Например, пациентка сказала о самой себе : Я могу сказать о себе, что я просто фанатик справедливости . Я вмешиваюсь во все, даже если меня это абсолютно не касается . Если я вижу, что здесь что-то идет не по спр аведливости, то я пытаюсь повлиять на несправедливость ... Затем в связи с невротическими навязчивостями наряду с актуа льной способностью единство ( ср . ч . П, гл .3 9 ) речь шла о справедливости в индивидуал ьном и всеобъемлющем смысле : " Вы видите очень большой смысл в справедливости, но можете, однако, еще и научиться перено сить несправедливость ... " Актуальная способность " справедливость " Определение и развитие : справедливос ть - это способность уравновешивать все интересы в отношении себя самого и других . Несправедливым во спринимается при этом такое обращение, которое диктуется личными предп очтениями и отвержениями или частичными ориентациями вместо детальных размышлений . Общественный аспект этой актуальной способности - социальная справедливость . Каждый человек обладает чувством справедливости . Способ обращения близких с ребенком, насколько они справедли вы к нему, его братьям и сестрам и друг к другу, отражается в индивидуально м отношении к справедливости . Как об этом спрашивают ? Кто из Вас боль ше ценит справедливость ( справедливость или несправед ливость, в каких ситуациях и по отношению к кому )? Считаете ли Вы своего партнера справедливым ( по отношению к детям, братьям и сестрам, другим людям, Вам лично )? Как Вы реагируете, если к Вам относятся несп раведливо ( на работе, в семье )? Есть или были ли у Вас проблемы на почве несправедливости ( Вам кого-то предпочитали )? К то из Ваших родителей больше обращал Ваше внимание или внимание Ваших бр атьев и сестер на справедливость ( ситуация )? Симптомы и расстройства : соразмерный, заслуженный, объективный, беспристрастный, неприемлемый, необоснованн ый, в сравнении с ..., чувствовать себя обойденным ( ущемленным в своих интересах ) - тик справ едливости, уверенность в собственной справедливости, сверхчувствитель ность, соперничество, борьба за власть, чувство слабости, несправедливос ть/ возмездие, месть, индивидуальная и коллективная агрессия, депрессия, пенсионные неврозы . Особенности поведения : справедливост ь без любви видит только достижение и сравнение ; лю бовь без справедливости теряет контроль над действительностью . Научись объединять : справед ливость и любовь . Обращаться одновременно к двоим означает обращаться к одному несправедливо . На ступени 4 к лечению неоднократно привлекались оба родител я, в то время как брат от этого отказался . Мать неско лько раз говорила о трудностях, которые у нее многие годы существуют с му жем . Муж не хочет иметь много контактов вне семьи . Конфликтная тема в семье - " порядок " у детей . В то вр емя как отец упорно настаивал на порядке, мать все убирала сама . Обсуждение этого, большей частью, бессознательног о невралгического момента и возможностей его решения, привело к ощутимо му улучшению атмосферы в семье . Ступень 5 : расширение системы целей Какая цель у пациента и его семьи на ближайшие 3 - 5 лет ( дней, недель, месяцев )? Что бы он стал делать в отношении здоровья, профессии, семьи и о бщества, если бы у него не стало больше проблем ? На этой стадии пациентка выразила желание стать после выпуск ных экзаменов международной корреспонденткой, чтобы познакомиться с п редставителями различных культур . Выяснилось так же, что у нее был страх стать взрослой не потому, что она не хотела реализо вать свою половую роль, а потому, что она опасалась в партнерских отношен иях и будущей семье столкнуться с теми задачами, для решения которых она еще не ощущала себя достаточно взрослой . При этом п одразумевалась целая сумма " мелочей " вроде аккуратности и обращения с деньгами ( бережливос ть ). Кроме того, хотя у нее и было желание общения, она еще не научилась устанавливать и поддерживать отношения . Обсуждался вопрос как она может найти " нужно го " партнера в " нужный " момент . После того, как через 28 сеансов пациентка избавилась от болезн и и сдала абитуру, она окончила различные заграничные учебные заведения . Она достигла своей профессиональной цели . Когда ее брат увидел, что его сестра прошла такой пу ть позитивных преобразований, он сам обратился с просьбой о психотерапи и по поводу своих аллергических расстройств . Паци ентка так описала результат лечения : На первый вопрос - что изменилось для ме ня и моей семьи - можно ответить очень обнадеживающ е . Атмосфера в семье заметно разрядилась, стала дру желюбнее, искреннее, конфликты между моими родителями в большей степени разрешились . Мой отец и моя мать даже планируют сей час большие совместные поездки . Кроме того, коренным образом изменилось мое отношение к ним . Я встречаю их с меньшим упрямством и доверяю им нам ного больше . То, что я раньше испытывала как агресси ю, страх, меланхолию, жалость или ненависть к себе, и прочие негативные чув ства, медленно, но верно превращается в любовь, доверие, защищенность, бла годарность . Возможно, не все, но мне сейчас легче вы разить словами эти неприятные ощущения, вместо того, чтобы направить их на самоуничтожение . Я приобрела также опыт вообще держаться на расстоянии от тех вещей, которые неприятны или которые меня лично не касаются, - я думаю, это как минимум . Я также не стремлюсь, как прежде, подражать моему бр ату, напротив, стараюсь относиться к нему критично, что ничуть не изменяе т наши с ним отличные отношения . В остальном у меня много меняющихся, нестойких, почти поверхностных, а также некоторое числ о лучших, глубоких контактов ( среди них даже два очень в ажных ), которые я установила еще в ходе лечения . Отчасти, я стараюсь при этом немного помочь другим, делясь своим опытом, или вообще оптимизировать общение в моей профессио нальной деятельности . Поскольку я на себе испытал а, как ощутимо может улучшиться качество жизни, если не подходить ко всем у очень оптимистично и в то же время с достаточной степенью реальности, к ак тяжело учиться на своих ошибках, я бы была рада помочь другим в достиже нии этого ощущения счастья . Точно так же я безумно р ада, что снова могу ходить в церковь, не предаваясь там каждый раз рыдания м от сильнейшего чувства вины, как это было некоторое время назад . Я действительно еле-еле могла это переносить, по кр айней мере, после этого я всегда была подавлена . Тер апия также повлияла на мой эндокринный фон, так что я теперь не настолько зажата, как это было раньше, и у меня лишь очень редко синеют руки . Прежде всего, я теперь могу лучше концентрировать ся и не отказываюсь от своих мыслей . Я даже привыкла немного к ответственности . Второй вопрос состоит в том, какие симптомы побудили моих род ителей - ведь я сама никогда не собиралась и не виде ла в этом необходимости - проконсультироваться у п сихотерапевта . Я думаю, что эти симптомы уже можно отнести к легкой степени анорек сии : явления фанатичного отказа от еды или психопатическое пищев ое поведение, задержки менструаций, постоянно синие мерзнущие руки, появ ляющаяся временами " апатия ", неуспех в школе, депрессивные или язвительные высказывания ( поч ти постоянно ), бессмысленные попытки задержать св ое физическое развитие . Я и теперь, похожа на любую девочку, страдающую этим заболеванием, или мальчика, думающего аналогич но . Нормально ли все это ? Само собой разумеется, что в результате того, что я отказалась от моих прошлых саморазрушительных и, с точки зрения позитивного толкования бессмысле нных возможностей ухода от проблем и их переработки, я реагирую теперь с овершенно иначе ... Так, например, - поскольку я теперь обычно стараюсь постичь психосоциальные причины - теперь я могу лучше понимать других людей или выражаю свой протест словами . Еще очень часто я демонстрирую ( причем непроизвольно ) свою беспомощность слезами или скрываю свои комплексы, погру жаясь в молчание или холодность . Так как я придерживаюсь мнения, что каждый должен иметь право умалчивать о том, о чем он считает нужным молчать или не хочет рассказыва ть, я применяю это правило к моей семье и любопытным . Разумеется, есть у меня и негативные качества : я очень необязательна, несамостоятельна, непунктуальна, забы вчива, достаточно невнимательна, нецелеустремленна, подвержена колеба ниям настроения, искренна, но в то же время закрыта ( что, п о-моему, не приносит ущерба ), легко увлекающаяся и в осторгающаяся ( точно так же быстро все меняется, как " флажок на ветру " ), внешне нед оверчива и на многих произвожу впечатление, поскольку часто стремлюсь с делать что-нибудь необычное, заносчивой, высокомерной . Но тем не менее, у меня такое впечатление, что я больше и больше соответствую волевой модели, доверяю моим способностям, стала реалисти чнее смотреть на них, растет мое честолюбие ! С друго й стороны, я стала несколько безвольнее в отношении того, что касается мо ей внешности, и это создает мне большие проблемы . У меня нет естественного ощущения в этой области или, по крайней мере, оно н е стойко . Это так же, как я беру много денег и думаю, ч то позднее верну своим родителям вдвое больше, свои желания, я откладыва ю на будущее . Нет, параллельно с этой терапией, я не думала о дальнейшем лече нии . Я только прошла обследование кровообращения у невропатолога и принимала участие в недельных Exercicien Св . Георгия, что принесло мн е много разочарований и шокирующих открытий в себе . Я длительное время не знала, что мне думать . Приложение О просник к анорексии и булимии : Ф . И .О. № Дата . Тело/ ощущения - профессия /деятельность - контакты - фантазии/ будущее Бывают ли у Вас такие состояния, как будто " дыра в желудк е " появилась или " Вам перебили аппетит "? Бывает что-то противно " до тошноты " или Вы " сыты по горло "? Приходят ли Вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выраже ния, связанные с Вашим состоянием ? От кого Вы впервые узнали о Вашем заболевании ? Знаете ли Вы, что длительное соблюдение " дие ты " может стать причиной избыточной массы тела в послед ующем, так как после диеты при обычном питании жировые клетки не только з аполняются, но и начинают размножаться ? Регулярно ли Вы принимаете предписанные Вам лекарства ? Знаете ли Вы, как действуют эти лекарства, что Вы мо жете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны ? Знаете ли Вы, как относятся к еде люди других культурных тради ций ? Какое место занимают в Вашей жизни школа, профессия, достижен ия ? Обсуждаются ли в Вашем кругу другие темы, помимо профессиона льных проблем ? Важно ли для Вас, что подумают люди ? Цените ли Вы в профессиональной деятельности аккуратность, о прятность, достижения, послушание, бережливость, обязательность ? Приходит ли признание только за добродетельное поведение и д остижения ? А конфликты складываются " под ковер " ? Портится ли у Вас аппетит, когда Вы находитесь в кругу своей се мьи ? Положительно ли относится Ваша семья к вкусно й трапезе, нежности ? Или речь идет об " аскетической " семье ? Важно ли для Вас, как выглядит Ваш партнер ? Каким Вы представляете себе партнера ? К акими качествами он должен обладать, чтобы быть Вам приятным ? Интересует ли Вас проблема голода в мире ? Что бы Вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг голод ? Какими духовными или культурными потребностями Вы обладает е ? Можете ли Вы представить себе интеграцию духовн ых и материальных потребностей в повседневной жизни ? Задумываетесь ли Вы о глобальном будущем человечества ( война - мир, экологический кризис . . )? В чем для Вас смысл жизни ( стимул, цель, мотива ция, жизненный план, смысл болезни и смерти, жизни после смерти )? Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать не ведомые до сих пор сферы ( тело/ ощущения, профессия/ деят ельность, контакты, фантазия/ будущее )? Литература 1. Adler R, He т mler W ( 1986 ) Praxis und Theorie der Anamnese . Fischer, Stuttgart 2. Akerblo т НК ( 1989 ) Zit in :. Arzte Zeitung Nr .2 28 . Verlagsgesellschaft, Neu Isenburg 3. Alexa п der F ( 1993 ) Functional disturbances . JA М A 100 : 469 4. 473 . Zit . in : Schuffei и . Uexkull : Funktionelle Syndrome im gastrointestinalen Bereich . In : Uexkull Т von ( 1986 ): 523-534 5. Alexa п der F ( 1934 ) The inf1uence of psychological factors ироп gastrointestinal disturbances : а symposion . General principles, objectives and preliminary results . Psa Qu 3 : 501-539 . 6. Zit . in : Schuffei и . Uexkull : Funktionelle Syndrome im gastrointestinalen Bereich . In : Uexkull т von ( 1986 ): 523-534

Приложенные файлы


Добавить комментарий