Бесплатный учебный файл

Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Зав. кафедрой д.м.н., ------------------- Курсовая работа на тему: « Неотложная помощь при непроходимости верхних дыхательных путей » Выполнила: студент ка V курса ---------- ---------------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 План Введение 1. Объективное исследование 2. Стридор 3. Эпиглоттид · Клини ка · Диагности ка · Обеспечен ие проходимости дыхательных путей · Поддерживающая терапия 4. Вирусный круп 5. Аспирация инородного тела · Клиника · Диагности каа · Лече бные м ероприятия 6. Ретрофарингеальн ый абсцесс Литература Введение На заболевания, вызывающие обструкцию верхних дых ательных путей (ВДП), приходится значительный процент обращений в кабине т детской неотложной помощи. Некоторые из них весьма обычны, даже баналь ны и вполне доброкачественны, другие же — не столь обычны и представляю т истинные неотложные состояния в пе диатрии. В дан ной главе рассмат риваются причины острой обструк ции ВДП у детей. Заболевания нижних дыхательных путей, такие как пневмон ия, бронхиальная астма и бронхиолит, обсуждаются в других разделах. Объективным физическим признаком, общим для всех пациентов с обструкци ей ВДП, является стридорозное дыхание (с тридор на вдохе). При это м слышен резкий скребуще-дребез жащий шум, возникающий при прохожд ении струи воздуха через частично перекрытые ВДП. Стридор, возникающий т олько на вдохе, указывает на локализацию препятствия на уровне гортани и ли выше ее. Двухфазный стридор, слышимый как на вдохе, так и на выдохе, гово рит о местонахождении обструкции в трахее, тогда как экспираторный стри дор обычно свидетельствует о локализации обструкции ниже бифуркации т рахеи. Согласно принятым в настоящее время определениям респираторных шумов (Американская ассоциация по заболеваниям органов грудной клетки), стридор является разновидностью за трудненного дыхания, т.е. постоянным шумом, исходящим из дыхат ельных путей. В то же время принято относить к такому дыханию только изол ированный экспираторный стридор, а изолированный инспираторный стридо р называть просто "стридором". У больных с обструкцией ВДП отмечаются мно гие другие объективные признаки. Их значимость, особенно у детей до 6 мес яцев , обсуждается ниже, после чего будут представлены собственно нозологические формы. 1. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Цианоз (хотя это наиболее тра гический признак обструкции ВДП) имеет определенные ограничения в план е диагностики. В значительной степени он зависит от количества гемоглоб ина в крови и состояния периферической циркуляции. Например, ребенок с т яжелой анемией может иметь значительную гипоксию без заметного цианоз а. И, наоборот, у недавно родив шегося младенца, у которого гемоглобин еще не снизился с высокого уровня , определяемого при рождении, а периферическая циркуляция в норме нескол ько замедлена, могут отмечаться различные степени периферического циа ноза при нормальных показателях Р О2. Обнаружение цианоза иногда весьма затруднительно у детей черной расы. Наконец, налич ие цианоза является поздним признаком респираторного заболевания. Из в сего сказанного выше следует, что цианоз имеет ограниченное диагностич еское значение. Но если уж цианоз присутствует, он является важнейшим и в есьма неблагоприятным признаком. Затрудненное дыхание характеризуется тремя признаками: тахипноэ, ретр акцией грудной стенки и раздуванием ноздрей. Каждый из этих признаков им еет специфические ограничения, особенно у младенцев до 6 мес яцев , о чем врач должен помнить. Однако в совокупности они являются наиболее ценными диагностическими признака ми респираторного дистресса. Они возникают на ранних стадиях заболеван ия и усугубляются по мере его прогрессирования, являясь одновременно ди агностическими и прогностическими признаками. Тахипноэ (учащенное дыхание) не является специфическим симптомом для ре спираторного заболевания. Тахипноэ наблюдается и при сердечных осложн ениях, а также при заболеваниях, сопровождающихся метаболическим ацидо зом (например, при диабетическом кетоацидозе и интоксикации салицилата ми). Врач должен хорошо знать нормальную частоту дыхания, соответствующу ю возрасту больного. Частота дыхания у новорожденных в норме составляет 40— 50 вдохов в минуту. К. году частота уменьшается до 30— 35, к четырем годам — до 20— 25, а в возрасте 8— 10 лет она составляет 12— 15 дыханий в минуту (т. е. обычны й показатель у взрослых). Даже с учетом указанных ограничений тахипноэ я вляется ранним признаком респираторного дистресса, который четко корр елирует с тяжестью заболевания. Ретракция грудной стенки и раздувание ноздрей при дыхании являются гор аздо более специфическими признаками дыхательных расстройств. Они наб людаются как при обструкции дыхательных путей, так и при заболевании лег очной паренхимы. Оба признака появляются на ранних стадиях заболевания. Они также хорошо коррелируют с тяжестью заболевания, хотя семантически бывает нелегко отличить легкую степень ретракции или раздувания ноздр ей от умеренной степени или же умеренную выраженность этих признаков от их резкой выраженности. Повышенная сопротивляемость дыхательных путей при поражении легочной паренхимы, как и обструкция ВДП, создает более вы сокое, чем в норме, отрицательное давление на вдохе. Это возросшее отрица тельное давление и вызывает втя гивание мягких и бескостных участков грудной клетки ребенка . Чаще всего наблюдается ретракция межреберных промежутков, а также подд иафрагмальных и надключичных участков. В случае тяжелого заболевания в озможна ретракция всей грудины при вдохе. Раздувание ноздрей (их движени е кнаружи и вверх при вдохе) считается примитивным рефлексом, наблюдаемы м у младенцев, которые в первые 2— 3 мес яца жизни имеют облигатное носовое дыхание. Этот рефлекс, вер оятно, призван уменьшить сопротивление дыхательных путей в области ноз дрей, которое у маленьких младенцев бывает довольно высоким. Кашель у младенцев до 6 мес яцев — явление достаточно редкое. В этом возрасте кашлевой рефле кс обычно не наблюдается даже у детей с большим количеством слизи в дыха тельных путях. Если у такого младенца имеет место упорный кашель, то следует подумать о коклюше, хлам идийной пневмонии или цистозном фиброзе. Чиханье в этой возрастной груп пе отмечается чаще, но оно имеет гораздо меньшее диагностическое значен ие. Поскольку носовое дыхание в первые месяцы жизни играет важную роль, ч иханье возникает довольно часто, обычно в отсутствие респираторного за болевания. Хрюкающее дыхание также является важным диагностическим признаком. Он о возникает во время выдоха, когда глотка частично сомкнута, что вызывае т сначала задержку воздуха, а затем усиленный и шумный выдох ("хрюканье"). Э то представляется физиологическим двойником конечного экспираторног о давления у механически вентилируемых больных. Действительно, благода ря наблюдению за такими "хрюкающими" новорожденными было впервые предло жено использование постоянного положительного давления воздуха и поло жительного давления в конце выдоха при лечении болезни гиалиновых мемб ран у новорожденных. Диагностическая значимость такого дыхания заключ ается в том, что оно локализует респираторное заболевание в нижних дыхат ельных путях. Иначе говоря, больные с "хрюкающим" дыханием имеют пневмони ю, бронхиальную астму или бронхиолит. У детей с обструкцией ВДП не бывает хрюкающего дыхания. Таким образом, хрюкающее дыхание является не только специфическим (для дыхательных путей) ранним признаком заболевания, кот орый коррелирует с его тяжестью, но и специфическим индикатором локализ ации поражения в респираторном тракте, т.е. действительно ценным признак ом. Стридор имеет аналогичную диагностическую значимость при респират орном дистрессе. Он возникает на ранних стадиях заболевания и коррелиру ет с его тяжестью. Этот признак специфичен не только для дыхательных пут ей в целом, но и для ВДП; т. е. у больных со стридором имеет место обструк ция ВДП. У больных с пневмонией, бронхиальной астмой или бронхиолитом не быв ает стридора. Таким образом, и хрюкающее дыхание, и стридор являются наиб олее важными признаками респираторного дистресса у детей. Следователь но, если у ребенка наблюдается один из этих признаков, врач может быть уве рен не только в наличии респираторного заболевания, но и в точной локали зации поражения в дыхательных путях. 2. СТРИДОР Если врач встречается со стридорозным ребенком, о н должен, прежде всего, выяснить возраст больного и про должительность присутствия симптомов. Ответы на эти два вопроса значит ельно суживают круг дифференциальной диагностики. Так, для ребенка в воз расте до 6 мес яцев с большой п родолжительностью симптом атики (несколько недель или месяцев) характерно наличие врожденного при чинного фактора стридора. Большинство из этих заболеваний обнаруживаю тся в отделении для новорожденных или для младенцев, а не в кабинете неот ложной помощи. Наиболее часто наблюдаемым заболеванием является ларингомаляция, обус ловленная недоразвитием гортани; очень мягкая гортань коллабирует при каждом вдохе. Это заболевание проходит спонтанно, полностью разрешаясь через 6— 12 мес яцев , хотя возмо жны его обострения при инфекции ВДП. В подоб ных случаях на вопрос врача р одители обычно отвечают: "Мой ребенок так дышит с самого рождения". Обычно это бывает случайной находкой, а не поводом для обращения в кабинет неот ложной помощи. Данное осложнение является доброкачественным и не требу ет лечения. Для ребенка старше 6 мес яцев с относительно небольшой дли тельностью симптоматики (несколько часов или дней) характерно наличие приобретенного причинного фактора стридо ра. Это может быть воспалительное заболевание (такое как вирусный круп и ли эпиглоттия) или причинный фактор иной природы (например, аспирация ин ородного тела). Далее будут рассмотрены наиболее частые приобретенные п ричинные факторы стридора: эпиглоттид, вирусный круп, аспирация инородн ого тела и ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс. 3. ЭПИГЛОТТИД Клиника Эпиглоттид является жизнеугрожающим заболевани ем, истинно неотложным состоянием в педиатрической практике. Возрастно й диапазон больных от 2 до 7 лет; причиной заболевания почти всегда являетс я Haemophilus influenzae . Классически отмечается вн езапное начало заболевания в течение нескольких часов лихорадки, катар альных явлений, присутствия стридора, дисфагии и слюнотечения. Родители при этом часто знают точное время заболевания ребенка. При осмотре обнар уживаются явления интоксикации, отмечаются пепельно-серый цвет кожи, бе спокойство ребенка, его испуганный взгляд и минимальная подвижность, а т акже обычно спокойное дыхание при слабых дыхательных движениях, отсутс твие охриплости и тихий голос (почти шепот). Характерным положением явля ется сидя чее положение, при этом подбородок несколько выдвинут вперед и шея слегка разогнута (так называемое сниффинг-положение). Эпиглоттид может также наблюдаться у подростков и взрослых (в молодом во зрасте); заболевание проявляется стридором, катаральными явлениями со с тороны носоглотки, лихорадкой и слюнотечением в течение нескольких дне й (а не часов). У больных такого возраста следует подумать об эпиглоттиде, если симптомы фарингита, дисфагии и слюнотечения не соответствуют види мым изменениям глотки. Хотя заболевание чаще всего вызывается Haemophilus influenza , в этой возрастной группе не редко выявляются и грамположительные кокки. Имеются сообщения о быстро м возникновении обструкции ВДП в связи с травматическим эпиглоттидом, в торично развившимся вследствие грубых попыток (обычно родителей дома) у даления инородного тела из глотки ребенка. Диагностика Идеальным подходом в любом случае подозрения на эпиглоттид является помещение больного в операци онную, где проводятся анестезия и исследование дыхательных путей с помо щью ларингоскопа у анестезированного больного). Если ставится диагноз э пиглоттида, то больной может быть интубирован. Если же эпиглоттид исключ ен, то больного можно перевести в палату или кабинет неотложной помощи и продолжить его обследование с полной уверенностью в отсутствии эпигло ттида. Однако большинство госпиталей не располагает возможностью круг лосуточного обеспечения услугами анестезиолога. Поэтому не столь идеальным, но вполне приемлемым подходом является следующее: для установления эпи глоттида производится рентгенография шеи в латеральной проекции (с пом ощью переносного аппарата). Врач должен оставаться с ребен ком в течение всего вр емени, пока диагноз эпиглоттида не будет исключен и не исчезнет опасност ь обструкции дыхательных путей. Не следует направлять больного в рентге новское отделение без сопровождения медперсонала. Выполнение бокового снимка шеи портативным рентгеновским аппаратом — вполне адекватный м етод диагностики эпиглоттида. Как только диагноз будет поставлен, можно приступить к соответствующему лечению. Если тотальная обструкция дыха тельных путей или апноэ возникнет раньше, чем будет вентиляция, то у ребе нка с эпиглоттидом может быть эффективно применен дыхательный мешок. Ме шок и маска должны находиться под рукой (у постели больного) вплоть до иск лючения диагноза эпиглоттида или обеспечения проходимости дыхательны х путей. Ребенка с эпиглоттидом после начального обследования в медицинском уч реждении, клинике или кабинете неотложной помощи следует направить в сп ециализированный стационар на машине скорой помощи под присмотром вра ча. В пути следования больному дают кислород; при транспортировке следуе т иметь необходимое оборудование для стабилизации дыхательных путей, р еанимации и искусственной вентиляции легких. Госпиталь, в который напра вляется больной, должен быть уведомлен об этом при первой же возможности . Если во время транспортировки больного возникает остановка дыхания, то производится отсасывание, после чего вентиляция легких осуществляетс я с помощью дыхательного мешка и маски. Необходимо сделать некоторые комментарии относительно боковых снимко в шеи. Прежде всего, они должн ы производиться при разогнутой шее, иначе анатомические особенности ше йного отдела позвоночника не удастся увидеть. Снимок выполняется в моме нт вдоха. Во время выдоха ретрофарингеальное пространство в норме расши ряется, так что на снимке, произведенном в эту фазу дыхания, может возникн уть ложная картина наличия заглоточного абсцесса. К. счастью, все эти зат руднения обычно не относятся к обычным больным. У больного же с эпиглотт идом шея изначально несколько разогнута, а слышимый на расстоянии стрид ор помогает легко определить фазу дыхания и сделать снимок в момент вдох а. На любом латеральном снимке, полученном при осложнениях с проходимость ю дыхательных путей, необходимо обратить особое внимание на состояние с ледующих структур: 1) надгортанник; 2) ретрофарингеальное или превертебральное пространство; 3) воздушный столб в трахее; 4) гипофаринкс. В норме надгортанник бывает высоким, тонким и выст упающим в гипофаринкс. При эпиглоттиде он очень отечен и выглядит уплощенным и прижатым к основанию гипоф аринкса (наподобие отпечатка большого пальца). Ширина ретрофарингеальн ого пространства в норме сос тавляет 3— 4 мм. Для визуализации столба воздуха в трахее может потребоваться очень сильное о свещение. Столб должен иметь одинаковую ширину без каких-либо уплотнений. Наконец, следует отметить размеры гипофаринкса. Как и желуд очно-кишечный тр акт (хотя и в значительно мень шей степени), гипофаринкс растягивается проксимально по отношению к месту обструкции. Хотя это растяжение неспецифично для эп иглоттида, оно указывает на значительную обструкцию ВДП. Драматическое увеличение размеров инфици рованного надгортанника иллюстрируют ксерограммы шеи в боковой проекции в норме и у больного с эпиглоттидом. Заинтересованный ч итатель отсылается к специальной литературе, где дана более полная инфо рмация о рентгенологических исследованиях ВДП у детей. Совершенно неприемлемым диагностическим подходом являются попытки ус тановления заболевания путем визуализации надгортанника с помощью язы кового шпателя и электрического фонарика в условиях кабинета экстренн ой помощи. Не следует предпринимать попытки прямой визуализации надгор танника до проведения седатации больного и подготовки всего необходим ого для немедленной интубации. Отекший, вишнево-красный надгортанник бо льного с эпиглоттидом не столь подвижен, как в норме, и ускользает от визу ализации при возникновении у больного рвотных движений в ответ на манип уляции шпателем. Кроме того, насильственное обследование такого ребенк а усилит его беспокойство и стридор, что может вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Обеспечение пр оходимости дыхательных путей Проходимость дыхательных путей может быть обеспечена не медленной эндотрахеальной интубацией или немедленной трахеостомией. Выбор между этими двум я методами зависит от традиций данного медицинского учреждения и возмо жности круглосуточного обеспечения, больных специально обученным респираторной реанимации мед персоналом. Каждое отделение неотложной пом ощи совмес тно с детским, анесте зиологическим и отоларинголо гическим отделениями обязано разработать схему лечения детей с эпигло ттидом. Решение о проведении интубации или трахеостомии либо о переводе больного в специализированный центр должно быть принято до поступлени я больного в кабинет экстренной помощи. Совершенно неприемлемо "тщатель ное" наблюдение больного в отделении интенсивной терапии в ожидании поя вления признаков ухудшения его состояния. То, что будет наблюдаться в по добной ситуации, — это внезапная и полная обструкция дыхательных путей. Именно предотвраще ние ее возникновения является действительным оказанием помощи. У больш инства больных сразу же после диагностики осуществляется эндотрахеаль ная интубация. Это производится в отделении интенсивной терапии или в оп ерационной под наблюдением опытных специалистов у больного, получивше го седативные препараты или анестезию. Для предынтубационной седатаци и мы с успехом применяем валиум (диазепам) и морфин, однако некоторым боль ным перед проведением интубации может потребоваться сукцинилхолиновы й паралич. В случае приме нения сукцинилхолина вентиляция осуществляет ся с помощью дыхательного мешка через эндотрахеальную трубку вплоть до окончания действия препарата (обычно в течение нескольких минут). Для ум еньшения частоты постинтубационных последствий следует использовать эндотрахеальную трубку на один размер меньше, чем обычно применяется у б ольных данного возраста. По данным литературы, проведение назотрахеаль ной инт убации после начальной оротрахе альной интубации является предпочтительным методом; однако и одна оротрахеальная интубация также хорошо переносится больными. В сл учае использования оральной эндотрахеальной трубки необходимо ввести и ротовой воздуховод для предотвращения прикусывания трубки. Трахеостомия у больных с эпиглоттидом сопряжена с более высокой частот ой осложнений, чем эндотрахеальная интубация. Однако в некоторых госпит алях, где нет постоянно интубирующего персонала, трахеостомия может быт ь лечением выбора. Опять-таки подобные решения принимаются в соответств ии с существующими традициями и порядками в данном отделении неотложно й помощи. Механическая вентиляция легких не является необходимой; исклю чение составляют больные, поступающие с остановкой дыхания, у которых сп онтанная вентиляция не восстанавливается после реанимационных меропр иятий (гипоксическое повреждение мозга), а также очень редкие пациенты с сочетанным отеком легких. Продолжительность интубации составляет 36— 48 ч асов , после чего больной мо жет быть экстубирован, обычно без визуализации надгортанника. Это должн о производиться в дневные часы, когда доступен адекватно подготовленны й персонал. На боковом рентгеновском снимке шеи во время нахождения эндо трахеальной трубки на ме сте надгортанник не виден. В от дельных случаях постинтубационный отек вызывает небольшой стридор, хорошо отвечающий на впрыскивание вапонефрина. Поддерживающая терапия Поддерживающая терапия включает в себя внутривен ную гидратацию, увлажнение воздуха, поступающего в эндотрахеальную тру бку, и применение кислорода при необходимости. Ввиду возможного инфицир ования ампициллинрезистентной H . influenzae в большинстве случаев применяются ампициллин (200 мг/кг в день) и хлорамфеник ол (100 мг/кг в день), пока не будет известна чувствительность патогенного ми кроорганизма к антибиотикам. Посев крови оказывается положительным у 80 % больных. Рекомендуется продолжение перорального введения антибиотико в после экстубации (в целом в течение 7— 10 дней). Кортикостероиды не являют ся необходимыми. При длительной интубации могут потребоваться седатив ные препараты — в/м фенерган (прометазин) или секонал (секобарбитал) либо ректальный хлоралгидрат, хотя нередко, особенно у детей постарше, бывает достаточно словесного убеждения в необходимости интубации. 4. ВИРУСНЫЙ КРУП Это обычно доброкачественное и саморазрешающеес я заболевание. Возрастной диапазон больных — от 6 мес яцев до 3 лет; этиология заболевания поч ти всегда вирусная (обычно вирус парагриппа). Соотношение полов составля ет 1:1, хотя тяжелый круп чаще наблюдается у мальчиков. История заболевания обычно такова: в течение 2— 3 дней имеет место респираторная инфекция вер хних дыхательных путей с постепенно усиливающимся кашлем, особенно по н очам. На 3-й или 4-й день кашель становится лаюшим, появляются стридор и диспноэ, а также беспокойств о (в различной степени). При осмотре отм ечаются выраженн ый стридор, рет ракции, тахипноэ, охриплость голоса и умеренный цианоз при комнатной температуре. До начала осмотра ребенок может быть довольно спокойным, а затем его беспокойство заметно возраст ает, что вызывает усиление стридора. В типичных случаях вирусный круп ле гко отличить от эпиглоттида на основании клинических данных, так что рен тгенологическое исследование не является необходимым у каждого больно го. В действительности рентгенограммы при умеренном крупе обычно бываю т нормальными. При большей выраженности заболевания боковой снимок шеи обнаруживает нормальный надгортанник, несколько растянутый гипофа ринкс и суженные дыхательны е пути ниже голосовых связок. На переднезаднем снимке грудной клетки отм ечается сужение трахеального столба воздуха, который имеет форму, скоре е напоминающую "колокольню", нежели нормальные "квадратные плечи". Лечение в основном симптоматическое: вдыхание холодных аэрозолей, при н еобходимости кислород и гидратация (внутривенная или пероральная). Анти биотики не требуются, если только отсутствует ассоциированное бактери альное заболевание (средний отит или тонзиллит). Применение стероидов вр яд ли целесообразно, хотя в литературе по этому поводу высказываются про тиворечивые мнения. Мягкая седатация часто полезна, но кодеин противопоказан. Спазмолитиче ский круп (повт орные эпизоды крупа), обычно без предшествующей респ ир аторной инфекции ВДП или лихо радки, почти всегда в озникает ночью и предположительно обусловлен аллергией. Такой круп оче нь чувствителен к аэрозолю. В последние несколько лет все чаще сообщаетс я о бактериальном трахеите, более тяжелой форме крупа. Его также называю т мембранозным ларинготрахеобронхитом, обычно вызываемым золотистым с тафилококком. У больного при этом отмечается значительно более выражен ный респираторный дистресс из-за наличия гнойного секрета в верхних дых ательных путях. Клиническая картина может быть такой же, как при эпиглот тиде; однако рентгенография выявляет типичные признаки крупа, а гнойный секрет в трахее мо жет имитировать присутствие ин о родного тела. Больной может нуждаться в интубаци и и анти биотиках. У тяжелых больных следует контролировать газы крови и рассмотреть возм ожность проведения эндотрахеальной интубации или трахеостомии. Для бы строго, но порой лишь времен ного облегчения обструктивных симптомов мо жет быть применен вапонефрин (рацемическая форма адреналина) в виде мелк одисперсного аэрозоля, даваемого через лицевую маску (прерывистая вент иляция с положительным давлением не является обязательной). Доза препар ата — 0,5 мл в 3 мл нормального физиологического раствора. При необходимости введение пре парата можно повто рять, если наблюдается положительный ответ и отсутствуют проявления ка рдиотоксичности (такие как аритмии). Ввиду возможного усиления стридора рекомендуется наблюдать достаточно тяжелого больного, требующего прим енения вапонефрина, в кабинете неотложной помощи в течение 6-12 ч асов . 5. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА Клиника Ежегодно более 3000 человек умирает вследствие аспир ации инородного тела, причем около 50 % составляют дети в возрасте до 4 лет. А спирация инородного тела (ИТ) является самой частой причиной смерти дете й до 6 лет в результате несчастного случая в домашних условиях. Обычно это случается с детьми в возрасте от 1 года до 4 лет, но среди пострадавших встр ечаются и 6-месячные младенцы. Наиболее часто в качестве ИТ фигурируют пл оды арахиса и семечки подсолнуха, но возможна аспирация практически люб ого предмета определенного размера и типа (металлические или пластмасс овые шарики, комочек пищи или травы). В воз расте до одного года в качестве такого ИТ часто оказывается яичная скорлупа, попадающая в трахею при кор млении ребенка. При аспирации ИТ наблюдаются различные симптомы в зависимости от локализации ИТ и степени обструкции: свистящее дыхание, стойкая пневмония, стридор, кашель и апноэ. Повторяющийся стридор и (или) свистящее дыхание могут указыва ть на ИТ, периодически меняющее свое положение в дыхательных путях: с тридор возникает при проксималь ном положении ИТ, а свистящее дыхание — при более дистальном. Стридор вслед ствие ИТ предполагает его локализацию в гортани, трахее или главном брон хе. Обычная локализация ИТ вЂ” главный бронх (часто справа); при этом возник ает кашель, одностороннее свистящее дыхание или стридор и наблюдаются к лассические рентгенологические признаки. Ларингеальные и трахеальные ИТ встречаются менее часто, однако они и не редки: на их долю приходится 10 — 15 % всех ИТ. Больной с персистирующим стридором и крупом, у которого не на блюдается улучшения в течение 5— 7 дней, может иметь ИТ в трахее. В классических случаях симптомы возникают внезапно (ребенок задыхаетс я, кашляет, у него появляются позывы к рвоте), но обычно смягчаются при про хождении ИТ в более мелкие дыхательные пути. Это в свою очередь может при вести к пневмонии, ателектазам или свистящему дыханию. Для локализации И Т в стволовом бронхе характерно трехфазное течение симптоматики: остро е начало, латентный асимптоматический период и позднее появление свист ящего дыхания или стридора. Почти в 7% случаев аспирация ИТ может остаться незамеченной родителям и ребенка; или они попросту забывают о ней. Анамнез аспирации часто отсут ствует; или анамнестические данные собираются лишь ретроспективно. Так что врач должен иметь высокую сте пень настороженности в отношении ИТ. Инородные тела в верхней части пищевода могут вызывать стридор. Кроме то го, они способны вызвать дисфагию или отставание в прибавке массы тела, о собенно в случае длительного пребывания рентгенопрозрачного ИТ в пище воде (например, алюминиевой крышечки и т. п.). Но даже при отсутствии дисфаг ии следует заподозри ть наличие инородного тела в пи щеводе у больного со стридором. Диагностика Если ИТ рентгенонепроницаемо, то его легко обнару жить при рентгенографии. Однако большинство ИТ в дыхательных путях рент генопрозрачно, так что их наличие диагностируется на основании изменен ий формы и размеров дыхательных путей или их динамики. Инородные тела в г ортани могут определяться по контрастности воздуха на боковых снимках шеи. То же относится к трахеальным ИТ, хотя их выявление может потребоват ь специальной техники (например, ксерография или ламинография). Ксерогра ммы могут о казаться полезными и при выявле нии небольших нерентгеноконтрастных ИТ в нижних дыха т ельных путях. Присутствие инород ного тела в главном бронхе вызывает как бы клапанную задержку воздуха в пораженном легком, так как во время выдоха бронх сжимается вокруг ИТ и во зникает обструктивная эмфизема. Это приводит к гиперинфляции легкого с обструкцией бронха и смещает средостение во время выдоха в сторону, прот иво положную обструкции . Это т сдвиг может наблюдаться на инспираторной и экспираторной рентгеногр аммах в переднезадней проекции или при флюороскопии. Если необходимо, во время выдоха можно надавить на эпигастрий больного, что обеспечит макси мальный выдох и облегчит получение хорошего снимка. У очень маленького и ли неконтактного ребенка иногда невозможно получить хорошие рентгеног раммы в момент вдоха и выдоха. Смещение средост ения можно также видеть при двусторонней рентгенографии грудной клетк и в положении больного лежа. Обычно нижняя половина грудной клетки бывае т менее раздутой при приподнятой половине диафрагмы и "шинированных реб рах". Обратное наблюдается на стороне локализации ИТ, где легкое постоян но пребывает в состоянии гиперинфля ции и его объем не уменьшается даже тогда, когда пораженная ст орона наход ится "внизу" . Таки е снимки могут быть произведены даже у маленьких и неконтактных больных. Очень существенно то, что для появления указанных изменений требуется о пределенное время. Получение единственной отрицательной рентгенограм мы не позволяет исключить наличие ИТ. В трудных случаях для диагностики бывает необходимо КТ-сканирование. И все же наиболее ва жным правилом яв ляется сохранение высокой степен и настороженности в отношении возможного присутствия ИТ. Предоперацио нный диагноз ИТ в дыхательных путях ставится лишь у 60 % пациентов. В том слу чае, когда подозрение на ИТ остается, несмотря на отсутствие рентгенолог ического подтверждения, вероятно, следует прибегнуть к бронхоскопии. Инородные тела в пищеводе обычно бывают рентгеноконтрастными и легко о бнаруживаются на рентгенограммах. Плоские ИТ в пищеводе (такие, как моне ты) почти всегда ориентиров аны в плоскости окружности, так что на передне-задних снимках они поверн уты "лицом вперед". Трахеальные ИТ почти всегда ориентированы в сагиттальной плоскости из-за отсутст вия хряща в задней стенке трахеи. Однако эти "правила" имеют исключения. Пе реднезадние и боковые снимки, несомненно, выявят рентгеноконтрастные И Т. Для диагностики рентгенопрозрачных ИТ в пищеводе может по требоватьс я применение "бария", ксерографии или томографии. Лечебные мероп риятия Лечение больных с ИТ в ды хательны х путях состоит в ларин госкопическом или бронхоск опическом удалении ИТ в операционной под анестезией. Это может оказатьс я нелегкой процедурой, особенно у очень маленьких пациентов с почти "кро хотными" дыхательными путями. Иногда бывает очень трудно удалить инород ное тело целиком с помощью бронхоскопических щипцов; в таких случаях мож ет потребоваться катетер Фогарти или корзиночка для мочевых камней. Ана логично этому пищеводные ИТ могут быть извлечены эндоскопическими щип цами с помощью (или без помощи) катетера Фолея. Однако катетер Фолея испол ьзуется лишь в том случае, если инородное тело имеет гладкую поверхность , без острых граней и находится в пищеводе достаточно длительное время (н е менее 2 нед ель ); кроме того, у пациента не должно быть предшествующего заболевания пищевода. Немедле нное проведение бронхоскопии почти никогда не требуется. Обычно можно п одождать и найти индивидуальный подход, особенно у больного с полным жел удком. В связи с отеком дыхательных путей, который обусловлен присутствием сам ого ИТ и необходимым при этом инструмен тальным вмешательством, а также наличие м хи мической пнев монии в случае аспирации пищи (особе нно арахиса), больному потребуется проведение респираторного лечения в течение 24— 72 ч асов после уда ления ИТ. Может быть необходимым применение антибиотиков, кортикостеро идов, кислорода, мелкодисперсных аэрозолей и физиотерапии. После бронхо скопического удаления инородного тела у больного не происходит резког о улучшения состояния, как у больных с эпиглоттидом после интубации. 6. РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Заглоточный абсцесс чаще всего формируется у дете й в возрасте от 6 мес яцев до 3 л ет. У детей старше 3 лет он встречается редко, что связано с нормальной рег рессией размеров ретрофарингеальных лимфоузлов с возрастом. Заболеван ие начинается с инфекции верхних дыхательных путей, которая локализует ся в заглоточных лимфоузлах в течение нескольких дней. До возникновения существенных нарушений дыхания имеют место дис фа гия и отказ ребенка от пищ и. Обычно отмечаются явле ния интоксикации, лихорадка и слюнотечение, а такж е инспира торный стридор и дисфагия. Для больных ха рактерно особое положение тела (опистотоническая поза). Методом диагностики является рентгенография шеи в боковой проекции, ко торая обнаруживает расширение ретрофа рингеа льного пространства . Снимок должен быть сделан на вдохе при разогнутой шее, иначе он будет показы вать ложноположительное расширение. Иногда в пределах р асширенного заглоточного пространства отмечаются про светления или р еальные уровни воздух — жидкость. При осмотре глотки с помощью языковог о шпателя и электрического фонарика часто обнаруживается ретрофаринге альная масса. Пальпация массы опасна, так как это может привести к разрыв у абсцесса. Лечение состоит во внутривенном введении больших доз антибиотиков, обы чно пенициллина G (100 000 ЕД/кг в день). Чаще всего заглоточный абсцесс вызывается р-гемолитически м стрептококком. В случае возникновения флюктуации или тяжелого респир аторного дистресса производятся инцизия и дренирование абсцесса в усл овиях операционной при тщательном контроле состояния больного опытным отоларингологом. Осложнения включают дыхательную недостаточность всл едствие обструкции, разрыв абсцесса в дыхательные пути (что вызывает асф иксию или бронхопневмонию) и распространение абсцесса в прилегающие мя гкие ткани шеи. Литература 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Клиническая диагностика заболев аний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004 3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий