Бесплатный учебный материал

Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапи и Курсовая работа на тему: «Неотложная помо щь при гипертензии» Выполнила: студент ка V курса __________________________ Проверил: к.м.н., доцент __________________________ Пенза 2008 План Введение 1. Подходы к лечению больных с гипертензией 2. Экстренные гипертензивные состояния с поражени ем ЦНС 3. Гипертензия, связанная с б еременностью 4. Экстренные состояния сердечнососуди стой системы при гипертензии 5. Острые почечные осложнения при гипертензии 6. Экстре нные гипертенз ивные состояния, вызванные катехоламинами 7. Выбор терапевтических средств 8. Основные средства, применяемые при экстренных состояниях, связанных с гипертензией 9. Дополнительные средства, применяемые в критических ситуациях, связанн ых с гипертензией 10. Препараты, применяемые в срочных ситуациях, связанных с гипертензией 11. Дополнительные средства лечения гипертензии 12. Осложнения антигипертензивной терапии Литература ВВЕДЕНИЕ С уществуют четыре основные категории, различающиеся симптоматикой и степенью необходимой терапев тической активности: экстренная, срочная, легкая гипертензия без осложн ений и транзиторная гипертензия. Понимание различий в патофизиологии э тих общих синдромов необходимо для успешного и безопасного лечения бол ьных. Гипертензия, требующая экстренной помощи К этой категории относится повышение артериально го давления, сопровождающееся признаками повреждения или дисфункции о рганов. Риск повреждения при экстренной гипертензии существует, прежде всего, для мозга, сердца и почек. Это сост ояние, которое в настоящее время встречается относительно редко, отмеча ется у 1 % гипертоников. Какие-либо определенные критерии оценки давления, которые позволяли бы прогнозировать экстренность гипертензивного сос тояния больного, отсутствуют. Основанием для диагноза является наличие признаков нарушения функции органов, а не уровень артериального давлен ия. Наиболее ярким примером экстренного состояния, развивающегося на фо не не гипертензии, а нормального давления, служит эклампсия, при которой гипертензивная энцефалопатия может возникнуть при артериальном давле нии 160/90 мм рт.ст. Признаки и симптомы дисфункции органа могут нарастать в течение нескол ьких часов или дней. Целью лечения после выявления экстренной гипертенз ии является постепенное и контролируемое снижение артериального давле ния до "нормального" для данного пациента уровня за 30— 60 мин. Контроль долж ен основываться на выраженности признаков и симптомов, хотя у пожилых лю дей между падением давления и исчезновением симптомов может пройти нек оторое время. Гипертензия, требующая срочной помощи Это состояние определяют как повышение артериаль ного давления до потенциально опасного уровня, каким обычно считают ста бильное диастолическое давление, превышающее 115 мм рт.ст. в отсутствие признаков или симптомов дисфункци и органов. Такое состояние чаще всего бывает следствием несоблюдения ре жима лечения. Цель лечения заключается в постепенном (за 24 ч аса ) снижении артериального давления д о уровня, адекватного для данного больного. Очень быстрое снижение давле ния (менее чем за час) потенциально опасно, и его следует избегать. Легкая, неосложненная гипертензия Легкую, неосложненную гипертензию определяют как состояние, при котором диастолическое артериальное давление не достиг ает 115 мм рт.ст. и отсутствуют призна ки и симптомы поражения органов. Такие больные не нуждаются в немедленно м лечении, но требуют длительного наблюдения. Диагноз впервые возникшей легкой гипертензии не следует ставить на основании измерений давления в отделении неотложной помощи. Транзиторная гипертензия Транзиторная гипертензия может наблюдаться при м ногих состояниях, таких как тревожность, панкреатит, ранние стадии обезв оживания, тромботический инсульт, синдромы алкогольной абстиненции, но совое кровотечение и передозировка некоторых лекарственных средств (п ентахлорфенол, клонидин). Правилом в таких случаях должно быть лечение п редшествующего заболевания, а не антигипертензивная терапия. Таким образом, при назначении лечения не следует руководствоваться тол ько показателями артериального давления; золотое правило в случае гипе ртензии — лечить больного, а не давление . 1 . ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Первоначальный подход к лечению пациента с гиперт ензией в отделении неотложной помощи состоит в последовательном исклю чении экстренной гипертензии. Для этого тщательно выясняют анамнез заб олевания и обследуют больного с целью обнаружения признаков и симптомо в дисфункции органов. Когда это состояние исключено, ищут негипертензив ные причинные факторы повышения артериального давления, и в случае их от сутствия методом исключения ставится диагноз "срочная гипертензия". Пре жде чем начать лечение, следует измерить АД на обеих руках и неоднократн о. Часто при спокойном положении больного на спине давление падает, что д елает необязательным применение сильных антигипертензивных средств. Анамнез Необходимо выяснять любые анамнестические данны е о гипертонии и ее осложнениях, а также наличие заболевания сердца или п очек. Важно установить, какие лекарства принимал больной (особенно в отн ошении антигипертензивных препаратов, ингибиторов моноаминоксидазы), а также их действие на пациента в последнее время. Особое внимание уделя ется симптомам со стороны ЦНС, таким как затуманенность зрения, диплопия , гемипарез и судороги. Головная боль и головокружение — это неспецифич еские симптомы, если только они не наблюдаются при изменении глазного дн а третьей или четвертой степени или при других признаках дисфункции ЦНС . Симптомы ишемической боли в груди или острой застойной недостаточност и позволяют диагностировать острое гипертен зивное поражение сердечнососуд истой системы. Почечная не до статочность в анамнезе может вносить коррективы в диагностику и лечени е повышенного артериального давления. Большинство указанных выше симп томов вначале развивается постепенно, а затем быстро нарастает. У береме нной женщины необходимо выяснить не только предшествующее течение гип ертонической или почечной болезни, но и динамику артериального давлени я во время беременности. Обследование Измеряется артериальное давление на обеих руках и пальпируется пульс на всех конечностях. У пожилых лиц без признаков дисфункции органов и дегидрата ции проводится "тест с наклонами". Особенно внимательно исследуется сост ояние нервной системы, сердца и легких с целью обнаружения признаков дис функции этих органов. Необходима также аускультация живота. Обязательн о проводится исследование глазного дна. Лабораторные и другие исследования Следует определить число всех форменных элементо в крови, содержание в крови глюкозы, азота мочевины, креатинина, электрол итов, а также сделать анализ мочи. Микроангиопатическая гемолитическая анемия является следствием текущего некроза средней оболочки сосудов, что позволяет эритроцитам непосредственно контактировать с субэндоте лиальным слоем коллагена и фибрином. Это приводит к разрушению эритроци тов в протекающей через данный участок крови. Мазок периферической кров и обнаруживает шизоциты и клетки-мишени. При высокорениновых формах гип ертонии, а также у больных, получающих диуретики, может наблюдаться гипо калиемия и возрастает риск тяжелых сердечных аритмий. Уровень азота моч евины и креатинина в крови характеризует функцию почек, а также помогает определить тяжесть приступа гипертензии и выбрать метод антигипертен зивной терапии. Анализ мочи в неотлож ных случаях м ожет обнаружить про теинурию, гематурию к продукты распада эритроцитов. На ЭКГ определяются признаки ишемии сердца и гипертонии левого желудоч ка. При рентгенографии грудной клетки могут наблюдаться признаки отека легких, расслоения аорты или ее коарктации. У больных с подозрением на эк стренное гилертензивное состояние используется сердечный монитор и пр именяется кислород. Если объективное исследование указывает на ишемию мозга или внутричерепное кровоизлияние, осуществляется КТ-сканировани е головы; КТ проводится также при оценке очаговых неврологических призн аков или комы. 2 . Э КСТРЕННЫЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Гипертензивная энцефалопатия Самым страшным осложнением гипертензии является гипертензивная энцефалопатия. Ее признаки и симптомы включают сильную головную боль, тошноту и рвоту, а также нарушение психического состояния — от сонливости или обморока до комы. К очаговым симптомам относятся па раличи черепно-мозговых нервов, слепота, судороги, афазия и гемипарез. По дергивания мышц и миоклонус указывают на повышенную возбудимость нерв но-мышечного аппарата. Изменения сетчатки включают кровоизлияния, эксс удаты, ватообразные пятна, отек с о ска зрительного нерва и "сосисочное" соединение (чередование участков сужения и расширения артериол). Эти признаки и симптомы часто н арастают за несколько часов, приводя к коме и быстрой гибели больного. Энцефалопатия определяется гиперперфузией мозга с нарушением целостн ости гематоэнцефалического барьера. Механизмы саморегуляции мозговог о кровотока обеспечивают постоянство перфузии мозга при широких колеб аниях среднего системного давления. У лиц с нормальным артериальным дав лением это постоянство сокращается при перепадах давления от 60 до 125 мм рт.ст. Кровот ок возрастает лишь при очень вы соком ср еднем артериальном давлении и снижается при очень низком давлении. При плохом контроле гиперт ензии кривая (отчасти вследствие структурных изменений мозговых артериол) смещается вправо, так что адекватный мозговой кровоток в перио ды низкого артериального давления, которое легко переносится здоровым и людьми, не сохраняется. Этот сдвиг кривой саморегуляции может наблюдат ься в течение нескольких недель или месяцев, но при соответствующем конт роле давления у более молодых больных может исчезать. В различных областях мозга ауторегуляторные стимулы по-разному влияют на кровоток. При гипертензии кровоток в мозжечке возрастает больше, чем в стволе мозга, тогда как при ги перкапнии кровоток в обеих структурах увеличивается в равно й степени. Точная природа и взаимосвязь различных переменных в регуляци и мозгового кровотока остаются неизвестными. Когда высокое артериальное давление превосходит возможности саморегу ляции, кровоток чрезмерно возрастает и нарушается целостность гематоэ нцефалического барьера в артериолах и растяжимых венулах. Нарушение ме ханизмов транспорта через эндотелиальную мембрану и раскрытие прочных межклеточных контактов приводит к экссудации жидкости в мозг. Эксперим ентально установлено, что симптомы гипертензивной энцефалопатии корре лируют с увеличением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Раз рушение этого барьера происходит еще до снижения кровотока, наблюдаемо го на поздних стадиях гипертензивной энцефалопатии. При постоянно повы шенном давлении сосуды некротизируются. Это отражается на состоянии се тчатки, где появляются чередующиеся участки сужения и расширения артер иол ("сосисочное" соединение) и экссудаты. К более поздним проявлениям отн осятся генерализованная вазодилатация, снижение кровотока, отек мозга и отек соска зрительного нерва. Однако это лишь сверхупрощенный взгляд на динамику состояния мозговых сосудов при гипертензивной энцефалопатии. Предполагается, что внутрик леточный механизм расширения сосудов заключается в нарушении обмена а рахидоновой кислоты и появлении свободных радикалов кислорода. Это вли яет на гладкомышечные клетки средней оболочки сосудов, препятствуя их д лительному сокращению, необходимому в условиях повышенного давления. О тмечено, что такое функциональное нарушение сохраняется часами после с нижения давления и его можно частично предотвратить антиоксидантами и ингибиторами синтеза простагландинов. В отсутствие снижения давления этот процесс продолжается, приводя к некрозу средней оболочки сосудов. П ри контакте протекающей крови с этими некротизированными структурами эритроциты разрушаются, что создает еще большее препятствие кровотоку и приводит к микроангиопатической гемолитической анемии. Цель лечения при гипертензивной энцефалопатии заключается в снижении среднего артериального давления для нормализации мозгового кровотока и устранения причины сосудистой патологии в течение 30— 60 мин при постоян ном контроле состояния больного. Падение давления не должно выходить за пределы нижней границы возможностей саморегуляции; при хронической ги пертензии эта граница среднего артериального давления составляет приб лизительно 120 мм рт.ст. Лучшим средством в условиях гипертензивной энцефалопатаи является нит ропруссид натрия. Прекрасный эффект имеет также внутривенное введение лабеталола. Гипертензия и другие нарушения ЦНС Часто очень трудно установить причинно-следствен ную связь между гипертензией и нарушением функций ЦНС. Все другие виды п атологии ЦНС (тромботический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, су барахноидальное кровоизлияние) встречаются чаще, чем гипертензивная э нцефалопатия. Нервная патология может служить причиной повышения давл ения (эффект Кушинга) или может быт ь вовсе не связан ной с гипертен зией. Нередко только анамнез позвол яет разгр аничить эти синдромы (табл. 1). Кома при гипертензивной энцефалопатии часто не столь глубо ка, как при внутричерепном кровоизлиянии, и может нарастать и ослаблятьс я. В тех случаях, когда причинно-следственная связь между нарушением функц ии ЦНС и артериальным давлением остается неясной, резко повышенное давл ение (более 220/130 мм рт.ст.) необходимо снижать постепенно, с тем чтобы вначале среднее артериальное давление уменьшилось на 20— 30 %. Окончательное давле ние удерживают на уровне, свойственном обычному состоянию больного и ко рригируемом привычными для больного средствами. Лечение необходимо из менить и в том случае, когда гипертензия является следствием инсульта ил и инсульт представляет осложнение расслоения аорты или инфаркта миока рда. Слишком быстрое и резкое снижение давления при тромботическом инсу льте может усугубить ишемию из-за уменьшения кровотока на пораженных уч астках мозга. Уровень артериального давления после острого инсульта в о тсутствие лечения обычно остается несколько повышенным и постепенно с нижается до исходного. Лечение гипертензии при остром инсульте необходимо проводить с осторо жностью, применяя средства, не оказывающие влияния на ЦНС; следовательно , препаратами выбора являются нитропруссид натрия и лабеталол. Таблица 1. Дифференциальная д иагностика нарушений мозгового кровообращения при гипертонии Признаки Гипертензивная энцефа- лопатия Тромбоз мозговых сосудов Внутримоз-говое кровоиз лияние Субарахноидальное крово- излияние Транзи-торная ишемия Начало Посте- пенное за 24-48 часов Острое за 1 – 2 часа Быстрое Быстрое Быстрое возможны рецидивы П рогресси- рование неврологи-ческой симптоматики Да, за 24-48 часов Мо жет иметь место в течение От неск оль- скольких минут до нескольких часов Быстрое, за несколько минут Нет Н арушение сознания На позд- них стадиях Нет, если только тромбоз не двусторонний и не в области ствола мозга Как прави ло Как пра- вило и преимущ-ественно Н ет Другие сим- птомы Усили- вающая ся головная боль, сонли-вость, судороги Могут поя- виться пе-ред транзи-торным при- ступом ише-мии во врем я сна Внезапная головная боль с н ачальной рвотой Нет Очаговые признаки Транзи- торн ые и мигри-рующие Имеются и фикси рованы Имеются и фиксированы Часто от- сутствуют Имеются, но кратко-временны Призна ки, определяе-мые в спин-номозговой жидкости Давление может быть повы-шенным Нормальные, если нет тяжелого отёка Часто обна- руживается кровь; по-вышен ие дав-ления Кровь, повы-шенное да вление Нор- мальные 3 . ГИП ЕРТЕНЗИЯ, СВЯЗАННАЯ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ Верхняя граница нормы для артериального давления в III триместре береме нности — 125/75 мм рт.ст., поэтому давление выше 140/90 мм рт.ст. при признаках и симп томах гиперрефлексии со спутанностью сознани я, го ловной болью, болями в эпи гастральной области, суд орогами или комой следует относить к "экстренной" гипертензии. Эклампсия чаще всего наблюдается у молодых женщин при первой беременности, а такж е у много-рожавших старше 35 лет, особенно при наличии анамнестических дан ных о заболевании почек и повышенном давлении. Гипертензия, связанная с беременностью, развивается обычно в III триместре, если только отсутствует пузырный занос или в анамнезе нет указаний на повышенное АД или почечное заболевание. При эклампсии кровоток в матке уменьшается, что требует контроля сердце биения плода. Начальное лечение в экстренных случаях сводится к снижени ю давления с помощью сульфата магния и гидралазина. С ульфат магния обладает как анти гиперт ензивным, так и антиэпилептическим действием. Назначается внутривенны й болюс в дозе 4— 6 г рамм , вслед за чем осуществляется инфузия со скоростью 1— 2 г/ч. Антиэпилептическое д ействие проявляется при концентрации препарата в 6— 8 мЭкв/л. Введение чр езмерного количества сульфата магния может привести к потере рефлексо в (при концентрации более 8 мЭкв/л), гипотензии и, наконец, к остановке дыхан ия (при концентрации выше 12 мЭкв/л); следовательно, необходимо контролиров ать рефлексы и при их исчезновении прекратить инфузию. Кроме того, назна чается внутривенный гидралазин (5— 10 мг). Диазоксид уменьшает подвижност ь матки, что требует применения окситоцина и в редких случаях вызывает у плода гипергликемию и гипербилирубинемию. Применяется также нитропрус сид натрия, но его инфузия не должна быть продолжительной и требует конт роля за уровнем тиоцианатов. Как было показано, лабеталол вполне безопас ен и эффективен в этой ситуации. Окончательным лечением является эвакуа ция содержимого матки. Послеродовую эклампсию лечат аналогичным образ ом (описано выше) или с помощью любых других соответствующих антигиперте нзивных препаратов. При гипертензии, вызванной беременностью, диуретик и противопоказаны. 4 . ЭКСТРЕННЫЕ СОСТОЯ НИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИИ Недостаточность левого желудочка и коронарного кровотока Основным механизмом, посредством которого острое возрастание давления влияет на сердечнососудист ую систему, является нарушение производительност и левого желудочка вследствие увеличения постнагрузки. Это повышает по требность миокарда в кислороде и может сопровождаться снижением корон арного кровотока, что в свою очередь обусловливает развитие стенокарди и, инфаркта миокарда или острой недостаточности левого желудочка с отек ом легких. При этих синдромах применяются те рапевтические средства, которые уменьшают как пред-, т ак и постнагрузку, облегчая тем самым работу сердца и снижая его потребн ость в кислороде. Прекрасными препаратами являются нитропруссид натри я и внутривенный нитроглицерин, хотя последний снижает артериальное да вление в меньшей степени. В таких случаях успешно применяется пероральн ый нифедипин, но в США его использование не разрешено. У больных с анамнез ом застойной сердечной недостаточности следует избегать применения ди азоксида, гидралазина, миноксидила и лабеталола. Дополнительными средс твами в этой ситуации являются кислород и сульфат морфина. При наличии п ризнаков венозной перегрузки может использоваться фуросемид или бумет анид. Расслаивающая аневризма грудной аорты Почти в 90 % случаев расслоения аорты ее причиной слу жит гипертензия. Как правило, остро возникает сильная боль в груди или сп ине. Локализация боли зависит от места расслоения аорты. Расслоение может захватывать сонные артер ии, обусловливая появление признаков острого инфаркта мозга. Расслоени е проксимального отдела восходящей аорты может окклюзировать коронарн ые артерии, что приводит к инфаркту миокарда или обусловливает недостат очность аортального клапана или тампонаду сердца. Артериальное давление обычно повышено, но оно может быть нормальным или даже пониженным. Могут отмечаться различия в характере пульса и артериа льного давления на разных конечностях. Расслоение аорты следует заподо зрить у любого больного с острой загрудинной болью и неврологическим де фицитом. Препаратами выбора при снижении давления в таких случаях являются проп ранолол и нитропруссид натрия. Можно использовать и триметафан. При расс лоении восходящей части аорты, а также при невозможности снижения артер иального давления показана хирургическая операция. 5 . О СТРЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ Ухудшение функции почек на фоне повышенного давле ния считают экстренным состоянием при гипертензии. При диагностике важ но знать предшествующие уровни азота мочевины и креатинина в крови. Диаг ностическими признаками являются протеинурия и присутствие в моче эри троцитов и продуктов их распада при увеличении азота мочевины и креатин ина в крови во время повышения давления. 6 . ЭКСТРЕННЫЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯН ИЯ, ВЫЗВАННЫЕ КАТЕХОЛАМИНАМИ Резкое повышение уровня катехоламинов в крови нез ависимо от возрастания чувствительности адренергических рецепторов м ожет привести к острой си мптоматической гипертен зии. Фео хромоцитома проявляется эпизодическим по вышением артериального давления, приступами головной боли, приливами к рови к лицу и диареей. Прим енение ингибиторов моно аминокси дазы препятствует метаболизму адренерг ических соединений и в случае одновременного использования симпатомим етиков может вызвать гипертензию. Предшественником адренергических со единений является тирамин, и у пациентов, потребляющих тираминсодержащ ие продукты (вино Кианти, выдержанный сыр, пиво, маринованная сельдь), разв иваются признаки и симптомы адренергической гиперактивности. Гипертен зия может быть также спровоцирована отпускаемыми без рецепта средства ми от насморка и таблетками для похудания. К тяжелому гиперадренергичес кому состоянию приводит отмена клонидина, особенно если одновременно о тменяются р-блокаторы. Подобные гиперадренергические состояния лучше всего купируются а- и р-блокадой с использованием лабеталола. 7 . В ЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Общие замечания Идеальное антигипертензивное средство, которое с ледовало бы применять при экстренных с остояниях, связанных с гипертен зией, должно действовать быст ро, контролируемым и предсказуемым образом, обладать незначительными п обочными эффектами, быть безопасным в сочетании с другими лекарственны ми препаратами, иметь мало противопоказаний и не оказывать вредного вли яния на минутный объем или кровоток в миокарде, мозге и почках. Общим коне чным звеном в острой ситуации должно быть расширение сосудов за счет изм енения мембранных рецепторов или внутриклеточных посредников. Клеточная физиология Постсинаптические а - рецепторы стимулируются выделяющимся в синаптическую щ ель норадреналином, что вызывает высвобождение внутриклеточных запасо в кальция и приводит к сокращению гладких мышц. а 2 -Рецепторы обнаруживаются как на пресинаптически х, так и на постсинаптических мембранах. Постсинаптическии а - рецептор стимулируется циркулирующи м в крови норадреналином, что вызывает приток кальция и обусловливает со кращение гладких мышц. Стимуляция пресинаптического а 2 -рецептора препятствует дальнейшему выделению норадреналина (петля отрицатель ной обр атной связи) . Препараты, являющиеся неспецифическ ими блокаторами а-рецепторов, могут снижать давление, расширяя гладкие м ышцы, однако они не предотвращают дальнейшего высвобождения норадрена лина из нервных окончаний. Препар аты, избирательн о блокирующие а2 -рецепторы, вызывают аналогичное с нижение давления, но они не блокируют пресинаптические а 2 -рецепторы и, следовательно, не влияют на функционирование системы отрицательной обратной связи. Стимуляция а - рецепторов в ЦН С понижает симпатический тонус, приводя к брадикардии, гипотензии и сонл ивости. Кальций поступает в клетки по высокому градиенту концентраций. Оказавш ись в гладкомышечных клетках, кальций соединяется с кальмодулином, кото рый затем обеспечивает взаимодействие миозина и актина, что приводит к с окращению. Даже небольшие изменения концентрации внутриклеточного кал ьция вызывают существенное изменение сосудистого тонуса. Блокаторы кальциевых каналов по-разному действуют на различные сосуды. Как правило, они предотвращают приток кальция, сопровождающий деполяри зацию клеточной мембраны, блокируя его поступление через медленные кан алы, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивлени я. 8 . ОСНОВНЫЕ СРЕ ДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЭК СТРЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ, СВЯ ЗАННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Нитропруссид натрия (ниприд) Эффекты и фармакология Нитропруссид натрия, быстро действующий вазодила татор (расширяет артериолы и вены), может применяться при любом критичес ком состоянии, связанном с гипертензией, хотя при г ипер тензии, вызванной беременностью, он не являет ся препаратом выбора. Это соединение взаимодействует с цистеином, в резу льтате чего образуется нитрозоцистеин — мощный активатор гуанилатцик лазы. Последняя стимулирует образование циклического ГМФ, расслабляющ его гладкую мускулатуру. Расслабляются гладкие мышцы как артерий, так и вен, что уменьшает пред- и постнагрузку, обусловливая снижение потребнос ти миокарда в кислороде. Хотя нитропруссид не обладает непосредственны м хронотропным эффектом, частота сердечных сокращений несколько возра стает вследствие срабатывания опосредованного барорецепторами рефле кса. Минутный объем и миокардиальный кровоток не изменяются. Расширение коронарных сосудов, обладающих слабым сопротивле нием, теоретически могло бы при вести к синдрому об крадывания на фоне коронарной недостаточности. Снижение мозгового кро вотока зависит от дозы препарата. Почечный кровоток не изменяется, а акт ивность ренина плазмы возрастает. Может иметь место шунтирование крово тока в легких, что усиливает гипоксию. Нитропруссид начинает действовать почти немедленно; длительность его действия составляет 1— 2 мин уты , а период полураспада в плазме — 3— 4 мин уты . Сульфгидрильные группы крови внач але метаболизмруют нитропруссид до цианида, который под действием пече ночной роданазы превращается в тиоцио нат. Последний выводится из организма почками. Показания Нитропруссид натрия является первым препаратом в ыбора при всех критических состояниях, связанных с гипертензией, за искл ючением дородовой эклампсии. В случае неэффективности других средств л ечения он может использоваться и при эклампсии, а также при послеродовой эклампсии. Применение нитропруссида у детей вполне безопасно. Применение Первоначальная цель лечения — снижение диастоли ческого артериального давления на 30 % за 30— 60 мин. Безусловным ориентиром в лечении является оценка клинических признаков и симптомов. Ниприд в количестве 50 мг разводится в 500 мл дистиллированной воды (100 мкг/мл); инфузия начинается со скорости 0,5 мкг/кг в минуту и быстро титруется вплот ь до достижения желаемого артериального давления. Эффективная доза сос тавляет в среднем 3 мкг/кг в минуту с колебаниями от 0,5 до 10 мкг/кг в минуту. Од новременно с инфузией нитропруссида следует начать поддерживающую ант игипертензивную терапию. Артериальное давление в начальный период тит рования нитропруссида измеряется каждые несколько минут. Для назначен ия терапии не требуется наличия внутриартериальной линии, но при длител ьном лечении она необходима. Инфузионную жидкость не следует использов ать для одновременного введения других препаратов. Инфузионный сосуд с ледует обернуть алюминиевой фольгой и не хранить более суток. Побочные эффекты и противопоказания Наиболее частым осложнением является гипотензия. Интоксикация цианидами наблюдается редко, но она может иметь место при д лительной инфузии или нарушении функции печени. Симптомы интоксикации тиоционатом (шум в ушах, затума ненность зрения, мышечная слабость, изменение психического состояния и судороги) чаще отмечаются после длительной инфузии и у больн ых с почечной недостаточностью. Необходим тщательный мониторинг инфуз ии, что может представлять определенную проблему во многих отделениях н еотложной помощи. Нитропруссид подавляет опосредуемую гипоксией вазок онстрикцию в легочной сосудистой сети и, следовательно, может увеличить перфузию невентилируемых участков легких. Одновременное применение кл онидина вызывает инфаркт миокарда. До госпитализации пациента использ овать нитропруссид не следует. Лабеталол (нормодин, трандат) Эффекты и фармакология Лабеталол является конкурент ным избирательным блокатором а2 -рецепт оров и конкурентным неизбирательным р-блокатором (одинаково действующим на р,- и р 2 -рецепторы). Его р-блокируюший эффект п ревосходит блокирующий в 4— 8 раз. Как а-блокатор лабеталол в 6— 10 раз слабе е фентоламина; его р-блокирующее действие в 1,5— 4 раза слабее, чем у пропран олола. Гипотензивная реакция обусловливается а- и р-блокирующими эффект ами, а также прямым сосудорасширяющим действием. При пероральном введении лабеталол быстро всасывается; период полурас пада при абсорбции составляет 0,23 ч аса (для таблеток), причем максимальная концентрация в плазме дос тигается через 0,82 ч аса . Уже пр и первом прохождении через печень метаболизируется значительное колич ество препарата, поэтому пероральное назначение лабеталола при наличи и печеночного заболевания требует особой осторожности. Биодоступность пероральной дозы составляет лишь 25 %, но она возрастает при приеме препарата с пищ ей, на фоне цимет идина, а также у пожилых лиц. Период полувыведения пероральной дозы — пр имерно 8 ч асов . При внутривенном введении лабеталол быстро распределяется в периферич еских тканях; объем распределения велик — 15,7 л/кг. Период полувыведения с оставляет 5 ч асов 30 мин ут . Действие после внутривенного вв едения начинается через 5— 10 мин ут , достигает максимума через 10— 15 мин ут и продолжается 8 ч асов . Лабеталол метаболизируется в основном в печени, с мочой выделяется мене е 5 % активного вещества. Он м ожет безопасно применяться без изменения дозировки и при тяжелой почеч ной недостаточности. Основные гемодинамические эффекты сводятся к снижению систолического артериального давления и общего периферического сопротивления сосудо в. Рефлекторную тахикардию, связанную с неизбирательной блокадой а-реце пторов, исключает избирательная блокада а2 -рецепторов постсинаптической мем браны, а также р2 -блокирующее действие препарата. По сле внутривенной дозы лабеталола минутный объем не изменяется или неск олько уменьшается. Давление в легочной артерии и давление заклинивания в легких снижаются. Мозговой кровоток не уменьшается, несмотря на значит ельное снижение артериального давления. При введении лабеталола почеч ный кровоток или скорость клубочковой фильтрации не изменяется, а актив ность ангиотензина II уменьшается. Было показано некоторое противоаритмическое д ействие лабеталола при аритмиях, вызываемых оубаином, а также при наруше ниях ритма адренергического происхождения. При хроническом применении лабеталола может наблюдаться задержка жидкости. Обладая неизбирательной р-блокирующей активностью, лабеталол снижает о бъем форсированного выдоха (ОФВ1 ) у больных с астмой и хроническим обструктивным заболевание м легких. Он может ослаблять реакцию на р-агонисты, применяемые при лечен ии бронхоспазма. Показания Лабеталол является прекрасным внутривенным сред ством лечения при критических состояниях, связанных с гипертензией, и мо жет применяться в случае неэффективности нитропруссида натрия. При сро чных гипертензивных состояниях он может назначаться перорально. Поско льку лабеталол обеспечивает плавное и длительное снижение артериально го давления, он может применяться у больных с нарушением мозгового крово обращения без опасения какого-либо влияния на кровоток в мозге. Так как о н не вызывает рефлекторной тахикардии, его применение безопасно и при иш емической болезни сердца. Он является идеальным препаратом выбора при с остояниях, связанных с чрезмерной катехоламиновой стимуляцией (феохро моцитома, критические гипертензивные состояния, вызванные ингибиторам и моноаминоксидазы и резкой отменой клонидина). Его можно без опасений и спользовать при гипертензии, вызванной беременностью. Данные о примене нии лабеталола на догоспитальном этапе отсутствуют. Применение При одномоментном внутривенном введении лабетал ола артериальное давление н ачинает снижаться в п ервые 5 минут ; максимальная реакция наблюдается на 10-й минуте, а длительность де йствия препарата может достигать 6 ч асов . Степень пад ения давления зависит от быстроты введения лабеталола. Его можно вводить повторно в возрастаю щих количествах, начиная с 20— 40 мг. В случае недостаточной реакции вводят ся удвоенные дозы препарата каждые 30— 60 мин ут вплоть до получения адекватной реакции или до тех пор, пока общая доза не достигнет 300 мг. Лабеталол применяется также в виде дли тельной внутривенной инфузии, для чего 200 мг препарата растворяют в 200 мл ди стиллированной воды и вводят со скоростью 2 мг/мин (2 мл/мин). При достаточно м снижении артериального давления инфузию прекращают. Начальная перор альная доза лабеталола при связанных с гипертензией критических состо яниях составляет 200 мг. Побочные эффекты и противопоказания Ввиду значительного объема распределения и длите льного периода полувыведения лабеталол имеет продолжительное действи е. У 5 % больных наблюдается ортостатическая гипотензия. Неизбирательный р-блокирующий эффект лабеталола может усугубить сердечную недостаточн ость и вызвать бронхоспазм. Отмечается также чувство онемения в волосис той части головы. В случае введения небольших доз препарата при катехола мин - индуцированном кризе мо жет наблюдаться парадоксальный гипертензивный эффект, что объясняется преобладанием р-блокирующего действия, когда а-рецепторы остаются непр икрытыми и продолжают взаимодействовать с катехоламинами крови. Внутривенное введение нитроглицерина Эффекты и фармакология Нитроглицерин вызывает расширение артериол и вен , а также крупных коронарных артерий, в большей степени влияя на емкостны е сосуды. При внутривенном введении он оказывает почти немедленное дейс твие и имеет период полураспада в 4 мин уты . Считается, что механизм действия нитроглицерина заключ ается в окислении сульфгидрильных групп нитратных рецепторов гладкой мускулатуры с образованием дисульфидных связей. В печени нитроглицери н метаболизируется глутатион-редуктазной системой с отщеплением нитра тной группы. Минутный объем сердца не изменяется или несколько снижаетс я. Показания Нитроглицерин для внутривенного использования я вляется препаратом выбора при умеренной гипертензии, осложняющей нест абильную стенокардию или инфаркт миокарда. У пациентов с ишемической бо лезнью сердца он оказывает менее неблагоприятное влияние на легочный г азообмен и коллатеральный коронарный кровоток по сравнению с нитропру ссидом натрия. Применение Внутривенную инфузию начинают проводить со скоро стью 5— 10 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 5 мкг каждые 3— 5 мин ут , пока не исчезнут симптомы или не нач нут преобладать отрицательные эффекты. Побочные эффекты и противопоказания К наиболее частым побочным эффектам относятся гол овная боль, тахикардия, тошнота, рвота, гипоксия и постуральная гипотенз ия. 9 . ДОПОЛНИТЕЛЬ НЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КРИТИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ГИПЕРТЕН ЗИЕЙ Эти средства в прошлом широко применялись для куп ирования критических состояний, связанных с гипертензией, но появление новых, более безопасных и не менее эффективных препаратов уменьшило их з начимость. Тем не менее, они п родолжают играть определенную роль в терапии гипертензивных критическ их состояний. Триметафан-камсилат (арфонад) Эффекты и фармакология Триметафан оказывает свое антигипертензивное де йствие посредством ганглионарной блокады, влияя как на адренергически е, так и на холинергические ганглии, но он обладает и непосредственным со судорасширяющим эффектом. Развивается рефлекторная тахикардия, снижаю тся минутный объем и кровоток в почках и матке. Способность уменьшать ма ксимальную скорость нарастания давления в аорте делает арфонад идеаль ным средством при расслоении аорты. Показания Триметафан-камсилат применяется при расслоении а орты нисходящего типа в том случае, когда с помощью нитропруссида и проп ранолола не удается снизить артериальное давление. Этот препарат полез ен также при остром отеке легких на почве гипертензии. Применение Препарат в количестве 500 мг растворяют в 500 мл дистил лированной воды (1 мг/мл); инфузию начинают со скоростью 1 — 4 мг/мин, а затем т итруют дозу до получения желаемого давления. Из-за потери вазомоторных р ефлексов артериальное давление может еще больше понизиться при постур альных изменениях у больного. Побочные эффекты и противопоказания Очень часто наблюдаются тахикардия, паралитическ ая непроходимость кишечника, задержка мочи, мидриаз и паралич аккомодац ии. В течение суток развивается тахифилаксия. Триметафан противопоказа н при беременности, поскольку он снижает сократимость матки. Его примене ние требует особой осторожности при заболевании сердца, надпочечников ой недостаточности и диабете, а также у больных с аллергией в анамнезе (вс ледствие высвобождения гистамина) или получающих стероиды. Диазоксид (гиперстат) Эффекты и фармакология Диазоксид является прямым артериолярным дилатат ором и, хотя он способен также прямо расширять вены, в действительности н аблюдается их рефлекторное сужение, что сохраняет преднагрузку на серд це. Возникает выраженная рефлекторная тахикардия, приводящая к повышен ию миокардиальной сократимости, минутного объема и потребности сердца в кислороде. Диазоксид не обладает седативным эффектом. Кровоток в мозге , почках и коронарных артериях сохраняется. Гипотензивное действие начинается через 1— 2 мин после внутривенного вв едения, а максимальный эффект отмечается через 5— 10 мин ут . Начальный полупериод распределени я в организме невелик, но полупериод выведения составляет 48 ч асов . Гипотензивное действие может про должаться до 12— 24 ч асов . В печ ени диазоксид метаболизируется до неактивных соединений, которые выво дятся с мочой. Показания Основным показанием к применению диазоксида служ ат ги-пертензивные неотложные состояния, при которых не практикуется ис пользование нитропруссида (например, при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе); однако при наличии сердечно-сосудистого заболев ания следует избегать его введения. С появлением других столь же эффекти вных препаратов, вызывающих меньшие осложнения, показания к применению диазоксида сузились. Применение Внутривенно вводятся болюсные дозы (50 мг) диазоксид а каждые 5— 10 мин ут до тех пор, пока не будет достигнут нужный результат. Альтернативно может проводит ься постоянная инфузия со скоростью 15— 30 мг/мин до общей дозы 5— 8 мг/кг или до получения адекватной гипотензивной реакции. Для предотвращения зад ержки натрия и воды может использоваться фуро семид, а в случае развития симптоматической тахикарди и — пропранолол. Последний способен значительно потенцировать гипоте нзивный эффект диазоксида. Побочные эффекты и противопоказания Этот препарат не обеспечивает контролированного снижения артериального давления. При одномоментном введении более 150 мг может развиться тяжелая и длительная гипотензия. Рефлекторная тахикар дия в ряде случаев индуцирует стенокардию и инфаркт миокарда; может набл юдаться задержка натрия и воды, а также гипергликемия. Почечное заболева ние, по-видимому, потенцирует гипотензивную реакцию. Потенциальная эффе ктивность диазоксида при эклампсии нивелируется снижением сократимос ти матки (что можно компенсировать окситоцином), гипергликемией и гиперб илирубинемией у плода. Диазоксид противопоказан при поражении коронарных артерий, стенокарди и, инфаркте миокарда, расслоении и коаркта ции аорты, внутри мозговом кровоизлиянии и отеке легких. Его не следует применять вместе с диуретиками тиазинового ряда, аминофи ллином, гидралазином, резерпином, клонидином или а-метилдопа. Он может потенцировать эффект кума ди на. Гипотензию, развивающуюся при использовании диазоксида, можно снять вв едением больших объемов жидкости или симпатомиметиками. 10 . ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СРОЧНЫХ СИТУАЦИЯХ, СВЯЗ АННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Блокаторы кальциевых каналов Нифедипин (прокардия) Эффекты и фармакология Нифедипин расширяет коронарные и периферические артерии, не обладает прямым хронотропным эффектом и оказывает слабое от рицательное инотропное действие. Это приводит к некоторому повышению ч астоты сердечных сокращений, но не сопровождается постуральной гипоте нзией. Нифедипин метаболизируется в печени, поэтому при почечной недост аточности нет необходимости в измене нии его дози ровки. При перораль ном введении уровень нифедипин а в плазме коррелирует с величиной дозы, однако, полупериод клиренса (от 2 до 4 ч асов ) и время достижения максимальной концентраци и постоянны при любой дозе. Гипотензивный эффект препарата коррелирует с его плазменным уровнем. Как пероральное, так и подъязычное применение нифедипина быстро приводит к всплеску симпатической активности с резк им повышением плазменного содержания норадреналина, кортизона, ренина и ангиотензина I и II . Длительное влияни е на ренин-ангиотензиновую систему отсутствует. Максимальная гипотензивная реакция наблюдается через 30 мин после перор ального введения препарата. Нифедипин несколько увеличивает (или не изм еняет) скорость клубочко-вой фильтрации и почечный кровоток и обладает о пределенным диуретическим, натрийуретическим и урикозурическим дейст вием. Он эффективен в контроле давления при ренова-скулярной гипертензи и. В течение 1— 2 ч асов после п риема нифедипина внутрь отмечается легкая тахикардия. После пероральной дозы препарата у больных без застойной сердечной нед остаточности снижается периферическое сосудистое сопротивление, повы шается сердечный индекс и уменьшается давление заклинивания в легочны х капиллярах. Максимальное значение dp / dt остается без изменений или несколько уменьшается. Нифедипин может улуч шать сердечную деятельность при нарушении функции желудочков. При тяже лой застойной сердечной недостаточности, наблюдаемые благоприятные эффекты уравновешиваются не большим, но существенным отрицательным инотропным действием, поэтому у таких больных этот препарат следует применять с осторожностью. Хотя сублингвальный нифедипин назначается часто, его всасывание в поло сти рта происходит гораздо медленнее всасывания слизистой оболочкой ж елудка, поэтому его максимальный уровень в плазме достигается позже и бы вает более низким, чем при пероральном введении. Всасывание в желудке ув еличивается, если капсулу перед проглатыванием раздробить, а затем запи ть водой. Показания Нифедипин является прекрасным средством при сроч ных состояниях, связанных с гипертензией. Применение Нифедипин можно давать в дозе 10 мг под язык, проколо в капсулу, а затем попросив больного разгрызть ее и проглотить. Альтерна тивно препарат можно назначать внутрь в дозе 10— 20 мг. После перорального введения 20 мг гипотензивный эффект появляется в течение 5 мин ут , достигает максимума через 20— 30 мин ут и сохраняется на протяжен ии 4— 5 ч асов . Побочные эффекты и противопоказания Нифедипин может вызыв ать го ловную боль, ощущение жжен ия, приливы крови к лицу, а также отеки ног и околоорбитальных тканей. При использовании нифедипи на вместе с диуретиками может развиться постуральная гипотензия. Влиян ие на сердечный индекс при дисфункции левого желудочка непостоянно, и мо жет развиться сердечная недостаточность. Терапевтические дозы нифедип ина практически не влияют на проводящую систему сердца. Имеются сообщен ия об обратимом нарушении функции почек после короткого курса лечения н ифедипином. Описана реактивная гипертензия, а также усугубление ишемии миокарда при быстрой отмене препарата. Эти симптомы могут появиться чер ез 24 ч аса после приема послед ней дозы и купируются блокаторами кальциевых каналов. Нифедипин нельзя применять при расслоении аорты, если только одновременно не вводятся р-б локаторы. Артериолярные дилататоры прямого действия Гидралазин (апрессолин) Эффекты и фармакология Гидралазин, один из первых антигипертензивных пре паратов, непосредственно расширяет артериолы, начиная действовать в те чение 10 мин после внутривенного введения; продолжительность его действи я составляет 3— 8 ч асов . При вн утримышечном введении он начинает действовать через 20 мин, а при перорал ьном — через 30 мин ут . Препара т вызывает рефлекторную тахикардию и увеличивает сердечный выброс. Он о бусловливает также задержку натрия и воды в организме и повышает плазме нное содержание ренина и катехоламинов. Период его полураспада в плазме составляет 2— 4 ч ас а, но анти гипертензивный эффект сохраняется гораз до дольше, чем можно было бы ожидать на основании плазменного уровня пре парата. Гидралазин можно обнаружить в сосудистой стенке намного поздне е его исчезновения из плазмы. Он метаболизируется путем ацетилирования в печени и стенке кишечника. У пациентов с медленным ацетилированием выш е частота гипотензии и осложнений, связанных с интоксикацией. В США к так им "медленным ацетиляторам" относят примерно 50 % населения. Метаболизм гид ралазина осущест вляется также посредством гидро ксилирова ния кольца и конъю гации. За 48 ч асов из организма выводится 80 % гидралазина и его метаболитов. При п очечной недостаточности период полувыведения увеличивается, поэтому т аким больным следует назначать более низкие дозы препарата. Показания В настоящее время основным показанием к парентера льному применению гидралазина служит гипертензия, вызываемая беременн остью. Как правило, он назначается перорально в качестве дополнения к др угим лекарственным препаратам. Применение Яри эклампсии вводят 5— 10 мг гидралазина внутривен но или 10-20 мг внутримышечно. Через 30 мин дозу можно повторить. Побочные эффекты и противопоказания При заболевании коронарных артерий и расслоении а орты (в анамнезе) применение гидралазина не рекомендуется ввиду его неже лательных сердечных эффектов. Этот препарат обусловливает задержку на трия и воды в организме и часто вызывает головную боль, тошноту, рвоту, тах икардию, сонливость и постуральную гипотензию. При хроническом перорал ьном применении гидралазина возможно развитие волчаночнопо-добного си ндрома. Миноксидил (лонитен) Эффекты и фармакология Миноксидил при пероральном введении сильно расши ряет артериолы. Его эффект определяется блокадой поступления кальция ч ерез клеточную мембрану. Действие начинается через 2 ч аса , достигает максимума через 4 ч асов и продолжается 12 ч асов . При пероральном введении всас ывается 90 % препарата; его уровень в плазме достигает максимума через 1 ч ас . Миноксидил конъюгируетс я в печени и при почечной недостаточности не накапливается в организме. Он вызывает задержку жидкости и должен использоваться вместе с диурети ками. Частым эффектом является рефлекторная тахикардия. Показания Миноксидил можно назначать перорально для быстро го снижения давления при срочных гипертензивных состояниях, когда друг ие средства оказываются неэффективными. Препарат безопасен у пациенто в с азотемией. Применение Перорально назначают 10— 20 мг препарата; в случае не обходимости дозу повторяют через 4 ч аса . Для контроля симптоматической тахикардии может потребоват ься введение р-блокаторов, однако при этом не исключается чрезмерный гип отензивный эффект. Задержка натрия и воды в организме требует применени я диуретиков. Побочные эффекты и противопоказания Миноксидил противопоказан при недавнем инфаркте миокарда, феохромоцитоме, застойной сердечной недостаточности и в случ аях известной гиперсенситивности. При хроническом применении возможно развитие гирсутизма. Адреноблокаторы Празозин (минипресс) Эффекты и фармакология Празозин действует пу тем бл окады постсинаптических а2 -рецепторов, н е затрагивая пресинаптический а 2 -рецептор, что оставляет возможность влияния на дал ьнейшее высвобождение норадреналина в синаптическую щель. Он оказывае т одинаковое (по силе) действие на артерии и вены. Острое введение не вызыв ает рефлекторной тахикардии, не изменяет сердечного индекса и перфузии миокарда и мозга. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации о стаются без изменений. Показания Празозин может применяться в срочных ситуациях, с вязанных с гипертензией. Применение Начальная пероральная доза составляет 1 мг. Более в ысокие дозы для начальной терапии непригодны. Гипотензивный эффект воз никает через 30 мин и достигает своего максимума через 2— 4 ч аса . Побочные эффекты и противопоказания Ортостатическая гипотензия, наблюдаемая обычно л ишь после первой дозы, усугубляется легочной дегидратацией и приемом бо лее 2 мг препарата. р-Блокаторы усиливают гипотензивный эффект. Передози ровка сопровождается сонливостью и угнетением рефлексов. Фентоламин (регитин) Эффекты и фармакология Фентоламин является внутривенным неспецифическ им а-адренергическим блокатором. Показания Фентоламин может использоваться при неотложных с остояниях, вызванных катехоламинами, но в настоящее время он больше не я вляется препаратом выбора в связи с внедрением в практику лабеталола. Применение Внутривенно вводится 5-миллиграммовый болюс, посл е чего осуществляется длительная инфузия раствора, содержащего 100 мг фен толамина в 1000 мл дистиллированной воды. Побочные эффекты и противопоказания Наиболее серьезными побочными эффектами фентола мина являются тахикардия и ортостатическая гипотензия. Сообщалось так же о возникновении импотенции, тошноты, рвоты, диареи и носового кровоте чения. Адренергические агонисты Клонидин (катапресс) Эффекты и фармакология Клонидин в дозах, применяемых при гипертензии, обл адает мощными центральными а 2 -агонистическими эффектами. Стимуляция постсинаптических р ецепторов в центральной нервной системе приводит к значительному сниж ению активности симпатической системы и уровня катехоламинов в плазме крови. Хотя клонидин снижает базальный симпатический тонус, вазомоторн ые рефлексы не изменяются, следовательно, при использовании терапевтич еских доз клонидина постуральная гипотензия отсутствует. Клонидин чер ез центральные механизмы снижает секрецию ренина. В результате наблюда ется падение артериального давления, а также брадикардия и седативный э ффект. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации не изменяют ся. Минутный объем в покое уменьшается, но его реакция на физическую нагр узку остается нормальной. При пероральном введении действие клонидина начинается через 30— 60 мин ут , достигает максимума чере з 2— 4 ч аса и продолжается 6— 8 ч асов . Клонидин легко проход ит через гематоэнцефа-лический барьер. Примерно 50 % экскретируется в неиз мененном виде с мочой в первые сутки. При почечной недостаточности клони дин экскретируется с калом. При диализе выводится очень незначительное количество препарата. Показания Клонидин — прекрасное средство лечения гипертон ических кризов. Его можно применять у пожилых лиц, а также при почечной не достаточности. Применение Перорально вводят 0,2 мг, а затем каждый час по 0,1 мг до тех пор, пока диастолическое давление не упадет ниже 115 мм рт.ст. или не будет достигнута максимальная доза 0,7 мг. В типичных случаях для снижения давления необходима доза в 0,3— 0,4 мг, а время, которое для этого требуется, составляет в среднем 24— 45 мин ут . После применения клонидина н ет необходимости в его выведении. Побочные эффекты и противопоказания Наиболее часто отмечаются седативный эффект и сух ость во рту. Иногда, особенно у больных с синдромом слабости синусового у зла, возникает брадикардия. Ортостатическая гипотензия при использова нии терапевтических доз обычно не развивается, но при одновременном наз начении диуретиков ее возникновение вполне возможно. При резкой отмене высоких доз клонидина могут наблюдаться гипертензия "отдачи" и "перехлес т" давления. ПРЕПАРАТЫ, ВЛИ ЯЮЩИЕ НА РЕНИН-АНГИОТЕ НЗИНОВУЮ СИСТЕМУ Каптоприл (капот ен) Эффекты и фармакология Этот ингибитор ангиотензинпревращающего фермен та при пероральном введении оказывает мощное антигипертензивное дейст вие. Он быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, начиная действов ать через 30 мин ут . Максимальн ый эффект развивается через 50— 90 мин; продолжительность его действия сос тавляет 4— 6 ч асов . Каптоприл эффективен при застойной сердечной недостаточности. Он не влияет на мин утный объем или частоту сердечных сокращений. У больных с низкой активно стью ренина плазмы этот препарат ненадежен. Мозго вой кровоток не изменяется. Кап топрил быстро мета болизируется и выводится из организма с мочой. При почечной недостаточн ости его содержание в плазме крови возрастает, поэтому при хроническом п рименении следует уменьшать дозировку. Барорецепторные рефлексы сохра няются; постуральная гипотензия наблюдается редко. Показания Показания ограничиваются теми ургентными состоя ниями, в основе которых лежит известная реноваскулярная гипертензия, на пример гипертензия, связанная со склеродермой. Применение Каптоприл назначается перорально по 25 мг 3 раза в де нь. Побочные эффекты и противопоказания При хроническом применении каптоприла могут возн икнуть лейкопения и протеинурия. Нередко отмечаются также кожные высып ания, кашель и потеря вкусовой чувствительности (агевзия). Каптоприл нел ьзя применять вместе с калийсберегаюшими диуретиками или с калиевыми д обавками, так как при этом может развиться гиперкалиемия. 11 . ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГИ ПЕРТЕНЗИИ Петлевые диуретики : фур осемид (лазикс) и буметанид (бумекс) Эффекты и фармакология Гипотензивные эффекты обусловливаются увеличен ием венозной емкости и уменьшением объема плазмы. Диуретический эффект начинается в течение 5 мин ут , достигает максимума через 30 мин ут и продолжается 2 ч асов . Эти препараты могут снижать минутный объем, но расширяют поч ечные артерии. Они выводятся из организма в неизмененном виде почками, н о при ухудшении почечной экскреции они появляются в желчи. При нарушении почечной и печеночной функции фуросемид следует применять с осторожно стью. Показания Фуросемид и буметанид применяются главным образо м в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, вызывающими з адержку натрия и воды в организме. Их не следует использовать в качестве основных средств лечения при срочных или неотложных гипертензивных со стояниях, поскольку сокращение объема плазмы стимулирует секрецию рен ина и увеличивает сужение сосудов. Применение Начальная доза фуросемида составляет 40 мг (внутрив енно). Через 30— 60 мин ут можно п овторно ввести удвоенную дозу. Первоначальная доза буметанида составл яет 1— 2 мг. Побочные эффекты и противопоказания Острыми побочными эффектами наиболее часто являю тся ги-покалиемия, гиповолемия и ортостатическая гипотензия. При очень в ысоких дозах и при быстром внутривенном введении фуросемида возможны я вления ототоксичности. При беременности эти препараты противопоказаны . Пропранолол (индерал) Эффекты и фармакология Пропранолол является неизбирательным р-блокатор ом; предполагаемый механизм его гипотензивного действия включает след ующее: уменьшение минутного объема, адаптацию кровотока, перенастройку барорецепторов, изменение сердечных рефлексов при высоком давлении, сн ижение активности ренина плазмы, нарушение синтеза катехоламинов, угне тение пре-синаптических р-рецепторов и центральные эффекты активного м етаболита этого препарата. Показания Пропранолол используется главным образом в качес тве дополнительного средства при лечении другими препаратами. При сост ояниях, характеризующихся избыточной секрецией катехоламинов (феохром оцитома, отмена клонидина, реакции на ингибиторы моноаминоксидазы), проп ранолол может применяться в сочетании с фентоламином или нитропруссид ом. Назначение пропранолола в сочетании с нитропруссидом является лече нием выбора при наличии расслаиваюшей аневризмы грудной аорты. Пропран олол может потребоваться для противодействия рефлекторной тахикардии , индуцируемой многими вазо-дилататорами. Применение Пропранолол вводят внутривенно со скоростью, не п ревышающей 1 мг/мин, в общей дозе 0,1— 0,2 мг/кг. При использовании пропранолол а вместе с сильными сосудорасширяющими средствами необходима особая о сторожность ввиду возможной аддитивности эффектов. Побочные эффекты и противопоказания Неизбирательная блокада (3-реиепторов у предраспо ложенных лиц может вызвать бронхоспазм. Может наблюдаться декомпенсац ия функции левого желудочка, а также сердечные блоки и брадикардия. Резк ая отмена р-блокаторов иногда сопровождается стенокардией или и нфарктом. Ввиду ослабления адре нер гического ответа, наблюдаемого при гипогликемии, пропранолол при инсул инзависимом диабете следует применять с осторожностью. Его нельзя ввод ить вместе с клонидином, так как одновременная отмена обоих препаратов м ожет спровоцировать неотложное гипертензивное состояние. Если пропран олол вводится одновременно (или в пределах 1 ч аса ) с верапамилом или дилтиаземом, то может развиться выраженная брадикардия или блокада сердца. 12 . О СЛОЖНЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ Характерные осложнения антигипертензивной тера пии сводятся к симптомам резкой отмены или передозировки соответствую щих медикаментозных препаратов. Быстрая отмена Отмена гипертензивных пр еп аратов, влияющих на адренерги ческую систему, може т обусловить одну из пяти реакций: 1) у небольшого процента больных сохран яется нормальное артериальное давление, возможно, в связи с адаптацией и х барорецепторов; 2) у части больных артериальное давление возвращается к исходному (до лечения) уровню в течение нескольких недель; 3) у большинст ва больных возврат давления к исходному уровню не сопровождается возоб новлением симптомов гипертензии; 4) давление очень быстро возвращается к исходному уровню, при этом могут появиться признаки симпатической свер хактивности; 5) АД с избытком перекрывает уровень, существовавший до нача ла лечения, что сопровождается признаками чрезмерной симптоматической активности и дисфункции органов. Именно чрезмерное превышение давлени я может обусловить критическое гипертензивное состояние. С риском подо бных осложнений сопряжено применение таких препаратов, как клонидин, р-б локаторы и блокаторы кальциевых каналов. Действие механизма перехлеста давления при отмене клонидина включает усиление симпатической импульсации, увеличение активности ренина плаз мы и повышение чувствительности адренергических рецепторов к норадреналину. Это действие ус иливается, если одновременно с клонидином отменяется р-блокатор, а также при высоких суточных дозах клонидина. Хроническое применение р-блокато ров приводит к сенситизации р-рецепторов, что наря ду с усилением симпатической им пульсации, наблюда емой при отмене клонидина, может обусловить критическое гипертензивно е состояние. Лечение синдрома отмены зависит от клинических проявлений. Если у больн ого наблюдаются признаки симпатической гиперактивности, то первым пре паратом выбора должен быть лабеталол. При использовании лабеталола нео бходима особая осторожность, так как в низких дозах он может способствов ать дальнейшему повышению давления в связи с преобладанием р-блокирующ его эффекта. Во вторую очередь следует использовать сочетание фентолам ина с пропранололом. Симптомы стенокардии или инфаркта миокарда снимаю т лабеталолом, пропранололом или внутривенным введением нитроглицерин а. По имеющимся данным, быстрая отмена р-блокаторов и блокаторов кальциевы х каналов провоцирует аритмии, стенокардию и инфаркт миокарда. Передозировка антигипертензивных препаратов При передозировке клонидина наблюдаются брадика рдия, сонливость, сужение зрачков, гиповентиляция и гипертензия. Последн яя обусловливается стимуляцией периферических постси-наптических а 2 -рецепторов, что сопровожда ется сужением сосудов. Эти симптомы могут быть устранены налоксоном. Эфф екты, вызванные введением 0,6 мг клонидина, снимаются 10 мг толазолина. Передозировка лабеталола может привести к тяжелой гипотензии, требующ ей активного лечения адренергическими препаратами и вливанием жидкост ей. Передозировка нифедипина приводит к гипотензии, которая лечится с помо щью жидкостей и адреномиметиков. При передозировке верапамила назнача ется хлорид кальция. Передозировка пропранолола может вызвать брадикардию и снизить сердеч ный выброс. Для ликвидации отрицательного инотропного действия пропра нолола вводится глюкагон. Нарушения электролитного обмена При хроническом применении диуретиков могут разв иться выраженная гипокалиемия и гипомагниемия, которые способны вызва ть тяжелую желудочковую аритмию. Л ИТЕРАТУРА 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 р ед. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Клиническая диагностика заболев аний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004 3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий