Учебный файл

2 Министерство образ ования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Офт альмологии Доклад на тему: « Неотложные состояния в офтальмологии » Выполнила: студе нтка V курса ---------- ---------------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План Введение 1. Обследование 2. Часто наблю даемые симптомы 3. Травма 4. Диагностические дилеммы 5. Медикамент ы, применяемые в офтальмологии 6. Методы лече ния 7. Другие проблемы в офтальмологии Литература В ведение Своевременное распознавание и лечение при повре ждении глаз является обязательным условием, позволяющим сохранить зре ние. Немедицинский персонал должен быть подготовлен в вопросах оказани я неотложной помощи и немедленного привлечения клиницистов. Врачи отделения неотложной помощи должны быть готовы к проведению нача льного лечения. Во многих случаях лечение может быть завершено в ОНП. Свя зь с офтальмологами в ОНП должна быть четко налаженной, с тем, чтобы срочная консультация со спе циалистом в случае необходимости была проведена незамедлительно. 1. О бследование Подготовка п ерсонала В отделении неотложной помощи врачебный и сестринский персонал часто б ывает изолирован от приемного покоя. Обученный немедицинский персонал должен проявлять особое внимание к определенным жалобам, касающимся зр ения; они как минимум включают следующее: 1 ) внезапную потерю зрения; 2) внезапное возникновение силь ной боли в глазу; 3) попадание в глаз химических веществ; 4) другие тяжелые по вреждения глаз. Таких пациентов следует доставить к врачу для немедленн ого обследования. Анамнез В острой ситуации сбор анамнеза проводится параллельно с лечением. В люб ом случае предъявляемая жалоба и связанные с ней события должны быть зад окументированы. Кроме того, при обследовании врач должен тщательно расс просить о возможных офтальмологических заболеваниях или осложнениях, предшествовавших данному событию, а также о врожденных дефектах зрения. При подозрении на наличие инородного тела в глазу в анамнезе должно имет ь место указание на профессиональную (или иную) деятельность, связанную с обработкой металла и т. п. Объективное исследование Определение наиболее легко корригируемой остроты зрения является перв ым шагом в любом исследовании глаз. Если пациент постоянно носит очки, то тест выполняется в очках. Это исследование проводится ранее всех других процедур. Иногда пациент, имеющий существенно пониженное зрение, неспособен проч есть какой-либо печатный текст. В таком случае ему дается задание сосчит ать пальцы на руке, заметить движение кисти или отметить появление света . Все это должно быть точно зафиксировано. Осмотр роговицы должен быть произведен с увеличением; предпочтительны м инструментом при этом является щелевая лампа. После начального осмотр а глаза можно инстиллировать небольшое количество флюоресцеина и осмо треть данную область с помощью света, пропущенного через кобальтовое ст екло. Участки поврежденного эпителия окрашиваются в желто-зеленый цвет, тогда как флюоресцеин обычно имеет оранжевую окраску. При этом исследов ании лучше использовать флюоресцеиновые бумажные полоски, а не раствор флюоресцеина, поскольку раствор является прекрасной культурной средой для Pseudomonas aerugenosa . Веки, роговица, передняя камера глаза, радужная оболочка и хрусталик осм атриваются с помощью маленького фонарики. В это же время проверяется пря мая и согласованная реакция зрачков на свет. Движения глазного яблока оц ениваются в шести кардинальных позициях взгляда, при этом отмечается лю бой нистагм. Затем при прямой офтальмоскопии исследуются диск зрительн ого нерва, сосуды, периферическая сетчатка глаза и стекловидное тело. Со стояние стекловидного тела оценивают, используя офтальмо скопическую линзу (примерно + 10,0 диоптрий). Это смещает фокус кпереди от сетчатой оболочки и позволяет рассмотреть детали стекловидного тела. При исследовании диска зрительного нерва определяется четкость его ко нтуров. Центральная оптическая экскавация диска в норме составляет менее 1/3 его диаметра. Для получе ния хорошего обзора периферических отделов сетчатой оболочки необходи мо расширить зрачок. В условиях ОНП для этого наиболее пригоден парадрин или 2,5 % фенилэфрин (неосинэфрин). Инстилляция мидриатического препарата производится только в том случае, если впоследствии у пациентов с черепн о-мозговой травмой не будет проводиться серийная оценка функции зрачка. Венулы сетчатой оболочки несколько больше артериол; нормальное соотно шение их размеров — примерно 3:2. Обследующий должен помнить о возможност и значительного расширения вен или сужения артериол. Поля зрения исследуются в случае подозрения на наличие дефекта поля. Нев рит зрительного нерва, окклюзия ветви артерии, питающей сетчатку глаза, отслойка сетчатки и глаукома сопровождаются дефектами поля зрения. Сра внительное исследование проводится с помощью простого скрининг-теста, позволяющего оценить зрительные поля и выявить большие дефекты в них. Вр ач садится напротив пациента на расстоянии примерно 1 м. Для проверки правого глаза левый глаз пациента и правый глаз обследующего должны быть закрыты. Пациенту предлагается п осмотреть прямо на зрачок левого глаза врача. Врач показывает один или два пальца в каждом поле зрени я, а пациент сообщает, сколько пальцев он видит; при этом отмечаются дефек ты поля зрения. Аналогичное исследование проводится с левым глазом паци ента. Внутриглазное давление измеряется с помощью тонометра после зака пывания местного анестетика в каждый глаз. Исследование проводится в со ответствии с инструкцией, прилагаемой к тонометру. 2. Ч асто наблюдаемые симптомы Покраснение Конъюнктивит Бактериальный конъюнктивит Наиболее частыми признаками конъюнктивита являются покраснение и субъ ективное ощущение наличия за веками множества мелких инородных тел ("пес чинок"). Бактериальный конъюнктивит редко сопровождается болью. Для него характерно слизисто-гнойное отделяемое на веках и ресницах, которое мож ет быть обильным, вследствие чего веки склеиваются. Острота зрения страд ает редко. Реакция зрачков на свет и исследование глазного дна не обнару живают каких-либо особенностей. Определение внутриглазного давления с ледует отложить до стихания инфекционного процесса. Стафилококковый аллергический конъюнктивит. Это особая разновидность бактериального конъюнк тивита. Для него характерны небольшие белые изъязвления на лимбе (стафил ококковые маргинальные изъязвления). Предполагается, что заболевание о бусловлено аллергией к токсину стафилококка. В большинстве случаев бактериального конъюнктивита эффективно местно е лечение 10 % сульфаниламидом (в виде капель или мази). Закапывание произво дится каждые 2 ч аса бодрству ющему пациенту. Разрешения процесса можно ожидать через 3— 5 дней. При бол ее серьезной инфекции показан тобрамицин (тобрекс). При тяжелой инфекции , требующей применения препаратов широкого спектра действия, очень эффе ктивно назначение эритромицина (3 раза в день) и тобрамицина (каждые 2 ч аса ). В случаях стафилокок кового аллергического конъюнкти вита часто добавляются кортикостероиды (в растворе) для сокр ащения сроков лечения. В любом случае вполне достаточно 3— 5-дневного леч ения. Не рекомендуется накладывать повязки на глаза. Вирусный конъюнктивит По покраснению и субъективным симптомам зуда и раздражения обычно не уд ается отличить бактериальный конъюнктивит от вирусного. Вирусный конъ юнктивит чаще всего бывает двусторонним, а при бактериальном конъюнкти вите может поражаться один глаз. Более того, выделения при вирусном конъ юнктивите обычно бывают водянистыми, а при бактериальном — гнойными. Од нако на основании одних только симптомов или клинических проявлений ча сто бывает очень трудно (а то и невозможно) отличить один вид конъюнктиви та от другого. На практике большинство конъюнктивитов лечат местными ан тибиотиками. Риск такого лечения невелик, а эффект может быть значительн ым. Антибиотики часто используются в комбинации. Одна из обычно назначае мых комбинаций включает неомицин, полимиксин и бацитрацин. Хотя использ ование этой комбинации не противопоказано, врач должен помнить, что неом ицин способен вызвать гиперсенситивный дерматит почти у 15 % больных. Хотя неспециалисту обычно не требуется предпринимать серьезные усилия для дифференциации различных видов вирусного конъюнктивита, следует п омнить, что возбудителем чаще всего является аденовирус. Существует, одн ако, ряд клинически распознаваемых форм вирусного конъюнктивита, в том ч исле описанные ниже. Конъюнктивит при опоясывающем лишае. Это заболевание часто начинается как типичный вирусный кон ъюнктивит. Так как этот микроорганизм вызывает опоясывающий лишай, пред располагающим условием является распространение инфекции по нервным с тволам. Следовательно, это почти всегда поражение одного глаза. Инфекция обычно начинается с дерматита в области иннервации V черепного нерва, который при водит к распространенному дерматиту, весьма напоминающему опоясывающи й лишай. Иногда поражается только роговица. Назоцилиарный нерв иннервир ует как кончик носа, так и роговую оболочку. Таким образом, при поражении к ончика носа вероятность вовлечения роговицы очень высока. Поражение гл аза часто проявляется кератитом (воспаление и деструкция роговой оболо чки) и передним увеитом (воспаление переднего сегмента глаза). Кератит мо жет привести к катастрофической потере зрения. Действительно эффектив ной специфической терапии не существует, но при поражении глаза целесоо бразно местное и системное применение стероидов в больших дозах. Как был о показано, лечение с помощью некоторых далеко не противовирусных препа ратов дает положительные результаты. Эпидемический кератоконъюнктивит. Эпидемический кератоконъюнктивит является высококонтаги озным инфекционным заболеванием глаз, которое вызывается аденовирусом (тип 8). Заболевание характеризуется диффузным конъюнктивитом, вызывающ им значительный дискомфорт. Через несколько дней после возникновения г лазных симптомов на стороне поражения появляется болезненность околоу шных лимфатических узлов. Приблизительно через неделю после начала эти х симптомов развивается кератит, для которого характерен широко распро страненный субэпителиальный инфильтрат. Возбудителя часто обнаружива ют на загрязненных медицинских инструментах. Специфическая терапия не показана, однако местное применение антибиотиков в таких случаях может предупредить развитие вторичной инфекции. Аллергический конъюнктивит. Пыльца растений, высокая концентрация дыма и воздействие др угих опасных агентов окружающей среды часто вызывают или обостряют алл ергический конъюнктивит. Заболевание обычно наблюдается весной или ос енью и характеризуется значительным разрастанием сосочков конъюнктив ы век по типу "булыжной мостовой", а также зудом и слезотечением. Контактны й аллергический конъюнктивит нередко возникает у больных после операц ии по поводу катаракты, а также у пациентов, пользующихся глазными капля ми. Это форма конъюнктивита часто наблюдается при применении неомицино вых и атропиновых капель. Особое течение аллергического конъюнктивита связано с реакцией на протеин насекомых. В летние месяцы это комары и другие летающие насекомые, по падающие в конъюнктивальный мешок человека как инородные тела Реакция на них часто бывает драматической. Хемоз (отек бульбарной конъюнктиваль ной оболочки) может достигать угрожающих размеров. Лечение аллергическ ого конъюнктивита состоит в местном применении антигистаминных препар атов, сосудосуживающих средств и (при пока заниях) р астворов кортико стероидов. В отсутствие лечения отек обычно проходит спонтанно через 24— 48 ч асов . Важно удалить аллерген (насекомое) из конъюнктива льной полости. Химические конъюнктивиты Ожоги щелочью. Ожог, вызываемый попаданием в глаз натрия гидроксида или других щелочей, является одним из немногих поражений, требующих неотлож ной офтальмологической помощи. На месте происшествия следует немедлен но промыть глаза водой из-под крана в течение 15— 20 мин ут . Своевременно начатое обильное про мывание глаз водой является универсальным способом оказания помощи по страдавшему до его транспортировки в госпиталь. В отделении неотложной помощи промывание водой или солевым раствором должно быть продолжено. Щ елочи вызывают колликвационный некроз конъюнктивы и роговицы. Следова тельно, вплоть до удаления щелочи ее коррозивное действие не прерываетс я, приводя к разложению мягких тканей. Госпитальное лечение может состоя ть в промывании пораженного глаза в течение нескольких часов или дней в зависимости от распространенности ожога. Пострадавшие с ожогами глаз щ елочью должны быть немедленно осмотрены офтальмологом. Ожоги кислотой. Такие ожоги отличаются исключительно раздражающим дей ствием и могут быть очень тяжелыми и серьезными. Однако кислоты обычно в ызывают коагуляционный некроз роговицы, и их инвазия ограничивается об разующимся в ходе этого процесса сгустком. Показано немедленное обильн ое промывание глаза, а также срочная консультация с офтальмологом. Инородные тела Конъюнктивальные инородные тел а Присутствие инородных тел в конъюнктивальном мешке следует всегда пре дполагать в качестве причины покраснения, болей в глазу или слезотечени я. Показан осмотр под увеличением, при этом предпочтительно использован ие щелевой лампы. Инородные тела в области нижнего свода обычно вполне д оступны. При выворачивании верхнего века легко обнаружить инородные те ла, прилипшие к конъюнктивальной поверхности тарзальной пластинки. Пос ле обнаружения инородного тела в глаз закапывают раствор гидрохлорида пропракаина и инородное тело удаляют аппликатором с хлопчатобумажным тампончиком. Иногда требуется двойное выворачивание века. Для его выполнения верхне е веко вначале выворачивают обычным путем, а затем, используя векоподъем ник, выворачивают еще раз для осмотра верхнего конъюнктивального свода. Альтернативно после первого выворачивания века конъюнктивальная обол очка верхнего свода может быть пролабирована для осмотра путем надавли вания аппликатором с тампончиком на конце. При небольших ссадинах лечение не требуется; достаточно обеспечить гла зу полный покой. При больших ссадинах повязка на оба глаза обычно значит ельно уменьшает боль, но иногда необходимы и обезболивающие средства (пе роральные). Инородные тела в роговице Присутствие инородных тел в роговице не является редкостью и часто служ ит причиной интенсивной боли в глазу и покраснения. После завершения осм отра в глаз закапывают гидрохлорид пропракаина и удаляют инородное тел о корнеальным стержнем или стерильной иглой для подкожных инъекций. Это лучше всего выполнить при увеличении с помощью щелевой лампы. После удал ения инородного тела закапывают раствор антибиотика и на оба глаз а накладывают повязку. Может по требоваться пероральное назначение обезболивающих препаратов; через 24 — 36 ч асов проводится повтор ный осмотр пациента. Кольца ржавчины обычно присутствуют в том случае, если инородные тела из железа остаются в тканях глаза более нескольких часов. Кольцо ржавчины удаляют, используя щелевую лампу. Применение специального устройства с питающими батарейками значительно облегчает эту задачу. Кольцо ржавчи ны должно быть полностью удалено, так как оставление частичек железа мож ет обусловить возобновление симптоматики. Ресницы Ресницы часто обнаруживаются в качестве инородн ого тела; обычно они попадают в нижний конъюнктивальный свод. Иногда ресница может находиться в нижней слезной точке. В этом случае у п ациента развивается медиальный конъюнктивит. Во избежание постановки ошибочного диагноза следует всегда тщательно осматривать слезные точк и покрасневшего глаза. Блефарит Блефарит — это часто наблюдаемое состояние, хара ктеризующееся хроническим воспалением краев век, а иногда и конъюнктив ы. При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживают корку и "сальнички" по краям век, которые особенно заметны у основания ресниц. Данное состояние обычно относят к стафилококковой инфекции кожи и мейб олиевых желез, непосредственно прилегающих к фолликулам ресниц. Лечени е состоит в локальной инстилляции сульфацетамидных капель в комбинаци и со стероидами, а также в применении мази с антибиотиком (накладывается по краю века). Облегчение часто приносит тщательное промывание краев век детским шампунем (не вызывающим раздражения) с целью удаления жира и кор ок. Язва роговицы При язве роговицы обычно отмечается покраснение глаза, а также его крайняя болезненность. С помощью щелевой лампы обнару живается локализованный белый рыхлый инфильтрат роговицы. При этом час той находкой является гипопион, характеризующийся скоплением белого в оспалительного экссудата в передней камере глаза. Серьезную опасность представляют разрушение роговицы и ее перфорация. До получения результ атов культуральных исследований не следует назначать какие-либо топич еские препараты. Консультация с офтальмологом и госпитализация больно го обязательны. Подконъюнктивальное кровоизлияние Кровоизлияние под конъюнктивальную оболочку вст речается чрезвычайно часто и характеризуется объективной картиной зна чительного покраснения глаза при фактическом отсутствии субъективных жалоб. Причиной является разрыв небольшого сосуда под конъюнктивой гла зного яблока. При этом конъюнктивальная оболочка становится кроваво-кр асной, приобретая характерный внешний вид, что обычно сразу же привлекае т внимание пациента. Разрыв таких кровеносных сосудов обычно излечим. К частым причинам отно сятся тривиальная травма, инородные тела или энергичное выполнение при емов Вальсальвы (например, резкий кашель или натуживание). Дифференциаль ный диагноз включает гипертензию и дискразию. Пациент, который никогда раньше не сталкивался с такой патологией, неред ко приходит в ужас от надвигающейся слепоты. После исключения других при чин подконъюнктивального кровоизлияния пациента можно успокоить, объя снив ему, что кровоизлияние исчезнет спонтанно через 10— 14 дней. Ультрафиолетовый кератит — световой ожог рогов ицы Ультрафиолетовое излучение практически полност ью поглощается роговицей, в значительной мере — ее эпителием. Особенно интенсивными источниками ультрафиолетового излучения являются элект родуговая сварка и отраженный солнечный свет. И "кератит сварщиков", и "сне жное ослепление" — это проявления чрезмерного излучения, попадающего н а эпителий роговицы. Симптоматика включает интенсивную боль, жжение, за- туманенность зрения и слезотечение. При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживается диффузная точечная кератопатия, которая лучше всего видна при окрашивании флюоресцеином и кобальтовом освещении при увеличении. Определяются многочисленные кро шечные участки окрашивания. Они представляют разорвавшиеся эпителиаль ные клетки роговицы. В свете щелевой лампы опытный обследующий заметит д иффузное помутнение роговицы даже без использования флюоресцеина. Лечение состоит в местной анестезии, облегчающей обследование с послед ующим наложением плотной повязки на оба глаза и проведением системной а налгезии. Благодаря способности роговицы к быстрому заживлению уже чер ез 24— 36 ч асов после наложени я повязки остается лишь легкое раздражение. Беспорядочное использование местных анестетиков приводит к серьезным последствиям. Большинство местных анестетиков в более высоких дозах яв ляются клеточными токсинами, и их повторное применение замедлит заживл ение роговичного эпителия. Более того, поскольку анестезия лишает рогов ицу ее нормальных защитных рефлексов, почти наверняка появится дополни тельное повреждение. Постоянное повреждение стромы роговицы может про исходить в результате все более частых инстилляций местных анестетико в, которые впоследствии станут необходимыми. Это может привести к наруше нию зрения. Таким образом, назначение местных анестетиков в подобных слу чаях абсолютно противопоказано; единственно разумным методом лечения является наложение плотной повязки на оба глаза при обеспечении адеква тного уровня системной аналгезии. Другие заболевания Ячмень Ячмень представляет собой острое воспаление мейбомиевой железы. Ячмен ь обычно имеет вид пустулезных пузырьков у края века. Начальное лечение включает теплые компрессы и местное применение анти биотиков. Иногда необходимо хирургическое вмешательство, которое сост оит в дренировании железы у края века или в выворачивании века и проведе нии разреза с дренированием железы со стороны внутренней поверхности в ека. Халазион Халазион является хроническим гранулематозным воспалением мейбомиев ой железы, чаще всего на верхнем веке. Эта патология обычно представляет собой невоспаленный и безболезненный узелок в нескольких миллиметрах от края века. Лечение хирургическое и заключается в выскабливании содер жимого железы. Острая глазная боль Острый ирит Острое воспаление переднего сегмента глаза можн о разделить на две широкие категории — травматическое и нетравматичес кое. Травматический ирит обсуждается в следующем разделе. Нетравматиче ский ирит имеет ряд причинных факторов, и полное изложение его дифференц иальной диагностики выходит за рамки настоящей главы. Однако врач ОНП до лжен быть в состоянии распознать комплекс основных симптомов и начать л ечение. Начальные симптомы обычно появляются в течение нескольких часо в. Симптоматика включает затуманенность зрения, фотофобию и тупую б оль в глазах, которая обычно ир р адиирует в бровь или височную область. При осмотре отмечаются покраснение и пальпаторная болезненность глаза . Зрачок часто сужен; при исследовании пучком света определяется прямая и содружественная фотофобия. При тщательном обследовании можно обнару жить гиперемию радужной оболочки, диффузное покраснение склеры вокруг лимба. Острота зрения обычно снижена, как и внутриглазное давление на ст ороне поражения. С помощью щелевой лампы обнаруживаются преципитаты на эндотелии роговицы и экссудат в передней камере. Это особенно хорошо вид но при слабом комнатном освещении и большом увеличении. Лечение состоит в назначении циклоплегиков и местном применении стеро идов. Циклоплегия с помощью циклопенто-лата или гоматропина значительн о ослабляет спазм цилиарного тела и боль, а стероиды часто уменьшают вос паление переднего сегмента. В отсутствие лечения воспаление переднего сегмента может привести к задним синехиям (спайки заднего листка радужн ой оболочки глаза с передней капсулой хрусталика) или передним синехиям (воспалительное срастание переднего листка радужной оболочки глаза с з адней поверхностью роговой оболочки). Такая патология проявляется нару шением зрения и косметическим дефектом и может привести к вторичной глаукоме. Пациенты с притом дол жны быть направлены к офтальмологу для более детального обследования и лечения. Острый приступ глаукомы Врожденное сужение угла передней камеры лежит в о снове острого приступа глаукомы. Под влиянием различных факторов угол м ежду передним листком радужной оболочки и задней поверхностью роговиц ы может полностью закрыться, что препятствует выходу водянистой влаги и з передней камеры глаза. Несмотря на повышение внутриглазного давления, ресничное тело продолжает выделять водянистую влагу и внутриглазное д авление безудержно возрастает. Острый приступ глаукомы у чувствительных индивидуумов может быть спро воцирован перемещением из ярко освещенного помещения в темное (наприме р, в кинотеатре) или ятрогенно — при введении мидриатиков. Последнее мож ет послужить хорошим диагностическим тестом. Характерным симптомом яв ляется тупая боль в одном глазу, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается затуманенность зрения с расплывчатым восприятием и сточников света. При исследовании глаза выявляются диффузное покрасне ние и застой при пониженной остроте зрения. Часто отмечаются помутнение роговицы и умеренное расширение зрачка, не реагирующего на свет. Внутриг лазное давление крайне высокое (часто 50 мм рт.ст. или выше). Неотложное лечение состоит в инстилляций 2 % пилокарпина примерно каждые 30 мин в течение 2 ч асов , парен теральном введении ацетазоламида (диамокс) для уменьшения выделения во дянистой влаги; кроме того, перорально назначаются гиперосмотические п репараты (такие, как глицерол). Если п/о прием затруднен (рвота), то возможно внутривенное введение маннитола (1,0— 2,0 г/кг). Для другого глаза, также чувс твительного к острому приступу глаукомы, назначается инсталляция миот ического препарата. Быстрая диагностика и медикаментозная терапия в ус ловиях стационара практически всегда позволяют купировать приступ. Ок ончательное лечение состоит в периферической иридотомии (лазер) или в хи рургической периферической иридоэктомии. Открытоугольная глаукома Открытоугольная глаукома является хроническим с остоянием повышения внутриглазного давления (ВГД). Постоянное повышени е ВГД приводит к повреждению зрительного нерва. При объективном исследо вании определяются повышение ВГД, увеличение отношения экскавация — д иск зрительного нерва, а также дугообразная скотома, начинающаяся от физ иологического слепого пятна. Для п оздней стадии х ронической откры тоугольной глаукомы характерно значительное сужение периферического поля зрения при сохранении центр ального зрения. Хроническая глаукома не требует неотложной офтальмо логической помощ и; она упоми нается здесь с целью ее дифференциации с острой закрытоугольной глауко мой. Кератит, вызванный вирусом простого герпеса Ответственный за данное заболевание вирус прост ого герпеса вызывает острое инфекционное поражение эпителия роговицы, которое характеризуется локализованной болью в глазу, часто описываем ой пациентом как ощущение присутствия инородного тела. Острота зрения с нижается в случае поражения эпителия с нарушением прозрачности центра льной части роговицы. Глаз диффузно гиперемирован; при осмотре неокраше нной роговицы с помощью щелевой лампы можно обнаружить локализованный очаг помутнения. Флюоресцеиновое окрашивание часто позволяет увидеть древовидное разветвление, своими очертаниями напоминающее молнию. Лечение состоит в местном применении противовирусных препаратов и цик лоплегиков. Стероиды, назначаемые для устранения "простого" конъюнктиви та, могут обусловить быстрое прогрессирование герпетического кератита , поэтому никогда не следует назначать их в ОНП. Обязательно проводится к онсультация с офтальмологом, так как герпетический кератит может приве сти к разрушению роговицы и серьезным нарушениям зрения Острая потеря зрения Окклюзия центральной артерии сетчатки Острая окклюзия центральной артерии сетчатки на иболее часто обусловлена атеросклерозом и его различными проявлениями — тромбозом, тромбоэмболией и сосудистым спазмом. Пациент отмечает вне запную одностороннюю потерю зрения, что не сопровождается болью. Подобн ым образом могут поражаться ветви артериол, что приводит к резкому сниже нию зрения и возникновению сегментарных дефектов полей зрения. Принцип иально важное значение имеет констатация слепоты внешне нормального г лаза. При исследовании глазного дня выявляется очень бледная сетчатая о болочка с маленькой розовой точкой вблизи желтого пятна. Артерии сетчат ки часто не определяются. Окклюзия центральной артерии сетчатки является, безусловно, неотложным состоянием; прогноз при этом крайне плохой. Энер гичный массаж (пальцами) глазного яблока и (или) пар а центез передней камеры могут понизить ВГД в дост аточной степени, что обеспечит продвижение атероматозной бляшки к пери ферии. Парацентез должен выполняться только офтальмологом. Обязательн о проводится консультация с офтальмологом. Окклюзия центральной вены сетчатки Ригидная и атероматозно измененная артерия, непо средственно прилегающая к центральной вене сетчатки, безусловно, может оказывать достаточное давление на стенку вены. Постепенно это приводит к окклюзии вены. Симптомы обычно ограничиваются безболезненным пониже нием зрения в одном глазу, хотя зрительная функция в некоторой степени м ожет сохраняться. Исследование глазного дна обнаруживает хаотически и спещренную кровяными полосками сетчатку с расширенными и застойными в енами. Лечение не входит в компетенцию врача ОНП; обязательна консультац ия с офтальмологом. Ретробульбарный неврит Обычной жалобой при ретробульбарном неврите явл яется потеря центрального зрения в больном глазу. Периферическое зрени е обычно сохраняется; степень поражения определяется при исследовании полей зрения. За исключением потери центрального зрения, никаких измене ний при объективном исследовании обычно не обнаруживается. Рассеянный склероз сочетается с ретробульбарным невритом примерно в 25 % случаев. Солнечный ожог (ретинопатия от пристального взгляда на солнце) Случайный или продолжительный (без солнечных очков) взгляд на солнце выз ывает специфическую ретинопатию. К так называемой солнечной ретинопат ии предрасполагают некоторые психические нарушения или злоупотреблен ие препаратами, вызывающими галлюцинации или иные изменения психики, по ведения и т. п. (например фенциклидин). Такие лица по неопределенному повод у могут пристально смотреть на солнце ничем не защищенными глазами в теч ение длительного времени. Ббльшая часть ультрафиолетового излучения п оглощается тканями глаза. Низкочастотное излучение достигает сетчатки и может вызвать фотокоагуляцию макулы. В результате этого снижается цен тральное ретинальное (макулярное) зрение. Острота зрения при этом также понижается. При оценке полей зрения этот небольшой дефект может остатьс я незамеченным. При исследовании глазного дна обнаруживаются прерывис тые повреждения сетчатки в области макулы. Кратковременная слепота Внезапное временное прекращение кровоснабжения сетчатки вызывает преходящую одностороннюю потерю зрения, называемую " кратковременной слепотой". Продолжительность потери зрения варьирует от нескольких секунд до нескольких минут. По определению, зрение в постр адавшем глазу полностью восстанавливается. Данный феномен объясняется возникновением мгновенной эмболии центральной артерии сетчатки, обычно вследствие эк стракраниального атеросклероза. Этот настораживающий симптом должен п обудить врача и пациента к тщательному поиску устранимого атеросклеро тического поражения. Отслойка сетчатки Спонтанная отслойка сетчатки безболезненна. Пац иент ощущает постепенное ослабление или усиление завесы в поле зрения п ораженного глаза. Тщательно собранный анамнез часто обнаруживает хара ктерные симптомы, такие как ощущение вспышек свет а, в периферическом поле зрения, скопление "паутин ы" или "угольной пыли" в поле зрения. Первый из названных симптомов обуслов лен механической травмой сетчатки, в то время как остальные два являются результатом небольшого кровоизлияния, скапливающегося поперек оси зр ения. Сетчатая оболочка отслаивается вследствие просачивания жидкой части з аднего отдела стекловидного тела по сетчатку через ее разрыв. Исследова ние с использованием прямой офтальмоскопии может обнаружить волнообра зно колеблющуюся серую отслоенную сетчатку. Иногда отмечается и кровои злияние в стекловидное тело вследствие разрыва сосудов сетчатки. Тщате льное исследование с использованием непрямой офтальмоскопии обычно вы являет разрыв сетчатки, который послужит причиной ее отслойки. Начальное лечение состои т в предупреждении прогр ессиро вания отслойки сетчатки. До тех пор, пока ма кула остается прикрепленной, есть все шансы сохранить центральное зрен ие. Если отслойка происходит снизу, то пациент должен оставаться в посте ли с приподнятой головой. В случае же отслойки в верхней части сетчатки п ациенту необходимо придать абсолютно горизонтальное положение. Показа на срочная консультация офтальмолога. Слепота при истерии Различные психологические факторы могут способс твовать субъективно полной потере зрения. Порой пациент остается удиви тельно спокойным, несмотря на серьезность такой жалобы; при этом врач мо жет отметить различные признаки, предполагающие неорганическую природ у потери зрения. За исключением субъективной потери зрения, данные объек тивного исследования ничем не примечательны. Прямое и содружественное исследование зрачков не обнаруживает отклонений от нормы. Нормальный в ид имеет и глазное дно. Использование оптокинетического барабана или ле нты обычно позволяет выявить оптокинетический нистагм, что подтвержда ет интактность зрительных путей. Лечение проводится при участии психиа тра. 3. Т равма Разрывы век Раны, при которых нарушается целостность только кожного покрова век, име ют благоприятный прогноз. Для ушивания раны может использоваться очень тонкий шовный материал (6-0 или 7-0). Обычно применяется нерассасывающийся ма териал, например нейлон. Однако удаление швов у маленьких детей может пр едставлять немалые трудности. В таких случаях могут использоваться рас сасывающие нити, хотя при этом не исключено возникновение кожной реакци и. Через 7— 10 дней какие-либо нерассосавшиеся остатки нитей могут быть уда лены. Заживление происходит быстро благодаря обильному кровоснабжению ; нерассасывающиеся швы можно удалить через 3 дня. Существует, по крайней мере, 5 анатомических областей, д ля работы с которыми необходимы высокий уровень знания анатомии и неорд инарное умение накладывать швы. Они описаны ниже. Слезные канальцы. Горизон тальные участки слезных канальцев пересекает веко от слезной точки до о бщего канальца. Канальцы проходят на расстоянии около 1 мм под краем века. При любой ране, затрагивающей край века между слезной точкой и медиальным углом глазной щели, вероятно сть повреждения канальцевого аппарата очень высока. Леватор. Глубокие попереч ные разрывы верхнего века угрожают целостности механизма, поднимающег о веко. Наличие птоза предполагает вовлечение сухожилия леватора, поэто му показана срочная консультация с офтальмологом. В тех случаях, когда а натомическое расположение раны дает основание для таких подозрений, до лжен быть проведен тщательный поиск любых признаков птоза. Глазничная перегородка. П ри глубокой ране верхнего века может быть нарушена целостность глазнич ной перегородки, проходящей между хрящом века и верхней орбитальной щел ью. В таких случаях высока вероятность пролапса жировой клетчатки орбит ы (что имеет косметически неприемлемый исход) или орбитального целлюлит а. Целостность перегородки должна быть восстановлена хирургическим пу тем; показано профилактическое назначение системных антибиотиков. Сухожилия наружной и внутренней спаек век. При пенетрирующих ранах медиальной и латериальной ча стей глазной щели возможно нарушение целостности сухожилий, прикрепля ющихся к орбитальному краю. Это приводит к косметически неприемлемому у корочению глазной щели. Восстановление технически сложно и должно осущ ествляться хирургом-офтальмологом. Края век. Сквозное ранение края века и тарзальной пластинки требует тщательного сопоставления кр аев раны для получения удовлетворительного косметического результата . Если разрыв тарзальной пластинки превышает 1 мм, то произ водится сложное трехслойное ушивание раны. Эрозия роговицы Эрозия роговицы наблюдается чрезвычайно часто и обычно определяется н а основании анамнестических данных. Отмечаются болезненность пораженн ого глаза и (часто) слезотечение. Осмотр с помощью щелевой лампы и окраски флюоресцеином позволяет обнаружить участки эрозии. Наличие множества тончайших линий осаднения в верхней трети роговицы ("признак ледяного ка тка") предполагает присутствие инородного тела под верхним веком. При обширной эрозии показаны удаление любого инородного материала, инс талляция местного антибиотика и наложение плотной повязки на оба глаза. При наличии фотофобии и признаков ирита показано назначение быстродей ству ющих мид риатиков. Мидр иаз и повязка на оба глаза обычно уменьшают боль, хотя иногда требуются и системные анальгетики. Разрывы роговицы Распознавание небольших разрывов роговицы порой бывает весьма трудным . Даже для идентификации глубоких разрывов (на всю толщину роговой оболо чки) часто требуются исследование с помощью щелевой лампы. Ключом к диаг нозу является "капля слезы" — форма, приобретаемая зрачком вследствие п ролапса радужной оболочки, а также уплощение передней камеры в результа те потери водянистой влаги. Иногда по краям раны обнаруживаются небольш ие фрагменты черного пигмента радужки, которые могут быть ошибочно прин яты за инородные тела. Глаз следует защитить специальным негнущимся мет аллическим щитком. Восстановление роговицы осуществляется в операцион ной под контролем микроскопа. Перфорация глазного яблока Пенетрируюшие раны века должны вызвать подозрения на слепую перфораци ю глазного яблока. Склера особенно тонка под прямыми мышцами, т. е. в облас ти наибольшего риска. Даже в случаях невыявления перфорации обычно отмечаются снижение остр оты зрения и мягкость глазного яблока, а при офтальмоскопическом исслед овании нередко обнаруживается кровоизлияние в стекловидное тело. Негн ущийся металлический щиток предохранит глазное яблоко от случайного сдавле ния с последующим вып адением его содержимого. Показана срочная консультация офтальмолога. Гифема Небольшие гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру) при осмотре бесщелев ой лампой могут остаться незаме ченными. Большие нерассасывающиеся гифемы могут привести к глаукоме и окрашива нию кровью эндотелия роговицы. Хотя гифемы вначале могут быть незначите льными, их повторное возникновение часто оказывается более тяжелым, при этом частота осложнений резко возрастает. Даже если первоначальный осм отр не выявляет каких-либо аномалий, лицам с тяжелой тупой травмой глаза ( например, теннисным мячом) рекомендуется повторное обращение в ОНП при п оявлении таких симптомов, как затуманенность зрения или боль в глазу. По следующее обследование рекомендуется через 24 ч ас а . Лечение направлено на ускорение рассасывания крови и предупреждение р ецидивов. Необходим постельный режим; применение же повязки, миотически х средств и местных стероидов зависит от индивидуальных предпочтений о фтальмолога. Травматическое смещение хрусталика При тупой травме глазного яблока может произойти разрыв цинновых связо к, что приведет к смещению хрусталика. Обычно хрусталик смещается кзади в полость стекловидного тела, хотя возможен его пролапс и в переднюю кам еру. В любом случае острота зрения опред еленно сни жается. Некоторые кол лагенозы (например, синдром М арфана) предрасполагают к спонтанному вывиху хрусталика. В случае серье зного подозрения диагноз может быть подтвержден при соответствующем и сследовании с помощью щелевой лампы и при оценке глазного дна. Разрывной перелом орбиты При тупой травме глазного яблока происходит передача гидравлического удара через всю полость орбиты. Основание и медиальная стенка орбиты осо бенно хрупки и подвержены переломам. Когда при таких обстоятельствах пр оисходит перелом нижней стенки орбиты, то содержимое орбитальной полос ти (например, нижняя прямая мышца и жировая клетчатка) может пролабирова ть через перелом и ущемиться. Нижнеглазничный нерв пересекает нижнюю ст енку орбиты, поэтому его вовлечение не является редкостью. Симптоматика включает боли и диплопию при взгляде вверх. При объективном исследовани и выявляются энофтальм и гипестезия по ходу нижнеглазничного нерва. При параличе взгляда, направленного кверху, отмечается значительная ди плопия в верхних полях зрения. Практически в каждом случае "черного глаз а" проводится рентгенография орбиты, причем предпочтени е отдается модифицированной сте реопр оекции Уотера. Лечение на начальном этапе консервативное. Необходимо на правление пациента в офтальмологическое отделение. Травматическая отслойка сетчатки Указание в анамнезе на серьезную тупую травму глаза должно побудить вра ча к проведению тщательного исследования всей сетчатки с целью выявлен ия признаков ее разрывов. Раннее распознавание и лечение разрывов сетча той оболочки позволяет предупредить ее отслойку. Осмотр периферически х отделов сетчатки требует определенного опыта в применении непрямого офтальмоскопа и ( или) контак тных линз Гольдмана. Обнаружение даже небольшого кровоизлияния в стекл овидном теле должно вызвать подозрение на травматический разрыв сетча тки и привести к быстрому направлению пострадавшего в офтальмологичес кое отделение. Интраокулярные инородные тела Указание в анамнезе на работу с металлом должно сразу же вызвать подозре ние на внутриглазное инородное тело. Повреждение вначале может не сопро вождаться болью и в течение первого дня после происшествия протекает бе ссимптомно. Снижение остроты зрения и тупая, неопределенной локализаци и боль в глазу обычно относятся к первым жалобам. Мелкие внутриглазные инородные тела могут оставлять лишь небольшие ра нки на веке или на глазном яблоке. Врач должен постараться выявить мельч айшие перфорации радужки, а также раннее образование катаракты вследствие повреждения капсу лы хрусталика. Тщательное исследование глазного дна после расширения з рачка позволяет обнаружить инородное тело. Металлические инородные тела могут определяться на рентгенограмме гла зницы в прямой проекции, хотя иногда необходимы снимки и в других проекц иях. При уточнении локализации инородных тел весьма целесообразно ульт развуковое исследование или КТ-сканирование глазного яблока и орбиты. Практически все инородные тела должны удаляться. Нововведения в хирург ическом доступе к стекловидному телу значительно улучшили прогноз при таких повреждениях. Травматический ирит Тупая травма глаза с последующим появлением боли без четкой локализаци и, фотофобия и снижение остроты зрения наводят на мысль о травматическом ирите. Обычно отмечаются сужение зрачка и глубокое покраснение цилиарн ого тела. В передней камере глаза при помощи щелевой лампы обнаруживают клетки и помутнение влаги. Прямая и содружественная фотофобия обусловл ена раздражением радужной оболочки и цилиарного тела. ВКГД часто бывает более низким, чем в неповрежденному глазу. Начальная терапия состоит в назначении циклоплегиков короткого действ ия и стероидных глазных капель. Циклоплегия является полезным диагност ическим инструментом, так как она резко уменьшает боль и фотофобию, обус ловленную иритом. Травматический мидриаз При тупой травме глаза возможно селективное ухудшение функции парасим патической иннервации радужной оболочки, в результате чего возникает м идриаз. Это может быть вызвано локальным воздействием на глазное яблоко или травмой цилиарного ганглия, расположенного глубоко в орбите. В любом случае это состояние обычно носит временный характер, и помощь заключае тся в его распознавании и в направлении пострадавшего в офтальмологиче ское отделение. 4. Д иагностические дилеммы Офтальмологические проявления мигрени Мигренозная головная боль может сопровождаться офтальмологическими симптомами, проявляющимися зрительным феноменом. Пациент может жаловаться на появление "серебряных нитей" или "мерцания" п еред глазами. За этим нередко следует развитие скотомы, часто описываемо й как "фортификационная скотома", при которой край дефекта поля зрения вы глядит зубчатым или заостренным. Скотома может сохраняться несколько ч асов или даже дней. Обычный курс лечения приводит к полной ликвидации пр оцесса. Лишь изредка после прекращения мигрени сохраняется перифериче ская скотома. Односторонняя фиксация и расширение зрачка Дифференциальная диагностика односторонне расш иренного и фиксированного зрачка основывается на определении значител ьных неврологических изменениях либо на случайной (или преднамеренной) инстилляции циклоплегина. Для выяснения этого вопроса закапывают одну каплю 2 % пилокарпина в глаз (с расширенным зрачком) и повторяют инстилляци ю через 5 мин ут . Если к исходу 20 мин ут зрачок остается фик сированным и расширенным, то речь идет об инстилляции пациентом циклопл егика. Спазм аккомодации У истеричного или крайне встревоженного пациент а иногда может наблюдаться сходящийся рефлекс в полном его проявлении; з рачки при этом суживаются, глаза сходятся в одной т очке, и отмечается максимальная аккомодация. Паци ент жалуется на затуманенность зрения, особенно при взгляде вдаль. Лечен ие должно быть направлено на устранение причинного фактора (чрезмерная тревожность), хотя закапывание быстродействующего циклоплегика в кажд ый глаз может купировать данное состояние. Туннельное зрение Зрение через "пулеметный ствол" (или туннель) являе тся другим проявлением истерии или беспокойства. Пациент жалуется на по терю всех полей зрения, за исключением центрального. Исследование полей зрения выявляет выпадение всех полей зрения, кроме центрального. Если ск отома является истинно физиологичной и не имеет истерического происхо ждения, то удвоение расстояния от точки фиксации даст удвоение размеров центрального поля зрения. При туннельном зрении, связанном с истерией, р азмеры визуального поля остаются без изменений. 5. М едикаменты, применяемые в офтальмологии Анестетики Пропракаин. Он имеет быстр ое начало действия, продолжительность которого составляет примерно 20 ми н ут ; глубина вызываемой ане стезии вполне адекватна для большинства офтальмологических процедур. Тетракаин. Препарат облад ает несколько более раздражающим действием, чем пропракаин, поэтому он р еже используется при выполнении обычных процедур. Начало его действия з амедленное, но глубина анестезии больше; ее продолжительность может сос тавлять 1 ч ас или более. Кокаин. При местном примен ении кокаин является превосходным анестетиком и сильным вазоконстриктором. Сл едотельно, его прим енен ие при небольших хирургических вмеша тельствах весьма целесообразно. Однако кокаин размягча ет роговичный эпителий до такой степени, что даже минимальная травма рог овицы может десквамировать весь поверхностный слой. Препараты, вызывающие расширение зра чка и паралич аккомодационной мышцы Тропикамид. Тропикамид яв ляется мидриатическим и циклоплегическим средством; его действие начи нается через 15— 20 мин ут . Прод олжительность действия невелика; аккомодация и реакция зрачка на свет о бычно восстанавливаются через 1— 2 ч аса . Циклопентолат. По сравнен ию с тропикамидом этот препарат является несколько более сильным цикло плегиком с более длительным действием. Гоматропин. Препарат явля ется мидриатиком и циклоплегиком с продолжительностью действия от 2 до 3 дней. Атропин. Он обладает длите льно сохраняющимися мидриатическими и циклоплегическими эффектами; пр одолжительность его действия — до 2 нед ель . Фенилэфрин. Фенилэфрин (не осинефрин) применяется в виде 2,5 % и 10 % растворов; для большинства целей впол не пригоден 2,5 % раствор. Фенилэфрин является по существу чистым мидриатик ом с быстрым началом действия; продолжительность его эффектов — 2 или 3 ч аса . Миотики Миотики используются почти исключительно для ле чения глаукомы. Одним из наиболее часто применяемых препаратов являетс я пилокарпин, который обычно закапывается 4 раза в день; он используется в различных концентрациях — от 0,125 до 4 %. Антибиотики Сульфацетамид. В виде 10 % ра створа или мази сульфацетамид не раздражает слизистые оболочки и являе тся эффективным препаратом широкого спектра действия при лечении боль шинства наружных глазных инфекций. Хлорамфеникол. Хлорамфен икол остается одним из наиболее эффективных антибиотиков широкого спе ктра действия, который выпускается для местного применения. К нему чувст вительны основные грамположительные и грамотрицательные патогены, отв етственные за инфицирование глаз. К сожалению, имеются сообщения об угне тении костного мозга и возникновении апластической анемии при его испо льзовании в офтальмологии. Гентамицин. Применение эт ого препарата особенно целесообразно при лечении инфекций, вызванных п енециллинрезистентными стафилококками и многими грамотрицательными микроорганизмам и. Неомицин. Хотя неомиц ин эффективен против многих гра мотрицательных организмов, у 10— 15 % больных возможно появление кожной ч увствительности, проявляющейся эритематозным зудящим чешуйчатым дерм атитом. Тобрамицин. Применяемый в виде 0,3 % раствора или мази тобрамицин эффективен против широкого сп ектра стафилококков, стрептококков и целого ряда грамотрицательных ми кроорганизмов. Эритромициновая мазь. Это превосходный антибиотик широкого спектра действия, к оторый очень часто используется и хор ошо переносится больными. Стероиды Хотя уменьшение воспалительной реакции является весьма ценным качеством стероидов как с точки зрения получения лучших у словий для глаза, так и в отношении изменения патофизиологии болезненно го процесса, их использование должно ограничиваться лишь теми случаями, которые определяются совместно с офтальмологом. Основной риск местного назначе ния стероидных пр епаратов состоит в резком усилении глазной инфекции. Использование сте роидов может обусловить глубокое стромальное рубцевание или перфораци ю роговицы. Длительное применение стероидных препаратов может привест и к глаукоме. Другие препараты Ацетазоламид. Будучи инги битором карбоангидразы, ацетазоламид уменьшает количество водянистой влаги, выделяемой ци лиарн ым телом. Он применяется главным образом при лечении острой закрытоугол ьной глаукомы. Глицерол. Перорально назн ачаемый глицерол действует как гиперосмотический агент. Вскоре после е го введения отмечается заметное снижение ВГД. Его офтальмологическое и спользование обычно ограничивается лечением острой закрытоугольной г лаукомы. 6. М етоды лечения Повязка на глаз Плотно наложенная глазная повязка обеспечивает соответствующее лечение при значительной эрозии роговицы. Давление по вязки уменьшает боль и (ввиду иммобилизации края века) предупреждает пов торное раздражение поврежденной роговой оболочки краем века. Наиболее часто используется двойная повязка. Первая повязка накладыва ется на глаза при замкнутых веках, вторая — помещается на первую. Масса т акой повязки заполняет выемки орбит, так что при правильном наложении ум еренное давление оказывается непосредственно на глазные яблоки. Повяз ку обычно закрепляют на месте тремя параллельными полосками шириной в 2,5 см, которые проводят от центра лб а к щеке. Глазной щиток Использование глазного щитка диктуется необходи мостью избегать любого давления или прикосновения к глазному яблоку в т ех случаях, когда предполагается нарушение его целостности. Если глаз не защищен, то случайное сдавление может привести к выпадению его содержим ого через рану. Глазной щиток обеспечивает механический барьер защиты. Удаление инородных тел Инородные тела в конъюнктивальном мешке В обычных условиях инородные тела конъюнктивального мешка легко удаля ются аппликатором после местной анестезии. После извлечения первого инородного тела необходим тщательный поиск л юбого, возможно, оставшегося инородного материала. В каждом случае следу ет вывернуть верхнее веко и тщательно осмотреть тарзальную поверхност ь. Инородные тела роговицы Всякий раз, когда это возможно, при удалении инородных тел из роговицы ис пользуется щелевая лампа. После адекватной местной анестезии следует п опытаться удалить инородное тело аппликатором с марлевым тампончиком на конце. Если эта попытка не удалась, то для удаления тела используется острый ин струмент. Наиболее целесообразно применение стерильной иглы для подко жных инъекций со скосом книзу во избежание проникновения кончика иглы глубоко в строму роговицы. Аккуратное извлечение инородного тела с поверхности роговицы может быть произведено при увеличении. Особую проблему представляют железные инородные тела. При длительном (в течение нескольких часов) нахождении железосодержащих частиц в рогови це появляется кольцо ржавчины. Такое кольцо должно быть удалено одновре менно с инородным телом, так как оно может вызывать повторное раздражени е и постоянное окрашивание роговой оболочки. Кольцо ржавчины можно удал ить стерильной иглой для подкожных инъекций. Однако для быстрого и чисто го удаления кольца особенно пригоден небольшой (с электрическом привод ом) сферический роговичный инструмент. 7. Д ругие проблемы офтальмологии Контактные линзы Твердые контактные линзы Иногда твердые контактные линзы "теряются" в конъюнктивальном своде. Для поиска и позиционирования нетонированной линзы могут потребоваться у величение и местная анестезия. После визуализации линза может быть легк о удалена с помощью небольшого резинового присасывающего устройства, п редназначенного для этой цели. Все коматозные больные должны быть осмот рены с целью выявления у них контактных линз; в случае обнаружения линзы ее следует удалить. Мягкие контактные линзы Такие линзы могут содержать 60 % воды (или более). Это удобные, хрупкие и дорогостоящие линзы. В случае высыхания они становятся ломкими и удалит ь их целыми практически невозможно. Повторные инстилляции изотоническ ого раствора хлорида натрия (без добавок) обычно в достаточной степени у влажняют линзу, так что она м ожет быть удале на. Техника удаления состоит в захвате и "стаскивании" лин зы с поверхности глаза. Не следует прибегать к окраске флюоресцеином, по скольку такие линзы легко и постоянно абсорбируют краску. При наличии бо ли и покраснения глаза удаляют как твердые, так и мягкие линзы; они могут б ыть поставлены на место лишь после исследования глаза. Внутриглазные имплантаты хрусталика Число больных с катарактой, подвергающихся имплантации хрусталика пос ле удаления катаракты, постоянно растет. Такие хрусталики существенно у меньшают расстройство зрения, которое было связано с использованием тя желых очковых линз для коррекции зрения. Имплантированные хрусталики у держиваются на месте различными способами, включая петли, клипсы, швы и б улавки. Наиболее частым осложнением, наблюдаемым в отделении неотложной помощ и, является вывих хрусталика. Он может быть обусловлен расширением зрачк а в темноте или минимальной прямой травмой глаза. Помощь состоит в обесп ечении больному постельного режима и вызове к нему хирурга-офтальмолог а. Он, вероятно, расширит зрачок, с максимальной осторожностью постучит п о передней поверхности глаза, чтобы сместить петлю назад под радужную об олочку, а затем сузит зрачок пилокарпином. Иногда необходима повторная о перация. Л итер атура 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с а нгл./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Внутренние болезни Елисе ев, 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий