Образовательный электронный файл

1 Министерство образования Российской Федер ации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Гинеколо гии Зав. кафедрой д.м.н., ------------------- Реферат на тему: « Н еотло жные состояния в акушерстве» Выполнила: студентка V курса ---------- ---------------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 Пла н Введение 1. Д иагностика беременности · Сим птомы · Признаки беременности · Проба на беременность · Ультразвуковое исследование 2. В оздействие медикаментов и радиации во время беременности · Мед икаменты · Антибиотики · Анальгетики · Антикоагулянты · Противосудорожные препараты · Психотропные средства · Препараты для лечения астмы · Противорвотные средства · Облучение 3. О сложнения, требующие хирургического вмешательства · Вне маточная беременность · Влагалищное кровотечение при б еременности · Родоразрешение во внегоспиталь ных условиях · Посмертное кесарево сечение Литература ВВЕДЕНИЕ Беременность требует существенной физиологической адапта ции всех органов и систем для обеспечения нормального роста и развития п лода, а также родов и последующего восстановления организма матери. Врач ОНП должен понимать эти физиологические и зменения ввиду сл едующих обстоя тельств: 1) соответствующее лечение неакушерс ких неотложных состояний у беременной должно отражать оценку симптомо в, связанных с беременностью, при этом учитываются адаптивные физиологи ческие процессы и изменения данных объективного исследования и лабора торных анализов; 2) соответствующее лечение п ри акушерских н еотложных состоя ниях должно основываться на понимании физ иологических изменений у матери и плода. В реферат е рассматриваются следующие вопросы: 1) диагностика беременности; 2) принятие решения о проведении рентгенологи ческой диагностики и выбор медикаментозных средств для беременности; 3 ) осложнения, требующие хирургического вмешател ьства, в том числе внематочная беременность, расстройства, вызванные кро вотечением во время беременности, и посмертное кесарево сечение. 1. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ У всех женщин детородного возраста наличие беременности пр едполагается до тех пор, пока не будет доказано обратное. Применение это го правила в ОНП весьма целесообразно ввиду следующих обстоятельств: 1) н аличие умеренно выраженных симптомов, таких как боль, в молочных железах, тошнота, учащение мочеиспускания или пов ышенная утомляемость, может объясняться беременностью; 2) осложнения бер еменности должны рассматриваться у любой женщины детородного возраста при появлении боли в животе или кровотечения из влагалища; 3) осложнения б еременности следует иметь в виду при дифференциальной диагностике у же нщин детородного возраста с гипертензией, судорогами, тромбоэмболией и ли желтухой; 4) при облучении и медикаментозной терапии следует учитыват ь возможную беременность; 5) многие общие осложнения (например, лишай, крас нуха, сахарный диабет) могут оказывать неблагоприятное влияние на норма льное развитие плода и его выжи вание и требуют консультации ге нетика или специализированной акушерской помощи в поздн ие сроки беременности. Симптомы В анамнезе беременной женщины обычно имеется несвоевремен ный приход менструации, ее отсутствие или незначительное выделение кро ви. На 4-й неделе после последней нормальной менструации женщина может за метить умеренную болезненность молочных желез и ( или) чувствительность сосков. В следующие несколько недель ч асто появляются повышенная утомляемость, тошнота и учащение мочеиспус кания. Нередко даже в отсутствие характерных симптом ов многорожавшие женщины ощущают наступление беременности. Признаки беременности Примерно через 4 нед ель посл е СПМ могут появиться легкое на грубание и болезн енность молочных желез. При влагалищном исследовании опытный гинеколо г обычно определяет беременность сроком 6— 8 нед ель на фоне аменореи по признакам размягчения и по синеватой окр аске шейки матки (у женщин, не использующих гормональные контрацептивы), а также по размягчению и увеличению матки (у пациенток без ожирения). Чере з 12 нед ель беременности матка может пальпироват ься через переднюю брюшную стенку. Проба на беременность Все пробы на беременность основаны на определении уровня че ловеческого хорионического гонадотропина, который начинает вырабатыв аться после имплантации оплодотворенного яйца (около 9 дней после зачати я). Уровень ХГ достигает своего пика на 50— 60-й день аменорейного периода, но остается определяемым вплоть до 10— 14-го дня после окончания беременност и. Выбор теста на беременность осуществляется с учетом времени его провед ения, сложностью необходимого для этого оборудования, чувствительност ью и специфичностью. Например, быстрые тесты, определяющие низкие уровни ХГ, имеют высокую частоту ложноположительных результатов. В одном из ис следований, где использовались 14 различных готовых наборов для определе ния ранних сроков беременности по анализу мочи (от 600 до 1000 мЕД ХГ на 1 мл; 5 нед ель беременности), правильные результаты были по лучены в 16— 96 % случаев в зависимости от применяемого тестового набора. Те стирование крови (особенно определение (3-ХГ) дает более точные результат ы. Врачи и лаборанты должны знать чувствительность и специфичность прим еняемых тестов и основываться не только на данных, заявленных изготовит елями готовых наборов. Ложноположительные результаты мочевых тестов наблюдаются при значите льной гемат урии, протеинурии, тубоовариаль ном а бсцессе, тиреотоксикозе, сохраняющейся кисте желтого тела, при беременн ости с п узырным заносом, при ХГ-секрети рующих оп ухолях и преждевременной менопаузе. Кроме того, ложноположительные рез ультаты могут быть обусловлены некоторыми препаратами: мет илдопа, марихуана, метадон, аце тилсалициловая кислота (в больших дозах), фенотиазин, про тивосудорожные ср едства, антидепрессанты и препараты, используемые при болезни Паркинсо на. Результат любого теста на беременность должен учитываться при общей кл инической оценке состояния пациентки. Ультразвуковое исследование Трансабдоминальная ультрасонография в реальном масштабе в ремени способна определить нормальную внутриматочную бе ре менность на 6-й неделе гестаци и. Трансвагинальное ультразвук овое исследование может определить беременность примерно на 1 нед ел ю раньше. 2. ВОЗДЕЙСТВИЕ МЕДИКАМЕНТОВ И РАДИАЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Важный принцип тератогенеза состоит в том, что его нельзя до казать любым допустимым воздействием. Может быть доказано лишь повышен ие риска тератогенных воздействий, если имеется достаточное количеств о данных наблюдений у человека. Большинство клинических воздействий со пряжено с риском, находящимся между этими крайностями. Хотя большинство неблагоприятных исходов беременности не обусловлено применением меди каментов или облучения, их перечень производит ужасное впечатление: сам опроизвольный выкидыш — в 15— 20 % случаев, преждевременные роды — в 8 %, мертворожденные — в 1 %, врожденные аномалии — в 3— 5 %, церебральный паралич — в 0,25 %, задержка умственного развития или поведенческие нарушения — в 8%. Пациентки часто не знают, что материнская природа имеет более неблагоприятное влияние на плод, чем большинство ме дицинских воздействий. Медикаменты Только 2 % врожденных уродств могут быть отнесены на счет меди каментов. Тем не менее, при назначении и выборе ме дикаментозной терапии во время беременности следует учитывать не толь ко соображения ее выгоды, но и сопряженный с ней риск для матери и плода. Антибиотики Пенициллины, цефалоспорины и эритромицин широко применяют ся при беременности б ез побочных эффектов. Однако эс толатную форму эритромицина не следует использовать ввиду п овышения риска холестатического гепатита у матери. Сульфаниламиды кон курируют с билирубином, связывая альбумин, и могут вызвать желтуху в слу чае их применения в поздние сроки беременности. При тяжелой инфекции мог ут использоваться аминогликозиды, однако потенциальная ототоксичност ь и нефротоксичность для плода делают их относительно противопоказанн ыми. Тетрациклины могут быть причиной гепатоцел люлярного некроза у матери и гипоплазии костей и зубов у плода. Синдром с едых волос, наблюдаемый у новорожденных вследствие лечения матери хлор амфениколом, обусловливает относительное противопоказание для примен ения этого препарата в поздние сроки беременности. Следует избегать наз начения оксидантов, таких как нитрофурантоины, беременным пациенткам с потенциальным дефицитом глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы. Ввиду мутагенн ых изменений, продемонстрированных при использовании метронидазола в эксперименте на животных, этот препарат п ризнан относитель но противопока занным, особенно в первые 3 мес яца беременности. Однако его неблагоприятное воздействие на ор ганизм человека не доказано. Триметоприм (бактрим, септра) относительно противопоказан при беременности из-за своего антифолатного действия. Анальгетики Применение салицилатов с их мощным влиянием на метаболизм п ростагландинов и функцию тромбоцитов связывают с некоторым повышением числа мертворожденных, а также с увеличением продолжительности береме нности и возникновением внутрижелудочного кровотечения у плода. Сильн ые анальгетики, такие как морфий и меперидин (демерол), связывают преходя щее депрес сивное влияние на ЦНС у новорож денных при кратковременной экспозиции или вызывают жиз неугрожающий синдром отмены у новорожденного при хроническ ом использовании препарата. Закись азот а, которая блокирует витамин В 2 и метаболизм фолатов, не должна назначаться на дли тельные периоды времени беременным пациенткам, особенно в первые 3 мес яца . Антикоагулянты Варфарин (кумадин) проходит через плаценту и ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности в 35 % случаев его применения в I триместр беременности, включая специфи ческий варфариновый синдром у плода (8 %). Осложнения в виде кровотечения у плода могут быть результатом экспозиции препарата в III триместр беременности. С другой сторон ы, гепарин не проходит через плаце нту и не оказывает неблаго прият ного воздействия на плод. Его хроническое (более 6 мес яцев ) применение в терапевтических дозах при бер еменности предрасполагает к обратимому остеопорозу и переломам. При бе ременности гепарин является антикоагулянтом выбора. Безопасность тром болитических агентов, таких как стрептокиназа и активатор тканевого пл азминогена, пока не доказана. Противосудорожные препараты Дети, рожденные матерями с эпилепсией, несмотря на лечение, имеют повышенный риск врожденных анома лий. Кроме того, фенитоин (дилантин) повышает риск специфического синдро ма (черепно-лицевые аномалии, деформации конечностей, недостаточный рос т и задержка умственного развития). Применение триметадиона (тридион) св язано со многими пороками развития, а также с пов ышен ным риском самопроизвольного вы кидыша. В на стоящее время нет оснований для противопоказания в отношении быстрого внутривенного введения стандартных препаратов с целью контроля эпилеп тического статуса. Женщинам репродуктивного возраста с эпилепсией сле дует советовать применение противозачаточных средств и, возможно, смен у медикаментов при ожидаемой беременности. Психотропные средства Литий может быть причиной сердечных и других пороков у плода , поэтому при беременности его следует избегать, если это возможно. Ввиду противоречивости данных относительно остальных психотропных препара тов (слабые транквилизаторы, фенотиазины, трициклические соединения и д р.) рекомендуется отказаться от их использования, особенно в первый трим естр беременности, если т олько нет абсолютной необходимо сти в их назначении. Препараты для лечения астмы Обострение астмы часто наблюдается во II и III триместрах беременности . Терапия направлена на поддержание оптимальной оксигенации у матери и п лода. Важное значение имеют вертикальное положение пациентки при допол нительном назначении кислорода и обеспечении аде кватной г идратации. р-Адренерги ческие препараты широко используютс я при беременности для лечения преждевременных родов. Лечение астмы при беременности с использованием этих средств не противопоказано. Побочные эффекты препаратов, используемых в настоящее время при острой астме (включая ст ероиды и кромолин на трия) не док азаны. Ингаляционный путь может быть не менее эффективным, чем другие пу ти ведения для многих препаратов при более низких дозах (с учетом влияни я на плод). Противорвотные средства Изменение характера диеты и ее компонентов может облегчить во многих случаях симптомы рвоты, связанной с беременностью. Если такие изменения не дают эффекта, то в случае развития дегидратации и электроли тного дисбаланса предпочтительно использование прохл орпе разина (компазин) и тримето бензамида (тиган). Облучение Облучение в высоких дозах (более 100 рад, терапевтическое облуч ение) повышает риск задержки умственного развития ребенка и может служи ть показанием к прерыванию беременности. Воздействие излучения более 10 рад увеличивает риск задержки роста плода. Повышение риска при облучени и плода дозой менее 10 рад не доказано. При проведении рентгенологических исследований (например, получение серийных снимков черепа, шейного отде ла позвоночника, грудной клетки и конечностей) облучение плода составля ет менее 1— 10 мрад, если во время процедуры матка защищена специальным экр аном. При рентгенографии брю шной полости, таза и пояснично- крестцового отдела позвоночника плод получает большие дозы (100— 350 мрад) облучения. При рассмотрении вопроса о рентгенографии у женщин детородного возраста необходимо следующее: 1) всегда учитывать анамнест ические данные в отношении менструального цикла и применения противоз ачаточных средств, а также результаты теста на беременность (если он пок азан); 2) никогда не пренебрегать необходимостью проведения рентгенологи ческого исследования; 3) получить осведомленное согласие, если в озможно; 4) защищать (по возмож ности) матку; 5) если па циентка беременна, то рассчитать дозы радиации так, чтобы использовать р ентгенографию в дальнейшем (с перестраховкой). 3 . ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ХИ РУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Внематочная беременность Внематочная беременность определяется как имп лантация оп лодотворенного яйца в любом другом месте, кроме э ндометрия. В США она остается ведущей причиной материнской смертности. В ысокая степень подозрительности на внематочную беременность необходи ма в ОНП, где ятрогенная отсрочка с постановкой диагноза является частой проблемой. Своевременно выполненная операция уменьшает кровопотерю и потребность в гемотрансфузии, а щадящая техника вмешательс тва способст вует наступлению беременнос ти в по следующем. Факторы рис ка в отношении внематочной беременно сти включают наличие в анамнезе сальпингоофорита, предшествующую внем аточную беременность, предшествующую перевязку трубы и использование внутриматочной спирали. Симптомы Для внематочной беременности характерны кровотечение и бо ль. Часто в анамнезе отсутствует четкое указание на аменорею. В случае во зникновения разрыва боль может быть интенсивной, коликообразной или ир радиирующей в плечо вследствие раздражения диафрагмы излившейся в брю шную полость кровью. Объективное исследование Внешний вид и жизненно важные признаки у молодой пациентки м огут быть нормальными в положении лежа, несмотря на значительное внутри брю шное кровотечение. Но ортостати ческий колла пс является верным признаком скры той кровопо те ри. С прогрессированием потери объема циркулирующей крови наблюдается тахикардия с последующей гипотензией (в положении стоя). Матка может быт ь увеличенной. Пальпируемая масса придатков не является постоянным при знаком и часто фактически представляет желтое тело беременности, неред ко на противоположной (от эктопической беременности) стороне. Пункция заднего свода Пункция заднего свода (кульдоцентез) дает ценную информацию у пациенток с патологией органов малого таза и должна широко использова ться. Получение у пациентки нескольких миллилитров соломенно-желтой жи дкости считается нормой (отрицательный кульдоцентез). В случае внематоч ной беременности или внутрибрюшного кровотечения получают несверты-ва ющуюся кровь (положительный кульдоцентез). Наличие инфекции в тазе обусл овливает появление гнойной жидкости; при разрыве кисты яичника свободн ая жидкость в брюшной полости имеет соломенно-желтое окрашивание. Получ ение свернувшейся крови или отсутствие какой-либо жидкости означает не правильное положение иглы, и выполненная пункция не является диагности ческой. Тест на беременность Рутинный иммунный анализ бывает отрицательным в 50 % случаев в нематочной беременности. Радиорецепторная проба является гораздо боле е чувствительной, и положительный результат получают в 95 % случаев. Ложноп оложительный результат иногда получают в середине цикла овуляции или у женщин после менопаузы. Рад иоиммунный анализ р-ХГ имеет ис ключительную чувствительность и бывает положительным в 99 % сл учаев. Значительное повышение уровня ХГ (например, более 6500 мЕД/мл) одновре менно с обнаружением пустой полости матки при ультразвуковом исследов ании (см. ниже) указывает на внематочную беременность. Ультразвуковое исследование органов таза Абдоминальное ультразвуковое исследование в реальном масш табе времени при внутриматочной беременности обнаруживает плодный пуз ырь, начиная с 6-недельного срока. Трансвагинальное ультразвуковое иссле дование определяет его наличие примерно на 1 нед елю раньше. При внематочной беременности УЗИ менее информативн о. Б оль в животе у пациентки с поло жительным тест ом на беременность (особенно при определении ХГ более 6500 мЕД/мг и пустой по лости матки при ультразвуковом исследовании) служит показанием к прове дению срочной гинекологической консультации. Дифференциальная диагностика Наиболее часто встречающиеся ошибочные диагнозы при внема точной беременности вкл ючают сальпингоофорит, овариаль ную кисту, дисфункциональное маточное кровотечение, самопро извольный выкидыш и острый аппендицит. Снижению частоты ошибочных диаг нозов способствует стандартизированный подход . Лечение В тех случаях, когда диагноз поставлен или имеется обоснован ное подозрение на осложненную внематочную беременность, проводится хи рургическое лечение. У пациенток с гипотензией применяется противошок ов ый костюм; введение кристаллоид ных растворов через два широкопросветных внутривенных катетера и ранняя трансфузия крови являются потенциально жизнеспасительными мероприятиями. Всем ре зус-отрицательным пациенткам вводится резус-иммуноглобулин. Влагалищное кровотечение при беременности Выкидыш Аборт определяется как прекращение беременности (спонтанн ое или искусственное) до 20-недельного срока. Кровотечение в I триместр е Примерно у 30 % женщин в I триме стре беременности имеет место кровотечение. Оно может быть обусловлено каким-либо повреждением половых путей, гематурией или наличием ректаль ного источника. Если источником кровотечения является матка, то диагнос тируется внематочная беременность, пузырный занос или один из типов або рта. Угрожающий выкидыш Если маточное кровотечение при беременности наблюдается п ри закрытой шейке, отсутствует выход ткани плодного яйца и исключена вне маточная беременность, то диагностируется угрожающий выкидыш. Примерн о у 50 % таких пациенток впоследствии происходит самопроизвольный выкиды ш. Лечение выжидательное; рекомендуется избегать половых сношений и спр инцеваний. Пациентка должна явиться повторно в случае усиления кровоте чения или схваток, наличия симптомов значительной кровопотери или выде ления ткани плодного яйца. Такую ткань следует доставить для исследован ия. Неизбежный полный или неполный выкидыш Если шейка матки достаточно открыта (проходят круглые щипцы ) или имеется выделение ткани, то диагностируетс я неиз бежный выкидыш. Если вся ткань вышла и имеется минимальное кр овотечение, то определяется полный выкидыш. Представить этот диагноз ин огда бывает нелегко; во многих случаях приходится прибегать к расширени ю шейки и кюретажу матки, чтобы убедиться в полном удалении плодных ткан ей. Пузырный занос Гидативная форма пузырного заноса редко служит причиной кр овотечения в конце I триместра. Классиче ски отмечаются чрезмерный рост матки, тошнота, рвота и (или) р азвитие преэк лампсии до 24 нед ель бер еменности. Кроме того, имеют место боли в животе, анемичность и выделение гроздевидных фрагментов ткани, что характерно для пузырного заноса. Хотя предварительный диагноз может быть поставлен на основании анамне за и объективного исследования, окончательный диагноз ставится при УЗИ или при идентификации ткани пузырного заноса во влагалище. Лечение После расширения шейки производят тщательное отсасывание и выскабливание полости мат ки; внутривенно вводится оксито цин. Хотя сосуществование плода и гидатидоформного заноса я вляется редкостью, сообщения об этом имеются; следовательно, несенсибил изированные резус-отрицательные женщины должны получать резус-иммуног лобулин. У всех таких пациенток впоследствии проводится тщательное сер ийное определение титров ХГ для выявления возможной хориокарциномы. Кровотечение в III тримест ре Это влагалищное кровотечение, возникающее после 27 нед ель бе ременности; оно наблюдается у 3,8 % беременных . Его причиной в 22 % случаев является предлежание плаценты, в 31 % — преждевре менная отслойка плаценты, в 47 % — другие факторы (сглаживание шейки матки, цервицит, вагинит, новообразования в родовом канале, травма родового кан ала). Все пациентки с кровотечением в III триме стре подлежат госпитализации. Поскольку бимануальное исследование при предлежании плаценты может привести к профузному кровотечению, влагал ищное исследование должно быть отложено до исключения диагноза предле жания плаценты с помощью УЗИ. Предлежание плаценты Предлежание плаценты определяется как ее расположение в ни жней части матки перед плодом. При 16-недельном сроке беременности у 5 % женщ ин УЗИ обнаруживает признаки предлежания плаценты; во время родов часто та предлежания составляет примерно 0,4 %. Такое изменение расположения пла центы в полости матки объясняется различной степенью роста матки в тече ние беременности. В поздние сроки беременности часто наблюдается крово течение вследствие отрыва места имплантации, что обусловлено прогресс ирующей активностью матки и истончением нижней части матки. Кровотечен ие имеет тенденцию к возобновлению и часто прогрессивно ухудшается с ка ждым новым эпизодом, что дало основание англичанам назвать его "неизбежн ой геморрагией". Факторами риска возникновения предлежания плаценты яв ляются предшествующее кесарево сечение, роды многими плодами, предшест вующее предлежание плаценты, многократная беременность и многочисленн ые искусственные аборты. Возможность госпитализации рассматривается во всех случаях кровотече ния в III триместре; проведение влагалищн ого исследования необходимо отложить. После стабилизации состояния мо жет быть проведено ультразвуковое исследование в реальном масштабе вр емени для определения локализации плаценты. Поскольку такое кровотече ние склонно к возобновлению и прогрессивному ухудшению, большинство па циенток нуждается в длительной госпитализации. В нерандомизированном исследовании D ' Angelo отметил, что исход лечения в условиях стационара лучше, чем в амбулаторных условиях, хотя Cotton не находи т такого различия. Амбулаторное лечение после первоначальной госпитал изации требует строгого соблюдения постельного режима, определенной д исциплины, а также немедленного обращения в гос питаль в случае необходимости. Роды рекомендуются в том случае, если име ет место стойкое кровотечение, возникают нарушения у плода или развивае тся активная родовая деятельность. В качестве альтернативы Cotton использует темпориза цию гемотрансфузии и токолитиче ских средств, что дает благопри ятный исход. Влагалищное исследование в операционной во время планируе мых родов позволяет идентифицировать небольшую часть паци енток с низ колежащей плацентой, которая не создает обструкц ии родового канала; следовательно, обеспечивается разрыв плодных оболо чек, контроль за состоянием плода в полости матки и возможность вагиналь ного родоразрешения. Преждевременная отслойка плаценты Преждевременная отслойка плаценты (случайное кровотечение ) — это отделение нормально расположенной плаценты до начала родоразре шения плодом. Это наблюдается примерно в 1 % родов. Факторами риска являютс я гипертензия, курение, преждевременная отслойка плаценты при предыдущ их родах, роды многими плодами и травма живота. При ее тяжелой форме могут наблюдаться болезненное кровотечение из вла галища, активная родовая деятельность при гипертонической и болезненн ой матке, нарушения у плода или его гибель, а также шок и диссе минированное внутрисосуди стое свертывание. У большинства пациенток, однако, нет такой драматической картины, и любое маточное кро вотечение в III триместре, при котором иск лючено предлежание плаценты, должно рассматриваться к ак пр еждевременная отслойка пла центы. Показаны госп итализация, и тщательное наблюдение за состоянием матери и п лода. Если показатели жизненно важных функций у матери стабильны, матка между сокращениями мягкая и безболезненная, а сами сокращения нормальн ые по частоте и интенсивности, свертывающая система не имеет отклонений от нормы и кровотечение минимальное или умеренное, то можно продолжать н аблюд ение. Следует иметь наготове ши рокопросве тные венозные катетеры и все необходимое для переливания крови; операци онная бригада должна быть в полной готовности. В случае ухудшения любого из вышеуказанных состояний показано вмешательство — родоразрешение. Если вагинальное родоразрешение небезопасно, то необходимо кесарево с ечение. Энергичное лечение геморрагического шока обязательно и провод ится так же, как у небеременных пациенток. Родоразрешение во внегоспитальных условиях Когда роды происходят вне стационара, врачу ОНП приходится и меть дело с двумя пациентами одновременно, для чего должны быть мобилизо ваны соответствующие средства. Следует быстро оценить цвет кожи новоро жденного, состояние дыхательных путей, частоту сердечных сокращений, мы шечный тонус и рефлексы (шкала Апгар). Здорового доношенного ребенка нео бходимо содержать сухим и в тепле. У недоношенных новорожденных (до полу чения срочной консультации специалиста) осуществляются введение кисло рода и вентиляция с положительным давлением через маску. Если эти меры о казываются неэффективными, то необходимо произвести интубацию трахеи и начать сердечно-легочную реанимацию. Здоровая мать хорошо переносит к ровопотерю в родах, составляющую в среднем 600 мл. У всех пациенток проводи тся осмотр промежности, шейки матки и влагалища с целью выявления разрыв ов, требующих наложения швов. Матка должна быть плотной и (в отсутствие ат онии) располагаться ниже пупка. В большинстве случаев атония матки разре шается с помощью ее массажа, кормления грудью и внутривенного введения о кситоцина (10 ЕД в 1000 мл кристаллоидного раствора, быстро), хотя иногда может потребоваться и хирургическое вмешательство. Если плацента не отделил ась в течение 30 мин, следует рассмотреть возможность ее хирургического у даления. Примерно в 5 % родов имеет место послеродовое кровотечение или значитель ная кровопотеря (превышающая средний объем). Обычно оно появляется в пер вые несколько часов после родов и остается главной причиной материнско й смертности. Причиной кровотечения являются атония матки, разрывы или з адержка плаценты. Лече ние начинается с точного опреде ления причины и быстрого проведения терапевтических меропр иятий наряду с энергичными поддерживающими мероприятиями в случае пре дполагаемого или уже развившегося геморрагического шока. Иногда крово течение наблюдается в более поздние сроки (через 7— 14 дней после родов), об ычно вследствие субинволюции места имплантации плаценты или задержки плацентарных фрагментов. Показаны стабилизация состояния пациентки, р асширение шейки матки и выскабливание. Посмертное кесарево сечение Экстренное кесарево сечение оправдано в том случае, если воз раст плода достигает 26 нед ель , а промежуток време ни, прошедшего с момента смерти матери до начала родоразрешения, не слиш ком велик. Если после смерти матери прошло 20 мин, то прогнозируется плохой исход (для плода). В том случае, когда предпринимается попытка посмертног о кесарева сечения, персонал должен находиться в полной готовности для п роведения интенсивных реанимационных мероприятий у новорожденного. ЛИТЕРАТУРА 1. Айламазя н Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с. 2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколо га: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий