Учебный электронный файл

12 Министерство образования Российской Федер ации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав . кафедрой д . м . н . Реферат на тему : " Неотложные состояния в стоматологии " Выполнила : студентка V курса Проверил : к . м . н ., доцент Пенза 2008 План Введение 1. Зубочелюстная система 1.1 Анатомия зуба 1.2 Пародонт в норме 2. Боль 2.1 Одонтогенная боль 2.2 Кариес 2.3 Постэкстракционная боль 2.4 Пародонтальный абсцесс 2.5 Острый язвенно-некротический гингивит 2.6 Неотложные состояния органов полости рта 2.7 Пароксизмальная боль неврологической этиологии 2.8 Другие заболевания 3. Травма зубов и альвеолярных отростков 3.1 Переломы 3.2 Подвывих и вывих зубов 3.3 Переломы альвеолярных отростков 3.4 Повреждение мягких тканей 4. Кровотечение 4.1 Спонтанное кровотечение 4.2 Послеоперационное кровотечение Литература Введение Существует четыре категории общей неотложной стоматологичес кой патологии, имеющие важное значение для врача ОНП : 1) боль в полости рта и в области лица, главным образом о донтогенного происхождения ; 2) дентоалызеолярная травма ; 3) кровотечение ; 4) неотложные состояния, связанные с полостью рта, вклю чая проявления системных заболеваний . Существенное значение для распознавания и лечения таких сост ояний имеет знание врачом анатомических особенностей зубочелюстной си стемы . 1. Зубочелюстная система 1.1 Анатомия зуба Основу зуба составляет дентин . В области ко ронки дентин покрыт эмалью ; корневая часть зуба - цементом . Внутри коронки и корней имеются полость и корневые каналы, заполненные мягкой тканью - пульпой ; она состоит из рыхлой соединительн ой ткани, сосудов, нервов и различных клеток . По форме и функциональному предназначению выделяют 4 типа зубо в : резцы, клыки, малые коренные и большие коренные зубы , которые составляют два зубных ряда . В каждой половин е зубного ряда, начиная от средней линии, расположены 1 центральный резец , 1 боковой резец, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба . Третий коренной зуб обычно называют " зубом м удрости ". Может наблюдаться отсутствие какого-либо з уба или наличие сверхкомплектных зубов . Для врача не отложной помощи лучше всего просто описать тип зуба и его локализацию, н апример : верхний правый второй премоляр (малый корен ной зуб ) или нижний левый клык . Для описания поверхностей зубных коронок целесообразно использование сле дующих определений : язычная (соприкасающаяся с языко м ); небная (обращенная к небу ), щечна я (обращенная к щеке ); медиальная (обращенная к срединн ой линии ); дистальная (в задней части зубного ряда ); жевательная (для малых и больших коренных зубов ); режущий край (для резцов и клыков ) . 1.2 Пародонт в норме Нормальный пародонт Раздел яют на два основных компонента : гингивальный (десна ) и связочный аппарат . Гингивальная часть состоит из мягких тканей, покрывающих шейк у зуба и альвеолярную часть челюсти . Десна покрыта мн огослойным плоским орогевающим эпителием . Она распр остраняется от свободного гингивального края до слизистой оболочки ги нгивального соединения . В норме десна плотно прилегает к зубу, за исключением 2 - 3-миллиметровой полоски вокруг шейки зуба (десневой карман ). Связочный аппарат, или механизм фиксации, состоит из цемента, покрывающего корень зуба, альвеолярной костной ткани, окружающ ей корень, и периодонтальной связки . Последняя состо ит из коллагеновых волокон, которые на одном конце прикрепляются к стенк е альвеолы, а на другом - к цементу . 2 . Боль При болях одонтогенного происхождения пациенты обычно точно указывают их локализацию . Врач ОНП должен уметь расп ознавать и неодонтогенные причинные факторы боли в области лица и полос ти рта (например, нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, паралич Бе лла ) и учитывать возможное наличие ишемической болез ни сердца у взрослых с нижнечелюстной болью неяс н ой этио логии . 2. 1 Одонтогенная боль Прорезывание зубов . Самая ранняя боль одонтогенной природы связана с прорезыванием первог о зуба у ребенка . Предположение о существовании связ и между прорезыванием зубов и возникновением диареи и некоторого повыш ения температуры весьма спорно ; ребенок, испытывающи й боль в зубе, может отказываться от еды или питья, что приводит к дегидрат ации . Лечение направлено непосредственно на снятие б оли, устранение диареи (если она присутствует ) и на аде кватную гидратацию . Полезным методом аналгезии може т быть местная аппликация каждые 15 - 30 мин ут тампонов, смоченных раствором болеутоляющего препарата . Взрослые пациенты также могут испытывать боль, связа нную с прорезыванием зуба, чаще всего третьего коренного . В десне, окружающей коронку затрудненно прорезывающегося или ретенированного третьего моляра, часто создаются условия для развития воспалительного п роцесса, называемого перикорона р итом . Местное лечение заключается в орошении полости рта солевым раствором и полоскании рта ; при наличии ф люктуации и гноя целесообразны инцизия и дренирование . В случае явного местного инфицирования, лихорадки или общего н едомогания назначается феноксиметилпенициллин или эритромицин (250 - 500 мг 4 раза в день ). Сразу после разре шения местного воспаления приступают к завершающему лечению - удалению больного зуба . 2.2 Кариес Одонтогенная боль (одонталгия, или зубная боль ) чаще всего ассоциируется с кариесом . Анамне стические данные о внезапном или постепенном возникновении боли (от ост рой до тупой и пульсирующей ), локализованной в опреде ленной области полости рта, усиливающейся при изменении температуры ил и, возможно, ослабевающей при воздействии холода, обычно связывают с кар иесом . Подобный анамнез часто имеется при поражении пульпы и может указывать на наличие околозубного абсцесса (периапикаль ный абсцесс ). Боль может быть и генерализованной или и ррадиирующей, например, в ухо, висок, глаза, шею или даже в противоположный край челюсти . При осмотре часто обнаруживается знач ительное разрушение зуба (или зубов ); иногда явная пат ология полости рта отсутствует . Локализация очага ле гче всего устанавливается при проверке перкуссии каждого зуба с помощь ю языкового шпателя ; в случае абсцесса при этом выявл яется острая боль в области определенного зуба . Лече ние состоит в назначении обезболивающих средств, таких как кодеин, комби нации ацетоминофена и кодеина, или даже (в отдельных случаях ) в парентеральном введении наркотических анальгетиков . Пациенты могут испытывать острую боль, связанную с п редшествующим инструментальным лечением зубов и не поддающуюся действ ию анальгетика ; об этом следует поставить в известно сть стоматолога . Боль может быть вызвана любым сочетанным отеком в полости рта или в области лица, который обусловлен околозубным абсцессом . Отек может варьировать от небольшой припухлости на стороне, пр отив оположной абсцессу, до поднадко ст н ич ного распространения или целлюлита лица . Наличие флю ктуирующего отека тре бует инцизии и дренирования, на значения антибиотиков и полоскания рта теплым солевым раствор ом каждые 2 ч аса в течение нескольких дней . 2.3 Постэкстракционная боль Боль, ощущаемая в течение 24 ч асов после экст ракции зуба, связана с периоститом и хорошо поддается воздействию аналь гетиков . Интенсивная боль, сочетаемая с гнилостным з апахом изо рта и ощущаемая в полости рта в течение 2 - 3 дней после удаления зуба, свидетельствует о развити и альвеолита . Эта боль часто бывает мучительной и не у страняется пероральными анальгетиками . Лечение сос тоит в орошении лунки и проведении специального дентального тампониро вания или просто применения турунд, пропитанных йодоформом, эугенолом и ли камфофенолом ; послед нее может выполнять ся врачом ОН П . Пациент должен наблюдаться с томатологом в течение 12 - 24 ч асов . Неотложная помощь при патологии пародонта 2.4 Пародонтальный абсцесс Отек десны, обусловленный развитием воспалительного процесс а в так называемом кармане (пространство между зубом и десной ) и называемый пародонтальным абсцессом, может вызывать сильную боль . Подобные абсцессы обычно поддаются местному л ечению, состоящему в орошении воспаленного участка теплым солевым раст вором и назначении антибиотиков (феноксиметилпенициллин, 250 мг перораль но 4 раза в день ); у лиц с аллергией к пенициллину (при от сутствии беременности ) применяется тетрациклин (250 мг перорально 4 раза в день ). Обширные абсцессы могут треб овать вскрытия и дренирования . 2.5 Острый язвенно-некротический гингивит Острый язвенно-некротический гингивит (ОЯНГ ) является острым деструктивным заболеванием пародонта, которо е чаще всего наблюдается у подростков и молодых взрослых . ОЯНГ - это поражение только пародонта, при ко тором б актерии (фузо бактерии спирохеты ) внедряются в жизнеспособные ткани . Пациент ы жалуются на генерализованную боль в деснах, сочетающуюся с гнилостным привкусом и запахом . Могут наблюдаться лихорадка, об щее недомогание и регионарная лимфаденопатия . При ос мотре десна отечна и имеет огненно-красный цвет ; межз убные сосочки отечны, изъязвлены и покрыты серым на летом . Язвенный гингивит вначале лечат антибиотиками (пред почтение отдается тетрациклину - 250 мг внутрь 4 раза в де нь ; возможно назначение феноксиметилпенициллина - 250 мг внутрь 4 раза в день ), полоскани ем рта теплым солевым раствором, а также местной аппликацией анестезиру ющих препаратов, таких как лидокаин или 10 % перекись мо чевины в специально приготовленном безводном глицерине . 2.6 Неотложные состояния органов полости рта Хотя обсуждение бесчисленного множества неотложных состояни й, связанных с полостью рта и способных вызвать боль, выходит за рамки нас тоящей главы, существует ряд важных патологических процессов, представ ляющих общие осложнения . Герпетические поражения . Пациенты часто обращаются по поводу боли вследствие повреждения слизи стой оболочки рта . Нередко бывает трудно отличить пе рвичный герпетический стоматит от рекуррентной инфекции, герпетическо й ангины или опоясывающего лишая . Такие поражения лу чше всего лечить паллиативно в ОНП местными анестетиками (например, ксил окаином и полосканием рта теплым солевым растворо м ). Для лечения первичной герпе тической инфекции у взро слых некоторые авторы рекомендуют применять пероральный ацикловир, ос обенно у пациентов с иммунными нарушениями . Подобные поражения обычно инфицируются вторично, и, поскольку боль в значительно й мере обусловлена этой вторичной инфекцией, целесообразно назначение антибиотиков (эритромицин, 250 мг 4 раза в день или феноксиметилпенициллин , 250 мг 4 раза в день ). В большинстве случаев следует избег ать местного или системного назначения кортикостероидных препаратов . Хотя стероиды полезны при лечении мультиформной эри темы, их использование при вирусной инфекции полости рта не показано . 2.7 Пароксизмальная боль неврологической этиологии Невралгия тройничного нерва (НТН ) - наиболее частая причина пароксизмальной боли с вовлечением V черепного нерва . Диагноз ставится главным о бразом на основании анамнеза . Пациенты сообщают о вн езапно возникающей приступообразной боли, обычно непродолжительной и напоминающей боль от удара сильным электрическим током . Ключом к диагностике служит локализация боли по ходу поражени я черепного нерва . Часто подобная боль возникает при незначительном сенсорном раздражении в неко торых областях, н азываемых триг герными зонами . Невралгия тр ойничного нерва хорошо поддается лечению карбамазепином (вначале 100 мг 2 р аза в день ; при необходимости дозу постепенно увелич ивают до максимальной - 1200 мг/день ). Б оль при НТН не всегда является идиопатической, она может быть обусловлен а, например, опухолью угла мозжечка (акустическая неврома ), назофарингеальной карциномой или наблюдается как проявление рассеянного склероза . Любой пацие нт с диагнозом НТН требует тщательного неврологического обследования и направления к стоматологу для исключения патологии полости рта, а такж е направления к невропатологу для исключения внутричерепной патологии . Непароксизмальная боль неврологической природы может появит ься в следующих случаях : 1) у пациентов, страдающих НТН длительное время ; 2) вследствие хирургической травмы по ходу V черепного нерва, чаще всего его нижнечелюст ной ветви ; 3) в связи с вирусной инфекцией, применением лекарстве нных препаратов или интоксикацией тяжелыми металлами . На состояние полости рта влияют и другие невропатии (например, а лкогольная или диабетическая сенсорная невропатия ) . 2.8 Другие заболевания Дифференциальный диагноз боли в полости рта и в области лица в ключает кластерную головную боль, височный артрит и ревматическую поли миалгию . При дифференциальной диагностике челюстно й боли следует иметь в виду иррадиирующую боль, обусловленную ишемией ми окарда . Проявления системного заболевания в полости рта Некоторые системные заболевания сопровождаются значительными проявл ениями в полости рта, которые нередко бывают их первыми симптомами . Сахарный диабет . У больных диабетом часто возникают пародонтальные абсцессы и пролифер ация десны . Могут наблюдаться сухость слизистой обол очки полости рта, спонтанная кровоточивость десен, припухлость и болезн енность десен, сухость губ и подвижность зубов . Хрони ческая патология полости рта, в частности пародонтит, может затруднять к онтроль диабета . Коллагеноз . Системная красная волчанка может сопровождаться обширным некротическ им изъязвлением слизистой оболочки полости рта, к которому иногда присо единяется вторичная инфекция . Склеродермия может проявляться характерным изменением лица или утолщением периодонтальной связки на рентгенограмме . Обширное изъязвление неба может наблюдаться при гранулематоз е Вегенера . Все изъязвления слизистой оболочки полос ти рта, которые не поддаются паллиативному лечению, требуют проведения б иопсии в пределах 7 - 10 дней . Гранулематоз . В некоторых случаях туберкулез может проявляться в полости рта грануле матозным изъязвлением . Следует исключить другие инф екционные поражения, такие как актиномикоз . Подобные поражения нередко путают с сифилитическим изъязвлением слизистой обо лочки полости рта ; причем наиболее частой локализаци ей язв являются язык и область миндалин . Более доброкачественным и часто наблюдаемым проявлением пат ологического процесса является образование, снабженное ножкой (или без нее ), которое называют пиогенной гранулемой . Это пролиферация хорошо васкуляризированной соеди нительной ткани, которая появляется в ответ на неспецифическое инфицир ование десны . Специфическая пиогенная гранулема, воз никающая первично при беременности, относится к опухоли берем енных . Образование доброкачественное и часто рециди вирует во время беременности . Если опухоль не подвер гается обратному развитию в течение 2 - 3 мес я цев после родов, то показано ее окончательное удаление . Заболевание крови . Острый лейкоз, особенно его острая гранулоцитарная форма, вызывает масс ивную инфильтрацию ткани десн ы лейкемиче скими клет ками, что приводит к развитию гиперпластического гингивита, настолько в ыраженного, что зубы почти не видны из-под десен ; появл яются отек и цианотичная окраска слизистой оболочки . При хроническом лейкозе изменения в полости рта наблюдаются р едко . Возникающие при заболевании осложнения включают кровоточиво сть десен, инфекцию полости рта, значительный дискомфорт и потерю аппети та . В острую фазу заболевания необходимо проведение только тех процедур, которые устраняют дискомфорт в полости рта и кровот очивость десен . Интраоральные призн аки и симптомы тромбоцитопенич е ской пурпуры включают кровоточивость десен, внутрислизисты е кровоизлияния и продолжительное кровотечение после травмы . Кроме того, описаны случаи гипертрофии десен . Гиперплазия, вызванная фенитоином . Гиперплазия десен вследствие применения фенитоина встречается пример но у 40 % пациентов, преимущественно в молодом возрасте . Ее тяжесть не всегда связана с дозировкой или концен трацией препарата в крови . Начальным проявлением гип ерплазии является расширение межзубных сосочков, которые наползают на коронки зубов выпуклым плотным и имеющим бледно-розовую окраску краем д есны . Воспаление вследствие местного раздражения из мен яет вид десны при гиперпластиче ском гингивите и уменьшается или исчезает при строгом соблюдении гигиены полости рта . Хирургическое удаление пораженной ткани весьма эфф ективно, однако в случае продолжения применения препарата гиперплазия возобновляется . Аналогичная реакция может наблюдат ься при применении нифедипина . 3. Травма зубов и альвеолярных отростков Простейшим типом дентальной травмы является перелом передни х зубов . Лечение переломов зависит от степени повреж дения пульпы зуба и от возраста пациента . Классифика ция, разработанная Эллисом, основывается на анатомии переломов зубов . Однако врач ОНП может также использовать описательн ую классификацию травматических повреждений зубов и поддерживающ их структур , которая рекомендуется Джонсоном . 3.1 Переломы По классификации Эллиса, I класс пе реломов включает только повреждение эмали зуба . Как правило, это незначительное осложнение, которое требует неотложного вм ешательства лишь в том случае, если острый край зуба травмирует мягкие т кани . В подобных случаях можно просто сгладить остры й край наждаком и ( или ) направить п ациента к стоматологу для устранения косметического дефекта . II класс включает более сложные переломы с по вреждением не только эмали, но и дентина . Пациент може т жаловаться на чувствительность зуба к теплу, холоду или даже к воздуху . Необходимость немедленного лечения таких переломо в диктуется возрастом пациента (у пациентов до 12 лет зуб имеет меньше дент ина ). При проникновении микроорганизмов через микрок анальцы обнаженного дентина возможно инфицирование пульпы . Лечение переломов II класса у молод ых пациентов требует немедленного наложения повязки с гидроокисью кал ьция на обнаженный дентин, которая сверху покрывается сухой марлей или ф ольгой . В течение суток пациент должен быть направле н к стоматологу . Пациентам постарше (от 12 до 14 лет ), у которых количество дентина (в соотношении с пульпо й ) больше, можно посоветовать избегать крайних темпе ратур и обратиться к дантисту на следующий день . Тяже лые переломы II класса (которые могут быть рас познаны по розоватому оттенку дентина ) лечат так же, к ак у пациентов до 12 лет . Могут потребоваться и анальге тики . Правильное лечение подобных переломов может из бавить от необходимости пломбирования канала корня зуба . Врач ОНП должен предупредить каждого пациента с травмой перед них зубов (независимо от степени ее тяжести ) о возможн ом нарушении иннервации и кровоснабжения зуба ; отдал енными осложнениями могут быть некроз пульпы и разрушение зуба . III класс переломов, помимо повреждения эмали и обнажения дентина, включает полное обнажение пульпы . Эти переломы можно отличить от переломов II класса при аккуратной очистке зуба кусочком марли для исключе ния возможности поступления крови из травмированных мягких тканей . Затем зуб осматривают с целью выявления какого-либо окрашивания дентина (кровью ) или появления капли кро ви . Пациент может жаловаться на острую боль или отмеч ает ее отсутствие, если нарушены иннервация и кровоснабжение зуба . Переломы III класса (по Элли су ) являются истинно неотложным состоянием, требующи м немедленной помощи стоматолога общего профиля или эндодантиста, так к ак отсрочка в лечении способна привести к возникновению интенсивной бо ли и, возможно, к формированию абсцесса . Если немедлен ная стоматологическая помощь недоступна, то зуб можно временно покрыть фольгой, свести к минимуму раздражение пульпы и боль . Следует назначать анальгетики и как можно быстрее направить пациента к стоматологу . Врач ОНП должен воздерживаться от введе ния каких-либо инструментов в зуб с целью удаления пульпы, так как случай ная поломка инструмента или перелом зуба сделает последующее лечение т рудным или невозможным . Упомянутые выше топические а налгезирующие препараты не следует ни назначать, ни применять . Хотя эти препараты могут принести временно облегчение при бо ли в пульпе, они часто вызывают сильное раздражение мягких тканей и обра зование стерильного абсцесса . Во всех случаях перело ма зубов следует пропальпировать мягкие ткани с целью определения отло мков и фрагментов зубов ; если отек ограничивает иссл едование, необходимо получить рентгенограмму . 3.2 Подвывих и вывих зубов Под воздействием той же силы, которая приводит к перелому передних зубов, может возникнуть и расшатывание зуб а, что называется подвывихом . Травмированный зуб дол жен быть всегда исследован с целью выявления подвывиха путем давления пальцем или пр именения осторожного давления двумя шпателями с каждой стороны зуба . Более тонки м показателем травмы зуба является появление крови в зубодесневом карм ане . Минимальная мобильность зуба благополучно прох одит в течение 1 - 2 нед ель при соблюд ении щадящей диеты . Значительная подвижность зуба тр ебует быстрой стабилизации . В качестве временной мер ы часто оказывается полезным аккуратное призакусывание пациентом кусо чка марли для удержания зуба на месте в ожидании осмотра стоматологом ил и челюстно-лицевым хирургом . Полный вывих зуба из лунки является истинно неотложным состоя нием . Если пациенту не известно, куда делся отсутству ющий зуб, то необходимо выполнить рентгенограмму для определения его во зможного вдавления в десну . Вдавленный молочный зуб прорезывается в течение 6 нед ель . Постоянны е зубы репонируются хирургическим путем с помощью щипцов и иммобилизую тся . Нераспознавание внедрения зубов в десну может п ривести к косметическому дефекту или инфекции . Лечен ие вывиха зуба зависит от возраста пациента и времени, прошедшего с моме нта вывиха . Вывихнутые передние зубы у детей (в возрас те от 6 мес яцев до 5 лет ) не подлежат реимплантации . При реимплантации молочных зубов отм ечается тенденция к анкилозированию или к расплавлению самой кости, в ре зультате чего возникает деформация лица . Постоянный зуб следует реимплантировать в лунку как можно быс трее, если с момента вывиха прошло не более 2 - 3 ч асов . Чем дольше зуб находится вне лунки, тем меньше шансов на его приживление . При получении инфо рмации о вывихе зуба по телефону следует уточнить возраст пациента, и ес ли речь идет о постоянном зубе, следует предложить пациенту прополоскат ь зуб проточной водой и немедленно вставить его в лунку . Если это невозможно, пациенту советуют как можно быстрее доста вить зуб и ОНП, завернув его во влажную марлю или поместив в баночку с моло ком (что предпочтительно ) . Если зуб не удалось реимплантировать до прибытия в ОНП, следуе т все же попытаться это сделать ; необходимо промыть е го подсоленной или проточной водой, не подвергая очистке (чтобы максимал ьно сохран ить оставшиеся волокна периодон тальной с вязки, что облегчит его прикрепление ). Если реимплант ации препятствует сгусток крови или со времени вывиха зуба прошло много времени, то сгусток следует быстро отсосать или разрушить и удалить под местной анестезией, а затем поместить зуб на место . Вывихнутые зубы требуют немедленной стабилизации ; прикусывание марли является временной мерой . Хотя стабилизация обычно осуществляется стоматологом общего профиля или челюстно-лицевым хирургом, в некоторых ситуациях она может б ыть проведена врачом ОНП, например, при вывихе одного зуба . Любой зуб, стабилизированный врачом ОНП, должен быть осмотрен с пециалистом не позднее чем через сутки . Для иммобилизации подвывихнутого или вывихнутого зуба в расп оряжении врача ОНП имеется ряд методов . Простой мето д, описанный Медфордом, заключается в наложении повязки на пародонт ( " Сое- Pak "); она содер жит цинк, к которому добавляют катализатор, смешивая до получения полутв ердой консистенции . При наложении такой повязки на р еимплантированный зуб и на соседние зубы может быть достигнута надежна я иммобилизация на 24 ч аса . 3.3 Переломы альвеолярных отростков Вывихнутые зубы стабилизируются на срок от 10 дней до 2 нед ель . Когда одновременно имеются переломы альвеолярных отростков, то иммобилизация обеспечива ется по указанной методике не менее чем на 6 нед ель . Профилактически назначаются антибиотики, например феноксиме тилпенициллин (250 - 500 мг 4 раза в день ). П роводят соответствующую профилактику столбняка . 3.4 Повреждение мягких тканей Закрытие сочетанных разрывов десен, слизистой оболочки, губ и других мягких тканей лица осуществляется после стабилизации зубов . Если разрывы губ сочетаются с повреждением десен, тв ердого неба, языка или других мягких тканей в полости рта, то первыми устр аняются повреждения в полости рта, а затем ушиваются кожные раны новыми стерильными инструментами . Зияющие разрывы слизистой оболочки полости рта (более 1,5 см ) имеют тенденцию к вторичному инфицированию и заживл ению с образованием грубого фиброзного рубца, который подвержен повтор ным травмам . Разрывы слизистой оболочки тщательно ос матривают с целью выявления костных отломков, нежизнеспособные ткани у даляют, раны обильно промывают и ушивают хромированным материалом (№ 4-0 ). Приемлемой альтернативой является черный шелк (№ 4-0 ); этот шовный материал удобен в работе, но требует его у даления через 7 - 10 дней . Предпочтите льно точное сопоставление краев раны для получения герметичного шва с о ставлением дренажа на случай возможного инфицирования раны . При обширных разрывах или наличии большого количества поврежд енной ткани лучше назначить антибиотики (феноксиметилпенициллин или э ритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в день ); эта рекомендац ия основывается на клиническом опыте . Разрывы языка (более 1 см ) ушивают либо черны м шелком № 4-0, либо хромированным кетгутом № 4-0 . При обнар ужении разрыва спинки языка следует тщательно осмотреть его вентральн ую поверхность для выявления возможных до по лн ительных повреждений от зубов . П ри реэпите лизации недост аточно точно сопоставленных краёв, и эпителий окаймляет снизу основание раны с каждой сторон ы, что приводит к так называемому расщеплению языка и, сле до вательно, к косметической деформации и функционал ьным нарушениям, требующим повторного вмешательства . При обширных разрывах слизистой поверхности языка оправдано н азначение антибиотиков, как и при других повреждениях слизистой оболоч ки полости рта . Могут наблюдаться разрывы твердого или мягкого неба . Повреждения мягкого неба часто возникают у детей при падении с каким-либо остроконечным предметом во рту . Такие ра зрывы лечат так же, как колотые раны . Зияющие края кожн ой раны можно сопоставить и ушить хромированным кетгутом № 5-0, но на больш ей части раневого края следует обеспечить возможность дренирования . Следует учитывать и возможность повреждения заглот очного пространства . Рекомендуется профилактическ ое назначение антибиотиков . При лечении обширных ран необходимы тщательный контроль и кон сультация с челюстно-лицевым хирургом . Закрытие таки х ран может производиться в операционной с применением общей анестезии или основательной седатации . Закрытие разрывов твер дого неба может быть весьма трудным ввиду малоподвижности его тканей . Раны ушивают шелковыми нитями № 4-0 или 5-0 или же хромиро ванным кетгутом, используя тонкие иглы . Ссадины неба могут заживать с образованием грануляций ; для больше го комфорта при этом может быть назначена зубная размягчающая паста (так ая, как орабаза ). Разрывы неба не склонны к инфицирован ию . Разрывы губы требуют тщательного ушивания, особенно если они р аспространяются на наружную (красную ) часть губы . Как и при любом ушивании кожи лица, швы удаляют через 4 - 5 дней . Однако при глубоких разрыв ах возможно раннее расхождение краев раны вследствие сокращения мышц г убы . Поэтому в случае разрывов губы с вовлечением глу боко расположенных подкожных тканей и мышц ушивание этих структур прои зводится рассасывающимся материалом (поливикрил 5-0 ). Н а кожу затем накладываются швы нейлоновыми нитями № 6-0 . Если повреждена красная кайма губы, то первый шов накладывают п осле максимально точного сопоставления краев раны . З атем закрывается остальная часть раны . Если возможно , шов, проходящий по красной кайме губ, следует удалить, предварительно уб едившись в точном сопоставлении краев ушитой раны . П ациент должен содержать рану в чистоте, протирая ее раствором перекиси в одорода и нанося три слоя мази с антибиотиками . Следу ет соблюдать определенную предосторожность : не раск рывать рот слишком широко во время еды, при смехе или рассматривании пов реждения губы . В отношении лечения сквозных разрывов, затрагивающих кожу лиц а и ткани полости рта, высказываются противоречивые суждения . По мнению некоторых авторов, рану следует оставлять неушитой с о стороны рта . Сквозные раны необходимо тщательно промывать . Пациента следует прои нструктировать в отношении промывания раневой поверхности солевыми ра створами (полоскания ). Большинство челюстно-лицевых хирургов с профилактической целью назначают антибиотики (феноксиметил пенициллин или эритромицин, 250 мг 4 раза в день ) несмотря на отсутствие, хорошо контролируемых исследований, п одтверждающих эффективность подобной практики . Ран у у таких пациентов следует осматривать в пределах 48 - 72 ч асов для выявления инфекционных осложнений . При этом не следует путать инфекционное воспаление с нормальным отеком слизистой оболочки при начальном заживлении раны . Необходимо помнить о профилактике столбняка при все х повреждениях органов полости рта . 4 . Кровотечение 4.1 Спонтанное кровотечение Кровотечение в полости рта может быть спонтанным (из десен ). Если кровотечение возникло в связи с предшествующим удалением зубного камня или проведением профилактической санации, то о но обычно останавливается при орошении рта раствором перекиси водород а и местном применении давяших тампонов . Спонтанное кровотечение из десен может быть начальным проявлением системного заб олевания, такого как лейкоз или коагулопатия . Необхо димость проведения лабораторных исследований определяется степенью к ровотечения, возрастом пациента и результатами общего обследования . Кровотечение вследствие экстракции зуба Кровотечение, возникающее после удаления зуба, обычно ос танавливается посредством постоянного давления марлевым шар иком, который поддерживается сомкнутыми зубами . Спле вывание, курение сигарет или использование соломинки (для питья напитко в ) создает отрицательное давление в полости рта и уси ливает постэкстракционное кровотечение . Если кровотечение не удается остановить давящим марлевым там поном и имеется большой сгусток крови, то необходимо удалить сгусток из полости рта, отсосать кровь из лунки и вновь попытаться остановить крово течение давлением тампона . Если это не приносит успе ха, то область лунки и десну инфильтрируют местным анестетиком (2 % лидокаин с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 100 000 или 1 : 50 000 ) и воз обновляют давление марлевым шариком в течение 20 мин . Е сли кровотечение продолжается, то в лунку можно поместить небольшой кус очек абсорбирующей желатиновой губки, закрепив ее одним или двумя швами (черные шелковые нити № 3-0 ) . Если же после всех вышеописанных процедур наблюдается упорно е просачивание крови, то проводится исследование свертываемости, включ ающее выполнение коагулограммы, подсчет тромбоцитов, определение прот ромбинового и частичного тромбопластинового времени, так как постэкст ракционное кровотечение часто бывает начальным проявлением коагулопа тии . В некоторых случаях такое кровотечение обусловл ено применением неадекватного хирургического метода или недостаточны м наложением швов ; следовательно, необходима соответ ствующая коррекция . 4.2 Послеоперационное кровотечение В случае кровотечения после периодонтального вмешательства врач неотложной помощи должен связаться с хирургом-стоматологом с цель ю выяснения деталей периодонтальной тампонады, проведенной во время оп ерации, что имеет крайне важное значение для заживления раны ; неправильное тампонирование может привести к неудовлетворит ельному результату лечения . Литература 1. Неотложная медицинская помощь : Пер . с англ . /Под Н52 ред . Дж .Э. Тинтиналли, Р .Л. Кроу ма, Э . Руиза . - М .: М едицина, 2001 . 2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий