Образовательный электронный материал

Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский государственный у ни верситет Медицинский и нститут Кафедра Гинеко логии Зав. кафедрой д.м.н. Реферат на тему: «Неотложные сос тояния в гинекологии» Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План Введение 1. Негинекологические причин ы абдоминальных и тазовых болей 2. Повреждени е придатков матки (не связанное с беременностью) как причина тазовых бол ей 3. Аномальное кровотечение из гениталий (не связанное с беременностью) 4. Воспалительное заболевание орга нов таза Литература Введение В неотложных ситуациях в гинекологии, особенно у ж енщин репродуктивного возраста, отсрочка в лечении или ошибочный выбор лечебной тактики может подвергнуть риску настоящее состояние пациентк и и поставить под угрозу репродуктивную способность в будущем. Хотя в ги некологии существует целый ряд ургентных состояний, оправдывающих быс трое лечебное воздействие, только три с остояния о тносят к жизнеугрожаю щим и неотложным: 1) прерывани е внематочной беременности; 2) разрыв кисты яичника с кровотечением; 3) раз рыв тубоовариального абсцесса. Если постоянно помнить об этом, то многие диагностические ошибки не возникнут и соответствующая помощь при анал огично проявляющихся, но относительно менее срочных гинекологических заболеваниях и состояниях будет оказана своевременно. Перед рентгенологическим исследованием или началом планового лечения всегда необходимо исключить возможную беременность у каждой женщины р епродуктивного возраста независимо от характера основной жалобы. Нали чие беременности, скорее всего, изменит решение о пров едении рентгенологического исследования или повлияет на выбор антибио тиков. Предметом обсуждения в настоящей главе являются оценка и лечение наибо лее частых ургентных и неотложных гинекологических осложнений, возник ающих у женщин репродуктивного возраста. После краткого рассмотрения н егинекологических причин абдоминальных и тазовых болей основное внима ние будет уделено ранним осложнениям, связанным с беременностью, заболе ваниям придатков матки, аномальным генитальным кровотечениям и воспал ительным заболеваниям таза (ВЗТ). 1. Негинекологические причины абдоминальных и ли тазовых болей При начальной оценке состояния женщины с болью вн изу живота или в области таза , врачи склонны сразу же предполагать гинекологическую этиологию имеющихся симпто мов. Осторожный врач, однако, дол жен всегда подходить к каждой такой пациентке с мыслью исключения негин екологических состояний как источника осложнения. Причины болей в живо те, очевидно, многочисленны и могут включать желудочно-кишечные, скелетн о-мышечные, урологические и гинекологические заб олевания, как в изолированном виде, так и в комбина ции. Поскольку соматическое распределение боли, обусловленной патолог ической стимуляцией или повреждением ткани, определяется характером т ой или иной боли, диагноз не может всегда зависеть от установления точно й локализации боли. Это особенно справедливо в тех случаях, когда от нача ла осложнения до его наблюдения в ОНП прошло достаточно много времени. Д етальное описание клиники и лечения многих негинекологических заболев аний, сопровождающихся болью внизу живота и тазовыми болями, выходит за рамки этой главы. За гинекологическое осложнение могут быть ошибочно пр иняты (с различной степенью вероятности) следующие частые причинные фак торы боли: 1) нижнедолевая пневмония; 2) холецистит; 3) панкреатит; 4) язва желуд ка или двенадцатиперстной кишки; 5) гастроэнтерит; 6) колит; 7) илеит; 8) диверти кулит; 9) аппендицит (наиболее часто). Некоторые обстоятельства, выясняемы е при сборе анамнеза, обычно точно исключают перечисленные причины боли или сводят к минимуму их приоритет в возможной дифференциальной диагно стике. Сделав это, можно с уверенностью продолжить рассмотрение специфи ческих гинекологических осложнений. 2. Повреждение придатков матки (не свя занное с беременностью) как причина тазовых болей После устранени я негинекологических и связанных с беременностью причинных факторов с ледует рассмотреть возможность перекрута или разрыва кисты, а также нал ичия овариальных, трубных или маточных масс. За исключением разрыва кист ы сохраняющегося желтого тела, все подобные изменения в придатках появл яются у пациенток с нормальным менструальным циклом, что исключает боль саму по себе. Большинство подобных осложнений возникает у женщин репродуктивного во зраста, у которых часто имеются овариальные эндометриомы, доброкачест венные кистозные тератомы ("дер моидные"), дисфункциональные фолликулярные кисты, серозные и ли слизистые цистаденомы. Увеличение яичников, обусловленное развитие м кисты или опухоли, обычно бывает бессимптомным, что связано с недостат очной афферентной иннервацией ткани яичников. Пациентка может испытыв ать определенный дискомфорт в области таза и живота вследствие давлени я яичников на прилегающие внутренние органы. При разрыве яичника острая боль возникает вследствие раздражения содержимым яичника тазовой брюш ины, богато снабженной чувствительными нервными окончаниями. Перекрут яичника встречается нечасто. В случае перекрута кровоснабжен ие яичника нарушается, вызывая болезненную прогрессирующую аноксическую дегенерацию яичников и в конечном итоге — гангренозный некроз. Причиной острой тазовой боли может быть также перекрут трубных масс (гидросальпинкс, пиосальпинкс) и субсерозных лейомиоматозных узлов. Существует несколько специфических диагностических положений, которы е могут помочь врачу ОНП при столкновении со столь острым тазовым осложн ением. Наиболее важное значение имеет исключение осложнения беременно сти или инфекционного процесса (обсуждается ниже). Кроме теста на береме нность, другие лабораторные и рутинные рентгенологические исследовани я не являются информативными. Срочное ультразвуковое исследование таз а может выявить увеличение придатков, если их массы не удастся определит ь при пальпации. Однако почти во всех случаях для постановки окончательного диагноза и о пределения направления дальнейшего лечения необходимо лапароскопиче ское исследование. 3. Аномальное кровотечени е из гениталий (не связанное с беременностью) При возникновении аномального кровотечения, веро ятно, прежде всего, следует р ассмотреть возможность таких осложнений беременности, как внематочная беременность, выкидыш и разрыв кисты желтого тела. После их исключения н еобходимо систематичное рассмотрение патологических и травматически х причинных факторов кровотечения из нижнего отдела генитального трак та и матки. Кр овотечение (за исключением трав матического) обычно бывает безболезненным. Травма вульвы и влагалища различного генеза может сопровождаться проф узным кровотечением и гипотензией. Прежде всего, необходимо стабилизировать состояние пациентки с помощью внутривенного введения жидкостей; источник кровотечения лег ко устанавливается при влагалищном исследовании. В большинстве случае в для достижения гемостаза и проведения показанных хирургических проц едур потребуются анестезиологическое пособие и помощь гинеколога. Если источником кровотечения не является вульва, влагалище, прямая кишк а или мочевой пузырь, то внимание должно быть сосредоточено на следующих причинных факторах кровотечения из шейки или тела матки: 1) эрозия шеечно й сосудистой сети при инвазивной карциноме шейки матки; 2) карцинома эндо метрия; 3) эндометриальный полип; 4) подслизистая лейомиома. Детальное опис ание лечения каждого из этих заболеваний выходит за рамки настоящей гла вы. Во всех случаях на врача неотложной помощи ложится ответственность з а распознавание источника кровотечения, стабилизацию состояния пациен тки и быстрое направление больной в гинекологическое отделение. Следуе т помнить о возможном появлении при беременности ановуляторного дисфу нкционального маточного кровотечения (ДМК). Гинеколог должен по сути дел а определить нарушение в системе гипоталамус — гипофиз — яичники, кото рое лежит в основе ДМК, но в тяжелых случаях врач ОНП обязан немедленно на чать лечение. К счастью, большинство проблем ДМК не требует неотложного вмешательства и успешно решается под наблюдением специалиста. Фактиче ски все тяжелые случаи ДМК встречаются у девушек вскоре после начала мен струации. Кровотечение иногда бывает довольно значительным и может выз вать геморрагический шок. Лечение таких пациенток в ОНП проводится в опр еделенной последовательности. Выяснение пери менструального статуса пациентки и исключение беременности на основан ии анамнестических данных. Отсутствие боли и про ф узное кровотечение без примеси отходящей ткани в значительной степени уменьшает возможность разрыва при внематочной бе ременности или самопроизвольного аборта. Установление локализации источника кровотечения в полости матки и воз можных аномалий в анатомическом строении матки и ее придатков при влагалищном исследовании. Стабилизация состояния пациентки с помощью внутривенного введения жид костей или (при необходимости) трансфузии крови или ее компонентов. Пров едение как минимум следующих лабораторных исследований: а) определение полной формулы крови, включая подсчет тромбоцитов; б) определение группы крови и резус-фактора; в) тест на беременность; г) получение коагулограммы . Коагулопатия, особенно вследствие нарушения функции тромбоцитов, може т быть первым проявлением тяжелого кровотечения в связи с началом перво й менструации. Введение 20 мг св язанно го эстрогена (внутривенно, мед ленно) в течение 10— 15 мин ут . Быстрое введение эстрогена вызывает спазм артериальной со судистой сети матки и иницииру ет ряд функциональных реакций, связанных с коагуляцией, что часто значительно уменьшае т маточное кровотечение. Срочная консультация с гинекологом относительно продолжения гормонал ьного или хирургического лечения. 4. Воспалительное заболевание органов таза Воспалительное заболевание органов таза (ВЗОТ) яв ляется наиболее частым из серьезных инфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста в США. Ежегодно в США регистрируется 2,5 млн обра щений к врачу по поводу острого сальпингита, причем 250 000 женщин госпитализ ируются, а 150 000 — подвергаются хирургическим операциям по поводу осложне ний этого заболеван ия. Отдаленные последствия са ль пингоофорита включают хронические тазовые бол и, диспареунию, бесплодие, обусловленное окклюзией труб или спайками, ту боовариальные абсцессы и повышенный риск трубной внематочной беременн ости. Ввиду серьезности острых и хронических осложнений, связанных с ВЗО Т, необходимо как можно раньше диагностировать заболевание, что позволи т своевременно начать соответствующую интенсивную терапию антибиотик ами. Острый сальпингит прежде разделяли на гонококковый и негонококковый. О днако теперь признано, что сальпингит является заболеванием, вызываемы м полимикробной флорой; часто обнаруживаемые при нем патогены включают Neisseria gonorrhoeae , анаэробные бактерии, таки е как пептококки, пептострептококки и различные виды бактероидов, а такж е E . coli и Chlamydia . Выбор антибиоти ка осуществляется с учетом поли микроб ной природы заболевания, а также возросшей частоты обнаружения Chlamydia trachomatis при ВЗОТ и роли этого возбу дителя в возникновении заболевания и его последствий. Факторы риска развития воспалительного заболевания органов таза включ ают следующее: 1) перенесенный в прошлом гонорейный сальпингит; 2) значител ьную половую активность со многими партнерами; 3) юношеский возраст; 4) исп ользование внутриматочной спирали. Помимо этих факторов, связанных с пе редачей инфекции половым путем, необходимо установить возможные (недав ние) инструментальные манипуляции в области шейки или в полости матки. К развитию эндометрита и сальпингита могут также предрасполагать расшир ение шейки матки и кюретаж ее поло сти, биопсия эндо метрия, гистеро сальпингография, продувание труб и прижигание или криотерапия шейки матки. Острый сальпингит может иметь различные клинические проявления. Набух ание и отек инфицированных труб и параметриальной ткани вызывают боли в низу живота, болезненность при перемещении придатков и шейки матки, повы шение температуры тела и общее недомогание. Выделение гноя из труб в при легающее перитонеальное пространство или в область печени может вызва ть более локализованную боль в связи с тазовым перитонитом с иррадиирую щей болезненностью или перигепатит (синдром Фитц-Хью — Куртиса). Гастро интестинальные симптомы (тошнота и потеря аппетита) наблюдаются достат очно часто и могут предполагать наличие аппендицита или вирусного гаст роэнтерита. Признаки заболевания появляются вскоре после менструации, но аномальное маточное кровотечение наблюдается нечасто. Вообще, отсут ствие аменореи в анамнезе и аномального кровотечения, а также обычное по вышение температуры и общее недомогание следует четко отличать от проя влений таких состояний, как внематочная беременность, самопроизвольны й выкидыш и острое заболевание придатков матки. Немногие физические признаки, специфичные для сальпингита, включают бо лезненность внизу живота с возможной иррадиацией, боль при перемещении матки ("признак канделябра") и болезненность придатков матки. Часто обнар уживаются гнойные или слизисто-гнойные выделения из шеечного канала, ко торые всегда окрашиваются по Граму. Обнаружение масс с одной стороны (ил и с двух сторон) от придатков или мешка четко свидетельствует о наличии т убоовариального или тазовото абсиесса. Только у 1 / 3 пацие нток с ВЗОТ отмечается лихорадка с температурой тела выше 38 °С. У всех пациенток с подозреваемым сальпингитом проводится окрашивание секрета из шеечного канала по Граму для обнаружения грамотрицательных внутриклеточных диплококков ( N . gonorrhoeae ). Исс ледования микрофлоры шеечного канала должно ограничиваться выявление м гонококков и хламидий. Осуществляется полный анализ крови, хотя не у вс ех пациенток с ВЗОТ ожидается увеличение количества лейкоцитов. При мал ейшем подозрении на беременность проводится тест на на личие хорион ического гонадотропина ч еловека. Ультразвуковое исследование органов таза осуществляется в то м случае, когда влагалищное исследование оказывается неадекватным из-з а выраженной болезненности в области таза или когда отсутствует ответ н а антибиотикотерапию в первые 48— 72 ч ас а лечения. Ввиду многообразия проявлений заболевания диагностика острого сальпи нгита может быть трудной. Кроме того, клинические критерии, на которых ос новывается диагноз, многочисленны, различны по определению и не стандар тизированы. Отсутствие корреляции между распространенностью поражени я и тяжестью симптомов еще более способствует потенциальным диагности ческим ошибкам. Критерии, используемые при клинической диагностике острого сальпингит а, представлены в табл. 1. Во вс ех случаях сомнительного диагноза показано лапароскопическое исследо вание органов таза. Лечение осуществляется с учетом полимикробного х арактера патологического процесса и ввиду серьезности последствий ВЗО Т обычно проводится в условиях стационара. Внутривенная антибиотикоте рапия в стационаре назначается пациенткам, имеющим какой-либо из следую щих критериев: 1) диагностированный или предполагаемый пиосальпинкс или тубоовариальный абсцесс; 2) температура тела выше 38 "С; 3) беременность; 4) тошн ота и рвота, препятствующие пероральному введению антибиотиков; 5) призн аки перитонита в верхней половине брюшной полости; 6) наличие внутримато чной противо зачаточной спирали; 7) недостаточная э ффективность пероральной антибиотикотерапии в первые 48 ч асов ; 8) неопределенный диагноз. При лечении необходимо использовать наиболее современные рекомендаци и Центра по конт ролю заболеваемости . Амбулаторное лечение резервируется для пациенток с подозр ением на гонорейный цервицит, с хламидиальным це рви цитом или умеренно выраженным сальпингитом. В о всех подобных случаях схема лечения должна включать 10— 14-дневный курс т ерапии тетрациклином; состояние пациентки повторно оценивается через 2 дня такого лечения. Недостаточная эффективность пероральной терапии в амбулаторных условиях делает необходимыми госпитализацию и проведени е парентеральной антимикробной терапии. Таблнца 1. Критерии, используемые при клинической диагностике острого воспалительного заболевания органов таза : Должны иметь место все три состояния: 1. Непосредственная болезненно сть ж ивота с иррадиацией или без нее 2. Болезненн ость при смещении шейки и матки 3. Болезненность придатков матки Должен присутст вовать хотя бы один из следующих признаков: · Окраска по Граму мазка из шейки матки — положительная для грамотрицательных внутриклеточных ди плококков · Температу ра выше 38 "С Число лейкоцитов более 10 000/мм 3 · Наличие лейкоцитов и бактерий в перитонеальной жидкости, полученной при пункции заднего свода или лапа роскопии · Воспалите льное образование, обнаруженное при влагалищном исследовании и ( или) ультрасонографии . Литература 1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специаль ная литература, 1997 г., 479 с. 2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколо га: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий